Tabela Prevident - Empresarial - PME

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1 Tabela Prevident - Empresarial - PME Referência: Março/2018 PME Executivo 03 vidas Executivo 04 vidas Valor R$ 27,00 R$ 22,00 Abrangência Nac. Nac. Coparticipação Não Não Taxa de Inscrição 20,00 por contrato 20,00 por contrato PME Executivo 05 a 29 vidas Executivo 30 a 99 vidas Valor R$ 17,50 R$ 16,50 Abrangência Nac. Nac. Coparticipação Não Não Taxa de Inscrição 20,00 por contrato 20,00 por contrato PME Top 03 a 29 vidas Top 30 a 99 vidas Valor R$ 90,00 R$ 90,00 Abrangência Nac. Nac. Coparticipação Não Não Taxa de Inscrição 20,00 por contrato 20,00 por contrato PME Top Estética 03 a 29 vidas Top Estética 30 a 99 vidas Valor R$ 109,00 R$ 109,00 Abrangência Nac. Nac. Coparticipação Não Não Taxa de Inscrição 20,00 por contrato 20,00 por contrato Carência Executivo (239 Procedimentos) 03 a 29 vidas 30 dias - todos procedimentos 180 dias - Próteses** Tratamento Clínico Consultas/Diagnóstico Prevenção Radiologia Dentística (restaurações e obturações) Periodontia (tratamento de gengiva) Endodontia (tratamento de canal) Cirurgias (em consultório) Aparelho Ortodôntico 30 a 99 vidas ZERO (Sem carência) Odontopediatria Pacientes Especiais Pronto Socorro 24hs Ajustes de Próteses (RN 211/2010) Top (250 procedimentos) 03 a 29 vidas 30 dias - todos procedimentos 1/8

2 180 dias - Próteses** 30 a 99 vidas Cobertura do Plano Executivo (Tratamento Clínico) + Próteses em Resina (Dentadura, Jaqueta, Coroa, Ponte) ZERO (Sem carência) Top Estética (249 procedimentos) 03 a 29 vidas 30 dias - todos procedimentos 60 dias ortodontia 180 dias - Próteses** 180 dias clareamento dental Cobertura do Plano Executivo (Tratamento Clínico) + Documentação e Manutenção Ortodôntica + Clareamento Estético 30 a 99 vidas ZERO (Sem carência) ** De acordo com o Rol Mínimo da ANS Documentação Contrato Social, MEI (Requerimento de Firma Individual) Cartão CNPJ Relação FGTS/GFIP e contratos (se necessário) com carimbo CNPJ Mais Informações Taxa de inscrição R$ 20,00 por contrato Quem Pode Aderir / Regras de Adesão - Mínimo de 03 vidas, no mesmo tipo de plano, entre titulares, dependentes e agregados, com mínimo de 1 titular com vínculo empregatício ou societário. - Titulares: Proprietários, Funcionários, Estagiários e Trabalhadores Temporários. - Dependentes e Agregados: cônjuge, filho(a), enteado(a), tutelado, irmão(ã), pai, mãe, tio(a), sobrinho(a), avô(ó) e sogro(a). - Titulares deverão assinar a ficha de adesão, se responsabilizando pela veracidade das informações ali contida 2/8

3 - Declaração de ciência e responsabilidade, devidamente assinado pelo responsável do contrato Resumo das Condições Contratuais - Permanência mínima de 24 meses - Em todos os planos tem multa referente a 5 (cinco) faturas, no valor igual ao da ultima parcela emitida, em casos de cancelamento ou não pagamento - Em todos os planos constam carências para empresas com menos de 30 vidas ativas - Cada plano (Executivo, Top e Top Estética) tem um contrato exclusivo - Não cobre implante Comercialização São Paulo* Rio de Janeiro* Paraná* * Verificar as cidades credenciadas dentro de cada Estado Movimentação do Contrato Data de Adesão Vigência Vencimento dia 05 todo dia dia 10 todo dia dia 15 todo dia dia 20 todo dia dia 25 todo dia dia 01 do mês subsequente todo dia 05 Procedimentos Diferenciados Procedimento Top Estética 30 a 99 vidas - PME Top Estética 30 a 99 vidas - PME Tratamento de Canal SIM SIM ORTODONTIA Aparelho Fixo e Móvel SIM SIM Procedimento Top Estética 30 a 99 vidas - PME Top Estética 30 a 99 vidas - PME 3/8

4 Tratamento de Canal SIM SIM ORTODONTIA Aparelho Fixo e Móvel SIM SIM Procedimento Top Estética 30 a 99 vidas - PME Top Estética 30 a 99 vidas - PME Tratamento de Canal - SIM ORTODONTIA Aparelho Fixo e Móvel - SIM Procedimento Top Estética 30 a 99 vidas - PME Top Estética 30 a 99 vidas - PME Tratamento de Canal - - ORTODONTIA Aparelho Fixo e Móvel - - Procedimentos Obrigatórios ANS Procedimento Executivo 03 vidas - PME Executivo 04 vidas - PME CIRURGIA Alveoloplastia SIM SIM Apicectomia birradicular SIM SIM Apicectomia birradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia trirradicular SIM SIM Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia unirradicular SIM SIM Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Biópsia SIM SIM Cirurgia de tórus bilateral SIM SIM Cirurgia de tórus unilateral SIM SIM Correção de bridas musculares SIM SIM Curetagem Periapical Bi-radicular SIM SIM Excisão de mucocele SIM SIM Excisão de rânula SIM SIM Exodontia a retalho SIM SIM Exodontia de dente decíduo SIM SIM Exodontia de raiz residual SIM SIM Exodontia simples SIM SIM Frenectomia labial SIM SIM Frenectomia lingual SIM SIM Hemissecção com ou sem amputação radicular SIM SIM Redução cruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Redução incruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados) SIM SIM Sulcoplastia SIM SIM Ulectomia SIM SIM Ulotomia SIM SIM DENTÍSTICA Adequação do meio bucal SIM SIM Ajuste oclusal SIM SIM Aplicação de cariostático SIM SIM Núcleo de preenchimento SIM SIM Restauração a pino SIM SIM Restauração de 1 (uma) face SIM SIM Restauração de 2 (duas) faces SIM SIM Restauração de 3 (três) faces SIM SIM Restauração de 4 (quatro) faces ou SIM SIM Restauração de ângulo SIM SIM Restauração de superfície radicular SIM SIM DIAGNÓSTICO Consulta inicial SIM SIM Exame histopatológico SIM SIM Capeamento pulpar direto excluindo restauração final SIM SIM Pulpotomia SIM SIM Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho SIM SIM Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares SIM SIM Tratamento de perfuração radicular SIM SIM Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes decíduos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais SIM SIM PERIODONTIA Aumento de coroa clínica SIM SIM Cirurgia periodontal a retalho SIM SIM Cunha distal SIM SIM Gengivectomia/gengivoplastia SIM SIM Imobilização dentária temporária ou permanente SIM SIM Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal SIM SIM Raspagem supra-gengival e polimento coronário SIM SIM Sepultamento radicular SIM SIM PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de selante SIM SIM Atividade Educativa SIM SIM Evidenciação de placa bacteriana SIM SIM 4/8

5 Fluorterapia SIM SIM Profilaxia - polimento coronário SIM SIM RADIOLOGIA Radiografia bite-wing SIM SIM Radiografia oclusal SIM SIM Radiografia periapical SIM SIM URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de fragmentos SIM SIM Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial SIM SIM Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose SIM SIM Imobilização dentária temporária SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso extra oral SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso intraoral SIM SIM Recimentação de trabalho protético SIM SIM Reimplante de dente avulsionado SIM SIM Tratamento de alveolite SIM SIM Procedimento Executivo 05 a 29 vidas - PME Executivo 30 a 99 vidas - PME CIRURGIA Alveoloplastia SIM SIM Apicectomia birradicular SIM SIM Apicectomia birradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia trirradicular SIM SIM Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia unirradicular SIM SIM Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Biópsia SIM SIM Cirurgia de tórus bilateral SIM SIM Cirurgia de tórus unilateral SIM SIM Correção de bridas musculares SIM SIM Curetagem Periapical Bi-radicular SIM SIM Excisão de mucocele SIM SIM Excisão de rânula SIM SIM Exodontia a retalho SIM SIM Exodontia de dente decíduo SIM SIM Exodontia de raiz residual SIM SIM Exodontia simples SIM SIM Frenectomia labial SIM SIM Frenectomia lingual SIM SIM Hemissecção com ou sem amputação radicular SIM SIM Redução cruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Redução incruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados) SIM SIM Sulcoplastia SIM SIM Ulectomia SIM SIM Ulotomia SIM SIM DENTÍSTICA Adequação do meio bucal SIM SIM Ajuste oclusal SIM SIM Aplicação de cariostático SIM SIM Núcleo de preenchimento SIM SIM Restauração a pino SIM SIM Restauração de 1 (uma) face SIM SIM Restauração de 2 (duas) faces SIM SIM Restauração de 3 (três) faces SIM SIM Restauração de 4 (quatro) faces ou SIM SIM Restauração de ângulo SIM SIM Restauração de superfície radicular SIM SIM DIAGNÓSTICO Consulta inicial SIM SIM Exame histopatológico SIM SIM Capeamento pulpar direto excluindo restauração final SIM SIM Pulpotomia SIM SIM Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho SIM SIM Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares SIM SIM Tratamento de perfuração radicular SIM SIM Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes decíduos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais SIM SIM PERIODONTIA Aumento de coroa clínica SIM SIM Cirurgia periodontal a retalho SIM SIM Cunha distal SIM SIM Gengivectomia/gengivoplastia SIM SIM Imobilização dentária temporária ou permanente SIM SIM Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal SIM SIM Raspagem supra-gengival e polimento coronário SIM SIM Sepultamento radicular SIM SIM PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de selante SIM SIM Atividade Educativa SIM SIM Evidenciação de placa bacteriana SIM SIM Fluorterapia SIM SIM 5/8

6 Profilaxia - polimento coronário SIM SIM RADIOLOGIA Radiografia bite-wing SIM SIM Radiografia oclusal SIM SIM Radiografia periapical SIM SIM URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de fragmentos SIM SIM Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial SIM SIM Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose SIM SIM Imobilização dentária temporária SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso extra oral SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso intraoral SIM SIM Recimentação de trabalho protético SIM SIM Reimplante de dente avulsionado SIM SIM Tratamento de alveolite SIM SIM Procedimento Top 03 a 29 vidas - PME Top 30 a 99 vidas - PME CIRURGIA Alveoloplastia SIM SIM Apicectomia birradicular SIM SIM Apicectomia birradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia trirradicular SIM SIM Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia unirradicular SIM SIM Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Biópsia SIM SIM Cirurgia de tórus bilateral SIM SIM Cirurgia de tórus unilateral SIM SIM Correção de bridas musculares SIM SIM Curetagem Periapical Bi-radicular SIM SIM Excisão de mucocele SIM SIM Excisão de rânula SIM SIM Exodontia a retalho SIM SIM Exodontia de dente decíduo SIM SIM Exodontia de raiz residual SIM SIM Exodontia simples SIM SIM Frenectomia labial SIM SIM Frenectomia lingual SIM SIM Hemissecção com ou sem amputação radicular SIM SIM Redução cruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Redução incruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados) SIM SIM Sulcoplastia SIM SIM Ulectomia SIM SIM Ulotomia SIM SIM DENTÍSTICA Adequação do meio bucal SIM SIM Ajuste oclusal SIM SIM Aplicação de cariostático SIM SIM Núcleo de preenchimento SIM SIM Restauração a pino SIM SIM Restauração de 1 (uma) face SIM SIM Restauração de 2 (duas) faces SIM SIM Restauração de 3 (três) faces SIM SIM Restauração de 4 (quatro) faces ou SIM SIM Restauração de ângulo SIM SIM Restauração de superfície radicular SIM SIM DIAGNÓSTICO Consulta inicial SIM SIM Exame histopatológico SIM SIM Capeamento pulpar direto excluindo restauração final SIM SIM Pulpotomia SIM SIM Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho SIM SIM Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares SIM SIM Tratamento de perfuração radicular SIM SIM Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes decíduos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais SIM SIM PERIODONTIA Aumento de coroa clínica SIM SIM Cirurgia periodontal a retalho SIM SIM Cunha distal SIM SIM Gengivectomia/gengivoplastia SIM SIM Imobilização dentária temporária ou permanente SIM SIM Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal SIM SIM Raspagem supra-gengival e polimento coronário SIM SIM Sepultamento radicular SIM SIM PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de selante SIM SIM Atividade Educativa SIM SIM Evidenciação de placa bacteriana SIM SIM Fluorterapia SIM SIM Profilaxia - polimento coronário SIM SIM 6/8

7 RADIOLOGIA Radiografia bite-wing SIM SIM Radiografia oclusal SIM SIM Radiografia periapical SIM SIM URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de fragmentos SIM SIM Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial SIM SIM Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose SIM SIM Imobilização dentária temporária SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso extra oral SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso intraoral SIM SIM Recimentação de trabalho protético SIM SIM Reimplante de dente avulsionado SIM SIM Tratamento de alveolite SIM SIM Procedimento Top Estética 03 a 29 vidas - PME Top Estética 30 a 99 vidas - PME CIRURGIA Alveoloplastia SIM SIM Apicectomia birradicular SIM SIM Apicectomia birradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia trirradicular SIM SIM Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Apicectomia unirradicular SIM SIM Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada SIM SIM Biópsia SIM SIM Cirurgia de tórus bilateral SIM SIM Cirurgia de tórus unilateral SIM SIM Correção de bridas musculares SIM SIM Curetagem Periapical Bi-radicular SIM SIM Excisão de mucocele SIM SIM Excisão de rânula SIM SIM Exodontia a retalho SIM SIM Exodontia de dente decíduo SIM SIM Exodontia de raiz residual SIM SIM Exodontia simples SIM SIM Frenectomia labial SIM SIM Frenectomia lingual SIM SIM Hemissecção com ou sem amputação radicular SIM SIM Redução cruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Redução incruenta (fratura alvéolo dentária) SIM SIM Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados) SIM SIM Sulcoplastia SIM SIM Ulectomia SIM SIM Ulotomia SIM SIM DENTÍSTICA Adequação do meio bucal SIM SIM Ajuste oclusal SIM SIM Aplicação de cariostático SIM SIM Núcleo de preenchimento SIM SIM Restauração a pino SIM SIM Restauração de 1 (uma) face SIM SIM Restauração de 2 (duas) faces SIM SIM Restauração de 3 (três) faces SIM SIM Restauração de 4 (quatro) faces ou SIM SIM Restauração de ângulo SIM SIM Restauração de superfície radicular SIM SIM DIAGNÓSTICO Consulta inicial SIM SIM Exame histopatológico SIM SIM Capeamento pulpar direto excluindo restauração final SIM SIM Pulpotomia SIM SIM Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho SIM SIM Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares SIM SIM Tratamento de perfuração radicular SIM SIM Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes decíduos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos SIM SIM Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais SIM SIM PERIODONTIA Aumento de coroa clínica SIM SIM Cirurgia periodontal a retalho SIM SIM Cunha distal SIM SIM Gengivectomia/gengivoplastia SIM SIM Imobilização dentária temporária ou permanente SIM SIM Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal SIM SIM Raspagem supra-gengival e polimento coronário SIM SIM Sepultamento radicular SIM SIM PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de selante SIM SIM Atividade Educativa SIM SIM Evidenciação de placa bacteriana SIM SIM Fluorterapia SIM SIM Profilaxia - polimento coronário SIM SIM RADIOLOGIA 7/8

8 Radiografia bite-wing SIM SIM Radiografia oclusal SIM SIM Radiografia periapical SIM SIM URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de fragmentos SIM SIM Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial SIM SIM Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose SIM SIM Imobilização dentária temporária SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso extra oral SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso intraoral SIM SIM Recimentação de trabalho protético SIM SIM Reimplante de dente avulsionado SIM SIM Tratamento de alveolite SIM SIM ATENÇÃO! Aos valores apresentados não estão sendo somadas as taxas. As informações referentes a Preços, Redes, Carências, Documentações, Reembolsos e outros deverão ser verificadas e conferidas junto a respectiva operadora/seguradora no ATO da CONTRATAÇÃO. Esta Tabela/Ferramenta tem como objetivo facilitar o trabalho de pesquisa, porém não nos responsabilizamos por possíveis alterações que sejam feitas por parte das operadoras/seguradoras sem prévio aviso. Para maiores informações sobre a rede credenciada, consulte o Orientador Médico ou o site oficial da operadora para verificar as especialidades cobertas por cada prestador. Quaisquer outras dúvidas, como regras de comercialização ou outras dúvidas sobre o produto/plano, consulte a operadora/seguradora. 8/8