TABELA DE REEMBOLSO ODONTOLÓGICO
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- Moisés Ferrão Sintra
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1 ANEXO I TABELA DE REEMBOLSO ODONTOLÓGICO DIAGNÓSTICO QTDE USI TOP PREMIUM* PREMIUM PLUS DO* Consulta odontológica 20 6,00 6,00 Consulta odontológica inicial 20 6,00 6,00 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria ,50 37,50 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região ,00 60, ,00 60,00 Bucomaxilofacial ,00 60,00 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região ,00 60,00 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 20 6,00 6,00 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 20 6,00 6,00 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 20 6,00 6,00 Diagnóstico e tratamento de halitose 20 6,00 6,00 Diagnóstico e tratamento de xerostomia 20 6,00 6,00 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais 20 6,00 6,00 URGÊNCIA Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24 hs ,00 30,00 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região Incisão e Drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Incisão e Drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Remoção de dreno extraoral Remoção de dreno intraoral Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Reimplante dentário com contenção 85
2 Sutura de ferida em região Tratamento de alveolite Imobilização dentária em dentes decíduos Colagem de fragmentos dentários Pulpectomia Imobilização dentária em dentes permanentes Tratamento de abscesso periodontal agudo Tratamento de pericoronarite Recimentação de trabalhos protéticos PREVENÇÃO Aplicação de cariostático 63 18,90 18,90 Aplicação de selante - técnica invasiva 34 10,20 10,20 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 34 10,20 10,20 Aplicação tópica de flúor 63 18,90 18,90 Aplicação tópica de verniz fluoretado 7 2,10 2,10 Atividade educativa em saúde bucal 71 21,30 21,30 Controle de biofilme (placa bacteriana) 71 21,30 21,30 Controle de cárie incipiente 7 2,10 2,10 Profilaxia: polimento coronário 34 10,20 10,20 Remineralização 7 2,10 2,10 Teste de contagem microbiológica 64 19,20 19,20 Teste de fluxo salivar 64 19,20 19,20 Teste de ph salivar 64 19,20 19,20 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 71 21,30 21,30 ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia 25 7,50 7,50 Coroa de acetato em dente decíduo ,00 51,00 Coroa de aço em dente decíduo ,00 51,00 Coroa de policarbonato em dente decíduo ,00 51,00 Exodontia simples de decíduo Pulpotomia em dente decíduo 88 26,40 26,40 Restauração atraumática em dente decíduo 63 18,90 18,90 Tratamento endodôntico em dente decíduo ,40 41,40 Restauração atraumática em dente permanente 63 18,90 18,90 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 84 25,20 25,20 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 84 25,20 25,20 86
3 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 84 25,20 25,20 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 84 25,20 25,20 Pulpotomia 88 26,40 26,40 Restauração temporária / tratamento expectante 63 18,90 18,90 PACIENTES ESPECIAIS Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 71 21,30 21, ,50 7,50 Coroa de acetato em dente permanente ,00 51,00 Coroa de aço em dente permanente ,00 51,00 Coroa de policarbonato em dente permanente ,00 51,00 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia DENTÍSTICA 75 22,50 22,50 Capeamento pulpar direto 22 6,60 6,60 Faceta direta em resina fotopolimerizável ,00 54,00 Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces 70 21,00 21,00 Restauração de amálgama - 3 faces 83 24,90 24,90 Restauração de amálgama - 4 faces ou mais ,80 49,80 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 70 21,00 21,00 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 85 25,50 25,50 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 90 27,00 27,00 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais ,00 54,00 Núcleo de preenchimento 90 27,00 27,00 PERIODONTIA Cirurgia periodontal a retalho ,50 82,50 Controle pós-operatório em odontologia 21 6,30 6,30 Cunha proximal 90 27,00 27,00 Enxerto gengival livre ,40 65,40 Enxerto pediculado ,50 52,50 Gengivectomia ,50 55,50 Gengivoplastia ,50 55,50 Dessensibilização dentária 63 18,90 18,90 Raspagem subgengival/alisamento radicular ,00 39,00 Raspagem supragengival 63 18,90 18,90 87
4 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 34 10,20 10,20 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA ,00 39,00 Ajuste Oclusal por acréscimo 65 19,50 19,50 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 65 19,50 19,50 Aumento de coroa clínica 88 26,40 26,40 CIRURGIA Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia 21 6,30 6,30 Alveoloplastia ,00 93,00 Amputação radicular com obturação retrógrada ,40 56,40 Amputação radicular sem obturação retrógrada ,40 56,40 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada ,20 61,20 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada ,80 55,80 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada ,00 72,00 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada ,00 66,00 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada ,70 50,70 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada ,30 45,30 Aprofundamento/aumento de vestíbulo ,30 45,30 Biópsia de boca ,40 50,40 Biópsia de lábio ,40 50,40 Biópsia de língua ,40 50,40 Biópsia de mandíbula ,40 50,40 Biópsia de maxila ,40 50,40 Bridectomia ,50 70,50 Bridotomia ,50 70,50 Cirurgia odontológica a retalho 88 26,40 26,40 Cirurgia para exostose maxilar ,30 75,30 Cirurgia para torus mandibular bilateral ,40 65,40 Cirurgia para torus mandibular unilateral ,40 65,40 Cirurgia para torus palatino ,40 65,40 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região ,40 50,40 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 75 22,50 22,50 Exérese de lipoma na região ,50 55,50 Exérese ou excisão de cálculo salivar 42 12,60 12,60 Exérese ou excisão de cistos odontológicos ,30 75,30 Exérese ou excisão de mucocele ,70 194,70 88
5 Exérese ou excisão de rânula ,40 41,40 Exodontia a retalho 88 26,40 26,40 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 80 24,00 24,00 Exodontia de raiz residual 80 24,00 24,00 Exodontia simples de permanente 80 24,00 24,00 Frenulectomia labial ,40 50,40 Frenulectomia lingual ,40 50,40 Frenulotomia labial ,40 50,40 Frenulotomia lingual ,40 50,40 Odontosecção 88 26,40 26,40 Punção aspirativa na região ,40 50,40 Punção aspirativa orientada por imagem na região ,40 50,40 Reconstrução de sulco gengivo-labial ,30 45,30 Remoção de dentes inclusos/impactados ,70 125,70 Remoção de dentes semi-incluso /impactados ,70 125,70 Remoção de odontoma ,30 75,30 Sepultamento radicular ,40 56,40 Tratamento cirúrgico das fístulas buconasal ,40 50,40 Tratamento cirúrgico das fístulas bucosinusal ,40 50,40 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região ,50 70,50 Tratamento cirúrgico de hiperplasias em tecidos moles na região Tratamento cirúrgico de hiperplasias em tecidos ósseos/cartilaginosos na região Tratamento cirúrgico de tumores benignos em tecidos ósseos e cartilaginosos na região Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucomaxilofacia Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução ,50 55, ,30 75, ,30 75, ,50 55, ,30 75,30 Tunelização ,30 75,30 Ulectomia 84 25,20 25,20 Ulotomia 84 25,20 25,20 Biópsia de glândula salivar ,40 50,40 ENDODONTIA Curativo de demora em endodontia 50 15,00 15,00 Remoção de corpo estranho intracanal 86 25,80 25,80 89
6 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico ,50 37,50 Retratamento endodôntico birradicular ,70 125,70 Retratamento endodôntico multirradicular ,40 188,40 Retratamento endodôntico unirradicular ,70 116,70 Tratamento de perfuração endodôntica ,40 80,40 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 50 15,00 15,00 Tratamento endodôntico birradicular ,90 111,90 Tratamento endodôntico multirradicular ,00 162,00 Tratamento endodôntico unirradicular ,60 81,60 PRÓTESE Diagnóstico por meio de enceramento 80 24,00 24,00 Preparo para núcleo intrarradicular 42 12,60 12,60 Remoção de núcleo intrarradicular 71 21,30 21,30 Coroa provisória com pino ,50 40,50 Coroa provisória sem pino ,50 40,50 Coroa total em cerômero ,00 315,00 Coroa total metálica ,00 195,00 Coroa total metalo plástica cerômero ,00 315,00 Núcleo metálico fundido ,30 72,30 Pino pré-fabricado ,30 72,30 Provisório para faceta ,50 40,50 Provisório para inlay/onlay ,50 40,50 Provisório para restauração metálica fundida ,50 40,50 Remoção de trabalho protético 71 21,30 21,30 Restauração metálica fundida ,00 162,00 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL Redução simples de luxação de articulação temporomandibular (ATM) ,00 171,00 RADIOLOGIA Radiografia interproximal - bite-wing 15 4,50 4,50 Radiografia oclusal 20 6,00 6,00 Radiografia periapical 15 4,50 4,50 Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) ,00 51,00 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 97 29,10 29,10 Documentação ortodôntica básica ,80 * Valores máximos reembolsáveis expresso em reiais 90
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