4.10 Plano Odontológico

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1 4.10 Plano Odontológico OBJETIVO Prestar assistência odontológica diferenciada ao Segurado/Titular conforme condições estabelecidas na Proposta de Adesão possibilitando ao mesmo uma excelente saúde bucal LOCAL DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS Os serviços contratados serão prestados, através da rede credenciada, disponível no site em âmbito Nacional, observando-se a cobertura do plano ESSENCIAL I da Empresa SEMPRE ODONTO ALTERAÇÕES CADASTRAIS E EXCLUSÃO DE USUÁRIOS a) Os Segurados/Titulares inscritos utilizarão os serviços a partir do primeiro dia após sua devida inclusão no plano contratado e cumprimento das carências eventualmente devidas. b) Considera-se uso indevido qualquer utilização incorreta, fraudulenta ou realizada após a rescisão contratual, pelo Segurado/Titular, que resulte em danos ou despesas à Prestadora de Serviço. c) Serão aceitas exclusões de Usuários do Plano Odontológico apenas nos seguintes casos: c.1. De Segurado/Titular que não tenha utilizado os serviços. c.2. De Segurado/Titular que tenha utilizado os serviços e pago pelo menos 24 (vinte e quatro) parcelas. d) O Segurado tem carência e concorda que em caso de solicitação de exclusão antes de completar o prazo de 24 (vinte e quatro) meses, tendo ele utilizado o serviço, lhe será cobrada as parcelas vincendas para completar os 24 (vinte e quatro) meses PLANO E COBERTURAS a) A Prestadora de Serviço, neste ato, assegurará ao Segurado/titular a cobertura no plano a seguir: a.1. Plano ESSENCIAL I a.1.1 Diagnóstico Auditoria Inicial Auditoria Final Condicionamento Emergência 24h (de 20h às 08h) Emergência Diurna horário normal (de 08h às 20h) Exame Clínico Exame Histopatológico Exame Periódico ou Consulta de Revisão a.1.2 Radiologia Rx Panorâmica Rx Panorâmica com Traçado Rx Panorâmica Especial Procedimento com Co-participação Rx Periapical Unitário Rx Periapical Unitário Inicial a.1.3 Prevenção Aplicação de Selante Técnica invasiva Aplicação de Selante Oclusal Aplicação Tópica de flúor inclui Profilaxia e Polimento Coronário Orientação sobra câncer bucal, doença periodontal, cárie, higiene oral e

2 escovação. Profilaxia oral / Evidenciação de placa dos 2 arcos. Teste de fluxo salivar e ph de saliva e suscetibilidade à cárie. a.1.4 Periodontia Aumento de Coroa Clínica Cirurgia de retalho (por hemi-arco) Cirurgia Periodontal Curetagem Gengival (acima de 5 mm cir. Campo aberto) Dessensibilização dentária (por elemento, Max. de 5 sessões) Enxerto livre de gengiva Gengivectomia por elemento Imobilização dentária por elemento (Esplintagem) Osteotomia / Osteoplastia (por hemi-arco) Preservação Pré e Pós Cirurgia (por hemi-arco) Punção aspirativa com agulha fina Raspagem com Ultrassom (por hemi-arco) Raspagem supra gengival e polimento coronário / tratamento de gengivite (por heni-arco) Raspagem supra, sub gengival e polimento coronário / tratamento de gengivite (por heni-arco) Sepultamento radicular a.1.5 Prótese Procedimentos com Co-participação Coroa provisória unitária Coroa de acetato Coroa unitária de ceromero Coroa total metálica Restauração metálica fundida RMF a.1.6 Dentística Colagem de fragmentos Curativo em caso de hemorragia bucal / odontalgia aguda ou remoção de tecido cariado Desgaste seletivo ou ajuste oclusal 2 arcadas Faceta em resina Núcleo de preenchimento em amálgama de prata Núcleo de preenchimento em resina Recolocação de restauração metálica fundida, núcleo e/ou prótese fixa ou colagem Restauração à pino em amálgama Restauração amálgama de prata com 1 face Restauração amálgama de prata com 2 faces Restauração amálgama de prata com 3 faces Restauração amálgama de prata com 4 ou mais faces Restauração de ângulo Restauração de superfície radicular Restauração em compósito até 2 faces Restauração em compósito mais de 2 faces Restauração fotopolimerizável 1 face Restauração fotopolimerizável 2 faces Restauração fotopolimerizável 3 faces Restauração fotopolimerizável 4 faces Restauração fotopolimerizável com mais de 4 faces

3 a.1.7 Endodontia Capeamento direto excluída a restauração final Pulpectomia Recolocação de restauração metálica fundida, núcleo e/ou prótese fixa ou colagem Recromia de dentes desvitalizados por elemento Remoção de obturação radicular Remoção de restauração metálica fundida, núcleo e/ou prótese fixa Retratamento de canal 1 canal Retratamento de canal 2 canais Retratamento de canal 3 canais Retratamento de canal 4 canais Tratamento de canal 1 canal Tratamento de canal 2 canais Tratamento de canal 3 canais Tratamento de canal 4 canais a.1.8 Odontopediatria Aplicação de cariostático Condicionamento odontopediatria para sessão Polimento coronário e evidenciação de placa e profilaxia Pulpotomia Remineralização de esmalte 3 sessões por arcada inclui aplicação de verniz de flúor Tratamento de canal em dentes decíduos a.1.9 Cirurgia Odontológica Alveoloplastia Apicetomia Birradicular Apicetomia Birradicular com obturação retrógrada Apicetomia com obturação retrógrada Apicetomia molares (por elemento) Apicetomia molares com obturação retrógrada (por elemento) Apicetomia sem obturação retrógrada Biópsia da cavidade bucal Cirurgia de cisto de desenvolvimento Cirurgia de osteoma e odontoma Cirurgia de tórus palatino Cirurgia de tórus unilateral Cirurgia para Correção de Tuberosidade Correção de bridas musculares Correção de hipertrofias Cunha Distal Curetagem Apical (cirurgia de granuloma r cisto) Enxerto Ósseo Excisão de rânula ou mucocele ou glândulas salivares Exodontia de decíduos Exodontia múltipla com alveoloplastia Exodontia raiz residual com retalho Exodontia simples Frenectomia labial Frenectomia lingual

4 Gengivoplastia Incisão e drenagem de abscesso extra oral Incisão e drenagem de abscesso intra oral e periodontal Marsupialização de cisto Odonto secção Reconstrução de sulco gengivo labial Redução cruenta de fraturas alvéolo dentária Redução incruenta de fraturas alvéolo dentária Reimplante de dente avulsionado Remoção de corpo estranho seio maxilar Remoção de dentes retidos, inclusos, semi-inclusos ou impactados Remoção residual de dente decíduo Sulcoplastia por arcada Suturas de ferimentos na mucosa oral Tracionamento de dentes inclusos com finalidade Ortondôntica Tratamento de alveolite Ulotomia e/ou ulectomia a.2. Ortodontia a.2.1 A cobertura na especialidade de Ortodontia é garantida juntamente com o plano ESSENCIAL I e por ser caracterizada como extra rol de procedimentos é restrita, apenas, à cobertura dos custos de confecção dos aparelhos, se realizados exclusivamente nos profissionais (ortodontistas) relacionados como credenciados no manual do usuário. a.2.2 Excluem-se ainda os custos de taxas mensais de manutenção e de documentação ortodôntica (radiografias e fotografias) necessárias ao planejamento e à confecção de aparelhos. a.2.3 A taxa de manutenção de aparelhos ortodônticos será paga mensalmente e diretamente ao profissional assistente, sendo que a primeira mensalidade deverá ser quitada na consulta que se realizar a moldagem e modelagem para confecção do aparelho. a.2.4 O valor desta taxa será no máximo igual a 50% (cinquenta por cento) do salário mínimo vigente na ocasião. a.2.5 Os aparelhos e acessórios importados, tipo: bracktes de porcelana, arco extra bucal, máscaras faciais, entre outros, estão excluídos da cobertura do plano, sendo de responsabilidade do Segurado. a.2.6 Será ainda de responsabilidade do Segurado, o custo de confecção ou reparo de aparelhos ortodônticos quando da perda, extravio, má utilização, ou atos que danifiquem o aparelho original ou primeiro aparelho. a.2.7 Tanto o BR CLUBE DE BENEFÍCIOS quanto a Prestadora de Serviço não corrobora, avaliza ou reconhece qualquer tipo de contrato proposto pelo profissional ao Segurado/Titular do plano. b) O Segurado/Titular pagará diretamente ao dentista credenciado a franquia de 50% (cinquenta por cento) referente ao procedimento realizado DAS CARÊNCIAS a) As carências para utilização dos serviços do Plano Odontológico estão apresentados no quadro a seguir:

5 Procedimentos Urgência e Emergência Consultas Prevenção em Saúde Bucal, Limpezas, Odontopediatria e Periodontia (tratamento da gengiva) Dentística, Radiologia, levantamento Periapical, Cirurgia, inclusive Extração Simples e Endodontia (tratamento de canal) Próteses, Blocos, Coroas Prazos de Carências 24 horas 30 dias 120 dias 150 dias 180 Dias COMO UTILIZAR SEU PLANO a) O BR CLUBE disponibilizará em seu site ao Segurado/Titular um Manual com todos os dentistas e clínicas que atendem ao plano. b) A apresentação da Carteira de Identificação do Plano Odontológico, acompanhada de documento de identidade, assegura ao Segurado/Titular os direitos e vantagens deste plano. c) A não apresentação dos documentos necessários ao atendimento, definidos no subitem anterior (b do item ), por parte do Segurado do plano, desobriga a prestar(cão) o(s) atendimento(s) coberto(s) no plano contratado. d) Escolha um dentista da rede credenciada. Marque sua consulta por telefone, procurando ser pontual. Caso não possa ir a consulta, desmarque a mesma com pelo menos 24 (vinte e quatro) horas de antecedência, para que não haja perda de horário do profissional. Quando não desmarcadas, as consultas poderão ser cobradas do Segurado, de acordo com a tabela da Prestadora de Serviço. e) Se precisar de um tratamento especializado, procure o profissional que atende à especialidade desejada na relação de dentistas credenciados de sua cidade. Qualquer dúvida entre em contato com a Central de Atendimento, f) Não marque a sua segunda consulta antes que o dentista tenha obtido a autorização, evitando sua ida ao consultório desnecessariamente. g) Somente assine a Guia de Cobrança depois de cada realização de procedimento, sempre contendo a data em que foi realizado. Nunca assine procedimentos a realizar. h) Ao final do tratamento, o dentista informará sobre a necessidade ou não de uma auditoria final. Se necessária, marque a auditoria (perícia) por telefone. Em caso de uma auditoria final, é necessário levar o encaminhamento do seu dentista. O auditor deverá fazer a avaliação do tratamento realizado. i) Em alguns casos, será necessária a realização de uma auditoria inicial e/ou final. Esta informação será fornecida pela Prestadora de Serviço ao seu dentista. Nunca realize uma auditoria inicial sem que ela tenha sido indicada ou sem ter realizado a primeira consulta. j) Para atendimento de URGÊNCIA 24 HORAS por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados o Segurado deverá procurar na relação de credenciados de sua cidade o atendimento 24 horas mais próximo ligando antes para certificar-se de que irá encontrá-lo. Em casos de urgência (dor) não será necessário aguardar o encaminhamento, pois a autorização é imediata. k) Se for necessária a realização de exames radiológicos, escolha uma de nossas clínicas radiológicas especializadas, sempre verificando a cobertura do seu plano para os procedimentos solicitados.

6 l) A Prestadora de Serviço pode a qualquer tempo, cancelar o credenciamento de Odontólogos e Clínicas Odontológicas, bem como nomear novos credenciados, a seu exclusivo critério, objetivando aprimorar o padrão de atendimento. m) A Prestadora de Serviço se compromete a manter seu site, sempre atualizado com estas alterações. n) A Prestadora de Serviço não se responsabilizará pelo pagamento ou reembolso de quaisquer serviços utilizados fora daqueles pertinentes e adequados ao plano de inscrição do Segurado/Titular. o) O Segurado/Titular, quando solicitado, compromete-se a realizar exames periciais em clínica indicada pela Prestadora de Serviço, de modo a cuidar da qualidade dos serviços prestados ou a serem prestados. p) A não realização de exames periciais porventura solicitados impedirão a continuação de tratamentos em curso, como também o início de novos tratamentos até que os exames solicitados sejam realizados DO PEDIDO DE REEMBOLSO a) A Prestadora de Serviço assegurará o reembolso das despesas efetuadas pelo Segurado com a assistência odontológica, exclusivamente em casos de urgência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela Prestadora de Serviço, respeitando o âmbito geográfico de abrangência, eventuais carências e a cobertura do plano. b) O reembolso está limitado a uma vez o valor da tabela da Prestadora de Serviço, devendo o Segurado/Titular pagar o atendimento diretamente ao dentista, para posterior solicitar o pedido de reembolso. c) Os reembolsos serão, quando devidos, creditados exclusivamente em conta bancária do Segurado/Titular. d) O Segurado/Titular que optar pelo pagamento de reembolso em conta corrente bancária, deverá informar seus dados bancários (banco, agência e conta corrente ou conta poupança) para crédito, imediatamente após a utilização do serviço prestado. e) Os pedidos de reembolso somente serão avaliados se acompanhados dos documentos a seguir relacionados: e.1. Identificação do Segurado/Titular atendido constando nome, número da carteira de identidade, CPF e número da carteira do plano odontológico. e.2. Relatório do Cirurgião Dentista declarando os eventos realizados na consulta de urgência: dente, tipo de evento, face(s) envolvida(s) e regiões, sempre acompanhado da data de realização e o valor unitário em moeda corrente de cada procedimento realizado. e.3. Comprovantes de eventuais serviços de diagnóstico e terapia, sobretudo exame radiográfico, especificando os dentes e o tipo de exame realizado. e.4. Recibo(s) de honorário(s) do(s) Cirurgião(ões) Dentista(s) Assistente(s), constando sem rasuras e de forma clara, o CRO (número do Conselho Regional de Odontologia), o CPF, telefone para contato e o número de inscrição no INSS do mesmo. e.5. Nota fiscal quando o prestador do serviço for pessoa jurídica, constando sem rasuras e de forma clara, o CRO/CLM, o CNPJ e telefone para contato. f) Na necessidade de auditoria pós-tratamento, a Prestadora de Serviço orientará o Segurado/Titular no momento em que este apresentar a Solicitação de Reembolso, sem que isso gere qualquer ônus para o mesmo. g) O formulário para solicitação de reembolso está disponível no site

7 h) Os documentos para efeito de reembolso deverão ser entregues em prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data de realização do evento, devendo os mesmos serem enviados para a Prestadora de Serviço / Setor Reembolso, Rua Evaristo da Veiga, 55, Cobertura, Centro, Rio de Janeiro/RJ, CEP i) Se a documentação enviada pelo Segurado/Titular não contiver todos os dados comprobatórios exigidos e necessários ao reembolso, a Prestadora de Serviço poderá pedir informações complementares, em prazo máximo de 10 (dez) dias úteis após a chegada da documentação, acarretando um prazo de até 30 (trinta) dias a partir do cumprimento das solicitações feitas SERVIÇOS NÃO COBERTOS Não haverá reembolso para os seguintes tipos de serviços odontológicos: a) Serviços que exijam internação hospitalar, atendimento domiciliar ou realizado sob o efeito de anestesia geral. b) Serviços de exames que não estejam especificamente descritos no presente contrato. c) Implantes e transplantes. d) Serviços de próteses dentárias com ou sem utilização de metais preciosos. e) Serviços para correções exclusivamente estéticas de qualquer natureza. f) Radiografia periapical total, perfil, articulação têmporo-mandibular. g) Próteses fixas, próteses móveis parciais ou totais, próteses adesivas, in lays e on lays. h) Custos de taxas de manutenção e exames documentais para Ortodontia ou de qualquer natureza. i) Clareamentos ou recromias de qualquer natureza. j) Cirurgias bucomaxilo faciais em regime de internação. k) Remoções de Segurados.