PROCEDIMENTOS COBERTOS E REEMBOLSO

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1 PROCEDIMENTOS COBERTOS E REEMBOLSO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO Consulta odontológica Consulta odontológica inicial Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilofacial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Diagnostico e tratamento de estomatite por candidose Diagnóstico e tratamento de halitose Diagnóstico e tratamento de xerostomia Diagnóstico por meio de enceramento Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais Teste de fluxo salivar Teste de PH salivar Consulta odontológica de urgência 24 hs Consulta odontológica de urgência Colagem de fragmentos dentários Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Pulpectomia Recimentação de trabalhos protéticos Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)

2 Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilofacial Reimplante dentário com contenção Tratamento de abscesso periodontal agudo Tratamento de alveolite Tratamento de pericoronarite Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Restauração temporária / tratamento expectante Curativo endodôntico em situação de urgência Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) Radiografia periapical Radiografia interproximal - bite-wing Radiografia oclusal Técnica de localização radiográfica Radiografia antero-posterior Radiografia póstero-anterior Radiografia lateral corpo da mandíbula Radiografia da ATM Radiografia da mão e punho - carpal Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila com traçado cefalométrico Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico Traçado cefalométrico Modelos ortodônticos Fotografia Slide Documentação ortodôntica simplificada: Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila Traçado Cefalométrico Modelos ortodônticos Documentação ortodôntica básica: Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila Traçado cefalométrico (02 traçados) Modelos ortodônticos Fotografia (05 fotografias) Data: 01/01/2018 2

3 Documentação ortodôntica completa: Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila Traçado cefalométrico (03 traçados) Modelos ortodônticos Fotografia (08 fotografias) Documentação ortopédica: Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila Traçado cefalométrico (02 traçados) Modelos ortodônticos (02 modelos com análise) Radiografia da mão e punho - carpal Documentação ortodôntica especial: Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila Traçado cefalométrico (02 traçados) Modelos ortodônticos (02 modelos com análise) Fotografia Radiografia periapical Radiografia interproximal - bite wing Documentação periodontal: Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila com traçado cefalométrico Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) Radiografia interproximal - bite-wing Fotografia (05 fotografias) Modelos ortodônticos Documentação odontológica em mídia digital Documentação eletromiográfica Aplicação de selante - técnica invasiva Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Aplicação tópica de flúor Aplicação tópica de verniz fluoretado Adequação do meio bucal Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou educadores Controle de biofilme (placa bacteriana) Controle de cárie incipiente Profilaxia: polimento coronário Remineralização Aplicação de cariostático Condicionamento em Odontologia Data: 01/01/2018 3

4 Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Imobilização dentária em dentes decíduos Pulpotomia em dente decíduo Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia Faceta direta em resina fotopolimerizável Núcleo de preenchimento Placa de acetato para clareamento caseiro Restauração atraumática em dente decíduo Restauração atraumática em dente permanente Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces Dessensibilização dentinária Ajuste oclusal por acréscimo Ajuste oclusal por desgaste seletivo Clareamento dentário caseiro Clareamento dentário de consultório Tratamento de fluorose - microabrasão Amputação radicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Aumento de coroa clínica Cirurgia periodontal a retalho Data: 01/01/2018 4

5 Cunha proximal Dessensibilização dentária Enxerto conjuntivo subepitelial Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Tunelização Gengivectomia Gengivoplastia Imobilização dentária em dentes permanentes Odonto-secção Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Raspagem supra-gengival Manutenção periodontal Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA Sepultamento radicular Capeamento pulpar direto Clareamento de dente desvitalizado Curativo de demora em endodontia Tratamento endodôntico em dente decíduo Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Preparo para núcleo intrarradicular Remoção de corpo estranho intracanal Remoção de núcleo intrarradicular Tratamento de perfuração endodôntica Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Pulpotomia Aplicação de laser terapêutico Aplicação de laser pós cirúrugico Controle pós-operatório em odontologia Data: 01/01/2018 5

6 Alveoloplastia Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Aprofundamento/aumento de vestíbulo Curetagem apical Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário Exodontia de incluso/impactado supra numerário Marsupialização de cistos odontológicos Tracionamento de raiz residual Biópsia de boca Biópsia de glândula salivar Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Bridectomia Bridotomia Cirurgia odontológica a retalho Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia para torus palatino Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilofacial Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de mucocele Data: 01/01/2018 6

7 Exérese ou excisão de rânula Exodontia a retalho Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Exodontia de raiz residual Exodontia simples de decíduo Exodontia simples de permanente Frenulectomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia labial Frenulotomia lingual Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Reconstrução de sulco gengivo-labial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Remoção de odontoma Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilofacial Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Ulectomia Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Ulotomia Tratamento conservador de luxação da Articulação-Têmporo-Mandibular - ATM Data: 01/01/2018 7

8 Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial Remoção de tamponamento nasal Remoção de dreno extra-oral Remoção de dreno intra-oral Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de acetato em dente permanente Coroa de aço em dente decíduo Coroa de aço em dente permanente Coroa de policarbonato em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente permanente Coroa provisória com pino Coroa provisória sem pino Coroa total acrílica prensada Coroa total em cerâmica pura Coroa total em cerômero Coroa total metálica Coroa total metalo cerâmica Coroa total metalo plástica cerômero Coroa total metalo plástica resina acrílica Faceta em cerâmica pura Faceta em cerômero Guia cirúrgico para prótese total imediata Núcleo metálico fundido Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Pino pré fabricado Placa oclusal resiliente Coroa 3/4 ou 4/ JIG ou Front plato - órtese reposicionadora Placa de contenção cirúrgica Planejamento em prótese Ponto de solda Prótese total caracterizada Prótese fixa adesiva direta (provisória) Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Data: 01/01/2018 8

9 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa provisória Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese total Prótese total imediata Prótese total caracterizada Prótese total incolor Provisório para faceta Provisório para inlay/onlay Provisório para restauração metálica fundida Reembasamento de coroa provisória Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Remoção de trabalho protético Restauração em cerâmica pura - inlay Restauração em cerâmica pura - onlay Restauração em cerômero - inlay Restauração em cerômero - onlay Restauração em resina (indireta) - inlay Restauração em resina (indireta) - onlay Onlay de resina indireta Restauração metálica fundida Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Data: 01/01/2018 9