TABELA DE REMUNERAÇÃO CREDENCIADOS

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1 TABELA DE REMUNERAÇÃO CREDENCIADOS ODONTOLOGIA Emissão: Dez/2013 Vigência: 01/01/2014

2 ÍNDICE GERAL Instruções Gerais Diagnóstico Prevenção Exêmes Diagnósticos Periodontia Dentística Endodontia Prótese... 09/10/11 Odontopediatria Cirurgia Buço-Maxilo-Facial... 13/14/15 Ortodontia... 16/17

3 INSTRUÇÕES GERAIS PERÍCIAS ODONTOLÓGICA: Inicial Intermediária Final Até 750 CHs Não Não Não De 751 a 1500 CHs Sim Não Não Acima de 1500 CHs Sim Sim Independente do limite os procedimentos, abaixo, necessitarão de perícias, conforme segue: Tratamento Ortodôntico Sim Sim Sim Correção de Arcada Dentária Tratamento da mesma Especialidade com intervalo Sim Não Sim de tempo inferior a 6 meses Tratamento Endodôntico Exodontia de dentes inclusos Cirurgias (menos extração de dente) Sim Não Sim OBS: 1.Sempre que houver modificação do plano de tratamento, após a Perícia Inicial, o paciente deverá ser encaminhado para uma Perícia Intermediária. 2.Para tratamentos Ortodônticos as perícias deverão ser efetuadas da seguinte forma: 1ª Parcela => Inicial e Final, após a conclusão da colocação; 2ª Parcela => Seis (6) meses após a conclusão da 1ª Parcela (OBS: Emitir novo formulário com a descrição da 2ª parcela e a manutenção do mês) A partir desta, deverão ser solicitadas Perícias de Acompanhamento a cada 6 (seis) meses, sempre com a emissão de uma nova Guia, constando a descrição da Manutenção do mês, até o término do tratamento. 3ª Parcela => Término do tratamento. 2

4 DIAGNÓSTICO Procedimento CH Val Consulta odontológica inicial 79 32, Consulta odontológica 79 32, Consulta odontológica de Urgência 96 39, Consulta odontológica de Urgência , hs Consulta odontológica para avaliação , técnica Condicionamento de auditoria em (Perícia) Odontologia 66 27,06 OBSERVAÇÕES: 1. Considera-se Consulta odontológica inicial a primeira consulta para exame, diagnóstico, preenchimento de fichas e plano de tratamento. 2. Considera-se Consulta odontológica de Urgência 24 hs o atendimento realizado de segunda a sábado, das 22h00min às 06h00min do dia seguinte e, em qualquer horário, aos domingos e feriados. 3. A Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria (Perícia) de acompanhamento deverá ser realizada, preferencialmente, pelo mesmo Perito que realizou a Inicial. 4. O Perito somente poderá efetuar Perícias de acompanhamento se o usuário se apresentar com o respectivo Plano de Tratamento com a perícia inicial aprovada. 5. Para as Perícias Iniciais e de Acompanhamento, nos casos de tratamentos endodônticos, exodontias e núcleos metálicos, será exigida a apresentação das radiografias. 3

5 PREVENÇÃO Aplicação de Cariostático por arcada 46 18, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras por dente Aplicação tópica de flúor por arcada 46 23,78 18, Atividade educativa em saúde bucal 77 31, Dessensibilização dentária por dente 72 29, Profilaxia: polimento coronário por arcada 69 28, Remineralização por hemi-arcada 63 25, Teste PH da saliva 93 38,13 OBSERVAÇÕES: 1. No código é obrigatório o uso de evidenciador de placa bacteriana. 2. No código , o intervalo mínimo entre uma aplicação e outra, na mesma arcada, é de seis meses. 3. O código , somente poderá ser autorizado para dentes decíduos (molares) e permanentes (pré-molares e molares), desde que não tenham sido restaurados e tendo como limite a idade de 15 anos.

6 4 EXÂMES DIAGNÓSTICOS Fotografia 20 8, Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) , Modelos ortodônticos , Radiografia antero-posterior (37,00) , Radiografia da ATM , Radiografia da mão e punho - carpal , Radiografia interproximal - bite-wing 28 11, Radiografia oclusal 35 14, Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) , Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado , Radiografia periapical 28 11, Slide 20 8, Telerradiografia 86 35, Telerradiografia com traçado cefalométrico Comp , Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam por região 645 Tomografia convencional linear ou multidirecional por arcada ,45 369, Traçado Cefalométrico 10 4,10 OBSERVAÇÕES: 1 Os exames, códigos e , para idade óssea somente poderão ser realizados em clínicas radiológicas especializadas. 2 Os Modelos Ortodônticos é específico para tratamento ortodôntico e só poderá ser confeccionado por ortodontistas ou clínicas especializadas. 3 Fotos ou slides são específicos para tratamento ortodôntico (Máximo de 5 fotos ou slides). 5

7 PERIODONTIA Amputação radicular com obturação retrógrada , Amputação radicular sem obturação retrógrada , Aumento de coroa clínica , Cirurgia periodontal a retalho , Cunha proximal , Enxerto conjuntivo subepitelial , Enxerto gengival livre , Enxerto pediculado , Enxerto com Osso Autógeno da Linha Oblíqua , Enxerto com Osso Autógeno do Mento , Enxerto com Osso Liofilizado , Gengivectomia , Gengivoplastia por hemi arcada ,70 Imobilização dentária em dentes permanentes mínimo 3 elementos , Órtese Miorrelaxante (Placa Oclusal Estabilizadora) ,26 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular por 98, hemi-arcada Raspagem supra-gengival por arcada , Tratamento de abscesso periodontal agudo ,01 OBSERVAÇÕES: 1. Entende-se por hemi-arcada a presença de, no mínimo, seis elementos. 2. Sempre que for indicado o código , não poderá haver indicação concomitante do código As raspagens supra e sub-gengivais são consideradas como procedimentos únicos, não podendo ser cobradas isoladamente. 4. A Placa de mordida poderá ser confeccionada por ortodontistas, periodontistas e clínicos com especialização em prótese.

8 6 DENTÍSTICA Colagem de fragmentos dentários , Pino Pré Fabricado por unidade 48 19, Restauração de amálgama - 1 face , Restauração de amálgama - 2 faces , Restauração de amálgama - 3 ou mais faces , Restauração em ionômero de vidro - 1 face , Restauração em ionômero de vidro - 2 face , Restauração em ionômero de vidro 3 ou mais faces , Restauração em resina fotopolimerizável 1 face , Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces , Restauração em resina fotopolimerizável 3 ou mais faces , Restauração temporária / tratamento expectante 57 23,37 OBSERVAÇÕES: 1. Nas restaurações em amálgama e resina, já estão incluídos os forra- mentos necessários. 2. A restauração temporária só será paga quando for comprovada a sua necessidade, após capeamento ou como curativo. 3. No caso da necessidade de pinos de retenção, será necessária a radio- grafia para fins de perícia inicial. 4. No preenchimento dos laudos para perícia inicial, é obrigatória a indicação da face ou faces a serem restauradas, 7

9 ENDODONTIA Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada , Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada , Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada , Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada , Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada , Capeamento pulpar direto , Clareamento de dente desvitalizado , Clareamento dentário de consultório , Curativo de demora em endodontia , Pupectomia , Pulpotomia , Remoção de núcleo intrarradicular , Retratamento endodôntico birradicular , Retratamento endodôntico multirradicular , Retratamento endodôntico unirradicular , Tratamento de perfuração endodôntica , Tratamento endodôntico multirradicular , Tratamento endodôntico birradicular , Tratamento endodôntico unirradicular ,59 OBSERVAÇÕES: 1. Em todo o tratamento endodôntico, retratamento e cirurgias apicais deverá haver controle radiográfico pré e pós-operatório, para fins de perícia. 2. Os tratamentos endodônticos, retratamenntos e cirurgias apicais só serão aprovados após a confirmação do perito atravez da rediografia inicial. 3. O procedimento referido no código só poderá ser realizado em dentes anteriores. 4. A pulpectomia só será cobrada em caso de emergência. 5. A pulpotomia só será autorizada em pacientes de até 14 anos de idade. 8

10 PRÓTESE Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo , Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) , Coroa Provisória sem Pino por elemento , Coroa Provisória Sobre Implante por elemento , Coroa Provisória Sobre Implante com carga Imediata por elemento , Coroa Total Acrílica Prensada , Coroa Total em Cerâmica Pura , Coroa Total em Cerômero , Coroa Total livre de metal (metalfree) sobre implante Cerâmica , Coroa Total livre de metal (metalfree) sobre implante Cerômero , Coroa Total Metálica ,60 * Coroa Total Metalo Cerâmica , Coroa Total Metalo Cerâmica sobre Implante , Coroa Total Metalo Plástica Cerômero , Coroa Total Metalo Plástica Resina Acrílica , Coroa Total Metalo Plástica sobre Implante Cerômero , Coroa Total Metalo Plástica sobre Implante Resina Acrílica , Diagnóstico por meio de enceramento implante reabilitação por elemento , Encaixe (fêmea) por elemento** , Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável , Faceta em Cerâmica Pura , Guia Cirúrgica p/prótese Total Imediata , Núcleo de Preenchimento , Núcleo metálico fundido ,38 9

11 PROTESE Continuação Overdenture Barra Clipe ou O ring sobre dois implantes Overdenture Barra Clipe ou O ring sobre quatro ou mais implantes Overdenture Barra Clipe ou O ring sobre três implantes Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica , , , , , , ,82 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão , Prótese parcial removível com Grampos bilateral ,18 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos , Prótese total , Prótese total imediata , Provisório para Faceta , Provisório para Inlay / Onlay , Provisório para Restauração metálica Fundida , Recimentação de trabalhos protéticos 57 23, Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) , Reembasamento de Coroa Provisória 72 29, Remoção de Trabalho Protético por elemento , Restauração em Cerâmica pura - Inlay , Restauração em Cerâmica pura - Onlay , Restauração em Cerômero - inlay , Restauração em Cerômero - Onlay ,03 10

12 PROTESE Continuação Restauração Metálica Fundida , Restauração em Risina (indireta) Inlay , Restauração em Risina (indireta) Onlay ,94 OBSERVAÇÕES: 1 Não haverá participação da Eletrobrás Eletronuclear em trabalhos realizados em ouro ou outro metal precioso. 2 Caso seja indicada a confecção de Ponte Fixa (plástica ou cerâmica) e, após perícia de acompanhamento, seja constatado que um dos pilares tenha sido confeccionado como Coroa Veener, Cora Total o Bloco, o valor do procedimento levará em consideração o material que efetivamente foi utilizado na confecção deste elemento. 3-Não será autorizada mais de uma Coroa Provisória para cada elemento. 4-Na indicação de Núcleo Metálico, é obrigatória a comprovação radiológica antes e após a cimentação. 5-A Coroa Provisória poderá ser indicada como proteção dos preparos de: Cora Veener, Blocos (RMF), Coroa ¾ ou 4/5, Elementos de Ponte Fixa e Coroa de Jaqueta. No caso de indicação de Coroa Provisória, o paciente poderá ser convocado para perícia, independente da perícia de acompanhamento. 6-Entende-se como Remoção de Trabalhos Protéticos a remoção de Blocos, Coroas ¾ ou 4/5 e Pontes Fixas que não possam ser reaproveitados. 11

13 ODONTOPEDIATRIA Coroa de aço em dente decíduo , Coroa de policarbonato em dente decíduo , Mantenedor de espaço Fixo , Mantenedor de espaço removível , Profilaxia : Polimento Coronário por arcada 69 28, Pulpotomia em dente decíduo , Tratamento endodôntico em dente decíduo ,30 OBSERVAÇÔES: 1. As restaurações em Amálgma, Resina e outros serviços em dentes decíduos seguem o mesmo código de Dentística. 2. Não serão autorizadas restaurações em metais (preciosos e não-preciosos) em dentes decíduos. 12

14 CIRURGIA ORAL MENOR Alveoloplastia por hemi-arcada , Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada , Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada , Aprofundamento/aumento de vestíbulo , Biópsia de Boca , Biópsia de Glândula Salivar , Biópsia de Lábio , Biópsia de Língua , Biópsia de Mandíbula , Biópsia de Maxilar , Bridectomia , Cirurgia para torus mandibular bilateral , Cirurgia para torus palatino , Controle de hemorragia com aplicação de agente 105 hemostático em região buco-maxilo-facial 43,05 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial , Exérese ou excisão de Cistos Odontológicos , Exérese ou excisão de mucocele , Exérese ou excisão de rânula Exodontia a retalho ,91 53, Exodontia de raiz residual ,58 Exodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/Protética p/elemento ,84 13

15 TUSS- TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR CIRURGIA ORAL MENOR - Continuação Exodontia simples de permanente Exodontia simples de decíduo Fase Cicatrizadora - Reabertura Frenulectomia labial Frenulectomia Lingual Gia Cirúrgico para Implante Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Implante Ósseo Integrado Intermediário Protético (para implante) Levantamento do Seio Maxilar com Osso Autógeno Biomateriais Incluídos Levantamento do Seio Maxilar com Osso Homólogo - Biomateriais Incluídos Levantamento do Seio Maxilar com Osso Liofilizado - Biomateriais Incluídos Odonto-secção Reconstrução de sulco gengivo-labial ,84 37,31 351,78 111,93 111,93 154,98 127,92 127, ,06 410, , , ,47 98,81 421, Redução cruenta de fratura alvéolo dentária , Redução incruenta de fratura alvéolo dentária , Redução simples de luxação de Articulação Têmporomandibular (ATM) , Reimplante dentário com contenção ,59 Remoção de dentes inclusos / impactados por elemento , Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Impactados por elemento , Remoção de Odontoma , Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial ,79 14

16 CIRURGIA ORAL MENOR - Continuação Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 65 26,65 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica por elemento , Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal ,54 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial , Tratamento de alveolite , Ulotomia , Tunelização ,50 OBSERVAÇÔES: 4 Os tratamentos de Implantes só serão autorizados após emissão de pareceres favoráveis de peritos da Eletrobrás Eletronuclear ao tratamento proposto, aprovação da GAB.A Gerência de Administração de Benefícios e da SH.A Superintendência de Recursos Humanos, do laudo do cirurgião dentista que justifique ser este procedimento, a melhor forma de correção do problema apresentado pelo paciente. Quando for o caso, os documentos acima deverão ser acompanhados de documentação radiográfica.

17 15 ORTODONTIA TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR Órtese Reposicionadora ( Placa Oclusal Reposicionadora) ,00 TRATAMENTO APARELHO FIXO 2624, Aparelho Ortodôntico Fixo - Total Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Fixo por arcada , TRATAMENTO APARELHO REMOVÍVEL Aparelho Removível c/alças Bionator Invertida ou de Escheler Bionator de Balters Modelador Elástrico de Bimler Monobloco Pistas Diretas de planas- superior e inferior , , , , , Pistas Indiretas de Planas ,80 Manutenção de Aparelho Ortodôntico aparelho Ortopedico por arcada ,00 ORTODONTIA COM INTERSEPTATIVO Aparelho de Thurow , Aparelho Extra-Bucal , Barra Transpalatina Fixa , Barra Transpalatina Removível ,00

18 16 ORTODONTIA - Continuação Disjuntor Palatino Hirax , Disjuntor Palatino Macnamara , Máscara Fácil Delaire e tração reverda , Mentoneira , Placa de Hawley Com Torno Expansor , Placa Lábio-Ativa , Quadrihélice ,0 0 OBSERVAÇÕES: 1. Para perícia inicial, deverá ser encaminhado, laudo e documentação ortodôntica. 2. Os tratamento ortodônticos e ortopédicos terão cobertura por 24 meses, podendo ser prorrogados por 6 (seis) meses, de acordo com o caso, após laudo profissional e autorização de perito. 3. A Empresa não se responsabilizará por perdas ou danos nos aparelhos, correndo isto por conta do paciente. 4. As cobranças dos tratamentos ortodônticos deverão ser realizadas da seguinte forma: 1ª Parcela => 50% do valor total sendo: 25% pela arcada superior e 25% pela arcada inferior. OBS: A cobrança deverá ser efetuada após o término da montagem do aparelho. 2ª Parcela => 25% do valor total sendo: 25% pela arcada superior e 25% pela arcada inferior OBS: A cobrança deverá ser efetuada 6 meses após término da montagem do aparelho. 3ª Parcela => 25% do valor total sendo: 25% pela arcada superior e 25% pela arcada inferior. OBS: A cobrança será devida após a retirada do aparelho. 5. As manutenções serão mensais e a cada 6 (seis) meses, o paciente dera ser encaminhado à Perícia para acompanhamento do tratamento.