TABELA DE REPASSE ARM

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1 ANS nº TABELA DE REPASSE ARM ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) e demais localidades site: - Versão Julho/12 1

2 Legenda dos Planos - Plano Master - Plano Vip - Plano Vip Plus - Plano Orto Clinic EX - Plano Executivo ANS ANS nº nº De acordo com as exigências da ANS (Agência Nacional de Saúde), segue a TABELA DE PREDIMENTOS ARM no padrão TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar). O cadastro dos procedimentos deve ser feito com códigos TUSS. EX USO RXi DIAGNÓSTICO 81.. Consulta odontológica inicial Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Diagnóstico e tratamento de halitose Diagnóstico e tratamento de xerostomia Teste de fluxo salivar 6 RADIOLOGIA Radiografia interproximal ou bite-wing Radiografia periapical Radiografia oclusal Levantamento radiográfico (periapical serie completa) - Autorização Prévia da ARM Radiografia panoramica de mandibula / maxila (sem laudo) - Ortopantografia - PREVENÇÃO Controle de biofilme (placa bacteriana) Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes c/ necessidades especiais Aplicação tópica de flúor (para quatro hemi-arcos) Profilaxia: polimento coronário (para duas arcadas) Aplicação tópica de verniz fluoretado (por hemi arco) Remineralização (por hemi arco) Controle de cárie incipiente (por arcada) 5 ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em odontologia Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Estabilização por contenção física e/ou mecânica em pacientes c/ necessidades especiais Restauração temporária / tratamento expectante Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (hemi arco para molares e pré-molares) - LIMITE DE IDADE Aplicação de selante - técnica invasiva (hemi arco para molares e pré-molares) - LIMITE DE IDADE 63 Nos campos RXi e estão indicados os procedimentos que necessitam de comprovação radiográfica para repasse. RXi - Radiografia Inicial Obrigatória - Radiografia Final Obrigatória ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) e demais localidades site: - Versão Julho/12 2

3 ANS nº ANS nº EX USO DENTÍSTICA Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces Faceta direta em resina fotopolimerizável Restauração em resina fotopolimerizável 1 face - dentes anteriores Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - dentes anteriores Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces - dentes anteriores Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces - dentes anteriores Restauração em resina fotopolimerizável 1 face - dentes posteriores Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - dentes posteriores Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces - dentes posteriores Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces - dentes posteriores Restauração em resina fotopolimerizável 1 face - dentes posteriores finalidade estética Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - dentes posteriores finalidade estética Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces - dentes posteriores finalidade estética Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces - dentes posteriores finalidade estética Colagem de fragmentos dentários Núcleo de preenchimento Aplicação de cariostático (por arcada) Ajuste oclusal por desgaste seletivo (para duas arcadas) Ajuste oclusal por acréscimo (para duas arcadas) PERIODONTIA Dessensibilização dentária (hemi arco) Raspagem supra-gengival (para as duas arcadas) Raspagem sub-gengival/alisamento radicular (por sextante) Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (Placa Bacteriana / para duas arcadas) Gengivectomia (para um elemento ou arco) Gengivoplastia (para um elemento ou arco) Aumento de coroa clínica Cunha proximal Amputação radicular sem obturação retrógrada Amputação radicular com obturação retrógrada Cirurgia periodontal a retalho (por sextante / somente com autorização prévia ARM e RX inicial) Enxerto gengival livre (por sextante / somente com autorização prévia ARM) Enxerto pediculado Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA Tratamento de pericoronarite Imobilização dentária em dentes permanentes (por arco) Imobilização dentária em dentes decíduos (por arco) Contenção fixa - por arcada Tratamento de abscesso periodontal agudo Nos campos RXi e estão indicados os procedimentos que necessitam de comprovação radiográfica para repasse. RXi - Radiografia Inicial Obrigatória - Radiografia Final Obrigatória RXi Legenda dos Planos - Plano Master - Plano Vip - Plano Vip Plus - Plano Orto Clinic EX - Plano Executivo ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) e demais localidades site: - Versão Julho/12 3

4 ANS nº ANS nº CIRURGIA Exodontia simples de permanente Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Exodontia de raiz residual Exodontia simples de decíduo Alveoloplastia Exodontia a retalho Cirurgia odontológica a retalho / exodontia múltipla Odonto-secção Frenulectomia labial Frenulotomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia lingual Bridectomia Bridotomia Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Aprofundamento/aumento de vestíbulo Ulectomia Ulotomia Reconstrução de sulco gengivo-labial Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Remoção de dentes inclusos / impactados (enviar RX inicial para autorização) Remoção de dentes semi-inclusos / impactados (enviar RX inicial para autorização) Biópsia de boca Biópsia de glândula salivar Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Exérese ou excisão de rânula Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia para torus palatino Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia para torus mandibular bilateral Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (por arcada) Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (por arcada) Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM) Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Remoção de odontoma Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal EX USO RXi ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) e demais localidades site: - Versão Julho/12 4

5 ANS ANS nº nº ENDODONTIA Capeamento pulpar direto Pulpectomia Pulpotomia Pulpotomia em dente decíduo Tratamento endodôntico em dente decíduo Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular (enviar RX inicial para autorização) Retratamento endodôntico birradicular (enviar RX inicial para autorização) Retratamento endodôntico multirradicular (enviar RX inicial para autorização) Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta (enviar RX inicial para autorização) Curativo de demora em endodontia (sessão de hidróxido de cálcio / enviar RX inicial para autorização) Tratamento de perfuração endodôntica (por elemento) CLAREAMENTO Clareamento de dente desvitalizado (por elemento somente dentes anteriores / enviar RX para autorização) Clareamento dentário caseiro (por arcada) Clareamento dentário de consultório ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA Consulta odontológica de urgência em consultório (prescrição medicamentosa) Consulta odontológica de urgência em Pronto Socorro (somente com autorização previa ARM) Tratamento de alveolite Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Remoção de dreno intra-oral Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Remoção de dreno extra-oral Reimplante dentário com contenção Recimentação de trabalhos protéticos Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM) PRÓTESE Coroa de acetato em dente decíduo (por elemento) Coroa de acetato em dente permanente (por elemento) Coroa de aço em dente decíduo (por elemento) Coroa de aço em dente permanente (por elemento) Coroa de policarbonato em dente decíduo (por elemento) Coroa de policarbonato em dente permanente (por elemento) Coroa provisória sem pino - Técnica Direta Coroa provisória com pino - Técnica Direta Provisório para restauração metálica fundida - Técnica Direta Reembasamento de coroa provisória Preparo para núcleo intrarradicular Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Coroa total em cerômero unitária (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) Coroa total metálica unitária (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) Núcleo metálico fundido (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) Nucleo pré fabricado (inclui peça protética) Restauração metálica fundida - RMF (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Remoção de núcleo intrarradicular Remoção de trabalho protético EX USO RXi ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) e demais localidades site: - Versão Julho/12 5

6 ANS ANS nº nº ORTODONTIA Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico (documentação ortodôntica - padrão ARM) Modelos ortodônticos Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Aparelho ortodôntico fixo metálico Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial Aparelho de Klammt Aparelho de protração mandibular - APM Aparelho de Thurow Aparelho extra-bucal Aparelho protetor bucal Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler Barra transpalatina fixa Barra transpalatina removível Bionator de Balters Arco lingual Disjuntor palatino - Hirax Disjuntor palatino - Macnamara Distalizador com mola nitinol Distalizador de Hilgers Distalizador Distal Jet Distalizador Pendulo/Pendex Distalizador tipo Jones Jig APM - Aparelho de Protração Mandibular Máscara facial Delaire e Tração Reversa Mentoneira Modelador elástico de Bimler Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas Quadrihélice Botão de Nance Fotografia Gianelly Grade palatina fixa Grade palatina removível Herbst encapsulado Implante ortodôntico EX USO ,67 RXi ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) e demais localidades site: - Versão Julho/12 6

7 ANS ANS nº nº ORTODONTIA Monobloco Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) Pistas diretas de Planas - superior e inferior Pistas indiretas de Planas Placa de distalização de molares Placa de Hawley Placa de Hawley - com torno expansor Placa de mordida ortodôntica Placa de Schwarz Placa de verticalização de caninos Placa dupla de Sanders Placa encapsulada de Maurício Placa lábio-ativa Placa oclusal resiliente Plano anterior fixo Plano inclinado Regulador de função de Frankel Slide EX USO Nos campos RXi e estão indicados os procedimentos que necessitam de comprovação radiográfica para repasse. RXi - Radiografia Inicial Obrigatória - Radiografia Final Obrigatória RXi Legenda dos Planos - Plano Master - Plano Vip - Plano Vip Plus - Plano Orto Clinic EX - Plano Executivo ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) e demais localidades site: - Versão Julho/12 7