Lista de Procedimentos e Preços - LPP - CEMIG SAÚDE

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1 CAPÍTULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS Legenda: DA - Dispensa Autorização / AJ - Necessária Avaliação e Justificativa / EP - Necessária Perícia Prévia CONSULTAS ( ) Autorização Código Procedimento Incidência Filmes Auxiliar Porte Anestésico Porte Peso Qte Uco Uco DA Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) - consulta médica (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B 1 DA Em pronto socorro - consulta médica (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B 1 VISITAS ( ) AJ Visita hospitalar (paciente internado) - acompanhamento médico A 1 RECÉM-NASCIDO ( ) DA Atendimento ao recém-nascido em berçário - atendimento médico (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) C 1 DA Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) - acompanhamento médico (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) C 1 DA Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) - atendimento médico (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B 1 UTI ( ) AJ Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) - atendimento médico B 1 AJ Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) C 1 REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE ( ) AJ Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico C 1 AJ Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico B 1 AJ Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico A 1 AJ Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico B 1 AJ Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco B 1 OUTROS (1 com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco DA Aconselhamento genético - consulta médica A 1 DA Atendimento ao familiar do adolescente - consulta médica C 1 DA Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) - consulta médica B 1 DA Atendimento ambulatorial em puericultura B 1 CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ( ) Autorização Código Procedimento Incidência Filmes Porte Auxiliar Anestésico Porte Peso Qte Uco Uco DA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação - atendimento médico B 1 DA Análise da proporcionalidade cineantropométrica A 1 DA Avaliação nutricional (inclui consulta) - atendimento médico B 1 DA Avaliação nutricional pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) - atendimento médico B 1 DA Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) - atendimento médico B 1 DA Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria A DA Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária - atendimento médico C 1 DA Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular B 1 DA Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador B DA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea B 1 DA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea B 1 MONITORIZAÇÕES ( ) DA Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico A DA Holter de 24 horas - 3 canais - digital A DA Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) A AJ Tilt teste (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) A REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) DA Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular B 1 DA Amputação bilateral (preparação do coto) - sessão fisiátrica para C DA Amputação bilateral (treinamento protético) - sessão fisiátrica para C DA Amputação unilateral (preparação do coto) - sessão fisiátrica para B DA Amputação unilateral (treinamento protético) - sessão fisiátrica para B DA Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas - sessão fisiátrica B DA Ataxias - sessão fisiátrica para C DA Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas - sessão fisiátrica B 1 DA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto - sessão fisiátrica B 1 DA Biofeedback com EMG - sessão fisiátrica para C DA Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal C DA Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) B

2 DA Confecção de prótese imediata C DA Confecção de prótese provisória B DA Desvios posturais da coluna vertebral - sessão fisiátrica para B 1 DA Disfunção vésico-uretral - sessão fisiátrica para B DA Distrofia simpático-reflexa - sessão fisiátrica para C DA Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos - sessão fisiátrica para B DA Doenças pulmonares atendidas em ambulatório - sessão fisiátrica para B DA Exercícios de ortóptica (por sessão) A 1 DA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva A DA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual B DA Hemiparesia - sessão fisiátrica para A DA Hemiplegia - sessão fisiátrica para A DA Hemiplegia e hemiparesia com afasia - sessão fisiátrica para A DA Hipo ou agenesia de membros - sessão fisiátrica para B DA Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) A 1 DA Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras - sessão fisiátrica para C DA Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras - sessão fisiátrica para C DA Miopatias - sessão fisiátrica para C DA Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória - sessão fisiátrica para C DA Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana - sessão fisiátrica para B 1 DA Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas - sessão fisiátrica para B 1 DA Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa - sessão fisiátrica para B 1 DA Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar - sessão fisiátrica para B DA Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana - sessão fisiátrica para C DA Paralisia cerebral - sessão fisiátrica para A DA Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação - sessão fisiátrica para A DA Paraparesia/tetraparesia - sessão fisiátrica para C DA Paraplegia e tetraplegia - sessão fisiátrica para C DA Parkinson - sessão fisiátrica para A DA Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária - sessão fisiátrica para C DA Patologia osteomioarticular em um membro - sessão fisiátrica para C DA Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros - sessão fisiátrica para A DA Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna - sessão fisiátrica para C DA Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna - sessão fisiátrica para A DA Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária - sessão fisiátrica para C DA Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral sessão fisiátrica para C DA Processos inflamatórios pélvicos - sessão fisiátrica para B DA Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento) - sessão fisiátrica para C DA Reabilitação de paciente com endoprótese - sessão fisiátrica para B DA Reabilitação labiríntica (por sessão) - sessão fisiátrica para C DA Reabilitação perineal com biofeedback - sessão fisiátrica para C DA Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais - sessão fisiátrica para B DA Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro - sessão fisiátrica para B DA Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro - sessão fisiátrica para B DA Retardo do desenvolvimento psicomotor - sessão fisiátrica para B DA Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais B DA Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) - sessão fisiátrica para B DA Sinusites - sessão fisiátrica para B DA Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) - sessão fisiátrica para C 1 TERAPÊUTICA ( ) AJ Actinoterapia (por sessão) - lesões dermatológicas A 1 DA Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para A 1 DA Cateterismo vesical em retenção urinária - atendimento médico C 1 DA Cerumen - remoção (bilateral) B 1 AJ Crioterapia (grupo de até 5 lesões) - lesoes dermatologicas A 1 AJ Curativos em geral com anestesia, exceto queimados - atendimento médico A 1 AJ Curativo de extremidades de origem vascular - atendimento médico A 1 AJ Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados - atendimento médico A 1 DA Dilatação uretral (sessão) C 1 AJ Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) B 1 DA Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico C 1 DA Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico C 1 DA Instilação vesical ou uretral B 1 AJ Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia C 1 AJ Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B DA Sessão de psicoterapia de casal - atendimento médico A 1 2

3 DA Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) - atendimento médico A 1 DA Sessão de psicoterapia individual - atendimento médico C 1 DA Sessão de psicoterapia infantil - atendimento médico C 1 DA Terapia inalatória - por nebulização A 1 AJ Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento - atendimento médico A 1 AJ Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente de tratamento - atendimento médico C 1 AJ Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento - atendimento médico C 1 AJ Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento - atendimento médico B 1 AJ Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento - atedimento médico A 1 AJ Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento - atendimento médico A 1 AJ Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento - atendimento médico C 1 AJ Curativo de ouvido (cada) - atendimento médico B 1 AJ Curativo oftalmológico - atendimento médico B 1 AJ Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial C 1 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ( ) DA Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) - atendimento médico por dia A 1 DA Acompanhamento peroperatório - atendimento médico B 1 DA Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) - atendimento médico A 1 DA Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas - atendimento médico A 1 AJ Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) C 1 DA Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita C 1 DA Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) - atendimento médico por dia A 1 DA Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) - atendimento médico C 1 DA Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) - atendimento médico por dia A 1 DA Avaliação clínica diária enteral B 1 DA Avaliação clínica diária parenteral A 1 DA Avaliação clínica diária parenteral e enteral B 1 MONITORIZAÇÕES ( ) DA Cardiotocografia anteparto B DA Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa A 1 DA Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) A 1 DA Monitorização neurofisiológica intra-operatória - por procedimento C DA Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) - por procedimento B DA Monitorização da pressão intracraniana (por dia) B 1 REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) DA Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica - por sessão B DA Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais - assistência fisiátrica por sessão C 1 DA Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado - por sessão B DA Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão B DA Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão B TERAPÊUTICA ( ) DA Cardioversão elétrica de emergência C 1 DA Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência C 1 DA Priapismo - tratamento não cirúrgico A 1 AJ Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extracorpórea - atendimento médico B 1 AJ Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) - hospitalar C 1 CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS PROCEDIMENTOS ( ) Autorização Código Procedimento Incidência Filmes Auxiliar Porte Anestésico Porte Peso Qte Uco Uco AJ Abrasão cirúrgica (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 EP Alopecia parcial - exérese e sutura C 1 EP Alopecia parcial - rotação de retalho B 1 EP Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos C 1 AJ Apêndice pré-auricular - ressecção A 1 AJ Autonomização de retalho - por estágio (cutâneo) B 1 DA Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc B 1 DA Biópsia de unha B 1 AJ Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) B 1 AJ Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Cirurgia da hidrosadenite (por região) B 1 EP Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) C 1 EP Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) A 1 3

4 EP Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes - correção cirúrgica B 1 AJ Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) B 1 AJ Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) B 1 EP Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores A 1 AJ Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas B 1 AJ Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial - atendimento médico C 1 AJ Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar - atendimento médico C 1 AJ Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) - atendimento médico C 1 AJ Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) A 1 AJ Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) A 1 EP Dermoabrasão de lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 EP Dermolipectomia para correção de abdome em avental (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) C 1 AJ Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) C 1 AJ Enxerto cartilaginoso - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Enxerto composto - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Enxerto de mucosa - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) B 1 AJ Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) B 1 AJ Epilação por eletrólise (por sessão) A 1 AJ Escalpo parcial - tratamento cirúrgico A 1 AJ Escalpo total - tratamento cirúrgico B 1 AJ Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica (UT) C 1 AJ Esfoliação química média (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 EP Esfoliação química profunda (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 EP Esfoliação química superficial (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Exérese de higroma cístico A 1 AJ Exérese de higroma cístico no RN e lactente C 1 AJ Exérese de lesão com auto-enxertia - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas C 1 AJ Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Exérese de unha B 1 AJ Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Expansão tissular (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 DA Face - biópsia - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 DA Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 DA Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 DA Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 DA Incisão e drenagem de flegmão - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 EP Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão C 1 EP Lasercirurgia (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Matricectomia por dobra ungueal A 1 EP Plástica em Z ou W - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Retalho local ou regional A 1 AJ Retirada de corpo estranho subcutâneo C 1 AJ Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico B 1 AJ Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico B 1 AJ Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico B 1 AJ Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico B 1 DA Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 DA Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Transecção de retalho - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Transferência intermediária de retalho - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 4

5 AJ Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo C 1 AJ Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 AJ Tratamento de fístula cutânea B 1 EP TU partes moles - exérese - lesões de pele e tecido celular subcutâneo A 1 AJ Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo B 1 DA Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico B 1 AJ Cantoplastia ungueal A 1 AJ Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico B 1 CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO ( ) AJ Biópsia de lábio (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B 1 AJ Excisão com plástica de vermelhão - em lábio B 1 AJ Excisão com reconstrução à custa de retalhos - em lábio C 1 AJ Excisão com reconstrução total - em lábio B 1 AJ Excisão em cunha - em lábio B 1 AJ Frenotomia labial C 1 AJ Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio B 1 EP Reconstrução de sulco gengivo-labial A 1 EP Reconstrução total do lábio B 1 AJ Tratamento cirúrgico da macrostomia B 1 AJ Tratamento cirúrgico da microstomia B 1 BOCA ( ) AJ Alongamento cirúrgico do palato mole A 1 AJ Biópsia de boca (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B 1 AJ Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais - em boca B 1 AJ Excisão de tumor de boca com mandibulectomia A 1 AJ Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso - em boca B 1 AJ Fístula orofacial - tratamento cirúrgico A 1 AJ Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia A 1 AJ Palato-queiloplastia unilateral A 1 AJ Palatoplastia com enxerto ósseo A 1 AJ Palatoplastia com retalho faríngeo A 1 AJ Palatoplastia com retalho miomucoso C 1 AJ Palatoplastia parcial A 1 AJ Palatoplastia total C 1 AJ Plástica do ducto parotídeo A 1 LÍNGUA ( ) AJ Frenotomia lingual C 1 AJ Tumor de língua - tratamento cirúrgico C 1 AJ Biópsia de língua (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B 1 GLÂNDULAS SALIVARES AJ Biópsia de glândula salivar (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) B 1 AJ Excisão de glândula submandibular C 1 AJ Exérese de rânula ou mucocele - em glandula salivar A 1 AJ Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial A 1 AJ Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais A 1 AJ Parotidectomia total com conservação do nervo facial C 1 AJ Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial A 1 AJ Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução C 1 AJ Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar A 1 AJ Ressecção de tumor de glândula sublingual C 1 FARINGE ( ) DA Abscesso faríngeo - qualquer área B 1 AJ Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica B 1 AJ Adeno-amigdalectomia A 1 AJ Adenoidectomia B 1 AJ Amigdalectomia das palatinas B 1 AJ Amigdalectomia lingual B 1 DA Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe B 1 AJ Cauterização (qualquer técnica) por sessão - lesões de faringe C 1 AJ Corpo estranho de faringe - retirada em consultório B 1 AJ Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral A 1 AJ Criptólise amigdaliana B 1 AJ Faringolaringectomia C 1 AJ Faringolaringoesofagectomia total B 1 AJ Ressecção de nasoangiofibroma C 1 5

6 AJ Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) C 1 AJ Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal C 1 AJ Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia C 1 AJ Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia C 1 AJ Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica B 1 AJ Tumor de boca ou faringe - ressecção C 1 EP Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) A 1 AJ Adenoidectomia por videoendoscopia B AJ Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia B LARINGE ( ) AJ Alargamento de traqueostomia C 1 AJ Aritenoidectomia microcirúrgica A 1 AJ Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa A 1 AJ Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea A 1 AJ Exérese de tumor por via endoscópica - lesões de laringe A 1 AJ Injeção intralaríngea de toxina botulínica B 1 AJ Laringectomia parcial C 1 AJ Laringectomia total C 1 AJ Laringofissura (inclusive com cordectomia) A 1 AJ Laringotraqueoplastia A 1 AJ Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas - lesões de laringe A 1 AJ Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas - lesões de laringe B 1 AJ Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke A 1 AJ Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal - lesões de laringe A 1 AJ Microcirurgia para ressecção de papiloma - lesões de laringe A 1 AJ Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma - lesões de laringe B 1 AJ Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) A 1 AJ Reconstrução para fonação após laringectomia B 1 AJ Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide B 1 AJ Tiroplastia tipo 1 simples A 1 AJ Tiroplastia tipo 2 ou A 1 AJ Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal A 1 AJ Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) C 1 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL ( ) AJ Redução de fratura do malar (sem fixação) A 1 AJ Redução de fratura do malar (com fixação) A 1 AJ Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) C 1 AJ Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) C 1 AJ Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação B 1 AJ Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação A 1 AJ Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual - tratamento de C 1 AJ Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual A 1 AJ Fratura naso etmóido órbito-etmoidal - tratamento de B 1 AJ Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual C 1 AJ Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar B 1 AJ Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção B 1 AJ Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual A 1 AJ Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio- maxilar com bloqueio intermaxilar eventual B 1 AJ Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual A 1 AJ Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual A 1 AJ Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio- maxilar e bloqueio intermaxilar eventual A 1 AJ Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea,levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar C 1 AJ Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual C 1 AJ Retirada dos meios de fixação (na face) - pós tratamento de trauma crânio- maxilo-facial B 1 AJ Redução de luxação do ATM (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) A 1 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( ) AJ Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular B 1 AJ Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo B 1 AJ Osteotomias alvéolo palatinas B 1 AJ Osteotomias segmentares da maxila ou malar B 1 AJ Osteotomia tipo Lefort I B 1 AJ Osteotomia tipo Lefort II A 1 AJ Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana B 1 AJ Osteotomia crânio-maxilares complexas C 1 AJ Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar A 1 AJ Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo B 1 AJ Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo C 1 AJ Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular C 1 6

7 AJ Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado A 1 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( ) AJ Osteoplastias etmóido orbitais A 1 AJ Osteoplastias de mandíbula C 1 AJ Osteoplastias do arco zigomático A 1 AJ Osteoplastias da órbita - ocular B 1 AJ Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal B 1 FACE ( ) AJ Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante B 1 AJ Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio - lesões em face B 1 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização B 1 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização B 1 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização C 1 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização C 1 AJ Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares - lesões em face A 1 AJ Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial A 1 AJ Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial - lesões em face A 1 AJ Reconstrução com rotação do músculo temporal - lesões em face C 1 AJ Exérese de tumor maligno de pele - lesões em face A 1 AJ Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula - lesões em face C 1 MANDÍBULA ( ) AJ Biópsia de mandíbula (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) A 1 AJ Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM B 1 AJ Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula B 1 AJ Mandibulectomia total A 1 PESCOÇO ( ) AJ Cervicotomia exploradora C 1 AJ Drenagem de abscesso cervical profundo A 1 AJ Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) A 1 AJ Esvaziamento cervical radical ampliado C 1 AJ Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) C 1 AJ Exérese de cisto branquial C 1 AJ Exérese de cisto tireoglosso C 1 AJ Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical B 1 AJ Linfadenectomia profunda - pescoço A 1 AJ Linfadenectomia superficial - pescoço B 1 AJ Neuroblastoma cervical - exérese A 1 DA Punção-biópsia de pescoço B 1 AJ Reconstrução de esôfago cervical C 1 AJ Ressecção de tumor de corpo carotídeo - pescoço C 1 AJ Retração cicatricial cervical - por estágio - tratamento cirúrgico A 1 AJ Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio - tratamento cirúrgico B 1 AJ Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico A 1 AJ Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical C 1 AJ Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo - lesões de pescoço B 1 TIREÓIDE ( ) DA Biópsia de tireóide A 1 AJ Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico B 1 AJ Istmectomia ou nodulectomia - tireoide B 1 AJ Tireoidectomia parcial C 1 AJ Tireoidectomia total A 1 PARATIREÓIDE ( ) DA Biópsia de paratireóide A 1 AJ Paratireoidectomia com toracotomia B 1 AJ Reimplante de paratireóide previamente preservada B 1 AJ Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário A 1 AJ Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário A 1 CRÂNIO ( ) AJ Cranioplastia A 1 AJ Craniotomia descompressiva C 1 AJ Craniotomia para tumores ósseos A 1 AJ Reconstrução craniana ou craniofacial A 1 AJ Retirada de cranioplastia C 1 AJ Tratamento cirúrgico da craniossinostose C 1 AJ Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento B 1 AJ Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio B 1 OLHOS PÁLPEBRA ( ) DA Abscesso de pálpebra - drenagem B 1 7

8 DA Biópsia de pálpebra B 1 DA Blefarorrafia B 1 AJ Calázio - exerese B 1 AJ Cantoplastia lateral - pálpebra B 1 AJ Cantoplastia medial - pálpebra B 1 AJ Coloboma - com plástica - exerese C 1 AJ Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio A 1 AJ Correção de bolsas palpebrais - unilateral B 1 AJ Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral - exerese A 1 AJ Epicanto - correção cirúrgica - unilateral B 1 EP Epilação - pálpebras C 1 AJ Epilação de cílios (diatermo-coagulação) C 1 AJ Fissura palpebral - correção cirúrgica A 1 AJ Lagoftalmo - correção cirúrgica B 1 EP Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) B 1 EP Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio A 1 EP Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral A 1 EP Ressecção de tumores palpebrais B 1 AJ Retração palpebral - correção cirúrgica A 1 AJ Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica B 1 AJ Supercílio - reconstrução total A 1 DA Sutura de pálpebra B 1 AJ Tarsorrafia - pálpebra B 1 AJ Telecanto - correção cirúrgica - unilateral - pálpebra B 1 AJ Triquíase com ou sem enxerto - tratamento cirúrgico lesão em pápebra B 1 AJ Xantelasma palpebral - exérese - unilateral B 1 CAVIDADE ORBITÁRIA ( ) AJ Correção da enoftalmia A 1 AJ Descompressão de órbita ou nervo ótico - cavidade orbitária ocular B 1 AJ Exenteração com osteotomia - cavidade orbitária ocular A 1 AJ Exenteração de órbita - cavidade orbitária ocular C 1 AJ Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos B 1 AJ Fratura de órbita - redução cirúrgica - cavidade orbitária ocular A 1 AJ Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo - cavidade orbitária ocular C 1 AJ Implante secundário de órbita - cavidade orbitária ocular C 1 AJ Microcirurgia para tumores orbitários - cavidade orbitária ocular B 1 AJ Reconstituição de paredes orbitárias - cavidade orbitária ocular B 1 AJ Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio - cavidade orbitária ocular C 1 AJ Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio - cavidade orbitária ocular B 1 AJ Tumor de órbita - exérese - cavidade orbitária ocular C 1 CONJUNTIVA ( ) AJ Autotransplante conjuntival B 1 DA Biópsia de conjuntiva - ocular A 1 AJ Infiltração subconjuntival - ocular B 1 AJ Plástica de conjuntiva - ocular C 1 AJ Pterígio - exérese C 1 AJ Reconstituição de fundo de saco - conjuntiva ocular B 1 DA Sutura de conjuntiva - ocular A 1 AJ Tumor de conjuntiva - exérese - conjuntiva ocular C 1 CÓRNEA ( ) DA Cauterização de córnea A 1 AJ Ceratectomia superficial - monocular C 1 DA Corpo estranho da córnea - retirada A 1 AJ PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular - córnea C 1 AJ Recobrimento conjuntival - córnea C 1 DA Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) C 1 AJ Tarsoconjuntivoceratoplastia C 1 EP Implante de anel intra-estromal - córnea C 1 EP Fotoablação de superfície convencional - PRK - córnea C EP Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK C CÂMARA ANTERIOR ( ) AJ Paracentese da câmara anterior - ocular A 1 AJ Reconstrução da câmara anterior - ocular B 1 AJ Remoção de hifema - câmara anterior ocular C 1 DA Retirada de corpo estranho da câmara anterior - ocular C 1 CRISTALINO ( ) AJ Capsulotomia YAG ou cirúrgica A 1 AJ Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação A 1 AJ Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação B 1 8

9 AJ Facectomia sem implante C 1 AJ Fixação iriana de lente intra-ocular C 1 AJ Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana C 1 AJ Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser A 1 CORPO VÍTREO ( ) DA Biópsia de tumor via pars plana A 1 DA Biópsia de vítreo via pars plana C 1 AJ Endolaser/Endodiatermia - corpo vítreo A 1 AJ Implante de silicone intravítreo A 1 AJ Infusão de perfluocarbono - corpo vitreo A 1 AJ Membranectomia EPI ou sub-retiniana C 1 DA Retirada de corpo estranho - corpo vítreo C 1 AJ Retirada de óleo de silicone via pars plana C 1 AJ Troca fluido gasosa - corpo vítreo A 1 AJ Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese A 1 AJ Vitrectomia anterior C 1 AJ Vitrectomia vias pars plana C 1 ESCLERA ( ) DA Biópsia de esclera A 1 AJ Enxerto de esclera (qualquer técnica) B 1 AJ Sutura de esclera C 1 BULBO OCULAR ( ) AJ Enucleação ou evisceração com ou sem implante - bulbo ocular C 1 AJ Injeção retrobulbar - ocular A 1 AJ Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares B 1 ÍRIS E CORPO CILIAR ( ) DA Biópsia de íris e corpo ciliar B 1 AJ Cicloterapia - qualquer técnica - em iris e corpo ciliar A 1 AJ Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas A 1 AJ Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares - iris e corpo cilciar C 1 AJ Drenagem de descolamento de coróide - iris e corpo ciliar A 1 AJ Fototrabeculoplastia (laser) - iris e corpo ciliar A 1 AJ Goniotomia ou trabeculotomia B 1 AJ Iridectomia (laser ou cirúrgica) A 1 AJ Iridociclectomia C 1 AJ Sinequiotomia (cirúrgica) - iris e corpo ciliar A 1 AJ Sinequiotomia (laser) - iris e corpo ciliar A 1 MÚSCULOS ( ) DA Biópsia de músculos - oculares A 1 AJ Cirurgia com sutura ajustável - músculos oculares C 1 AJ Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico A 1 AJ Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico C 1 AJ Injeção de toxina botulínica - monocular - músculos oculares C 1 RETINA ( ) AJ Aplicação de placa radiativa episcleral - em retina C 1 DA Biópsia de retina B 1 AJ Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar C 1 AJ Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular - lesões de retina A 1 AJ Pancrioterapia periférica - em retina A 1 AJ Remoção de implante episcleral - em retina B 1 AJ Retinopexia com introflexão escleral B 1 AJ Retinopexia pneumática A 1 AJ Retinopexia profilática (criopexia) B 1 VIAS LACRIMAIS ( ) AJ Cirurgia da glândula lacrimal A 1 AJ Dacriocistectomia - unilateral A 1 AJ Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral C 1 AJ Fechamento dos pontos lacrimais A 1 AJ Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material A 1 AJ Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem B 1 ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ( ) DA Biópsia de pavilhão auricular B 1 AJ Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) B 1 EP Exérese de tumor com fechamento primário - lesões de pavilhão auricular C 1 EP Outros defeitos congênitos que não a microtia - pavilhão auricular B 1 EP Reconstrução de orelha - retoques B 1 AJ Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio B 1 AJ Reconstrução total de orelha (único estágio) C 1 9