ANEXO P - Lista Referencial de Procedimentos de Odontologia

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1 ANEXO P - Lista Referencial de Procedimentos de Odontologia MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO ESCOLA DE SARGENTOS DAS ARMAS ESCOLA SARGENTO MAX WOLF FILHO TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DIAGNÓSTICO Consulta Inicial; exame clínico e plano de tratamento 45, Urgência: noturna, sábado, domingo ou feriado 75, Avaliação Técnica: perícia inicial ou final 30, Falta a consulta 35,00 Obs.: Urgência Noturna = dias úteis, de 2200h as 0600h. RADIOLOGIA Periapical 8, Periapical (Boca toda) 105, Interproximal (Bite-Wing) 8, Interproximal (Bite-Wing) (2 Direito e 2 Esquerdo) 30, Oclusal 18, Rx Postero-Anterior 44, Rx da ATM série completa (três incidências) 84, Telerradiografia com traçado computadorizado 54, Telerradiografia sem traçado computadorizado 44, Rx da mão (Carpal) 48, Modelos Ortodônticos (par) 45, Slides (unidade) 8, Fotografia (unidade) 8, Rx Panorâmica (Boca semi-aberta, oclusão ou topo a topo) 43, Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (01 Dente) 120, Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (até 02 Dentes) 150, Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (até 03 Dentes) 170, Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (01 Arcada) 200, Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (02 Arcadas) 400, Tomografia Comp. Articulações temporomandibulares (01 Lado) 150, Tomografia Comp. Articulações temporomandibulares (02 Lados) 300,00 PREVENÇÃO Teste de risco de cárie, ph, capacidade tampão ou fluxo salivar 23, Profilaxia: polimento coronário (quatro hemiarcadas) 40, Orientação de higiene bucal 30, Aplicação tópica de flúor (excluindo profilaxia) 25, Controle de placa cacteriana (por sessão) 25, Tratamento de gengivite terapêutica básica (duas hemiarcadas) 60,00

2 ODONTOPEDIATRIA Aplicação tópica de flúor-verniz (quatro hemiarcadas) 28, Aplicação de selante (por elemento) 30, Aplicação de selante técnica invasiva ( por elemento) 35, Aplicação de cariostático 1 sessão (quatro hemiarcadas) 28, Remineralização fluorterapia (quatro sessões) 100, Adequação do meio bucal com ionômero de vidro (por hemiarcada) 55, Adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada) 53, Restauração a ionômero de vidro (1 face) 47, Restauração preventiva (ionômero + selante) 50, Coroa de aço 146, Pulpotomia 65, Tratamento endodôntico em decíduos 85, Exodontia de dentes decíduos 33, Manteniedor de espaço 155, Placa de mordida 175, Plano Inclinado 175, Condicionamento em odontopediatria (por sessão, máxima duas) 42, Ulotomia 59, Ulectomia 64,00 Obs.: A remineralização (fluorterapia) será realizada de acordo com a avaliação do risco de cárie, do paciente. Em média 4 sessões de flúor. DENTÍSTICA Restauração de amálgama 1 face 35, Restauração de amálgama 2 faces 40, Restauração de amálgama 3 faces 45, Restauração de amálgama 4 faces 55, Restauração de amálgama pin 65, Restauração resina fotopolimerizável Classes I, V, ou VI 45, Restauração resina fotopolimerizável Classe III 50, Restauração resina fotopolimerizável Classes II ou IV 65, Faceta em resina 80, Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro 40, Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável 55, Núcleo de preenchimento em amálgama 55, Pino de retenção intrarradicular 100, Clareamento de dente vitalizado 30,00 ENDODONTIA Tratamento endodôntico incisivo ou canino 107, Tratamento endodôntico pré-molar 127, Tratamento endodôntico molar 211, Retratamento endodôntico incisivo ou canino 118, Retratamento endodôntico pré-molar 155, Retratamento endodôntico molar 283, Tratamento de perfuração 60,00

3 Remoção de núcleo intrarradicular (por elemento) 62, Capeamento pulpar (excluindo restauração final) 45, Pulpotomia 47, Clareamento (por elemento) 72, Preparo para núcleo intrarradicular 25, Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão) 50, Urgência endo pulpect (indep da seq do tratamento) 90,00 PERIODONTIA Trat não cirúrg periodonte leve (p/ seg) baixo risco 55, Trat não cirúrg periodonte avançada (p/ seg) 65, Tratamento de processo agudo (p/ sessão) 75, Controle de placa bacteriana (por sessão) 25, Dessensibilização dentária (por segmento) 30, Imobiliz dentár c/res fotopolimerizável (3 dent) 83, Ajuste oclusal (por sessão) 48, Remoção de fatores de retenção 50, Placa de mordida miorrelaxante 203, Proservação pré-cirúrgica (por segmento) 50, Gengivectomia (por segmento) 110, Cirurgia retalho (por segmento) 115, Sepultamento radicular (por raiz) 115, Cunha distal (p/ elemento) 95, Extensão de vestíbulo ( por segmento) 115, Enxerto pediculado (por segmento) 115, Enxerto livre (por segmento) 135, Frenectomia ou bridectomia 95, Odonto-secção (por elemento) 105, Amput radicular s/ obturação retrogada - por raiz 180, Amput radicular c/ obturaç retrogada - por raiz 200, Manutenção do tratamento cirúrgico 55, Tratamento periodôntico de manutenção 135,00 PRÓTESE Planejamento em prótese (mod de estudo-par, montagem em articulador 44,00 semi-ajustável) Enceramento de diagnóstico (por elemento) 15, Ajuste oclusal (por sessão) 38, Restauração metálica fundida 135, Restauração inlay e onlay de porcelana 535, Remoção de restaurações metálicas ou coroas 25, Recolocação de restauração metálica undida ou coroas 23, Núcleo metálico fundido 92, Coroa provisória 53, Coroa provisória prensada em resina 125, Reembasamento provisório 22, Coroa de jaqueta acrílica 145, Coroa de jaqueta de cerâmica pura 547, Coroa metalo cerâmica 531,00

4 Coroa de veneer 339, Coroa total metálica 156, Coroa 3/4 ou 4/5 146, Facetas laminadas de porcelana 535, Prótese fixa em metalo cerâmica (por elemento) 599, Prótese fixa em metalo plástica (por elemento) 523, Prótese fixa adesiva direta (p/ elemento) 112, Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica (3 elem) 733, Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica (3 elem) 636, Prót parcial removível provisór em acríl c/ ou s/ grampos 291, Prótese parcial removível com grampos bilateral 545, Prótese parcial removível para encaixes 625, Encaixe fêmea ou macho (por elemento) 198, Reembasamento de prótese total ou parcial 105, Prótese total 617, Prótese total caracterizada 704, Prótese total imediata 371, Casquete de moldagem 30, Ponto de solda 53, Guia cirúrgico para prótese imediata 118, Placa de mordida miorrelaxante e/ou protetor bucal 138, Jig ou front-platô 36, Conserto em prótese total / parcial inclusive substituição de dentes 39,00 CIRURGIA Exodontia (por elemento) 51, Exodontia a retalho 63, Exodontia (raiz residual) 51, Alveoloplastia ( por segmento ) 70, Ulotomia 45, Biópsia 70, Sulcoplastia (por elemento) 100, Cirurgia para torus palatino 115, Cirurgia para torus mandibular unilateral 90, Cirurgia para torus mandibular bilateral 138, Apicetomia de caninos ou incisivos 147, Apicetomia de caninos ou incisivos com obturação retrógrada 156, Apicetomia de pré-molares 174, Apicetomia de pré-molares - com obturação retrógrada 183, Apicetomia de molares 202, Apicetomia de molares com obturação retrógrada 212, Frenectomia ou bridectomia 95, Remoção de dentes inclusos ou impactados 130, Cirurgia de tumores intra-ósseos 156, Tratamento de lesão cística (enucleação) 174, Trat de lesão cística (marzupialização e enucleação final) 202, Remoção de corpo estranho no seio maxilar 190, Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal / buco-nasal c/ retalho 130, Excisão de glândula sublingual 355, Excisão de glândula submandibular 355, Excisão de glândula parótida 580, Excisão de rânula 90,00

5 Excisão de tumor de glândula salivar 355, Retirada de cálculo salivar 144, Excisão de mucocele de desenvolvimento 386, Drenagem de abcesso 50, Sinusotomia 202, Plástico do canal de stenon 386, Palentolabioplastia bilateral 460, Tratamento cirúrgico do lábio leporino 355, Reconstr parcial do lábio traumatizado 355, Reconstr total de lábio traumatizado 515, Redução cirúrgica de luxação de ATM 355, Trat cirúrg p/anquilose de ATM (por lado) 437, Trat cirúrg p/osteomielite dos ossos face 437, Excisão de sutura de lesão da boca c/ rot de retalho 234, Suturas simples de face 70, Suturas múltiplas de face 110, Maxilectomia c/ ou s/ esvaziamento orbitário 468, Osteotomia/osteoplastia de mandíb p/ prognatismo 515, Osteotomia/osteoplastia de mandíb p/micrognatismo 536, Osteotomia/osteoplastia de mandíb p/laterognostismo 536, Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I 536, Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II 768, Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III 911, Reconstr total de mandíb c/enxerto ósseo/prótese 621, Reconstr parcial de mandíb c/enxerto ósseo/prótese 556, Reconstrução de sulco gengivo-labial 160, Excisão em cunha de lábio e sutura 110, Cirurgia de hipertrofia do lábio 280, Cirurgia para microstomia 468, Redução de fratura de ossos próprios do nariz 468, Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula 215, Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula 343, Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula 265, Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula 500, Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula 592, Redução de fratura de côndilo mandibular 483, Fraturas alvéolo-dentárias - redução cruenta 140, Fraturas alvéolo-dentárias - redução incruenta 80, Reimplante de dente (por elemento) 125, Redução incruenta de fratura Le Fort I 254, Redução incruenta de fratura Le Fort II 304, Redução incruenta de fratura Le Fort III 400, Redução cruenta de fratura Le Fort I 437, Redução cruenta de fratura Le Fort II 546, Redução cruenta de fratura Le Fort III 624, Fraturas complexas do segmento fixo da face 437, Frat complexas do segda face c/fixação pericraniana 500, Frat do arco zigomático-redução cirúrg sem fixação 355, Frat de osso zigomático-redução cirúrg e fixação 460, Retirada de fios intra ou trans-ósseo 47, Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 43, Retirada de ancoragem e cerclagens 43, Ulectomia 45,00

6 Cirurgia de cisto 110,00 ORTODONTIA Aparelho extra-bucal 192, Arco lingual 168, Placa lábio-ativa 168, Disjuntor palatino 240, Quadrihélice 216, Grade palatina fixa 108, Grade palatina removível 96, Placa de Hawley e aparelho para pequenos movimentos 168, Mentoneira 120, Ortopedia funcional dos maxilares bionatos de balters monobloco 360,00 planos, bimeir-frankel ou similares Aparelho ordotôntico fixo total - I arcada 480, Aparelho ordotôntico fixo parcial - I arcada 432, Manutenção de aparelho removível controle mensal 60, Manutenção de aparelho fixo controle mensal 80,00 DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR E DOR OROFACIAL CÓDIGO SERVIÇOS VALOR Exame clínico e plano de tramento R$ 85, Urgência: Noturna, sábado, domingo ou feriados R$ 244, Modelos de estudo, montagem em articulador semi-ajustável R$ 99, Placa oclusal (Plana, Reposicionadora, Estabilizadora) R$ 350, Jig ou Front Plateau R$ 98, Manutenção de Placa Oclusal (por sessão) R$ 30, Ajuste Oclusal (por sessão) R$ 75,00