Lista Referencial de Procedimentos Odontológicos

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1 Lista Referencial de Procedimentos Odontológicos Vigência a partir de 1º de setembro de 2009 CÓDIGO PROCEDIMENTO Valores até - R$ 1.0 DIAGNÓSTICO Consulta 22, Perícia Odontológica Inicial e Final 22, URGÊNCIA (sábados, Domingos e Feriados) 29, PREVENÇÃO Controle Placa, T.E, O Higiene, profilaxia 21, Fluorterapia ou Remineralização (4 sessões c/ perícia inicial) (*) 98, Aplicação tópica de flúor com profilaxia (**) 35,00 (*) o código só pode ser liberado para pacientes com alta atividade de cárie ou em processo de alto risco. (**) código deve ser autorizado apenas de seis em seis meses até 14 anos. Acima, somente paciente enquadrado em alto risco à cárie e a doença periondontal. 3.0 RADIOLOGIA Rx Periapical 7, Rx Interproximal 7, Rx Oclusal 12, RX póstero anterior (ou teleradiografia frontal) 33, Rx da ATM (até 3 incidências por lado) 24, Rx Panorâmica 32, Cefalométrica sem Traçado 24, Cefalométrica com Traçado 29, Rx de mão (Carpal) 28, Documentação Ortodôntica (*) 133, Modelos de estudo (par) 30, Slides 5, Fotos (Unidade) 5,60 (*) o código contempla: 1 radiografia panorâmica, 1 cefalométrica com traçado, modelos de estudo (em caixa própria), pasta ortodôntica e 8 fotos. 4.0 DENTÍSTICA Restauração de amálgama - 1 face 28, Restauração de amálgama - 2 faces 32, Restauração de amálgama - 3 faces 36, Restauração de amálgama - 4 faces 49, Restauração de resina fotopolimerizável - Classe I, V e VI (1 face) 29,40 Companhia Docas do Espírito Santo CODESA Avenida Getúlio Vargas, 556, Centro, Vitória-ES-Brasil, CEP **** ****

2 Restauração de resina fotopolimerizável - Classe III (2 faces) 39, Restauração de resina fotopolimerizável - Classe IV e II 42, Restauração de resina foto c/ mais de 2 faces em 1 dente (reconstrução) 77, Núcleo de preenchimneto em resina ou amálgama (*) 35, Pinos de retenção (**) 7, Faceta em resina (dentes anteriores) 182,00 (*) o código somente para dentes tratados endodonticamente - necessário rx periapical inicial e final (**) código para casos que utiliza-se pinos pré-fabricados em aço 5.0 ODONTOPEDIATRIA Aplicação de flúor (verniz - quatro hemiarcadas) 16, Aplicação de selantes por elemento (somente em permanentes) 11, Adequação meio bucal Ionômero de Vidro ou IRM (por hemiarcada) (*) 40, Adequação meio bucal IRM (por hemiarcada) com perícia inicial e final 38, Pulpotomia Uni ou multiradicular 30, Coroa pré-fabricada anteriores e posteriores 49, Plano Inclinado 70, Arco lingual 98, Mantenedores de espaço (fixo ou removível) 70, Exodontia de decíduo 25, Tratamento endodôntico em decíduos 42, Placa interoclusal de acetato ou silicone (**) 112,00 (*) o código necessita de perícia inicial e final (**) o código necessário em crianças que apresentam hábito parafuncional à noite (bruxismo) e devido ao crescimento ósseo ainda não podem usar interoclusal rígida (acrílico). Sua autorização está associada ao plano de tratamento proposto pelo profissional assistente. 6.0 ENDODONTIA Tratamento endodôntico 1 conduto 84, Tratamento endodôntico 2 conduto 112, Tratamento endodôntico 3 conduto 154, Tratamento endodôntico 4 conduto 196, Retratamento endodôntico 1 conduto 112, Retratamento endodôntico 2 conduto 140, Retratamento endodôntico 3 conduto 210, Retratamento endodôntico 4 conduto 238, Tratamento de perfuração 49, Remoção de núcleo intrarradicular (por elemento) 54, Pulpotomia 28, Clareamento interno - não caseiro (por elemento) 49, Preparo para núcleo endodôntico (tratam. feito por outro profissional) 28, Tratamento de dentes com rizogênese incompleta p/ sessão 28,00

3 Curativo com hidróxido de cálcio (*) 35, MTA (**) 140,00 (*) o código autorizado somente nos casos em que o dente apresenta lesão extensa e, mesmo assim sem ser usado como rotina. Considerar três o número máximo de sessões permitidas. Intervalo de 30 dias no máximo entre um curativo e outro. (**) código indicado em casos de perfuração, quando usado por profissionais que dominam a técnica, apresentam melhor resultado que o hidróxido de cálcio, tendo inclusive resultados positivos onde o hidróxido de cálcio não consegue resultados. 7.0 PERIODONTIA Raspagem supra gengival e polimento por segmento (*) 21, Raspagem e curetagem sub-gengival por segmento (*) 42, Cirurgia periodontal por segmento (com ou sem osteotomia) 84, Cirurgia periodontal (por elemento) 28, Tratamento de abscesso 14, Odonto-secção com ou sem amputação radicular 77, Imobilização (por segmento) 28, Aumento de coroa clínica (com osteotomia) 70, Gengivectomia/Gengivoplastia (até 3 elementos) 42, Cunha distal 42, Dessensibilização (por segmento) 11, Manutenção periodontal (**) 112, Enxerto de conjuntivo subeptelial (***) 154, Enxerto gengival livre (***) 154, Cirurgia para regeneração tecidual guiada (RTG) (****) 362,60 (*) códigos e não são permitidos associar com o procedimento profilaxia. (**) código devido a existência de pacientes que retornam ao profissional para manutenção periodontal, necessitando de realizar terapia periodontal, podendo ser ou não na boca toda. Incluso o valor da consulta. (***) códigos e associados com a técnica de cirurgia periodontal. Este procedimento é utilizado em situações de necessidade de reparo tecidual gengival. (****) código incluindo acesso curúrgico e biometariais, osso liofilizado e/ou membrana. Utilizada em regiões com defeito ósseo pequenos e médios. 8.0 PRÓTESE PPR com grampo bi ou unilateral 490, PPR com encaixe 560, Encaixe (fêmea) por elemento 70, Núcleo metálico fundido 84, Coroa total metálica 182, Coroa metalo-plástica 224, Coroa 3/4 ou 4/5 metálica 154, Núcleo de preenchimento de amálgama ou resina (*) 35, Coroa metalo-cerâmica 392, Elemento ponte fixa metalo-plástica 224, Elemento ponte fixa metalo-cerâmica 420,00

4 Prótese total superior 420, Prótese total inferior 420, Prótese total imediata 266, Reembasamento de prótese total ou parcial removível 84, Coroa Provisória 42, Restauração metálica fundida 168, Remoção de Prótese Fixa (por pilar - somente p/ pilares de PPF) 21, Conserto em prótese total e parcial inclusive substituição de dentes 35, Cimentação de peça protética por elemento (**) 11, Placa miorelaxante ou interoclusal (rígida em acrílico) 140, Prótese parcial removível provisória em acrílico 155, Onlay cerâmico (***) 392,00 (*) código somente em dentes tratados endodonticamente. (**) código considerar com urgência e somente para pacientes de outro profissional. (***) código restrito para dentes até o primeiro molar, isso porque dente posterior é região de maior força mastigatória, portanto temos maior índice de fratura em porcelana. Quando a restauração é somente de porcelana é como se fosse louça, quebra com maior facilidade. Outro motivo: este é um procedimento que exige um grande domínio da técnica pelo profissional que executa, tanto o dentista quanto o protético. 9.0 CIRURGIA Exodontia simples 36, Exodontia de raiz 36, Alveoloplastia (por arcada) 56, Ulotomia 22, Cirurgia para tórus palatino 63, Cirurgia para tórus mandibular unilateral 63, Cirurgia para tórus mandibular bilateral 84, Apicetomia uni-radicular c/obtur. Retrogada 91, Apicetomia bi-radicular c/obtu. Retrogada 98, Apicetomia tri-radicular (molares) 105, Frenectomia labial superior 42, Frenectomia lingual 42, Rem. de dentes inclusos ou impactados 126, Biópsia 42, Sulcoplastia por arcada 56, Correção de bridas musculares 49, Cirurgia de Osteoma e Odontoma 84, Desobstrução de cálculo lozalizado na entrada de glândulas 63, Curativo de lesão na mucosa com sutura 21, Drenagem de abcesso via intra e extra oral 33, Contenção de dentes abalados 22, Laçamento de dentes inclusos p/ortodontia 119,00

5 Reimplante de dentes 84, Tratamento de lesão cística-enucleação 105, ORTODONTIA Tratamento ortodôntico interseptativo 490, Tratamento ortodôntico interseptativo (controle mensal) 49, Tratamento ortodôntico parcial fixo 630, Tratamento ortodôntico parcial fixo(controle mensal) 63, Tratamento ortodôntico total fixo 840, Tratamento ortodôntico total fixo (controle mensal) 84, IMPLANTODONTIA Módulo I 600, Módulo II 300, Enxerto autógeno 900, Enxerto canal incisivo 360, Implante conexão conect AR 1.080, Coroa metalo -cerâmica (sobre implante incluindo a coroa provisória 1.380,00