COD DIAGNÓSTICO VALOR (R$)

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1 COD DIAGNÓSTICO VALOR (R$) Consulta odontológica R$ 139,50 Consulta odontológica inicial R$ 139,50 Consulta para avaliação técnica: auditoria inicial ou final R$ 139,50 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa da região BMF R$ 159,75 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia da região BMF R$ 159,75 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica da região BMF R$ 159,75 Diagnóstico anatomopatológico em punção da região BMF R$ 159,75 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico R$ 279,00 Diagnóstico e tratamento da halitose - por sessão R$ 222,75 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética R$ 184,50 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose R$ 184,50 Diagnóstico e tratamento de xerostomia R$ 184,50 Diagnóstico por meio de enceramento - por arcada R$ 171,00 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais R$ 159,75 COD RADIOLOGIA VALOR (R$) Fotografia - unidade R$ 15,75 Modelos ortodônticos par R$ 65,25 Radiografia da ATM - série completa R$ 91,35 Radiografia da mão e punho - carpal R$ 79,20 Radiografia interproximal - bite-wing R$ 23,85 Radiografia oclusal R$ 58,95 Radiografia panorâmica R$ 90,45 Radiografia periapical R$ 23,85 Radiografia ânterio-posterior da região BMF R$ 91,35 Radiografia póstero-anterior da região BMF R$ 91,35 Slides - unidade R$ 15,75 Telerradiografia com traçado computadorizado R$ 94,05 Telerradiografia sem traçado computadorizado R$ 77,85 Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam R$ 607,50 Tomografia convencional - linear ou multidirecional R$ 175,50 COD PREVENÇÃO VALOR (R$) Aparelho protetor bucal (por arcada) R$ 492,75 Aplicação tópica de flúor - por arcada R$ 139,50 Atividade educativa em saúde bucal R$ 112,50 Atividade educativa para pais e cuidadores R$ 112,50 Controle de biofilme - por sessão R$ 146,25 Profilaxia e polimento coronário R$ 144,00 Teste de capacidade tampão da saliva R$ 99,00 Teste de contagem microbiológica R$ 99,00 Teste de fluxo salivar R$ 99,00 Teste de ph salivar R$ 103,50 COD ODONTOPEDIATRIA VALOR (R$) Adequação do meio bucal - por arcada R$ 144,00 Condicionamento em Odontologia R$ 112,50 Controle de cárie incipiente - por consulta trimestral R$ 144,00 Restauração em ionômero de vidro Classe I - 1 face R$ 144,00 Restauração em ionômero de vidro Classe II - 2 faces R$ 175,50 Restauração em ionômero de vidro Classe II - 3 faces R$ 175,50

2 Coroa de aço R$ 360,00 Aplicação tópica de verniz fluoretado (por arcada) R$ 58,50 Aplicação de cariostático -1 sessão - duas arcadas R$ 112,50 Exodontia de decíduos R$ 141,75 Remineralização - por sessão R$ 207,00 Mantenedor de espaço fixo R$ 281,25 Mantenedor de espaço removível R$ 281,25 Pulpotomia em decíduo R$ 279,90 Pulpectomia - independentemente da seqüência do tratamento R$ 146,25 Pulpotomia - independentemente da seqüência do tratamento R$ 146,25 Restauração atraumática - por elemento R$ 85,50 Tratamento endodôntico em decíduos R$ 279,90 Aplicação de selante - Técnica invasiva - por elemento R$ 168,75 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - por elemento R$ 99,00 Ulectomia R$ 148,50 Ulotomia R$ 119,25 COD DENTÍSTICA VALOR (R$) Ajuste oclusal por desgaste seletivo (por sessão) R$ 171,00 Restauração de Amálgama - classe I - 1 face R$ 184,50 Restauração de Amálgama - Classe II - 2 faces R$ 213,75 Restauração de Amálgama - Classe II - 3 faces R$ 254,25 Restauração de Amálgama - classe II - 4 faces R$ 297,00 Restauração de porcelana (inlay / onlay) R$ 769,50 Restauração em cerâmica pura - inlay e onlay R$ 771,75 Restauração em cerômero - inlay e onlay R$ 769,50 Restauração Metálica Fundida (inlay / onlay) R$ 765,00 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe I - 1 face R$ 211,50 Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 2 faces R$ 279,00 Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 3 faces R$ 346,50 Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 4 faces R$ 387,00 Restauração Resina Fotopolimerizável Classe III R$ 211,50 Restauração Resina Fotopolimerizável Classe IV R$ 387,00 Restauração Resina Fotopolimerizável Classe V R$ 211,50 Restauração Temporária/tratamento expectante R$ 103,50 Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável R$ 285,75 Clareamento de dente desvitalizado (por sessão) R$ 164,25 Clareamento dentário caseiro (por arcada) R$ 468,00 Clareamento dentário de consultório (por arcada) R$ 468,00 Núcleo de Preenchimento R$ 227,25 Tratamento de fluorose R$ 112,50 Colagem de fragmentos dentários R$ 211,50 COD ENDODONTIA VALOR (R$) Curativo de demora R$ 222,75 Capeamento pulpar direto (excluindo restauração final) R$ 144,00 Retratamento Endodôntico de Canino e Pré-Molar birradiculares R$ 504,00 Retratamento Endodôntico de Incisivo/Canino /Pré-molar uniradiculares R$ 369,00 Retratamento Endodôntico de Molar R$ 639,00 Tratamento de perfuração endodôntico R$ 292,50 Tratamento endodôntico de canino / pré-molar - birradiculares R$ 506,25

3 Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese Incompleta (por sessão) R$ 218,25 Tratamento Endodôntico de Incisivo / Canino / Pré-molar - Uni radicular R$ 366,75 Tratamento Endodôntico de Molar R$ 639,00 Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodontico R$ 285,75 Remoção de Núcleo Intra-radicular (por elemento) R$ 290,25 Preparo para Núcleo Intra-radicular R$ 144,00 Remoção de Corpo Estranho Intracanal (por conduto) R$ 285,75 COD PERIODONTIA VALOR (R$) Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite grave de alto risco - por segmento R$ 270,00 Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite leve de baixo risco - por segmento R$ 146,25 Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite moderada de médio risco - por segmento R$ 186,75 Raspagem supra-gengival para tratamento da gengivite - por arcada R$ 186,75 Dessensibilização dentária (por segmento) R$ 139,50 Tratamento da manutenção para periodontite grave (2 em 2 meses) R$ 222,75 Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 216,00 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA (por sessão) R$ 144,00 Tratamento de manutenção para periodontite leve (6 em 6 meses) R$ 222,75 Tratamento de manutenção para periodontite moderada (4 em 4 meses) R$ 222,75 Sepultamento radicular (por elemento) R$ 258,75 Cirurgia periodontal a retalho - por segmento R$ 427,95 Remoção de Fatores de Retenção R$ 141,75 Imobilização dentária - decíduo ou permanente R$ 285,75 Cunha proximal R$ 250,20 Cirurgia a retalho - por segmento R$ 427,95 Enxerto conjuntivo subepitelial - por elemento R$ 632,70 Enxerto gengival livre - por elemento R$ 538,20 Enxerto pediculado - por elemento R$ 427,05 Tratamento regenerativo com enxerto de osso autógeno R$ 988,65 Tunelização (por elemento) R$ 292,95 Frenulectomia labial R$ 356,40 Frenulectomia lingual R$ 531,90 Frenulotomia labial R$ 288,90 Frenulotomia lingual R$ 356,40 Gengivectomia - por segmento R$ 492,75 Gengivoplastia - por segmento R$ 283,50 Odonto-secção - por elemento R$ 225,00 Reconstrução de sulco gengivo-labial - por segmento R$ 361,35 COD ORTODONTIA VALOR (R$) Aletas Gomes R$ 344,25 Aparelho de Thurow R$ 227,25 Aparelho extra-bucal R$ 398,25 Aparelho Ordotôntico Fixo Estético - por arcada R$ 931,50 Aparelho Ordotôntico Fixo Metálico - por arcada R$ 740,25 Aparelho ortodontico fixo metálico parcial R$ 370,35 Aparelho Removível com alças Bionator invertida ou de Escheler R$ 357,75 Aparelho de Protração Mandibular -APM R$ 243,00

4 Arco Lingual R$ 243,00 Barra Transpalatina Fixa R$ 243,00 Barra Transpalatina Removível R$ 211,50 Bionator de Balters R$ 425,25 Blocos geminados de Clark (twinblock) R$ 411,75 Botão de Nance R$ 243,00 Contenção Fixa (por arcada) R$ 243,00 Disjuntor Palatino R$ 472,05 Distalizador de Hilgers R$ 366,75 Distalizador tipo Jones Jig R$ 371,25 Documentação eletromiográfica R$ 276,75 Grade Palatina Fixa R$ 240,75 Grade Palatina Removível R$ 213,75 Herbst Encapsulado R$ 276,75 Manutenção de Aparelho Ortodôntico R$ 220,50 Máscara Facial - Delaire, Tração Reversa R$ 247,50 Mentoneira R$ 222,75 Modelador elástico de Bimler R$ 425,25 Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas R$ 344,25 Pistas diretas de Planas superior e inferior R$ 378,00 Pistas indiretas de Planas R$ 425,25 Placa de Hawley R$ 159,75 Placa de Hawley com torno expansor R$ 213,75 Placa de Schwarz R$ 357,75 Placa Dupla de Sanders R$ 425,25 Placa encapsulada de Maurício R$ 384,75 Placa Lábio-ativa R$ 328,50 Quadrihélice R$ 337,50 Regulador de função de Frankel R$ 479,25 Simões Network R$ 357,75 COD PRÓTESE VALOR (R$) Conserto em prótese total / parcial R$ 209,25 Coroa de acetato R$ 360,00 Coroa de policarbonato R$ 373,50 Coroa livre de metal sobre implante em ceramica R$ 837,00 Coroa livre de metal sobre implante em cerômero R$ 837,00 Coroa metalo Cerâmica R$ 837,00 Coroa metalo cerâmica sobre implante R$ 837,00 Coroa metalo plástica (cerômero) R$ 837,00 Coroa metalo-plástica sobre implante (cerômero) R$ 837,00 Coroa provisória (por elemento) R$ 211,50 Coroa provisória prensada (por elemento) R$ 211,50 Coroa provisória sobre implante R$ 211,50 Coroa provisória sobre implante em carga imediata R$ 211,50 Coroa total em Cerâmica Pura R$ 839,25 Coroa total em cerômero R$ 832,50 Coroa total metálica R$ 832,50 Faceta em cerâmica pura R$ 555,75 Faceta em cerômero R$ 555,75

5 Guia cirúrgico para implantes R$ 222,75 Guia cirúrgico para prótese total imediata R$ 222,75 Intermediário protético para implantes R$ 285,75 Manutenção de prótese sobre implantes R$ 117,00 Núcleo Metálico Fundido R$ 285,75 Órtese Miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) R$ 627,75 Órtese Reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) R$ 762,75 Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre dois implantes R$ 1.712,25 Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre quatro ou mais implantes R$ 1.728,00 Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre três implantes R$ 1.732,50 Pino pré-fabricado R$ 173,25 Prótese fixa adesiva direta provisória (por elemento) R$ 427,50 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - por elemento R$ 843,75 Prótese fixa adesiva indireta em metalo-plástica - cerômero - por elemento R$ 843,75 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica (por elemento) R$ 848,25 Prótese parcial fixa em metalo plástica - cerômero (por elemento) R$ 846,00 Prótese parcial fixa implanto-suportada (por elemento) R$ 846,00 Prótese parcial fixa provisória (por elemento) R$ 211,50 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata (por elemento) R$ 243,00 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão R$ 1.260,00 Prótese parcial removível com grampos bilateral R$ 987,75 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos R$ 441,00 Prótese total (por arcada) R$ 1.001,25 Prótese total imediata (por arcada) R$ 1.001,25 Protocolo Branemarck em carga imediata para cinco implantes (parte protética) R$ 1.327,95 Protocolo Branemarck em carga imediata para quatro implantes (parte protética) R$ 1.322,10 Protocolo Branemarck para cinco implantes R$ 1.732,50 Protocolo Branemarck para quatro implantes R$ 1.728,00 Recimentação de trabalhos protéticos R$ 141,75 Reembasamento de coroa provisória R$ 141,75 Reembasamento de prótese total ou parcial (imediato) R$ 211,50 Reembasamento de prótese total ou parcial (mediato) R$ 423,00 COD CIRURGIA VALOR (R$) Biópsia de lábio R$ 216,00 Biópsia de língua R$ 216,00 Biópsia de mandíbula R$ 216,00 Biópsia de maxila R$ 216,00 Bridectomia R$ 356,40 Bridotomia R$ 315,90 Cirurgia com aplicação de aloenxertos - por segmento R$ 625,95 Cirurgia para torus mandibular - bilateral em uma sessão R$ 589,95 Cirurgia para torus mandibular - unilateral R$ 355,50 Cirurgia para torus palatino R$ 355,50 Cirurgia para tumores odontogênicos - sem reconstrução R$ 537,75 Citologia esfoliativa da região BMF R$ 144,00

6 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático R$ 146,25 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático R$ 144,00 Controle pós-operatório (por sessão) R$ 139,50 Criocirurgia de neoplasias da região BMF (por sessão) R$ 228,60 Crioterapia ou termoterapia (por sessão) R$ 202,50 Drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF - extra oral R$ 213,75 Drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF - intra oral R$ 213,75 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua - por área enxertada R$ 1.305,00 Enxerto com osso autógeno do mento - por área enxertada R$ 1.170,00 Enxerto com osso liofilizado - por área enxertada R$ 360,00 Exérese de mucocele R$ 215,10 Exérese de cistos odontológicos de mandíbula e maxila R$ 350,10 Exérese de lipoma em região BMF R$ 350,10 Exérese de rânula R$ 485,10 Exodontia de raiz residual R$ 216,00 Exodontia a retalho R$ 258,75 Exodontia de permanente R$ 216,00 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética R$ 258,75 Implante ortodôntico - por unidade R$ 360,00 Implante ósseo integrado - por unidade R$ 634,50 Implante zigomático - por unidade R$ 945,00 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno R$ 1.125,00 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo R$ 990,00 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado R$ 900,00 Manutenção de tratamento cirúrgico - por sessão R$ 144,00 Punção aspirativa R$ 173,25 Punção aspirativa orientada por imagem R$ 177,75 Reabertura e colocação de cicratizador implantodôntico - por unidade R$ 180,00 Redução cruenta de fratura álveolo dentária R$ 427,95 Redução incruenta de fratura álveolo dentária R$ 258,75 Redução de luxação da ATM com bloqueio intermaxilar R$ 155,25 Redução simples de luxação da ATM R$ 139,50 Remoção de trabalhos protéticos - por elementos suportes R$ 141,75 Retirada dos meios de fixação da região BMF R$ 213,75 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbios BMF - por sessão R$ 207,00 Reeducação e/ou reabilitação de seqüelas em traumatismos da região BMF - por sessão R$ 207,00 Regeneração tecidual guiada - RTG R$ 625,50 Reimplante dentário com contenção R$ 561,60 Remoção de Dente Incluso / Impactado R$ 537,75 Remoção de dente semi Incluso / impactado R$ 537,75 Remoção de dreno extra-oral R$ 146,25 Remoção de dreno intra-oral R$ 146,25 Remoção de implante não osseo integrado R$ 202,50 Remoção de implante ósseo integrado no seio maxilar R$ 564,75 Remoção de odontoma R$ 537,75 Remoção de tamponamento nasal R$ 139,50 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF R$ 626,40 Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região BMF R$ 220,50

7 Retirada dos meios de fixação da região BMF R$ 213,75 Sutura de ferida na região BMF R$ 177,75 Tratamento conservador de Luxação da Articulação Têmporo-Mandibular R$ 146,25 Tratamento cirúrgico das fistulas buco nasal ou buco sinusal R$ 496,35 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF - por lesão R$ 220,50 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos dos tecidos moles - Por Lesão R$ 356,40 Tratamento de alveolite R$ 147,60 Tratamento regenerativo com enxerto de osso autógeno R$ 988,65 ATENÇÃO! Não estão incluídos nessa metodologia de valoração a parte laboratorial e outros insumos que podem variar de valor na aquisição, como por exemplo, o implante odontológico. * Procedimentos identificados pela cor vermelha