TABELA CABESP DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

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1 TABELA CABESP DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS VIGÊNCIA: PARA GUIAS ABERTAS À PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2017 Fluxo do Atendimento Odontológico Passo a Passo Siga os passos a seguir: 1. Após o exame clínico do paciente e plano de tratamento, preencher a GTO; 5. A cada procedimento realizado, anotar seu código, descrição, e respectiva 2. Ligar para o DISQUE CABESP: (capitais e regiões metropolitanas) data de execução, bem como solicitar a assinatura do paciente/ beneficiário. e (demais localidades) para cadastramento da solicitação Caso o paciente seja menor, solicitar assinatura do responsável; TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, 6. Ao término do tratamento, a Guia de Tratamento Odontológico deverá ser com exceção dos procedimentos de Urgência/ Emergência Odontológica; encaminhada à CABESP, com a documentação necessária; 3. Anotar as informações passadas pelo atendente, nos campos correspondentes; 7. Necessitando de alteração ou continuação do tratamento, entrar em contato 4. Somente após ter obtido o número da Guia de Tratamento Odontológico, e com o Disque CABESP. senha, o atendimento poderá ser iniciado; RX OBRIGATÓRIO CÓDIGO PROCEDIMENTOS R$ UNIDADE INICIAL FINAL IDADE RECORRÊNCIA PERMITIDA CONSULTA INICIAL E DE EMERGÊNCIA Estes códigos não pode ser cobrados concomitantementes Consulta odontológica inicial R$ 38,60 ato N N Consulta odontológica de urgência R$ 40,95 ato N N 1 mês OBSERVAÇÕES não válido para pacientes já em tratamento no credenciado RADIOLOGIA Obs.: só serão remuneradas radiografias enviadas à CABESP, devidamente identificadas, posicionadas, reveladas e fixadas Radiografia periapical R$ 11,20 dente N S Obrigatório o envio da radiografia realizada Radiografia interproximal - bite wing R$ 11,20 lado N S para pagamento Radiografia Oclusal R$ 18,15 arcada N S Levantamento Radiográfico (Exame Radiodontônico) R$ 96,45 boca toda N S >15 12 meses Levantamento radiográfico da boca toda, incluindo rx periapicais e interproximais. Mínimo de 09 radiografias em regiões distintas. Obrigatório o envio das radiografias realizadas para pagamento. PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação Tópica de Flúor R$ 13,90 hemi-arco N N Remineralização R$ 20,65 hemi-arco N N Controle de cárie incipiente R$ 10,50 dente N N Aplicação de selantes de fóssulas e fissuras R$ 30,35 dente N N até meses Atividade educativa em saúde bucal R$ 13,00 ato N N controle de biofilme (placa bacteriana) R$ 17,50 ato N N Profilaxia: polimento coronário R$ 20,70 hemi-arco N N Teste de fluxo salivar R$ 19,55 ato N N Não pode ser realizado concomitante aos códigos , , e Necessário justificativa na guia, com assinatura do profissional e do responsável pelo paciente. Não pode ser realizado concomitante aos códigos , e Mínimo de 03 elementos no mesmo segmento. Necessário justificativa na guia, com assinatura do profissional e do responsável pelo paciente. Não pode ser realizado concomitante aos códigos , e Permitido apenas em dentes hígidos. Dentes decíduos: apenas em dentes posteriores; Dentes permanentes: posteriores e face palatina de dentes anteriores superiores. Não pode ser realizado concomitante aos códigos e Para pagamento é necessário envio de relatório contendo hipótese diagnóstica, técnica empregada, medidas obtidas e conduta tomada frente ao resultado obtido. Necessário assinatura do paciente (ou responsável) e do profissional Teste de PH salivar R$ 19,55 ato N N ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em odontologia R$ 30,15 ato N N Aplicação de cariostático R$ 16,25 dente N N até 7 até 5 até 3 sessões/ano 1 por dente necessário envio do resultado obtido com a assinatura do profissional e do beneficiário. Consultas de adaptação para pacientes com comportamento não cooperativo ou de difícil manejo. Não pode ser liberado para pacientes com tratamentos já realizados com o mesmo profissional Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 77,20 dente S S 1 por dente limitada a 4 rx por endodontia Pulpotomia em dente decíduo R$ 60,20 dente S S 1 por dente Exodontia simples de decíduo R$ 38,60 dente N N 1 por dente Imobilização dentária em dentes decíduos R$ 54,55 segmento S S Coroa de acetato em dente decíduo R$ 105,10 dente S S Coroa de aço em dente decíduo R$ 105,10 dente S S Coroa de policarbonato em dente decíduo R$ 105,10 dente S S 5 Já inclusa a contenção. Mínimo de 3 dentes no segmento. Liberado apenas em caso de traumatismo dentário. Não pode ser cobrado concomitante ao código reconstrução por meio direto.

2 PRÓTESES Obs.: COBERTURA APENAS PARA PRÓTESES UNITÁRIAS. PEÇA PROTÉTICA JÁ INCLUSA. NÃO SERÃO REMUNERADAS QUANDO FIZEREM PARTE DE PRÓTESES PARCIAIS FIXA. TODOS OS REEMBASAMENTOS JÁ INCLUSOS Coroa provisória com pino R$ 117,30 dente S S 1 por dente Coroa provisória sem pino R$ 117,30 dente S S 1 por dente Provisório Para Restauração metálica fundida R$ 117,30 dente S S 1 por dente Coberto apenas para dentes posteriores Coroa total em cerômero R$ 515,40 dente S S 5 Coberto apenas para dentes anteriores Coroa total metálica R$ 368,00 dente S S 5 Coberto apenas para dentes posteriores Núcleo metálico fundido R$ 147,90 dente S S Pino pré-fabricado R$ 136,40 dente S S 5 Pino intra-radicular. Coberto apenas em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio Restauração Metálica Fundida R$ 368,00 dente S S Remoção de trabalho protético R$ 65,55 dente S S 12 meses Recimentação de trabalhos protéticos R$ 40,95 ato N N Coroa de acetato em dente permanente R$ 105,10 dente S S 5 Coberto apenas em dentes permanentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais. Valor por coroa unitária ou pilar de prótese fixa Coroa de aço em dente permanente R$ 105,10 dente S S Coroa de policarbonato em dente permanente R$ 105,10 dente S S 5 DENTÍSTICA Obs.: incluídas as restaurações provisórias (quando necessárias), forramentos, ajustes e polimentos Restauração de amálgama - 1 face R$ 53,40 dente N N 12 meses Restauração de amálgama - 2 R$ 65,65 dente N N 12 meses Restauração de amálgama - 3 R$ 83,45 dente N N 12 meses Restauração de amálgama - 4 R$ 110,65 dente N N 12 meses Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face R$ 54,65 dente N N 12 meses Restauração em resina fotopolimerizável - 2 R$ 91,65 dente N N 12 meses Restauração em resina fotopolimerizável - 3 R$ 118,80 dente N N 12 meses Restauração em resina fotopolimerizável - 4 R$ 129,70 dente N N 12 meses Restauração em ionômero de vidro - 1 face R$ 39,85 dente N N 12 meses Necessário informar Restauração em ionômero de vidro - 2 R$ 39,85 dente N N 12 meses Restauração em ionômero de vidro - 3 R$ 39,85 dente N N 12 meses Restauração em ionômero de vidro - 4 R$ 39,85 dente N N 12 meses Faceta Direta em resina fotopolimerizável R$ 143,50 dente S S 12 meses Permitido apenas em dentes anteriores Núcleo de preenchimento R$ 46,55 dente S S 12 meses Excluída a restauração (**) Colagem de fragmentos dentários R$ 38,60 ato N N Ajuste oclusal por acréscimo R$ 79,15 sessão N N Ajuste oclusal por desgaste seletivo R$ 79,15 sessão N N ENDODONTIA Obs.: já inclusos todos os curativos necessários. Permitido apenas 1 ato. Para analise oclusal da boca toda e todos os ajustes oclusais necessários. Não pode ser cobrado concomitante ao código Permitido apenas 1 ato. Para analise oclusal da boca toda e todos os ajustes oclusais necessários. Não pode ser cobrado concomitante ao código Pulpectomia R$ 40,95 ato N N Tratamento endodôntico unirradicular R$ 160,75 dente S S 12 meses Tratamento endodôntico birradicular R$ 212,65 dente S S 12 meses Tratamento endodôntico multirradicular R$ 302,10 dente S S 12 meses Retratamento endodôntico unirradicular R$ 198,05 dente S S 12 meses Limitada a 4 rx por endodontia Retratamento endodôntico birradicular R$ 257,00 dente S S 12 meses Retratamento endodôntico multirradicular R$ 359,80 dente S S 12 meses Tratamento de perfuração endodôntica R$ 105,05 dente S S 12 meses Exclui tratamento endodôntico Remoção de núcleo intrarradicular R$ 65,55 dente S S 12 meses Permitido quando com finalidade endodôntica Remoção de corpo estranho intracanal R$ 40,05 dente S S Permitido quando com finalidade endodôntica Tratamento endodôntico de dente com Inclusa todas as intervenções necessárias. R$ 76,50 dente S S 1 por dente rizogênese incompleta Exclui a endodontia Pulpotomia R$ 58,65 dente S S 1 por dente Já incluso na endodontia Capeamento pulpar direto R$ 35,70 dente S S 1 por dente assinatura do dentista e paciente (ou responsável). PERIODONTIA Procedimentos de periodontia: se o paciente for encaminhado ao periodontista, este terá prioridade à realização do procedimento.

3 Raspagem supra-gengival R$ 28,40 hemi-arco N N Raspagem sub-gengival/alisamento radicular R$ 95,80 hemi-arco S N Cirurgia periodontal a retalho R$ 147,90 segmento S N Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 54,55 segmento S S Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 38,60 ato N N (**) Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM) R$ 38,60 ato N N Gengivectomia R$ 98,40 segmento S N 12 meses Gengivoplastia R$ 98,40 segmento S N 12 meses Aumento de coroa clínica R$ 86,25 dente S S 12 meses Cunha proximal R$ 34,85 dente S N 1 por dente Dessensibilização dentária R$ 27,80 sessão N N > Ulectomia R$ 40,05 dente S S 1 por dente Ulotomia R$ 40,05 dente S S 1 por dente Órtese miorrelaxante (Placa oclusal estabilizadora) R$ 198,10 boca toda N N Já inclusa profilaxia. Não permitido concomitante aos códigos e Permitido em regiões com alteração do nível ósseo. Já incluso profilaxia e/ou raspagem supra-gengival (mesmo hemiarco). Rx com validade de 02 responsável). Não permitido concomitante às demais cirurgias periodontais Já incluso a contenção. Mínimo de 3 dentes no segmento. Liberado em caso de doença periodontal ou trauma. Não pode ser cobrado concomitante ao código código Coberto quando sua realização for passível em ambiente ambulatorial. Necessário envio de justificativa na guia assinada pelo paciente (ou responsável) e pelo profissional. Não permitido concomitante às demais Inclusas todas as intervenções necessárias Já inclusos todos os ajustes necessários. NÃO COBERTO PARA O PLANO CABESP FAMÍLIA Enxerto Gengival Livre R$ 140,00 dente N N 1 por dente Enxerto Pediculado R$ 140,00 dente N N 1 por dente Tunelização R$ 140,00 dente N N 1 por dente CIRURGIAS Obs.: todos os tratamentos incluem todas as manobras cirúrgicas necessárias para a realização do procedimentos, bem como suturas, consultas pós-cirúrgicas, remoção de suturas, etc. PROCEDIMENTOS SÃO COBERTOS QUANDO A LOCALIZAÇÃO E CARACTERÍSTICA DA LESÃO PERMITIREM A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL Exodontia simples de permanente R$ 58,75 dente N N 1 por dente Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética R$ 58,75 dente N N 1 por dente Exodontia a retalho R$ 72,75 dente S S 1 por dente Exodontia de raiz residual R$ 60,20 dente N N 1 por dente Remoção de dentes inclusos/impactados R$ 220,90 dente S S 1 por dente Remoção de dentes semiinclusos/impactados R$ 220,90 dente S S 1 por dente (**) Tratamento de alveolite R$ 38,60 ato N N Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica R$ 136,10 dente S S 1 por dente Odonto-secção R$ 93,85 dente S S 1 por dente Apicetomia unirradiculares sem obturação Apicetomia unirradiculares com obturação Apicetomia birradiculares sem obturação Apicetomia birradiculares com obturação Apicetomia multirradiculares sem obturação Apicetomia multirradiculares com obturação R$ 169,65 dente S S 1 por dente R$ 184,15 dente S S 1 por dente R$ 231,70 dente S S 1 por dente R$ 246,70 dente S S 1 por dente R$ 231,70 dente S S 1 por dente R$ 246,70 dente S S 1 por dente Bridectomia R$ 57,40 segmento N N 1 por segmento já incluso todas as manobras para a realização do procedimento Finalidade de manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida. responsável). Não pode ser realizada concomintante ao códigos

4 Bridotomia R$ 57,40 segmento N N 1 por segmento Frenulectomia labial R$ 57,40 lábio N N 1 por segmento Frenulotomia labial R$ 57,40 lábio N N 1 por segmento Frenulectomia língual R$ 57,40 língua N N 1 por segmento Frenulotomia lingual R$ 57,40 língua N N 1 por segmento responsável). Não pode ser realizada concomintante ao código concomitante ao código concomitante ao código concomitante ao código concomitante ao código Alveoloplastia R$ 56,60 segmento S N 1 por segmento (**) (**) Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilofacial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilofacial R$ 40,05 ato N N R$ 40,05 ato N N (**) Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial R$ 40,05 ato N N Reimplante dentário com contenção R$ 95,40 ato S S Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial R$ 40,95 ato N N R$ 40,95 ato N N Não é permitido concomitante às extrações. Permitido em regiões edêntulas Não pode ser cobrada concomitante aos códigos e já incluso nas exodontias Não pode ser cobrada concomitante aos códigos e já incluso nas exodontias Coberto em caso de traumatismo. Não pode ser cobrada concomitante aos códigos e ; procedimento já incluso em todas as cirurgias odontológicas. Inclusa imobilização dentária. Não pode ser cobrado concomitante com os códigos e código Aprofundamento/aumento de vestíbulo R$ 115,55 arcada S S 1 por arcada Permitido em arcadas edêntulas Cirurgia para torus palatino R$ 137,60 arcada S S 1 por arcada código Cirurgia para torus mandibular - bilateral R$ 140,10 arcada S S 1 por arcada código e s Cirurgia para torus mandibular - unilateral R$ 80,50 arcada S S 1 por arcada códigos , Cirurgia para exostose maxiliar R$ 80,50 arcada S S 1 por arcada código Redução cruenta de fratura alvéolo dentária R$ 95,40 segmento S S Redução incruenta de fratura alvéolo dentária R$ 71,00 segmento S S Biópsia de lábio R$ 52,70 lábio N N Biópsia de língua R$ 52,70 língua N N Biópsia de glândula salivar R$ 52,70 região N N Biópsia de Boca R$ 54,15 N N Biópsia de mandíbula R$ 79,15 segmento S N Biópsia de maxila R$ 79,15 segmento S N Utilizar este código quando a região da biópsia não estiver específicada em código próprio. Coberto desde que realizado em ambiente ambulatorial. Necessário envio de cópia de Exérese ou Excisão de mucocele R$ 102,90 ato N N Necessário envio de anátomo Exérese ou Excisão de rânula R$ 102,90 ato N N Necessário envio de anátomo Exérese ou excisão de cálculo salivar R$ 102,90 ato S S Amputação radicular com obturação Amputação radicular sem obturação Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo-facial R$ 92,85 dente S S 1 por dente R$ 92,85 dente S S 1 por dente R$ 153,05 dente S S 1 por dente R$ 153,05 dente S S 1 por dente R$ 216,75 segmento S S Finalidade de tratamento da área periodontal afetada, com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas. Finalidade de tratamento da área periodontal afetada, com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas. Não pode ser cobrado concomitante as cirurgias de tórus/exóstoses. Necessário envio de cópia do anátomo

5 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo-facial R$ 216,75 segmento S S Não pode ser cobrado concomitante as cirurgias para remoção de tórus/exostóses e hiperplasias óssesas. Necessário envio de cópia do anátomo Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial R$ 99,50 hemi-arco N N Permitido em arcadas edêntulas Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial R$ 99,50 segmento N N Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução Exérese ou excisão de cistos odontológicos R$ 216,80 segmento S S R$ 216,80 segmento S S Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial R$ 55,45 ato N N Necessário envio de cópia de anátomo Punção aspirativa na região buco-maxilofacial R$ 55,45 ato N N Necessário envio de cópia de anátomo ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL obs.: Estes códigos não podem ser utilizados como restaurações próvisórias em caso de endodontia e dentística Remoção dos fatores de retenção do Biofilme dental (Placa Bacteriana) Restauração atraumática em dentes decíduos Restauração atraumática em dente permanente Restauração temporária / tratamento expectante até 12 Procedimentos deste grupo são permitidos apenas para pacientes com alto risco, em início de tratamento. Necessário justificativa do responsável pelo beneficiário e do profissional. PRAZOS PARA PAGAMENTO REDE CREDENCIADA: REEMBOLSO: REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP ATÉ O DIA 20 DE CADA MÊS: PAGAMENTO EM ATÉ 30 DIAS CORRIDOS REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP ENTRE O DIA 21 E O ÚLTIMO DIA DE CADA MÊS: PAGAMENTO EM ATÉ 40 DIAS CORRIDOS PAGAMENTO EM ATÉ 30 DIAS CORRIDOS