\ Procedimentos Cód. Grupo Subgrupo Procedimento Descrição Valor (R$) Consulta odontológica - hospitalar 29,50

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1 \ Procedimentos Cód. Grupo Subgrupo Procedimento Descrição Valor (R$) Consultas / Urgência / Avaliações / Consulta odontológica - hospitalar 29,50 Acompanhamentos Consultas / Urgência / Consulta odontológica de Urgência 48, Consultas / Urgência / Avaliações / Consulta odontológica inicial 29,50 Acompanhamentos Consultas / Urgência / Avaliações / inicial, final ou extraordinária 29,50 Acompanhamentos Consultas / Urgência / Abdome, Parede E Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades 29,50 especiais Consultas / Urgência / Avaliações / Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro 29,50 Acompanhamentos Consultas / Urgência / Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região 26,00 buco-maxilo-facial Consultas / Urgência / Abdome, Parede E Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região 26,00 buco-maxilo-facial Radiologia Abdome, Parede E Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com 42,41 traçado cefalométrico Radiologia Abdome, Parede E Radiografia periapical (unidade) 10, Radiologia Radiografia póstero-anterior 33, Radiologia Slide 5, Radiologia Abdome, Parede E Telerradiografia 44, Radiologia Abdome, Parede E Telerradiografia (frontal ou lateral) com traçado cefalométrico 44, Radiologia Abdome, Parede E Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam ou volumétrica 365, Radiologia Abdome, Parede E Tomografia convencional? linear ou multi-direcional 504, Radiologia Abdome, Parede E Traçado Cefalométrico computadorizado 504, Radiologia Abdome, Parede E Documentação ortodôntica 504, Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilo-facial 45,00 Diagnóstico E Tratamento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo-facial 45,00 Diagnóstico E Tratamento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilofacial 45,00 Diagnóstico E Tratamento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 45,00 Diagnóstico E Tratamento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 2 Diagnóstico E Tratamento Prótese Abdome, Parede E Diagnóstico por meio de enceramento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais Diagnóstico E Tratamento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Teste de contagem microbiológica Diagnóstico E Tratamento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Teste de fluxo salivar 2 Diagnóstico E Tratamento Serviços Auxiliares De Abdome, Parede E Teste de PH salivar Diagnóstico E Tratamento Odontopediatria Abdome, Parede E Condicionamento em Odontologia 1

2 4.278 Odontopediatria Abdome, Parede E Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria Abdome, Parede E Coroa de acetato em dente decíduo Consultas / Urgência / Abdome, Parede E Colagem de fragmentos dentários Periodontia Abdome, Parede E Imobilização dentária em dentes decíduos 25, Periodontia Abdome, Parede E Imobilização dentária em dentes permanentes 25, Consultas / Urgência / Abdome, Parede E Pulpectomia 23, Consultas / Urgência / Abdome, Parede E Pulpotomia 25, Prótese Procedimentos Recimentação de trabalhos protéticos 11, Consultas / Urgência / Abdome, Parede E Reimplante dentário com contenção Consultas / Urgência / Abdome, Parede E Tratamento de alveolite - Abscesso 14, Radiologia Abdome, Parede E Dental (dentascan) - tomografia computadorizada 281, Radiologia Abdome, Parede E Fotografia Radiologia Abdome, Parede E Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Radiologia Abdome, Parede E Modelos ortodônticos 30, Radiologia Abdome, Parede E Radiografia antero-posterior - telefrontal 44, Radiologia Abdome, Parede E Radiografia da ATM (03 incidências por lado) Radiologia Abdome, Parede E Radiografia da mão e punho - carpal Radiologia Procedimentos Radiografia interproximal - bite-wing 10, Radiologia Abdome, Parede E Radiografia oclusal Radiologia Abdome, Parede E Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 32, Odontopediatria Abdome, Parede E Coroa de aço em dente decíduo Odontopediatria Abdome, Parede E Coroa de policarbonato em dente decíduo Odontopediatria Abdome, Parede E Exodontia simples de decíduo 25, Odontopediatria Abdome, Parede E Pulpotomia em dente decíduo Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração atraumática em dente decíduo Odontopediatria Abdome, Parede E Tratamento endodôntico em dente decíduo 42, Odontopediatria Abdome, Parede E Aplicação de cariostático Odontopediatria Abdome, Parede E Aplicação de selante - técnica invasiva 11, Odontopediatria Abdome, Parede E Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 13, Odontopediatria Abdome, Parede E Aplicação tópica de flúor 35,00 2

3 4.309 Odontopediatria Abdome, Parede E Aplicação tópica de verniz fluoretado Odontopediatria Abdome, Parede E Controle de cárie incipiente Odontopediatria Abdome, Parede E Profilaxia: polimento coronário + tartarectomia 21, Dentística Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 35, Dentística Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Dentística Abdome, Parede E Restauração em resina (indireta) - Inlay Dentística Abdome, Parede E Restauração em resina (indireta) - Onlay Dentística Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 29, Odontopediatria Abdome, Parede E Remineralização Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 1 face 28, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 2 faces 32, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 3 faces 35, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 4 faces 38, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 1 face 25, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 32, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 35, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 42, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em resina (indireta) - Inlay Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em resina (indireta) - Onlay Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 32, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - Classe III 39, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - Classe IV e II 42, Odontopediatria Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 77, Odontopediatria Abdome, Parede E Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes 2 com necessidades especiais Odontopediatria Abdome, Parede E Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Odontopediatria Abdome, Parede E Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades 2 especiais Odontopediatria Abdome, Parede E Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia Odontopediatria Abdome, Parede E Prevenção (profilaxia, orientação de higiene bucal, aplicação de flúor, 21,00 controle de placa bacteriana e tratamento de gengivite) - 4 hemiarcadas Dentística Abdome, Parede E Clareamento dentário caseiro 18 3

4 4.338 Dentística Abdome, Parede E Clareamento dentário de consultório Dentística Abdome, Parede E Faceta direta em resina fotopolimerizável 182, Dentística Abdome, Parede E Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Dentística Abdome, Parede E Restauração atraumática em dente permanente 15, Dentística Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 1 face 28, Dentística Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 2 faces 32, Dentística Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 3 faces 36, Dentística Abdome, Parede E Restauração de amálgama - 4 faces 49, Dentística Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dentística Abdome, Parede E Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 32, Dentística Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 42, Dentística Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais 77, Dentística Abdome, Parede E Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 77, Dentística Abdome, Parede E Tratamento de fluorose - microabrasão Dentística Abdome, Parede E Núcleo de preenchimento em resina ou amálgama 35, Dentística Abdome, Parede E Coroa de acetato em dente permanente Dentística Abdome, Parede E Coroa de aço em dente permanente Dentística Abdome, Parede E Coroa de policarbonato em dente permanente Endodontia Abdome, Parede E Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilofacial Endodontia Abdome, Parede E Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região bucomaxilo-facial Periodontia Abdome, Parede E Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Periodontia Abdome, Parede E Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Periodontia Abdome, Parede E Diagnóstico e tratamento de halitose Periodontia Abdome, Parede E Diagnóstico e tratamento de xerostomia Periodontia Abdome, Parede E Amputação radicular com obturação retrógrada Periodontia Abdome, Parede E Amputação radicular sem obturação retrógrada Endodontia Abdome, Parede E Capeamento pulpar direto Endodontia Abdome, Parede E Clareamento de dente desvitalizado - interno - não caseiro (por elemento) 49, Endodontia Abdome, Parede E Preparo para núcleo intrarradicular 28,00 4

5 4.368 Endodontia Abdome, Parede E Remoção de corpo estranho intracanal Endodontia Abdome, Parede E Remoção de núcleo intrarradicular 54, Endodontia Abdome, Parede E Restauração temporária / tratamento expectante Endodontia Abdome, Parede E Retratamento endodôntico birradicular Endodontia Abdome, Parede E Retratamento endodôntico multirradicular (3 ou 4 condutos) 238, Endodontia Abdome, Parede E Retratamento endodôntico unirradicular 112, Endodontia Abdome, Parede E Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia Abdome, Parede E Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Endodontia Abdome, Parede E Tratamento endodôntico birradicular 112, Endodontia Abdome, Parede E Tratamento endodôntico multirradicular 196, Endodontia Abdome, Parede E Tratamento endodôntico unirradicular 84, Endodontia Abdome, Parede E Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 42, Endodontia Abdome, Parede E Reembasamento de coroa provisória Endodontia Abdome, Parede E Remoção de trabalho protético Periodontia Abdome, Parede E Aumento de coroa clínica Periodontia Abdome, Parede E Bridectomia 45, Periodontia Abdome, Parede E Cirurgia periodontal a retalho 28, Periodontia Abdome, Parede E Cunha proximal Periodontia Abdome, Parede E Enxerto conjuntivo subepitelial Periodontia Abdome, Parede E Enxerto gengival livre Periodontia Abdome, Parede E Enxerto pediculado Periodontia Abdome, Parede E Gengivectomia (até 03 elementos) 42, Periodontia Abdome, Parede E Odonto-secção Periodontia Abdome, Parede E Sepultamento radicular Periodontia Abdome, Parede E Atividade educativa em saúde bucal 21, Periodontia Abdome, Parede E Controle de biofilme (placa bacteriana) 21, Periodontia Abdome, Parede E Teste de capacidade tampão da saliva Periodontia Abdome, Parede E Por dente - não incluir conjunto da aplicação tópica Periodontia Abdome, Parede E Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental - Placa Bacteriana 21,00 5

6 4.397 Periodontia Abdome, Parede E Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontia Abdome, Parede E Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA Ortodontia Abdome, Parede E Placa oclusal resiliente 49, Prótese Abdome, Parede E Ajuste Oclusal por acréscimo 25, Prótese Abdome, Parede E Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 25, Prótese Abdome, Parede E Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Prótese Abdome, Parede E Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Prótese Abdome, Parede E Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 35, Prótese Abdome, Parede E Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 35, Prótese Abdome, Parede E Coroa provisória com pino 42, Prótese Abdome, Parede E Coroa provisória sem pino 35, Prótese Abdome, Parede E Faceta em cerâmica pura Prótese Abdome, Parede E Guia cirúrgico para prótese total imediata Prótese Abdome, Parede E Núcleo metálico fundido 84, Prótese Abdome, Parede E Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Prótese Abdome, Parede E Pino pré fabricado 8, Prótese Abdome, Parede E Prótese fixa adesiva direta (provisória) Prótese Abdome, Parede E Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Prótese Abdome, Parede E Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese Abdome, Parede E Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial fixa provisória - metalo-plástico 224, Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 155, Prótese Abdome, Parede E Prótese total - superior 42 6

7 4.427 Prótese Abdome, Parede E Provisório para Faceta Prótese Abdome, Parede E Provisório para Inlay/Onlay 35, Prótese Abdome, Parede E Provisório para Restauração metálica fundida Prótese Abdome, Parede E Restauração em cerâmica pura - inlay 392, Prótese Abdome, Parede E Restauração em cerâmica pura - onlay porcelana 392, Prótese Abdome, Parede E Restauração em cerômero - onlay Prótese Abdome, Parede E Restauração em cerômero - inlay Prótese Abdome, Parede E Restauração metálica fundida 168, Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial fixa implanto suportada Prótese Abdome, Parede E Prótese parcial fixa provisória em carga imediata Prótese Abdome, Parede E Coroa total acrílica prensada Prótese Abdome, Parede E Coroa total em cerâmica pura Prótese Abdome, Parede E Coroa total em cerômero Prótese Abdome, Parede E Coroa total metálica 154, Prótese Abdome, Parede E Coroa total metalo cerâmica 392, Prótese Abdome, Parede E Coroa total metalo plástica cerômero Prótese Abdome, Parede E Coroa total metalo plástica resina acrílica Prótese Abdome, Parede E Faceta em cerômero 182, Prótese Abdome, Parede E Onlay de Resina Indireta Prótese Abdome, Parede E Prótese total imediata Prótese Abdome, Parede E Prótese total incolor Periodontia Abdome, Parede E Tratamento de pericoronarite Prótese Abdome, Parede E Reembasamento de coroa provisória Prótese Abdome, Parede E Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 84, Prótese Abdome, Parede E Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Prótese Abdome, Parede E Remoção de trabalho protético 21, Cirurgia Abdome, Parede E Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Cirurgia Abdome, Parede E Alveoloplastia 56, Cirurgia Abdome, Parede E Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 12 7

8 4.457 Cirurgia Abdome, Parede E Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia Abdome, Parede E Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia Abdome, Parede E Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia Abdome, Parede E Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia Abdome, Parede E Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 91, Cirurgia Abdome, Parede E Aprofundamento/aumento de vestíbulo 65, Cirurgia Abdome, Parede E Biópsia de boca Cirurgia Abdome, Parede E Biópsia de lábio Cirurgia Abdome, Parede E Biópsia de língua Cirurgia Abdome, Parede E Biópsia de mandíbula Cirurgia Abdome, Parede E Biópsia de maxila Cirurgia Abdome, Parede E Bridotomia 45, Cirurgia Abdome, Parede E Cirurgia odontológica a retalho 45, Cirurgia Abdome, Parede E Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia Abdome, Parede E Cirurgia para exostose maxilar 65, Cirurgia Abdome, Parede E Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia Abdome, Parede E Cirurgia para torus mandibular unilateral 65, Cirurgia Abdome, Parede E Cirurgia para tórus palatino 65, Cirurgia Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilofacial Cirurgia Controle pós-operatório em odontologia Cirurgia Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial Cirurgia Crioterapia ou termoterapia em odontologia Cirurgia Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 65, Cirurgia Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia Exérese ou excisão de cistos odontológicos 85, Cirurgia Exérese ou excisão de mucocele Cirurgia Exérese ou excisão de rânula Cirurgia Exodontia a retalho 45, Cirurgia Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Cirurgia Abdome, Parede E em realizar a remoção da porção radicular de dentes que já não possuem a 36,40 coroa clínica Cirurgia Exodontia simples de permanente 36, Cirurgia Abdome, Parede E Frenulectomia labial 42, Cirurgia Frenulectomia lingual Cirurgia Frenulotomia labial Cirurgia Frenulotomia lingual Cirurgia Gengivoplastia 4 8

9 4.493 Cirurgia Abdome, Parede E Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da 33,60 região buco-maxilo-facial Cirurgia Abdome, Parede E Incisão e Drenagem intra e extra-oral de abscesso, hematoma e/ou 14,00 flegmão da região buco-maxilo-facial Cirurgia Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgia Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial Cirurgia Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial Cirurgia Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilofacial Cirurgia Boca Regeneração tecidual guiada (RTG) 362, Cirurgia Abdome, Parede E Remoção de dentes inclusos / impactados 126, Cirurgia Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Cirurgia Remoção de dreno extra-oral Cirurgia Remoção de dreno intra-oral Cirurgia Remoção de implante dentário não ósseo integrado Cirurgia Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar Cirurgia Remoção de odontoma Cirurgia Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial Cirurgia Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia Cirurgia Abdome, Parede E Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia Cirurgia Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 45, Cirurgia Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 119, Cirurgia Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Cirurgia Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Cirurgia Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Cirurgia Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-facial 85, Cirurgia Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na 85,00 região buco-maxilo-facial Cirurgia Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos 85,00 na região buco-maxilo-facial Cirurgia Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região 85,00 buco-maxilo-facial Cirurgia Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem 85,00 reconstrução Cirurgia Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Cirurgia Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno Cirurgia Tunelização Cirurgia Ulectomia 25, Cirurgia Abdome, Parede E Ulotomia 22, Cirurgia Biópsia de glândula salivar Cirurgia Remoção de tamponamento nasal Cirurgia Ortognática / Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 4 Restauradora Cirurgia Ortognática / Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico 12 Restauradora Cirurgia Ortognática / Abdome, Parede E Raspagem supra-gengival 21,00 Restauradora Cirurgia Ortognática / Intermediário protético (para implantes) Restauradora Implante / Cirurgia Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 90 9

10 4.536 Implante / Cirurgia Enxerto com osso autógeno do mento Implante / Cirurgia Enxerto com osso liofilizado Implante / Cirurgia Implante ortodôntico Implante / Cirurgia Boca Implante ósseo integrado Implante / Cirurgia Abdome, Parede E Levantamento do seio maxilar com osso autógeno Implante / Cirurgia Abdome, Parede E Levantamento do seio maxilar com osso homólogo Implante / Cirurgia Abdome, Parede E Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado Implante / Cirurgia Abdome, Parede E ª fase do implante dentário Implante / Cirurgia Abdome, Parede E Guia cirúrgico para implante Implante / Prótese Implante Zigomático Implante / Prótese Coroa provisória sobre implante Implante / Prótese Coroa provisória sobre implante com carga imediata Implante / Prótese Manutenção de prótese sobre implantes Implante / Prótese Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Implante / Prótese Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes Implante / Prótese Protocolo Branemark provisório para 4 implantes Implante / Prótese Protocolo Branemark provisório para 5 implantes Implante / Prótese Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica Implante / Prótese Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero Implante / Prótese Abdome, Parede E Coroa total metalo cerâmica sobre implante Implante / Prótese Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero Implante / Prótese Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica Ortodontia Mantenedor de espaço fixo Ortodontia Mantenedor de espaço removível Ortodontia Aparelho protetor bucal Ortodontia Boca Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) Ortodontia Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho interceptivo 49, Implante / Prótese Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes Implante / Prótese Prótese parcial fixa implanto suportada Implante / Prótese Prótese parcial fixa provisória em carga imediata Implante / Prótese Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética Implante / Prótese Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética Implante / Prótese Protocolo Branemark para 4 implantes Implante / Prótese Abdome, Parede E Protocolo Branemark para 5 implantes Ortodontia Aletas Gomes Ortodontia Aparelho de Klammt Ortodontia Aparelho de protração mandibular - APM Ortodontia Aparelho de Thurow Ortodontia Aparelho extra-bucal Ortodontia Aparelho ortodôntico fixo estético Ortodontia Aparelho ortodôntico fixo estético parcial Ortodontia Aparelho ortodôntico fixo metálico Ortodontia Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial Ortodontia Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler Ortodontia APM - Aparelho de Protração Mandibular Ortodontia Arco lingual Ortodontia Barra transpalatina fixa Ortodontia Barra transpalatina removível Ortodontia Bionator de Balters Ortodontia Blocos geminados de Clark twinblock Ortodontia Botão de Nance 10

11 4.588 Ortodontia Contenção fixa - por arcada 22, Ortodontia Disjuntor palatino - Hirax Ortodontia Disjuntor palatino - Macnamara Ortodontia Distalizador com mola nitinol Ortodontia Distalizador de Hilgers Ortodontia Distalizador Distal Jet Ortodontia Distalizador Pendulo/Pendex Ortodontia Distalizador tipo Jones Jig Ortodontia Documentação eletromiográfica Ortodontia Gianelly Ortodontia Grade palatina fixa Ortodontia Grade palatina removível Ortodontia Herbst encapsulado Ortodontia Abdome, Parede E Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 84, Ortodontia Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 63, Ortodontia Máscara facial Delaire e Tração Reversa Ortodontia Mentoneira Ortodontia Modelador elástico de Bimler Ortodontia Monobloco Ortodontia Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas Ortodontia Pistas diretas de Planas - superior e inferior Ortodontia Pistas indiretas de Planas Ortodontia Placa de distalização de molares Ortodontia Placa de Hawley Ortodontia Placa de Hawley - com torno expansor Ortodontia Placa de mordida ortodôntica Ortodontia Placa de Schwarz Ortodontia Placa de verticalização de caninos Ortodontia Placa dupla de Sanders Ortodontia Placa encapsulada de Maurício Ortodontia Placa lábio-ativa Ortodontia Plano anterior fixo Ortodontia Plano inclinado Ortodontia Quadrihélice Ortodontia Regulador de função de Frankel Ortodontia Abdome, Parede E Aparelho de ortopedia funcional Ortodontia Abdome, Parede E Aparelho removível Odontologia Pacientes Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 26,00 Especiais Odontologia Pacientes Abdome, Parede E Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia 36 Especiais Odontologia Pacientes Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades Especiais especiais Odontologia Pacientes Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes 2 Especiais com necessidades especias em odontologia Odontologia Pacientes Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com Especiais necessidades especiais em odontologia Odontologia Pacientes Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necessidades Especiais especiais em odontologia Dentística Abdome, Parede E Núcleo de preenchimento em resina ou amálgama 35, Prótese Abdome, Parede E Prótese total - inferior Odontopediatria Abdome, Parede E Fluorterapia ou Remineralização (4 sessões) 98,00 11

12 4.668 Periodontia Abdome, Parede E Cirurgia periodontal por segmento (com ou sem osteotomia) 84, Endodontia Outros Curativo de demora - endodontia 35, Endodontia Abdome, Parede E Retratamento endodôntico multirradicular (3 ou 4 condutos) 238, Radiologia Abdome, Parede E Radiografia periapical completa (14 unidades) 135, Prótese Abdome, Parede E cimentação de peça protética por elemento 11, Cirurgia Abdome, Parede E Remoção de dentes inclusos ou impactados 126, Endodontia Abdome, Parede E Retratamento endodôntico multirradicular (3 ou 4 condutos) Radiologia Tomografia Computadorizada Diagnóstica Face ou seios da face 332,53 12