TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS APLICAÇÃO UPC (0,3) URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

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1 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Consulta odontológica de urgência USUÁRIO 32 R$ 9, Consulta odontológica de urgência 24 horas USUÁRIO 32 R$ 9, Colagem de fragmentos dentários BOCA 7 R$ 2, Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial BOCA 7 R$ 2, Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial BOCA 7 R$ 2, Curativo de demora em endodontia BOCA 7 R$ 2, Imobilização dentária em dentes permanentes BOCA 7 R$ 2, Imobilização dentária em dentes decíduos BOCA 7 R$ 2, Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial BOCA 7 R$ 2, Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial BOCA 7 R$ 2, Recimentação de trabalho protético DENTE 7 R$ 2, Redução simples de luxação de articulação temporomandibular (atm) BOCA 7 R$ 2, Reimplante de dente com contenção BOCA 7 R$ 2, Tratamento de abscesso periodontal agudo BOCA 7 R$ 2, Tratamento de alveolite BOCA 7 R$ 2, Tratamento de pericoronarite BOCA 7 R$ 2, Tratamento em odontalgia aguda BOCA 7 R$ 2,10 DIAGNÓSTICO Consulta odontológica USUÁRIO 32 R$ 9, Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial USUÁRIO 211 R$ 63, Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial USUÁRIO 211 R$ 63, Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial USUÁRIO 211 R$ 63, Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial USUÁRIO 211 R$ 63,30 PREVENÇÃO Aplicação tópica de flúor (incluso profilaxia com pasta profilática, taças e escovas) para menores de 13 anos BOCA 68 R$ 20, Atividade educativa em saúde bucal BOCA 34 R$ 10, Controle de biofilme (placa bacteriana) BOCA 21 R$ 6, Profilaxia: polimento coronário (com jato de bicarbonato e ultrasson) para maiores de 13 anos HEMIARCADA 33 R$ 9, Teste de capacidade tampão da saliva BOCA 42 R$ 12, Teste de fluxo salivar BOCA 42 R$ 12, Teste de ph salivar BOCA 42 R$ 12,60 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGINOLOGIA Página 1 de 8

2 Fotografia ARCADA 21 R$ 6, Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) BOCA 211 R$ 63, Modelos ortodônticos BOCA 42 R$ 12, Radiografia oclusal ARCADA 27 R$ 8, Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) BOCA 74 R$ 22, Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico BOCA 91 R$ 27, Rx antero-posterior BOCA 82 R$ 24, Rx da ATM BOCA 184 R$ 55, Rx interproximal - bite-wing REGIÃO/DENTE 12 R$ 3, Rx mão e punho - carpal BOCA 61 R$ 18, Rx periapical REGIÃO/DENTE 10 R$ 3, Rx postero-anterior BOCA 82 R$ 24, Telerradiografia BOCA 82 R$ 24, Telerradiografia com traçado cefalométrico BOCA 105 R$ 31, Documentação ortodôntica (tipo 1): telerradiografia com 1 traçado, rx panorâmica, modelos de estudos, 5 fotos, pasta ortodôntica, caixa de modelos USUÁRIO 297 R$ 89,10 DENTÍSTICA RESTAURADORA Clareamento dentário caseiro ARCADA 907 R$ 272, Clareamento dentário de consultório DENTE 370 R$ 111, Clareamento a laser DENTE 2636 R$ 790, Faceta direta em resina fotopolimerizável DENTE 163 R$ 48, Placa de acetato para clareamento caseiro ARCADA 63 R$ 18, Reconstrução resina estética direta DENTE 448 R$ 134, Restauração amálgama 1 face FACE 55 R$ 16, Restauração amálgama 2 faces FACE 72 R$ 21, Restauração amálgama 3 faces FACE 78 R$ 23, Restauração amálgama 4 faces FACE 93 R$ 27, Restauração em ionômero de vidro - 1 face FACE 58 R$ 17, Restauração em ionômero de vidro - 2 faces FACE 84 R$ 25, Restauração em ionômero de vidro - 3 faces FACE 116 R$ 34, Restauração em ionômero de vidro - 4 faces FACE 116 R$ 34, Restauração resina fotopolimerizável 1 face FACE 58 R$ 17, Restauração resina fotopolimerizável 2 faces FACE 84 R$ 25, Restauração resina fotopolimerizável 3 faces FACE 116 R$ 34,80 Página 2 de 8

3 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces FACE 116 R$ 34, Restauração a pino intra-dentinário DENTE 90 R$ 27, Restauração resina foto 1 face - estética FACE 144 R$ 43, Restauração resina foto 2 faces - estética FACE 165 R$ 49, Restauração resina foto 3 ou + faces - estética FACE 206 R$ 61,80 ODONTOPEDIATRIA Aplicação de cariostático BOCA 40 R$ 12, Aplicação de selante - técnica invasiva DENTE 47 R$ 14, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras DENTE 47 R$ 14, Aplicação tópica de verniz fluoretado HEMIARCADA 72 R$ 21, Condicionamento em odontologia USUÁRIO 66 R$ 19, Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais USUÁRIO 66 R$ 19, Coroa de acetato em dente decíduo DENTE 159 R$ 47, Coroa de acetato em dente permanente DENTE 161 R$ 48, Coroa de aço em dente decíduo DENTE 159 R$ 47, Coroa de aço em dente permanente DENTE 159 R$ 47, Coroa de policarbonato em dente decíduo DENTE 159 R$ 47, Coroa de policarbonato em dente permanente DENTE 159 R$ 47, Exodontia simples de decíduos DENTE 69 R$ 20, Mantenedor de espaço fixo ARCADA 666 R$ 199, Mantenedor de espaço removível ARCADA 723 R$ 216, Pulpotomia em dente decíduo DENTE 100 R$ 30, Tratamento endodôntico em decíduos DENTE 201 R$ 60,30 ENDODONTIA Amputação radicular com obturação retrogada DENTE 301 R$ 90, Amputação radicular sem obturação retrogada DENTE 295 R$ 88, Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada DENTE 295 R$ 88, Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada DENTE 269 R$ 80, Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada DENTE 363 R$ 108, Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada DENTE 295 R$ 88, Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada DENTE 269 R$ 80, Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada DENTE 258 R$ 77, Remoção de corpo estranho intracanal DENTE 211 R$ 63,30 Página 3 de 8

4 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico DENTE 116 R$ 34, Remoção de núcleo intrarradicular DENTE 44 R$ 13, Retratamento endodôntico birradicular DENTE 532 R$ 159, Retratamento endodôntico multirradicular DENTE 802 R$ 240, Retratamento endodôntico unirradicular DENTE 365 R$ 109, Tratamento de perfuração endodôntica DENTE 177 R$ 53, Tratamento endodôntico birradicular DENTE 316 R$ 94, Tratamento endodôntico de dente com rizogenese incompleta DENTE 63 R$ 18, Tratamento endodôntico multirradicular DENTE 506 R$ 151, Tratamento endodôntico unirradicular DENTE 245 R$ 73,50 PERIODONTIA Aumento de coroa clínica DENTE 172 R$ 51, Cirurgia plastica periodontal (por elemento) DENTE 257 R$ 77, Cirurgia periodontal a retalho SEGMENTO 189 R$ 56, Supervisão cirúrgica de implante USUÁRIO 162 R$ 48, Cunha proximal DENTE 171 R$ 51, Enxerto conjuntivo subteptelial SEGMENTO 812 R$ 243, Enxerto gengival livre SEGMENTO 770 R$ 231, Enxerto pediculado SEGMENTO 301 R$ 90, Esplintagem com fio ortodôntico até 6 elementos (especificar o segmento) SEGMENTO 412 R$ 123, Gengivectomia SEGMENTO 137 R$ 41, Gengivoplastia SEGMENTO 137 R$ 41, Implante ósseo integrado DENTE 1988 R$ 596, Raspagem sub-gengival/alisamento radicular HEMIARCADA 42 R$ 12, Raspagem supra-gengival HEMIARCADA 36 R$ 10, Reabertura - colocação de cicatrizador DENTE 238 R$ 71,40 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL Aprofundamento / aumento de vestibulo SEGMENTO 189 R$ 56, Artroplastia de ATM BOCA R$ 3.748, Biópsia de boca BOCA 153 R$ 45, Biópsia de glândula salivar BOCA 153 R$ 45, Biópsia de lábio BOCA 153 R$ 45, Biópsia de língua BOCA 153 R$ 45,90 Página 4 de 8

5 Biópsia de mandíbula ARCADA 153 R$ 45, Biópsia de maxila ARCADA 153 R$ 45, Bridectomia SEGMENTO 137 R$ 41, Bridotomia SEGMENTO 137 R$ 41, Cirurgia para correção de tuberosidade BOCA 241 R$ 72, Cirurgia para exostose maxilar ARCADA 211 R$ 63, Cirurgia para torus mandibular - bilateral ARCADA 375 R$ 112, Cirurgia para torus mandibular - unilateral ARCADA 213 R$ 63, Cirurgia para torus palatino ARCADA 206 R$ 61, Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial SEGMENTO 153 R$ 45, Exerese ou excisão de calculo salivar SEGMENTO 137 R$ 41, Exérese ou excisão de cistos odontológicos SEGMENTO 221 R$ 66, Exerese ou excisão de mucocele SEGMENTO 243 R$ 72, Exerese ou excisão de rânula SEGMENTO 243 R$ 72, Exodontia a retalho DENTE 69 R$ 20, Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética DENTE 69 R$ 20, Exodontia de raiz residual DENTE 69 R$ 20, Exodontia simples de permanente DENTE 69 R$ 20, Frenulectomia labial ARCADA 201 R$ 60, Frenulectomia lingual ARCADA 137 R$ 41, Frenulotomia labial ARCADA 201 R$ 60, Frenulotomia lingual ARCADA 137 R$ 41, Mentoplastia ARCADA R$ 3.748, Odonto-secção DENTE 74 R$ 22, Osteotomia/osteoplastia (por elemento) DENTE 181 R$ 54, Osteotomia e osteoplastia de mandíbula p/ laterognatismo ARCADA R$ 3.748, Osteotomia e osteoplastia de mandíbula p/ micrognatismo ARCADA R$ 3.748, Osteotomia e osteoplastia de mandíbula p/ prognatismo ARCADA R$ 3.748, Osteotomia/osteoplastia maxila tipo le fort i BOCA R$ 3.748, Osteotomia/osteoplastia maxila tipo le fort ii BOCA R$ 4.491, Osteotomia/osteoplastia maxila tipo le fort iii BOCA R$ 5.820, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial BOCA 153 R$ 45, Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial BOCA 153 R$ 45,90 Página 5 de 8

6 Reconstrução sulco gengivo labial ARCADA 189 R$ 56, Redução cruenta de fraturas alveolo dentárias BOCA 390 R$ 117, Redução incruenta de fraturas alveolo dentárias BOCA 203 R$ 60, Remoção de dentes inclusos / impactados DENTE 343 R$ 102, Remoção de dentes semi inclusos / impactados DENTE 177 R$ 53, Exodontia simples de supra numerário DENTE 71 R$ 21, Remoção de dentes supra-numerários (inclusos ou impactados) DENTE 342 R$ 102, Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial ARCADA 406 R$ 121, Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial BOCA 7 R$ 2, Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica SEGMENTO 591 R$ 177, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial SEGMENTO 137 R$ 41, Tratamento cirúrgico de fístula buco-nasais SEGMENTO 495 R$ 148, Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusais SEGMENTO 495 R$ 148, Tratamento cirurgico de hiperplasia de tecidos moles da região buco-maxilo-facial BOCA 153 R$ 45, Tratamento cirurgico de hiperplasia de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial BOCA 316 R$ 94, Tratamento cirurgico de tumores benigno de tecidos moles da região buco-maxilo-facial BOCA 153 R$ 45, Tratamento cirurgico de tumores benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial BOCA 316 R$ 94, Tratamento cirúrgico para tumores benignos odontogênicos - sem reconstrução BOCA 306 R$ 91, Ulectomia HEMIARCADA 61 R$ 18, Ulotomia HEMIARCADA 61 R$ 18,30 PRÓTESE DENTÁRIA Análogo ou réplica do implante (nacional) DENTE 149 R$ 44, Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) ARCADA 201 R$ 60, Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) ARCADA 201 R$ 60, Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) ARCADA 201 R$ 60, Conserto em prótese total (exclusivamento em consultório) ARCADA 201 R$ 60, Coroa provisória com pino DENTE 147 R$ 44, Coroa provisória sem pino DENTE 147 R$ 44, Coroa total acrílica prensada DENTE 554 R$ 166, Coroa total em cerâmica pura DENTE 2057 R$ 617, Coroa total em cerômero DENTE 448 R$ 134, Coroa total metálica DENTE 448 R$ 134, Coroa total metalo plástica - cerômero DENTE 828 R$ 248,40 Página 6 de 8

7 Coroa total metalo plástica - resina acrílica DENTE 828 R$ 248, Coroa metalo-cerâmica DENTE 1276 R$ 382, Coroa total metalo-cerâmica sobre implante DENTE 2025 R$ 607, Diagnóstico por meio de enceramento DENTE 32 R$ 9, Encaixe fêmea / macho DENTE 253 R$ 75, Faceta em cerâmica pura DENTE 2057 R$ 617, Intermediário (munhão) stander sobre implante (nacional) DENTE 673 R$ 201, Faceta em cerômero DENTE 805 R$ 241, Núcleo de preenchimento DENTE 127 R$ 38, Núcleo metálico fundido DENTE 284 R$ 85, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) ARCADA 638 R$ 191, Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) ARCADA 638 R$ 191, Placa oclusal resiliente BOCA 696 R$ 208, Planejamento em prótese DENTE 238 R$ 71, Prótese fixa adesiva direta (provisória) DENTE 838 R$ 251, Prótese fixa adesiva indireta em metalo-cerâmica DENTE 2815 R$ 844, Prótese fixa adesiva indireta em metalo-plástica DENTE 1397 R$ 419, Prótese fixa em metalo-plástica DENTE 822 R$ 246, Prótese parcial fixa provisória DENTE 1680 R$ 504, Prótese parcial remov. prov. acrílico c/ ou s/ gramp. ARCADA 527 R$ 158, Prótese parcial removível bilateral c/ grampos ARCADA 1613 R$ 483, Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão ARCADA 2367 R$ 710, Prótese total ARCADA 1498 R$ 449, Prótese total imediata ARCADA 1213 R$ 363, Prótese total incolor ARCADA 1498 R$ 449, Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) ARCADA 346 R$ 103, Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em laboratório) ARCADA 346 R$ 103, Restauração em cerâmica pura - inlay DENTE 1476 R$ 442, Restauração em cerâmica pura - onlay DENTE 1476 R$ 442, Restauração em cerômero - onlay DENTE 723 R$ 216, Restauração em cerômero - inlay DENTE 723 R$ 216, Restauração metálica fundida DENTE 448 R$ 134, Transfer / moldeira fechada ou aberta DENTE 340 R$ 102,00 Página 7 de 8

8 ORTODONTIA Manutenção ortodôntica BOCA 254 R$ 76,20 LEGENDA Atos identificados pela cor laranja pertencem ao rol da ANS conforme RN 262 Página 8 de 8