TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA

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1 RECORRÊNCIA (MESES) UTILIZAÇÃO E ENVIO DE IMAGEM CLÍNICA *** ESPECIALISTA SERVICE TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA Vigência a partir de: 01/01/2015 PLANOS DENT cobertura CÓDIGO ESPECIALIDADE US RECOMENDAÇÕES E NORMAS TÉCNICAS REGIÕES/FACES A MARCAR NA GTO DIAGNÓSTICO Consulta Odontológica Inicial 65 Eame clínico, plano de tratamento e radiografias iniciais. O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , e Consulta Odontológica 33 Eame clínico e plano de tratamento, sem radiografias iniciais. O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , e Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na Região Buco-Mailo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-Mailo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirúrgica na Região Buco- Mailo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-Mailo- Facial incisional ou ecisional. incisional ou ecisional. incisional ou ecisional. incisional ou ecisional Condicionamento em Odontologia 65 Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.** 12 Informar no campo de OBS da GTO: indicação e Teste de PH da saliva resultado da análise. Informar no campo de OBS da GTO: indicação e Teste de Fluo Salivar 51 resultado da análise. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Eceto para pacientes em tratamento.eclui o código ( e ) Consulta odontológica de Urgência 24 hs Consulta Odontológica de Urgência 68 Incluir código quando o atendimento emergencial for sábados, domingos e feriados e dias úteis das 22h00 às 6h ou R) inicial ou R) inicial Radiografias periapicais/bite-wing iniciais e finais estão limitadas a 10 e não necessitam de autorização prévia. As RADIOLOGIA radiografias iniciais,intermediárias ou de áreas já radiografadas tem seu custo agregado aos valores dos procedimentos, portanto não serão pagas Radiografia Periapical 12 RIS/RCSD/RPSD/ RMSD/RCSE/RP SE/RMSE/RII/RCI D/RPID/RMID/RCI E/RPIE/RMIE Radiografia Interproimal - bite-wing 12 RMPE/RMPD Radiografia Oclusal 29 AS/AI RADIOLOGIA ESPECIALIZADA Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maila (ortopantomografia) 115 Cobertura como auílio diagnóstico pré e/ou pós procedimento cirúrgico odontológico.** 6 PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Atividade Educativa em Saúde Bucal Controle de Biofilme (placa bacteriana) 36 (QUATRO HEMI-ARCOS) Aplicação Tópica de Flúor 37 Nos procedimentos de prevenção, a eecução de um, desconsidera o pagamento simultâneo do outro. Destinado a pacientes até 15 anos (QUATRO HEMI- ARCOS) Profilaia: polimento coronário 78 O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , e (QUATRO HEMI-ARCOS) Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras 20 Indicado para pacientes até 15 anos Aplicação de Selante - técnica invasiva 20 Indicado para pacientes até 15 anos. 18 DENTÍSTICA Não serão pagos tratamentos com idade estética Aplicação de Cariostático 40 Até 6 anos. (QUATRO HEMI-ARCOS) Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 20 Para irregularidades do acabamento cervical de restaurações que constituem fatores de retenção de placa bacteriana; avaliar previamente a indicação da troca da restauração. 24 R inicial e Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face ou R) inicial Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces /FACE(S) ou R) inicial

2 Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces /FACE(S) ou R) inicial Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces Restauração de Amálgama - 1 face Restauração de Amálgama - 2 faces Restauração de Amálgama - 3 faces Restauração de Amálgama - 4 faces Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces /FACE(S) 24 /FACE(S) 24 /FACE(S) 24 /FACE(S) 24 /FACE(S) 24 /FACE(S) 24 /FACE(S) 24 /FACE(S) 24 /FACE(S) M ou D ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial Núcleo de Preenchimento 75 Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção de uma restauração definitiva. 24 /FACE R inicial e Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 133 Em resina fotoativa, sem confecção laboratorial. 24 /FACE(S) ou R) inicial Ajuste Oclusal por Acréscimo Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 70 Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal, necessária comprovação de espessamento da lâmina dura (por SESSÃO) Restauração Temporária / Tratamento Epectante Restauração Atraumática em Dente Decíduo /FACE(S) PERIODONTIA As solicitações de auditorias clínicas iniciais e finais para PERIODONTIA ficam a critério da auditoria da São Francisco Odontologia Imobilização Dentária em Dentes Decíduos ou R) inicial Imobilização Dentária em Dentes Permanentes ou R) inicial Raspagem Supra-Gengival 88 O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , , , e (4 HEMI-ARCOS). Acima de 12 anos Raspagem Sub-Gengival/Alisamento Radicular 176 O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , , , , e Bolsas acima de 4 mm de profundidade (4 HEMI-ARCOS). Acima de 18 anos. 6 R inicial Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo 68 Autorizado quando houver imagem radiolúcida no periápice Gengivectomia 86 Autorizado mediante envio de Inicial Gengivoplastia 86 Autorizado mediante envio de Inicial Aumento de Coroa Clínica Dente R inicial R inicial e Tunelização 86 Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão de Furca grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio **. Autorizado mediante envio de Inicial Enerto Pediculado 138 Autorizado mediante envio de Inicial Enerto Gengival Livre 138 Autorizado mediante envio de Inicial Cunha Proimal 130

3 Cirurgia Periodontal a Retalho O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , e Procedimento 138 cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infra-ósseas (acima de 4 mm). Necessário apresentação de R inicial das áreas envolvidas (HEMI-ARCO). R inicial ENDODONTIA Tratamento Endodôntico Unirradicular Tratamento Endodôntico Birradicular Tratamento Endodôntico Multirradicular 368 Incisivos e Caninos. O valor da US da inclui a eecução do código Pré-molares. O valor da US da inclui a eecução do código Molares. O valor da US já inclui a eecução do código Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo Pulpectomia Tratamento Endodôndico de Dente com Rizogênese Incompleta 74 Para os tratamentos e retratamentos endodônticos, o valor das radiografias intermediárias já se encontra agregado ao valor da US do procedimento. O tratamento endodôntico definitivo não poderá ter solicitação simultânea ao código (Por SESSÃO). R inicial e R inicial e R inicial e R inicial e ou R) inicial R inicial e Retratamento Endodôntico Unirradicular Retratamento Endodôntico Birradicular Retratamento Endodôntico Multirradicular 505 Incisivos e Caninos. O valor da US já inclui a eecução do código Pré-molares. O valor da US já inclui a eecução do código Molares. O valor da US já inclui a eecução do código R inicial e R inicial e R inicial e Capeamento Pulpar Direto 85 Em eposições pulpares. Eclui restauração. A restauração definitiva será autorizada após 60 dias. R inicial Pulpotomia 88 outro ( , , , , , e ). R inicial e Remoção de Trabalho Protético 49 Para intervenções endodônticas. Desconsidera o pagamento do código (fias ou unitárias). A indicação de um procedimento anula o pagamento do outro ( , , , , , e ). 6 ou R) inicial Remoção de Corpo Estranho Intracanal R inicial e Tratamento de Perfuração Endodôntica 200 Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração ocorrer em tratamentos endodônticos solicitados pelo mesmo credenciado. R inicial e Remoção de Núcleo Intrarradicular 150 outro ( , , , , , e ). 6 R inicial e Eodontia Simples de Permanente Eodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/Protética Eodontia de Raiz Residual 89 O valor da US já inclui também a eecução do código O valor da US já inclui também a eecução do código O valor da US já inclui também a eecução do código Eodontia Simples de Decíduo Remoção de Dentes Inclusos / Impactados Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Impactados 226 CIRURGIA O valor da US já inclui também a eecução do código O valor da US já inclui também a eecução do código Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada Bridectomia 152 Autorizado mediante envio de Inicial. AS/AI Bridotomia 152 Autorizado mediante envio de Inicial. AS/AI R inicial e R inicial e R inicial e ou R) inicial R inicial e R inicial e R inicial e R inicial e R inicial e R inicial e R inicial e R inicial e

4 Frenulectomia Labial 139 Autorizado mediante envio de Inicial. LS/LI Frenulotomia Labial 139 Autorizado mediante envio de Inicial. LS/LI Frenulectomia Lingual 147 Autorizado mediante envio de Inicial. FLI Frenulotomia Lingual 147 Autorizado mediante envio de Inicial. FLI Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco-Mailo-Facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco-Mailo-Facial Tratamento de pericoronarite Tratamento de Alveolite Colagem de Fragmentos Dentários Incisão e Drenagem Etra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Mailo-Facial Incisão e Drenagem Intra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Mailo-Facial Reimplante Dentário com Contenção Alveoloplastia 127 Autorizado após realização de etrações múltiplas (HEMI- ARCO). ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial ou R) inicial Cirurgia para Eostose Mailar 147 RL/RP/RV Cirurgia para Torus Mandibular Unilateral 147 RL/RP/RV Cirurgia para Torus Palatino 147 RP Cirurgia para Torus Mandibular Bilateral 222 RL/RP/RV Eérese ou Ecisão de Cálculo Salivar 276 RL/RP/RV Eérese ou Ecisão de Mucocele 276 RL/RP/RV Eérese ou Ecisão de Rânula 276 RL/RP/RV Eodontia a Retalho 105 R inicial e Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária Aprofundamento/aumento de Vestíbulo 150 AS/AI Ulectomia Ulotomia Biópsia de Lábio 139 Cobertura quando a etensão e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.** Amputação Radicular com Obturação Retrógrada Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada Dessensibilização Dentária 37 SERVIÇOS ESPECIAIS Indicado/autorizado após raspagem e curetagem (QUATRO HEMI-ARCOS). R inicial e R inicial e Remineralização 37 Indicado/autorizado para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário (no máimo 03 sessões). Inclui a aplicação tópica de flúor (QUATRO HEMI-ARCOS) Redução Simples de Luação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 65 Cobertura quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial.** Biópsia de Boca Odonto-Secção Punção Aspirativa na Região Buco-Mailo-Facial 139 Cobertura quando a etensão, localização e Para idade protética com ou sem amputação radicular. Cobertura quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial. R inicial e Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Nasal Cobertura quando a etensão, localização e ou R) inicial Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Sinusal Cobertura quando a etensão, localização e ou R) inicial

5 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-Mailo-Facial Cobertura quando a etensão, localização e Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-Mailo-Facial Cobertura quando a etensão, localização e Biópsia de Língua Biópsia de Glândula Salivar Sutura de Ferida em Região Buco-Mailo-Facial 250 Cobertura quando a etensão, localização e Cobertura quando a etensão, localização e Cobertura quando a etensão, localização e Biópsia de Mandíbula 280 Cobertura quando a etensão, localização e Eérese ou Ecisão de Cistos Odontológicos 176 Autorizado mediante envio de Inicial. ou R) inicial Biópsia de Maila 280 Cobertura quando a etensão, localização e Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos Sem Reconstrução Cobertura quando a etensão, localização e R inicial e Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Mailo-Facial Cobertura quando a etensão, localização e R inicial e Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Mailo-Facial Cobertura quando a etensão, localização e R inicial e Eérese de Lipoma na Região Buco-Mailo-Facial 370 Cobertura quando a etensão, localização e PRÓTESE DENTAL Coroa de Acetato em Dente Decíduo 260 Cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto; b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.** ou R) inicial Coroa de Aço em Dente Decíduo 260 Cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto; b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.** ou R) inicial Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo 260 Cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto; b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.** ou R) inicial Coroa Provisória com Pino 155 Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto.** 6 ou R) inicial Coroa Provisória sem Pino 155 Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto.** 6 ou R) inicial Coroa Total em Cerômero 802 Cobertura em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto.** 60 ou R) inicial Coroa Total Metálica 561 Cobertura em dentes permanentes posteriores (prémolares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica Fundida.** 60 ou R) inicial Núcleo Metálico Fundido 281 Cobertura em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio.** A eecução deste procedimento anula o pagamento do código ). 60 ou R) inicial

6 Recimentação de Trabalhos Protéticos Restauração Metálica Fundida 401 A- B- C- D- E- F- G- Cobertura em dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.** NORMAS DE PROCEDIMENTO 60 ou R) inicial ou R) inicial SERVIÇOS COBERTOS SÃO OS CONSTANTES ASSINALADOS NAS COLUNAS DO RESPECTIVO PLANO DESCRITO NO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. A GTO PARA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVE SER ENCAMINHADA ATÉ 48 HORAS APÓS A CONSULTA INICIAL. NÃO SERÃO PAGOS OS RETRATAMENTOS COM PRAZO INFERIOR AO PERÍODO DE RECORRÊNCIA. (A recorrência é o período que o procedimento está sob a responsabilidade do cirurgião dentista que o realizou, sendo que se houver necessidade de reconfecção de todo ou parte do serviço aprovado, os custos correrão eclusivamente por conta deste.) SERVIÇOS NÃO COBERTOS QUANDO ORÇADOS, DEVERÃO SER ACORDADOS DIRETAMENTE ENTRE O BENEFICIÁRIO E O CIRURGIÃO-DENTISTA. PARA EFEITO DE CÁLCULO DE PAGAMENTO DOS SERVIÇOS COBERTOS PELO PLANO DO BENEFICIÁRIO É UTILIZADO O VALOR DE CH DIFERENCIADO CONSTANTE DO CONTRATO. A QUALQUER TEMPO, A SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA SE RESERVA AO DIREITO DE FAZER AUDITORIA CLÍNICA NO BENEFICIÁRIO. TRATAMENTOS COM FINALIDADE ECLUSIVAMENTE ESTÉTICA NÃO SERÃO COBERTOS (PAGOS) E DEVERÃO SER ACERTADOS DIRETAMENTE ENTRE O CIRURGIÃO-DENTISTA E O BENEFICIÁRIO. H- I- J- K- L- ESTÃO AUTORIZADOS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES OU DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES QUANDO ESTAS APRESENTAREM FRATURAS OU INFILTRAÇÕES COMPROVADAS POR IMAGENS OU PASSÍVEIS DE AUDITORIA CLÍNICA PRÉVIA AS IMAGENS (FOTOS OU R) SOLICITADOS VISAM AVALIAR A QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS AOS SEUS BENEFICIÁRIOS * pagos quando eecutado por CD's especialistas no procedimento ou em serviços especializados/autorizados ** DUT - conforme ANS *** Documentação Comprobatória - É DE RESPONSABILIDADE DO CIRURGIÃO DENTISTA DECIDIR QUAL O MELHOR EAME (IMAGEM, FOTO OU R) PARA AVALIAR A NECESSIDADE E A QUALIDADE DO PROCEDIMENTO. ANEO 2