TABELA ODONTOLÓGICA VIGÊNCIA A PARTIR DE 01/06/2016

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1 TABELA ODONTOLÓGICA VIGÊNCIA A PARTIR DE 01/06/2016

2 ÍNDICE Diagnóstico e Avaliação técnica... 3 Radiologia... 4 Testes e Exames de Laboratório... 5 Prevenção... 6 Odontopediatria... 7 Dentística... 8 Endodontia... 9 Periodontia Prótese Cirurgia Ortodontia...13 a 15 Implantodontia

3 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO TÉCNICA Consulta Odontológica Inicial 31, Consulta Odontológica de Urgência 37, Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia 47, Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia 47,85 3

4 RADIOLOGIA Radiografia Periapical 10, Radiografia Interproximal Bite-Wing 10, Radiografia Oclusal 23, Radiografia Postero-anterior 41, Radiografia da ATM 102, Radiografia Panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 45, Telerradiografia com Traçado Cefalométrico 67, Telerradiografia 41, Radiografia da mão e punho carpal 47, Modelos Ortodônticos 50, Slides 9, Fotografia 9, Tomografia Convencional Linear ou Multi-Direcional 68,46 Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) com ,46 Traçado Cefalométrico Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). 150,21 Este valor é considerado para a primeira tomada - por segmento Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos) ,14 Este valor é considerado para tomadas subsequentes - por segmento Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA unilateral Por área específica da mandíbula (região retromolar) Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Por área específica da mandíbula (mento = queixo) Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA para ATM unilateral Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). 100,14 100,14 150,21 OBSERVAÇÕES SOBRE RADIOLOGIA 01. Radiografia panorâmica é liberada 01 (uma) por ano, para cada paciente; 02. Os códigos e série completa: (14 radiografias periapicais e 04 interproximais), só poderá ser executado por clínicas radiológicas; 03. Slides e fotografias, o número máximo é de 07 (sete) unidades; 04. Os Protocolos de Tomografias Computadorizadas necessitam de autorização prévia da Central de Atendimento da FACEB. 05. Para realização da tomografia computadorizada é necessário apresentar: a solicitação do exame identificando os elementos que serão avaliados, o laudo do implantodontista justificando a necessidade do exame. 4

5 TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Teste de PH Salivar 28, Teste Fluxo Salivar 28,93 5

6 PREVENÇÃO Profilaxia Polimento Coronário 38, Aplicação Tópica de Flúor 31, Raspagem Supra-Gengival 51, Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 27,82 OBSERVAÇÕES SOBRE PREVENÇÃO 01. Os procedimentos de Prevenção tem garantia de 06 (seis) meses. 6

7 ODONTOPEDIATRIA Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado 36, Aplicação de Selante de Fossulas e Fissuras 22, Aplicação de Selante Técnica Invasiva 18, Aplicação de Cariostático 27, Remineralizacão 36, Restauração em Ionômero de vidro 22, Restauração Atraumática em dente decíduo 26, Coroa de Aço em dente decíduo 82, Capeamento Pulpar direto 32, Pulpotomia em dente decíduo 54, Tratamento Endodôntico em dente decíduo 66, Exodontia de Decíduos 39, Condicionamento em Odontologia 22, Ulectomia 52, Atividade Educativa para Pais e/ou cuidadores 20,03 OBSERVAÇÕES SOBRE ODONTOPEDIATRIA 01. A aplicação tópica de verniz tem garantia de 06 (seis) meses; 02. A aplicação de selante é por dente e só é autorizado para paciente com idade inferior a 14 (quatorze) anos e somente em molares e pré-molares, independente da técnica. O período de garantia é de 02 (dois) anos; 03. O condicionamento, que é a adaptação da criança ao consultório, é considerado o valor total das sessões. Liberado somente com justificativa, e uma única vez por paciente; 04. A atividade educativa para pais e/ou cuidadores é paga uma única vez para o beneficiário do plano CEB/FACEB. 7

8 DENTÍSTICA Restauração de Amálgama - 1 face 32, Restauração de Amálgama - 2 faces 38, Restauração de Amálgama - 3 faces 46, Restauração de Amálgama - 4 faces 58, Restauração de Resina Fotopolimerizável - 1 faces 40, Restauração de Resina Fotopolimerizável - 2 faces 43, Restauração de Resina Fotopolimerizável - 3 ou 4 faces 64, Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 55, Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro 51, Núcleo de Preenchimento 36, Imobilização Dentária em Dentes Permanentes 57, Restauração em Ionômero de vidro 1 face 51, Restauração em Ionômero de vidro 2 faces 51, Restauração em Ionômero de vidro 3 faces 51,93 OBSERVAÇÕES SOBRE DENTÍSTICA 01. Para todo tipo de restauração, as faces envolvidas devem estar marcadas no odontograma e especificadas na descrição da GTO-Guia de Tratamento Odontológico; 02. Na dentística, toda a restauração, independente do material utilizado, possui garantia de 02 (dois) anos. 8

9 ENDODONTIA Tratamento Endodôntico Unirradicular 100, Tratamento Endodôntico Birradicular 166, Tratamento Endodôntico Multirradicular 211, Retratamento Endodôntico Unirradicular 200, Retratamento Endodôntico Birradicular 222, Retratamento Endodôntico Multirradicular 278, Tratamento de Perfuração Endodontica 60, Remoção de Núcleo Intrarradicular 55, Capeamento Pulpar (excluindo restauração final) 35, Pulpotomia 54, Clareamento de Dente Desvitalizado 93, Preparo para Núcleo Intrarradicular 33, Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogenese Incompleta 16, Pulpectomia 47,67 OBSERVAÇÕES SOBRE ENDODONTIA 01. O tratamento endodôntico, bem como o retratamento, tem garantia de 03 (três) anos; 02. Pode ser cobrada separadamente a radiografia para comprovação do preparo para núcleo; 03. O procedimento de pulpotomia somente será autorizado se não houver tratamento endodôntico. 04. O Clareamento somente será autorizado de canino a canino. 9

10 PERIODONTIA Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular 41, Tratamento não cirúrgico da Periodontite avançada p/seguimento 49, Tratamento de Obscesso Periodontal Agudo 55, Dessensibilização Dentária - p/ segmento 21, Remoção Fatores de Retenção do Biofilme Dental e Placa Bacteriana 34, Gengivectomia 130, Cirurgia Periodontal a Retalho 130, Cunha Proximal 66, Aprofundamento / Aumento de vestíbulo 80, Enxerto Pediculado 122, Enxerto Gengival Livre 122, Odonto-Secção 77, Amputação Radicular s/ Obturação Retrógrada 80, Amputação Radicular c/ Obturação Retrógrada 89,23 OBSERVAÇÕES SOBRE PERIODONTIA 01. Na intervenção cirúrgica periodontal já está incluída a troca de cimento e eventual curativo pós-cirúrgico; 02. Não é permitido cobrar o tratamento não cirúrgico de periodontite leve/avançada e o tratamento de gengivite no mesmo segmento. Também não é autorizado o tratamento não cirúrgico da periodontite junto com tratamento cirúrgico no mesmo segmento; 03. Código para bolsa periodontal acima de 5 mm anotar na GTO as medições das bolsas incluindo a tatarectomia/profilaxia) 10

11 PRÓTESE Restauração Metálica Fundida 175, Restauração em Cerâmica Pura - Inlay 410, Restauração em Cerâmica Pura - Onlay 410, Remoção de Trabalho Protético 34, Recimentação de Trabalho Protético 22, Núcleo Metálico Fundido 111, Coroa Provisória sem Pino 57, Coroa Provisória com Pino 144, Reembasamento de Coroa Provisória 31, Coroa Total Acrílica Prensada 171, Coroa Total em Cerâmica Pura 492, Coroa Total Metalo-Cerâmica 489, Coroa Total Metaloplástica Resina Acrílica 287, Coroa Total Metálica 191, Coroa 3/4 ou 4/5 178, Faceta em Cerâmica Pura 397, Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica 493, Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica 383, Prótese Fixa Adesiva Direta (Prov.) 148, Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Cerâmica (até 3 elementos) 684, Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Plástica 589, Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos 297, Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 514, Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou de Semi Precisão 807, Encaixe Fêmea ou Macho por Elemento 311, Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - imediato (em consultório) 123, Prótese Total 944, Prótese Total Incolor 944, Prótese Total Imediata 479, Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - imediato (em laboratório) 123, Guia Cirúrgico para Prótese Imediata 80, Conserto em Prótese Total (em Consultório e em Laboratório) 47, Pino pré-fabricado 93, Órtese Miorrelaxante (Placa Oclusal Estabilizadora) 166,91 OBSERVAÇÕES SOBRE PRÓTESE 01. No mesmo dente, no período de garantia, será permitido somente um destes procedimentos: ou ou ou Os procedimentos de prótese têm garantia de 03 (três) anos. 11

12 CIRURGIA Bridectomia 68, Acompanhamento de Tratamento / Procedimento Cirúrgico em Ontologia 28, Exodontia Simples de Permanente 55, Exodontia a Retalho 72, Exodontia de Raiz Residual 65, Alveoloplastia 56, Biópsia de Boca 65, Biópsia de Glândula Salivar 65, Biópsia de Lábio 65, Biópsia de Língua 65, Biópsia de Mandíbula 65, Biópsia de Maxila 65, Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 77, Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 122, Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 144, Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 155, Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 200, Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 222, Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 255, Frenulectomia Labial 77, Frenulotomia Labial 77, Frenulectomia Lingual 123, Frenulotomia Lingual 120, Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-Maxilo-Facial 202, Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 172, Remoção de Odontoma 172, Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Osseos/Cartinagilosos na Região Buco-Maxilo-Facial-Osteoma 164, Exerese ou Excisão de Cistos Odontológicos 267, Exerese ou Excisão de Mucocele 158, Exerese ou Excisão de Cálculo Salivar 55, Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial 68,63 OBSERVAÇÕES SOBRE CIRURGIA 01. Não é permitida a cobrança de consulta quando o paciente retornar para acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia; 02. Todo procedimento cirúrgico deve estar acompanhado de radiografia inicial e final para as devidas avaliações técnicas; 03. Quando a exodontia for solicitada por ortodontista, o pedido deve sempre estar anexo à GTO-Guia de Tratamento Odontológico. 12

13 ORTODONTIA Aparelho Ortodôntico Fixo 729, Placa Lábio-Ativa (Bumper) 204, Aparelho Extra-Bucal 289, Mantenedor de Espaço Fixo 89, Mantenedor de Espaço Removível 24, Mentoneira 155, Plano Inclinado 131, Quadrihélice 251, Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Removível 91, Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Fixo 91, Monobloco 436, Placa Hawley 133, Placa Hawley com Torno Expansor 169, Arco Lingual 133, Contenção Fixa por Arcada 133, Disjuntor Palatino Hyrax 222, Disjuntor Palatino Macnamara 222, Modelador Elástico de Bimler 314, Bionator de Balters 314, Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico Parcial 246, Botão de Nance Fixo Superior 243, Grade Palatina Fixa 246, Grade Palatina Removível 149, Regulador de função Frankel 314, Barra Transpalatina Removível 231, Barra Transpalatina Fixa 249, Distalizador tipo Jones Jig 273, Herbst Encapsulado 324, Pistas Diretas de Planas 314, Máscara Facial Delaire e Tração Reserva 225, Placa de Mordida Ortodôntica 146, Aparelho Removível com Alças Bionator Invertida ou de Escheler 314, Aparelho de Thurow 285, Distalizador de Hilgers 283,49 OBSERVAÇÕES SOBRE ORTODONTIA 01. Cada aparelho é liberado uma única vez para o beneficiário. Todo aparelho danificado, quebrado ou perdido, sua reposição é de inteira responsabilidade do empregado junto ao profissional; 02. Será autorizado até 30 (trinta) manutenções para cada paciente, exceto no caso em que seja colocado o aparelho de contenção, quando poderão ser autorizadas mais 06 (seis) manutenções por paciente; 03. Todo o tratamento ortodôntico assim como as manutenções mensais, só podem ser executados por Cirurgiões-Dentistas especialistas em Ortodontia. 13

14 IMPLANTODONTIA Implante Ósseo Integrado 867, Coroa Total Metalo-Cerâmica sobre Implante 867, Coroa Provisória sobre o implante 216, Sedação Medicamentosa Ambulatorial em Odontologia 400, Guia Cirúrgico para Implante 100, Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 891, Enxerto com osso autógeno do mento 681, Enxerto com osso liofilizado 681, Elemento suspenso de prótese fixa em metalo-cerâmica - Pôntico 389, Protocolo Branemark 5 Implantes 5.563,50 OBSERVAÇÕES SOBRE IMPLANTE E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 1. Radiografias devem sempre acompanhar as Guias, nas duas fases do tratamento; 2. Paciente de implante deve ser orientado a ler e entender o Consentimento informado; 3. Não haverá profissionais de LIVRE ESCOLHA para Implantodontia, sendo apenas realizado por profissionais credenciados; sendo assim não haverá reembolso; e 4. Nenhum tratamento de implante deve ser iniciado antes da realização de um completo planejamento com todos os profissionais envolvidos e autorizados pela FACEB. 14