R ACE Incisão e drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Buco Maxilo Facial

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1 CODIGO ANTIGO CODIGO TUSS NOMENCLATURA TUSS TABELA DE ATOS ODONTOLÓGICOS - TUSS SETEMBRO RN 211 UNIODONTO DE PIRACICABA - COOPERATIVA DE TRABALHO ODONTOLÓGICO TABELA SEDE PIRACICABA - 01/06/2016 PRÉ PAGTO PÓS PAGTO B1 C J R R50 AG/PRATA 1 - CIRURGIA Alveoloplastia R ACE Amputação radicular sem obturação Retrógrada (*) R AG/Prata Amputação radicular com obturação Retrógrada (*) R AG/Prata Aprofundamento / aumento sulco vestibulo R Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na R AG/Prata região Buco Maxilo Facial Regra: (01.05) A cobertura de tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila, será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial Curetagem apical (*) Exerese de lipoma na região Buco Maxilo Facial (*) C R AG/Prata Regra: (01.07) A cobertura será obrigatória para remoção de pequenos cistos de mandíbula e/ ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial Exodontia simples de decíduo B1 C J R AG/Prata 01.08C Exodontia simples de decíduo (2/3 de raiz) (*) B1 C J R AG/Prata Exodontia simples de permanente B1 C J R AG/Prata Remoção de dentes inclusos / impactados (*) C R AG/Prata Remoção de dentes semi-inclusos / impactados (*) C R AG/Prata Exodontia de raiz residual C J R AG/Prata Frenulectomia labial R AG/Prata A Frenulectomia lingual R AG/Prata Ulotomia R ACE Tracionamento cirúrgico finalidade ortodôntica ACE Ulectomia R ACE Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles região Buco Maxilo Facial R ACE Regra: (01.17) A cobertura de tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou maxila, será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização o procedimento em ambiente ambulatorial. Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região Buco Maxilo Facial R ACE Incisão e drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Buco Maxilo Facial B1 C J R AG/Prata M Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Buco Maxilo Facial R AG/Prata M Análise cirúrgica (Pós Pagamento) Kit estéril para cirurgia (Pós Pagamento) Biopsia de Lábio R AG/Prata A Biopsia de Boca R AG/Prata USO COBERTURA / PLANOS Misto 1

2 01.26.B Biopsia de Lingua R AG/Prata C Biopsia de Glândula Salivar R AG/Prata D Biopsia de Mandibula R AG/Prata E Biopsia de Maxila R AG/Prata Reconstrução de sulco gengivo-labial R Reimplante dentário com contenção R AG/Prata M Redução cruenta de fratura alveolo dentária R AG/Prata Redução incruenta de fratura alveolo dentária R AG/Prata Aplicação Laser (por sessão) (passível de auditoria) Bridectomia R AG/Prata Punção aspirativa na região Buco Maxilo Facial R AG/Prata Regra: (5065) Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial, com o uso de uma agulha de pequeno calibre ou a partir da coleta de raspado Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução R ACE Regra: (5190) A cobertura de tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento anormal de células benignas originadas dos tecidos e formadores do dente, será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial Tratamento cirúrgico das fistulas buco nasais R ACE Regra: (5230) A cobertura de tratamento cirúrgico da comunicação entre a cavidade bucal e cavidade nasal (fístula buco-nasal) e da comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar (fístula buco-nasal), será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. 2 - DENTÍSTICA RESTAURADORA Restauração (amálgama) 1 face B1 C J R AG/Prata Restauração (amálgama) 2 faces B1 C J R AG/Prata Restauração (amálgama) 3 faces B1 C J R AG/Prata 02.03A Restauração (amálgama) 4 faces R AG/Prata 02.01A Restauração (resina foto) 1 face B1 C J R AG/Prata 02.02A Restauração (resina foto) 2 faces B1 C J R AG/Prata 02.03B Restauração (resina foto) 3 faces B1 C J R AG/Prata 02.03C Restauração (resina foto) 4 faces R AG/Prata Reconstrução Foto (3 ou mais faces) com ângulo R AG/Prata Restauração com Ionômero de vidro (1 face) R AG/Prata 02.05A Restauração com Ionômero de vidro (2 faces) R AG/Prata 02.05B Restauração com Ionômero de vidro (3 faces) R AG/Prata 02.05C Restauração com Ionômero de vidro (4 faces) R AG/Prata Colagem de fragmentos dentários R AG/Prata Faceta direta em resina fotopolimerizável R AG/Prata 3 - ENDODONTIA Remoção material obturador intracanal p/ retratamento endodôntico (*) C R AG/Prata Remoção nucleo intrarradicular (*) R ACE 03.03A Remoção de trabalho protético (*) R ACE Tratamento endodôntico unirradicular (*) C R AG/Prata 03.04A Retratamento endodôntico unirradicular (*) C R AG/Prata Tratamento endodôntico birradicular (*) C R AG/Prata 03.05A Retratamento endodôntico birradicular (*) C R AG/Prata Tratamento endodôntico multirradicular (*) C R AG/Prata 03.06A Retratamento endodôntico multirradicular (*) C R AG/Prata 2

3 Pulpotomia (*) C J R AG/Prata Pulpectomia C R ACE Clareamento dentário caseiro Tratamento endodôntico dente deciduo (*) C J R AG/Prata Avaliação de Caso (Pós Pagamento) Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta (*) R AG/Prata Preparo para nucleo intrarradicular (Pós Pagamento) R Clareamento de dente desvitalizado Clareamento dentário de consultório Localização de canal via microscopia óptica (Pós Pagamento) Tratamento de Perfuração Radicular R AG/Prata Tratamento de Perfuração Endodontica MTA R AG/Prata Clareamento do Consultório II ODONTOPEDIATRIA / PREVENÇÃO Coroa acetato em dente deciduo R ACE Coroa de aço em dente decíduo (*) R ACE Regra: (04.02) e (402) Cobertura obrigatória para restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a- dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto; b- dentes permanentes em pacientes não cooperativos de difícil manejo Profilaxia: polimento coronario B1 C J R AG/Prata Aplicação de selante de fóssulas e fissuras R R50 ACE Condicionamento em Odontologia J R R50 ACE Condicionamento em Odontologia p/ Pacientes Especiais J R ACE Regra (770): Somente em pacientes com comportamento não cooperativo/dificil manejo - maximo 03 sessões por ano Remineralização dentária R ACE Aplicação cariostático R ACE Aplicação tópica de fluor J R R50 AG/Prata M Regra:(04.14) - Procedimento coberto somente para pacientes até 14 anos Aplicação topica verniz fluoretado J R R50 AG/Prata M Regra:(04.15) - Procedimento coberto para pacientes acima de 14 anos, com justificativa técnica apresentada pelo cooperado Adequação ao Meio Bucal (Acima de 05 Dentes - Auditoria Obrigatória) R ACE 5 - ORTODONTIA / ORTOPEDIA CORRETIVA E INTERCEPTIVA Analise de Caso Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial Manutenção de aparelho móvel Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Reposição de peças ortodônticas/ortopédicas Troca de aparelho (perda ou quebra) Mantenedor de espaço móvel A Placa de mordida ortodôntica Placa de Hawley com torno expansor A Grade Palatina Removível B Pistas Diretas de Planas Placa de Hawley Aparelho ortodontico fixo metalico parcial (Procedimento Interceptivo)

4 Retorno pós tratamento ortodôntico Especial de Ortodontia (24 meses) Conserto de aparelho móvel Aparelho extra bucal A Mentoneira B Placa lábio-ativa C inclinado D Splinter E Barra transpalatina fixa Aparelho ortodôntico fixo metalico (Procedimento I) Aparelho ortodôntico fixo metalico (Procedimento II) Aparelho ortodôntico fixo metalico (Procedimento III) Modelador elástico de Bimler A Aparelho de Klammt B Bionator de Balters C Contenção fixa - por arcada Sn1; Sn2; Sn3; Sn4; Sn5 (*) Disjuntor palatino - Hirax Quadrihelice Máscara Facial Aparelho Rossi Fase Corretiva 24 meses Conserto (Responsabilidade do cliente) Caixinha avulsa para aparelho ortodôntico PDO - Diferenciado Diferenciado Orto - C Aparelho protetor bucal Cancelamento PDO Mini Implantes Aparelho Intra Oral - Anti Ronco Alinhamento Estético Aparelho Ortodontico Fixo Metálico (Procedimento IV) PERIODONTIA Imobilização dentaria em dente permanente (3 elementos) J R AG/Prata M Gengivectomia R ACE Modelo de estudo e montagem articulador (cada) Raspagem supra gengival (POR SEGMENTO) R ACE Tratamento de Bifurcação Rizectomia (*) AG/Prata Enxerto gengival livre Cirurgia periodontal a retalho (Pós Pagamento) (P/ ELEMENTO) A Cirurgia periodontal a retalho (Pré Pagamento) (P/ SEGMENTO) R ACE Raspagem sub gengival / alisamento radicular até 4mm (P/ ELEMENTO) R R50 ACE Raspagem sub gengival / alisamento radicular de 5mm a 7mm (P/ ELEMENTO) R R50 ACE 4

5 Controle de biofilme (placa bacteriana) - (Tecnica de Higiene + Controle de Placas) R R50 AG/Prata M Manutenção periodontal (controle trimestral) R R50t ACE Aumento coroa clinica (*) R ACE Gengivoplastia R ACE 6.26 Tratamento de Halitose (Inclui: de 04 a 05 consultas: anamnese completa, exame extra e intra bucal, orientação quanto à higienização bucal, orientação de dieta alimentar, e 02 exames extra-bucais (com equipamentos Halimiter e OralCroma) - Pos Pagamento PRÓTESE DENTAL Conserto em Prótese Total (consultório) Coroa Total Metálica (Pos Pagamento) Coroa total metálica (*) R ACE Regra:(4160) Cobertura obrigatória para restauração unitária feita do material metálico em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto, nem restauração metálica fundida Coroa total metalo plastica - resina acrilica Coroa total acrilica prensada Coroa provisoria sem pino (*) R ACE Coroa provisoria com pino (*) R ACE Regra: (4090) e (0705) Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva Protese Parcial Fixa em metalo plastica Nucleo metalico fundido (Pós Pagamento) ACE Nucleo metalico fundido (*) R ACE Regra: (07.08) Cobertura obrigatória para restauração com pino feito de material metálico (núcleo pré-fabricado) / pino pré-fabricado (núcleo pré-fabricado) em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio, com comprovação radiográfica Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Protese Parcial Removível provisoria em acrilico com ou s/ grampos Protese Parcial Removível com grampos bilateral Protese total Rembasamento de PT ou PPR - imediato (em laboratorio) Conserto Protese (consultório e em laboratorio) Protese Total palato incolor Caracterização - prótese total / PPR Conserto Protese Parcial Removível (Consultório) Conserto em Protese Total (Consultório ou Laboratório) Coroa Total Metalo Ceramica Guia Cirurgico para Protese Total Imediata Protese Total Imediata Protese fixa adesiva indireta em metalo ceramica Protese Parcial Fixa Adesiva indireta em metalo plastica Retentor Protese Parcial Fixa Adesiva Casquete de moldagem Recimentação de trabalhos protéticos R AG/Prata M Faceta em cerâmica pura Faceta em cerômero Protese Parcial Removível com encaixes de precisão ou semi precisão

6 Montagem em Articulador Semi Ajustável (ASA) Ajuste oclusal por desgaste seletivo - Tratamento de ATM (POS PAGTO) A Ajuste oclusal por desgaste seletivo - PRE PAGAMENTO 10 - R AG/Prata Regra:(07.47A) - O procedimento de ajuste oclusal, para fins de dentística, já estão incluídos nos seguintes procedimentos: I - Restauração de Amálgama - 1 face ( );II - Restauração de Amálgama - 2 faces ( );III - Restauração de Amálgama - 3 faces ( );IV - Restauração de Amálgama - 4 faces ( );V - Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face ( );VI - Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces ( );VII - Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces ( );VIII - Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces ( );IX - Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável ( ) Ajuste Oclusal Diagnóstico no Articulador Modelos de Trabalho (par) (2 vezes/paciente) Diagnostico por meio de enceramento Placa oclusal resiliente Nucleo estético com fibra de vidro Encaixe fresado / Guia / Apoio (elemento) Ombro ceramico (elemento) Coroa total metalo plástica cerômero Coroa total em cerômero (*) R ACE Regra:(4145) Cobertura obrigatória para restauração unitária feita do material cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto Restauração metalica fundida (*) R ACE Regra:(4040) Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a - dentes com comprometimento de 03(três) ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto. b - dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas Coroa total em ceramica pura Restauração em cerômero - in lay Ponto de solda para metalo-cerâmica / metalo-plástica Colocação de Fio Retrator (elemento) Caracterização para Protese Total e Protese Parcial Removível (Sistema Tomaz Gomes)* Ato requer auditoria final Sistema Oring sobre dentes naturais (cada elemento) Sistema barra sobre dentes naturais (2 elementos) Sistema barra sobre dentes naturais (3 elementos) Sistema barra sobre dentes naturais (4 elementos) Overdenture sobre sistema barra a Oring Reforço para Prótese Total Coroa Cerâmica Alumina/Zirconia Escan Simples Coroa Cerâmica Alumina/Zirconia Escan Duplo Coroa Ceramica Emax (Cad Can) / Laminado em Ceramica / Lente de Contato Protese Parcial Resina Flexivel - Deflex Protese Total II Protese Fixa Adesiva em Resina Foto com esforço (Fibra de Vidro) Protese Flexivel - Grampos Estéticos Nucleo de Fibra de Vidro II Manutenção de Protocolo RADIOLOGIA Radiografia da ATM Documentação Ortodôntica Completa Documentação Ortodôntica Especial

7 Radiografia interproximal - bite wing (*) J R R50 ACE Radiografia oclusal R R50 ACE Radiografia panoramica de mandibula/maxila (ortopantomografia) R R50 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia panoramica de mandibula/maxila (ortopantomografia) R ACE Documentação Ortopédica Funcional do Maxilar Radiografia periapical (*) J R R50 ACE Telerradiografia J 08.09A Radiografia Antero Posterior B Radiografia póstero-anterior Traçado Cefalométrico Documentação Ortodôntica Simplificada I Documentação Ortodôntica Simplificada I (com pasta) Documentação Ortodôntica Simplificada II (+ 2 Periap) Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) (*) R R50 ACE Radiografia da mão e punho - carpal Fotografia Modelos ortodonticos Documentação Periodontal Documentação para Implante Documentação Ortodôntica Júnior Radiografia da ATM Planigrafia p/ Implante (Cl. Catandi) Diskette ou CD Documentação p/ Implante(Panorâmica; 1 corte long.tomográfico; 3 cortes transv. Topográficos) Cada região a mais da Doc. P/ Implante Documentação Periodontal - Básica(Panorâmica; 14 periapicais (boca toda); fotos intrabucais) Documentação para ATM - Básica(Transfacial 2 posições; Tomografia sagital padrão) Documentação p/ ATM - Completa (Transfacial 3 posições; Submentovértex; Tomografia sagital corrigida; Tomografia coronal corrigida) Cortes Tomográficos (Cortes Tomográficos isolados) Scanografia p/ Seios Maxilares (Direito e Esquerdo) Tomografia da ATM Computadorizada 02 posições Tomografia da ATM Computadorizada 03 posições Tomografia computadorizada por feixe conico - cone beam (01 e 02 dentes) Tomografia computadorizada por feixe conico - cone beam (Uma Arcada Total) Tomografia computadorizada por feixe conico - cone beam (Duas Arcadas(Sup/Inf)) Tomografia Computadorizada para Implante Região maxila Extendida Tomografia Computadorizada para Implante Região Face Inteira

8 9 - CONSULTA / EMERGÊNCIA / DIVERSOS Consulta odontologica B1 C J R AG/Prata M Consulta odontologica de Urgencia B1 C J R AG/Prata M 09.02A Controle de hemorragia c/ aplicação de agente hemostatico reg Buco Maxilo Facial B1 C J R AG/Prata M 09.02B Controle de hemorragia s/ aplicação de agente hemostatico reg Buco Maxilo Facial B1 C J R AG/Prata M 09.02C Tratamento de alveolite B1 C J R AG/Prata M 09.02D Tratamento de abscesso periodontal agudo B1 C J R AG/Prata M 09.02E Sutura de ferida região Buco Maxilo Facial B1 C J R AG/Prata M Consulta odontologica inicial B1 C J R AG/Prata M Acupuntura Teste de Fluxo Salivar - - R Atividade Educativa em Saúde Bucal - - R Redução simples luxação ATM R AG/Prata Regra:(132) Cobertura obrigatória. Caracteriza-se por luxação de ATM (articulação temporo-mandibular) quando a abertura máxima da boca ocorre o deslocamento do processo condilar para fora da cavidade mandibular e o paciente não é capaz de realizar a reposição da mandíbula (fechar a boca) sem ajuda. A cobertura da redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cavidade mandibular, quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial IMPLANTES Implante osseo integrado (Plataforma regular) Implante osseo integrado (Plataforma estreita e larga) Implante osseo integrado (especiais) Conexão do pilar transmucoso Conexão de pilares especiais Coroa total metalo cerâmica sobre implante (Elemento em Protese Fixa) Coroa total metalo cerâmica sobre implante (Elemento em Protese Fixa em ouro) Coroa total metalo cerâmica sobre implante (Elemento de Protese Fixa Especial - Enxertos) Levantamento do seio maxilar com osso autógeno A Levantamento do seio maxilar com osso homólogo Levantamento do seio maxilar com osso liofolizado Enxerto com osso autógeno da inha obliqua A Enxerto com osso autógeno do mento Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes (Over Denture) Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes (Over Denture) Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes (Over Denture) Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes (Over com Magneto) Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes (Over com Magneto) Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes (Over com Magneto) Instalação de Cicatrizador Enxerto com osso liofilizado Implante osseo integrado Protocolo Branemark em carga imediata p/ 4 implantes (parte protetica)

9 Guia cirurgico para Implante Enxerto de Tecido Conjuntivo Manutenção de Implante Coroa Provisória sobre Implante ELETROMIOGRAFIA Eletromiografia Músculos (EMG) Eletrovibratografia (EVG) Eletromiografia Região Cervical LEGENDA - PLANO AG/PRATA AG/PRATA Ato Coberto Pré-Pagamento ACE Ato Não Coberto Pós-Pagamento - APROVAÇÃO NA EMPRESA DEMAIS - Ato Não Coberto Pós-Pagamento - APROVAÇÃO UNIODONTO 9