Lista de Procedimentos e Preços - LPP - CEMIG SAÚDE

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1 CAPÍTULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS CONSULTAS ( ) Autorização Código Procedimento Incidênci a Filme Auxiliar Porte Valor Anestésico Porte Peso Qte Uco Uco Filme Valor Honorário Médico Valor Uco Valor Total do Procedimento DA Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) - consulta médica (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0,000 0,00 R$ 71,68 R$ - R$ 71,68 DA Em pronto socorro - consulta médica (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0,000 0,00 R$ 68,00 R$ - R$ 68, OBSERVAÇÃO: 1 - Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 2 das Intruções Gerais 2 - A consulta de oftalmologista padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 3 - Consulta médica - Prazo de validade - Reconsulta A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado com uma nova consulta Se, porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais ou sintomas que venham a requerer a necessidade de nova anamnese, exame físico completo, prognóstico, conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica, o procedimento deve ser considerado como uma nova consulta e dessa forma ser remunerada Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderáo ser cobradas Exigir que se cumpra a lei 9.656/98 quando a mesma estabelece que não pode haver limitação para o número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas. VISITAS ( ) AJ Visita hospitalar (paciente internado) - acompanhamento médico 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,12 R$ - R$ 40, OBSERVAÇÃO: Para visita hospitalar, será observado o que consta dos itens 3.1 e 6 das Instruções Gerais. RECÉM-NASCIDO ( ) DA Atendimento ao recém-nascido em berçário - atendimento médico (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) - acompanhamento médico (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) - atendimento médico (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220, OBSERVAÇÔES: 1 - Será obedecido o que consta no item 6 das Instruções Gerais. 2 - Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente. 3 - Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita guia de internação com o diagnóstico da patologia e fixado o porte, a partir daí, correspondente a UMA VISITA HOSPITALAR por dia até a alta, de acordo com o código (Tratamento Clínico). 4 - Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo com peso adequado para idade gestacional, sem patologia. 5 - Atendimento ao recém-nascido prematuro ou que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou entubação traqueal. UTI ( ) AJ Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) - atendimento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128, OBSERVAÇÕES: - Nos portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os portes para eles previstos nesta Classificação Hierarquizada. - Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e punção venosa (intracath). - Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos eferivamente realizados e registrados em prontuário. - Será obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das Instruções Gerais. Estes critérios não se aplicam aos portes do plantonista. Contudo, no caso de existir um "contrato de risco" entre as partes, o plantonista fará jus ao disposto no item 6 das Instruções Gerais. REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE ( ) AJ Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 OUTROS ( ) DA Aconselhamento genético - consulta médica 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 DA Atendimento ao familiar do adolescente - consulta médica 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) - consulta médica 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Atendimento ambulatorial em puericultura 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 1

2 OBSERVAÇÕES: 1 - Referente ao código : Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do paciente e.núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do aconselhamento genético. 2 - Referente ao código : Não se refere à consulta por patologia aguda ou crônica já identificada O atendimento ambulatorial em puericultura é sequencial e limitado, conforme calendário abaixo. 3 - Tabela de frequência e regularidade dos procedimentos de puericultura Lactente (0-2 anos): 1ª semana, 1 mês, 2 meses, 3 meses, 4 meses, 5 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, 15 meses, 18 meses. 3.2 Pré-escolar (2-4 anos): 24 meses, 30 meses, 36 meses, 42 meses, 48 meses Escolar (5-10 anos): 5 anos, 6 anos, 7anos, 8 anos, 9 anos, 10 anos Adolescente (11-19 anos): 11 anos, 12 anos, 13 anos, 14 anos, 15 anos, 16 anos, 17 anos, 18 anos, 19 anos. 4 - O atendimento ambulatorial em puericultura inclui as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos: avaliação do estado nutricional da criança pelos indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde; avaliação da história alimentar; avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde; estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde; avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor; avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola; avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde; exame da capacidade visual; avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da Saúde; avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança; avaliação do desenvolvimento da sexualidade; avaliação quantitativa e qualitativa do sono; avaliação da função auditiva e avaliação da saúde bucal. CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ( ) Autorização Código Procedimento Incidênci a Filme Auxiliar Porte VALOR Anestésico Porte Peso Qte Uco DE UCO Valor Filme Valor Honorário Médico Valor Uco Valor Total do Procedimento DA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação - atendimento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Análise da proporcionalidade cineantropométrica 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Avaliação nutricional (inclui consulta) - atendimento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Avaliação nutricional pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) - atendimento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) - atendimento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 0 0, AN 0 01A 1 0,550 6,25 R$ 10,00 R$ 3,44 R$ 13,44 DA Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária - atendimento médico 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Teste e adaptação de lentes de contato (sessão) - binocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 0 0, AN 0 02B 1 6,000 9,38 R$ 54,00 R$ 56,25 R$ 110,25 DA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 MONITORIZAÇÕES ( ) DA Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 0 0, AN 0 02A 1 8,100 9,38 R$ 40,00 R$ 75,94 R$ 115,94 DA Holter de 24 horas - 3 canais - digital 0 0, AN 0 02A 1 12,000 9,38 R$ 40,00 R$ 112,50 R$ 152,50 DA Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 0 0, AN 0 02A 1 12,000 9,38 R$ 40,00 R$ 112,50 R$ 152,50 DA Tilt teste (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 02A 1 12,000 9,38 R$ 40,00 R$ 112,50 R$ 152,50 REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) DA Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Amputação bilateral (preparação do coto) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Amputação bilateral (treinamento protético) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Amputação unilateral (preparação do coto) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Amputação unilateral (treinamento protético) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas - sessão fisiátrica 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Ataxias - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas - sessão fisiátrica 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto - sessão fisiátrica 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Biofeedback com EMG - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal 0 0, AN 0 02C 1 1,950 6,25 R$ 64,00 R$ 12,19 R$ 76,19 DA Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 0 0, AN 0 01B 1 0,420 6,25 R$ 20,00 R$ 2,63 R$ 22,63 DA Confecção de prótese imediata 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Confecção de prótese provisória 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Desvios posturais da coluna vertebral - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Disfunção vésico-uretral - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Distrofia simpático-reflexa - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Doenças pulmonares atendidas em ambulatório - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Exercícios de ortóptica (por sessão) 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Hemiparesia - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Hemiplegia - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 2

3 DA Hemiplegia e hemiparesia com afasia - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Hipo ou agenesia de membros - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Miopatias - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Paralisia cerebral - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Paraparesia/tetraparesia - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Paraplegia e tetraplegia - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Parkinson - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Patologia osteomioarticular em um membro - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Processos inflamatórios pélvicos - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Reabilitação de paciente com endoprótese - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,760 6,25 R$ 20,00 R$ 4,75 R$ 24,75 DA Reabilitação labiríntica (por sessão) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Reabilitação perineal com biofeedback - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Retardo do desenvolvimento psicomotor - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Sinusites - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) - sessão fisiátrica para 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 TERAPÊUTICA ( ) AJ Actinoterapia (por sessão) - lesões dermatológicas 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Cateterismo vesical em retenção urinária - atendimento médico 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Cerumen - remoção (bilateral) 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Crioterapia (grupo de até 5 lesões) - lesoes dermatologicas 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Curativos em geral com anestesia, exceto queimados - atendimento médico 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 AJ Curativo de extremidades de origem vascular - atendimento médico 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados - atendimento médico 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Dilatação uretral (sessão) 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Instilação vesical ou uretral 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05B 1 9,210 6,25 R$ 220,00 R$ 57,56 R$ 277,56 DA Sessão de psicoterapia de casal - atendimento médico 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) - atendimento médico 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Sessão de psicoterapia individual - atendimento médico 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Sessão de psicoterapia infantil - atendimento médico 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Terapia inalatória - por nebulização 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 AJ Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento - atendimento médico 0 0, AN 0 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente de tratamento - atendimento médico 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento - atendimento médico 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento - atendimento médico 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento - atedimento médico 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento - atendimento médico 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento - atendimento médico 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Curativo de ouvido (cada) - atendimento médico 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Curativo oftalmológico - atendimento médico 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Pulsoterapia intravenosa (por sessão) 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Terapia imunológica intravenosa (por sessão) 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 3

4 OBSERVAÇÕES: 1 - O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem. 2 - Os portes referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são devidos apenas quando realizadas por fisiatras. No caso de paciente internado, deverá ser observado o disposto no item 6 das Instruções Gerais. 3 - A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar. Aos portes destas sessões aplica-se o disposto no item 6 das Instruções Gerais, no caso de paciente internado. 4 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse profissional, serão valorados pelo porte 1, código PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ( ) DA Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) - atendimento médico por dia 0 0, AN 0 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 DA Acompanhamento peroperatório - atendimento médico 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) - atendimento médico 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas - atendimento médico 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) - atendimento médico por dia 0 0, AN 0 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 DA Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) - atendimento médico 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) - atendimento médico por dia 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Avaliação clínica diária enteral 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Avaliação clínica diária parenteral 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Avaliação clínica diária parenteral e enteral 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112, OBSERVAÇÕES: - Referente ao código : - O acompanhamento será remunerado quando solicitado e justificado pelo cirurgião. - Referente ao código : - Quando necessário acompanhamento clínico diário além dos 15 dias previstos, a valoração do ato médico corresponderá a uma visita hospitalar diária. MONITORIZAÇÕES ( ) DA Cardiotocografia anteparto 0 0, AN 0 01B 1 1,740 9,38 R$ 20,00 R$ 16,31 R$ 36,31 DA Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Monitorização neurofisiológica intra-operatória - por procedimento 0 0, AN 0 07C 1 32,000 9,38 R$ 433,00 R$ 300,00 R$ 733,00 DA Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) - por procedimento 0 0, AN 0 02B 1 8,260 9,38 R$ 54,00 R$ 77,44 R$ 131,44 DA Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) DA Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica - por sessão 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais - assistência fisiátrica por sessão 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado - por sessão 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 TERAPÊUTICA ( ) DA Assistência à ventilação mecânica invasiva (por 12 horas) 0 0, AN 0 01B 1 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Cardioversão elétrica de emergência 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Priapismo - tratamento não cirúrgico 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea - atendimento médico 0 0, AN 0 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) - hospitalar 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189, OBSERVAÇÃO: - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo porte 1, quando houver necessidade da sua participação. ORIENTAÇÕES REFERENTES A PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E HOSPITALARES A) PACIENTE AMBULATORIAL - De acordo com o Capítulo I - CONSULTAS - (CÓDIGO ) B) PACIENTE INTERNADO - O porte equivale a UMA VISITA HOSPITALAR por dia de internação, inclusive a que corresponder ao dia da alta hospitalar (código ), observado o item 6 das Instruções Gerais. C) Nos casos COMPROVADAMENTE GRAVES, cujos pacientes exigirem a presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s), assistente(s), este(s) poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar, desde que justificadas, a cada ato sendo atribuído o respectivo porte. CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS PROCEDIMENTOS ( ) Autorização Código Procedimento Incidênci a Filme Auxiliar Porte VALOR Anestésico Porte Peso Qte Uco DE UCO Valor Filme Valor Honorário Médico Valor Uco Valor Total do Procedimento AJ Abrasão cirúrgica (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 EP Alopecia parcial - exérese e sutura 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 EP Alopecia parcial - rotação de retalho 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 EP Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Apêndice pré-auricular - ressecção 0 0, AN 4 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Autonomização de retalho - por estágio (cutâneo) 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Biópsia de unha 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 0 0, AN 1 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 1 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Cirurgia da hidrosadenite (por região) 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 4

5 EP Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 EP Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 0 0, AN 5 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 EP Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes - correção cirúrgica 0 0, AN 6 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 EP Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial - atendimento médico 0 0, AN 1 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 AJ Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar - atendimento médico 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) - atendimento médico 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 EP Dermoabrasão de lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 EP Dermolipectomia para correção de abdome em avental (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Enxerto cartilaginoso - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Enxerto composto - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Enxerto de mucosa - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Epilação por eletrólise (por sessão) 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Escalpo total - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica (UT) 0 0, AN 2 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Esfoliação química média (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 EP Esfoliação química profunda (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 EP Esfoliação química superficial (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Exérese de higroma cístico 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Exérese de higroma cístico no RN e lactente 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Exérese de lesão com auto-enxertia - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Exérese de unha 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Expansão tissular (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 DA Face - biópsia - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Incisão e drenagem de flegmão - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 EP Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 EP Lasercirurgia (por sessão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Matricectomia por dobra ungueal 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 EP Plástica em Z ou W - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Retalho local ou regional 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 DA Retalho muscular ou miocutâneo 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Retirada de corpo estranho subcutâneo 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Transecção de retalho - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Transferência intermediária de retalho - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tratamento de fístula cutânea 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 EP TU partes moles - exérese - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 1 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 5

6 DA Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Cantoplastia ungueal 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54, OBSERVAÇÕES REFERENTES A QUEIMADURAS: - a) ITENS , e Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma áreaaproximada de 9% de superficie corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do toráx - face posterior do toráx - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de (1%). 2 - Face, pescoço, mão, axila, região inguinais, joelhos, genitais, assim como as regiões onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT. - b) OBSERVAÇÕES GERAIS 1 - Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Aos procedimentos que necessitem de revisões ou atos cirúrgicos complementares corresponderão novos portes, cada qual como um novo ato. 2 - A qualquer outro tipo de intervenção de outros especialistas que eventualmente colaborarem no tratamento serão atribuídos portes de acordo com as classificações das respectivas especialidades. CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO ( ) DA Biópsia de lábio (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Excisão com plástica de vermelhão - em lábio 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Excisão com reconstrução à custa de retalhos - em lábio 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Excisão com reconstrução total - em lábio 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Excisão em cunha - em lábio 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Frenotomia labial 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 EP Reconstrução de sulco gengivo-labial 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 EP Reconstrução total do lábio 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico da macrostomia 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tratamento cirúrgico da microstomia 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 BOCA ( ) AJ Alongamento cirúrgico do palato mole 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 DA Biópsia de boca (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais - em boca 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso - em boca 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Palato-queiloplastia unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Palatoplastia com enxerto ósseo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Palatoplastia com retalho faríngeo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Palatoplastia com retalho miomucoso 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Palatoplastia parcial 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Palatoplastia total 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Plástica do ducto parotídeo 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 LÍNGUA ( ) AJ Frenotomia lingual 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Tumor de língua - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Biópsia de língua (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 GLÂNDULAS SALIVARES DA Biópsia de glândula salivar (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Excisão de glândula submandibular 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Exérese de rânula ou mucocele - em glandula salivar 0 0, AN 3 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Parotidectomia total com conservação do nervo facial 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 0 0, AN 3 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Ressecção de tumor de glândula sublingual 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 FARINGE ( ) DA Abscesso faríngeo - qualquer área 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Adeno-amigdalectomia 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Adenoidectomia 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Amigdalectomia das palatinas 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Amigdalectomia lingual 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Cauterização (qualquer técnica) por sessão - lesões de faringe 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 AJ Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 0 0, AN 1 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Criptólise amigdaliana 0 0, AN 3 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Faringolaringectomia 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Faringolaringoesofagectomia total 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Ressecção de nasoangiofibroma 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 0 0, AN 6 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 6

7 AJ Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 0 0, AN 5 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tumor de boca ou faringe - ressecção 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 EP Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Adenoidectomia por videoendoscopia 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 LARINGE ( ) AJ Alargamento de traqueostomia 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Aritenoidectomia microcirúrgica 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 0 0, AN 6 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Exérese de tumor por via endoscópica - lesões de laringe 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Injeção intralaríngea de toxina botulínica 0 0, AN 1 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Laringectomia parcial 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Laringectomia total 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Laringofissura (inclusive com cordectomia) 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Laringotraqueoplastia 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas - lesões de laringe 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas - lesões de laringe 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal - lesões de laringe 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Microcirurgia para ressecção de papiloma - lesões de laringe 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma - lesões de laringe 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Reconstrução para fonação após laringectomia 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Tiroplastia tipo 1 simples 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tiroplastia tipo 2 ou 3 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 0 0, AN 7 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL ( ) AJ Redução de fratura do malar (sem fixação) 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Redução de fratura do malar (com fixação) 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual - tratamento de 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Fratura naso etmóido órbito-etmoidal - tratamento de 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio- maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio- maxilar e bloqueio intermaxilar eventual 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea,levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Retirada dos meios de fixação (na face) - pós tratamento de trauma crânio- maxilo-facial 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Tratamento conservador de fratura de ossos 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Redução de luxação do ATM (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( ) AJ Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Osteotomias alvéolo palatinas 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Osteotomias segmentares da maxila ou malar 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Osteotomia tipo Lefort I 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Osteotomia tipo Lefort II 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Osteotomia crânio-maxilares complexas 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular 0 0, AN 4 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( ) AJ Osteoplastias etmóido orbitais 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Osteoplastias de mandíbula 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Osteoplastias do arco zigomático 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Osteoplastias da órbita - ocular 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 FACE ( ) AJ Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio - lesões em face 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 7

8 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares - lesões em face 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial - lesões em face 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Reconstrução com rotação do músculo temporal - lesões em face 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Exérese de tumor maligno de pele - lesões em face 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula - lesões em face 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 MANDÍBULA ( ) DA Biópsia de mandíbula (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 1 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Mandibulectomia total 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 PESCOÇO ( ) AJ Cervicotomia exploradora 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Drenagem de abscesso cervical profundo 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Esvaziamento cervical radical ampliado 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Exérese de cisto branquial 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Exérese de cisto tireoglosso 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Linfadenectomia profunda - pescoço 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Linfadenectomia superficial - pescoço 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Neuroblastoma cervical - exérese 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 DA Punção-biópsia de pescoço 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Reconstrução de esôfago cervical 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ressecção de tumor de corpo carotídeo - pescoço 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Retração cicatricial cervical - por estágio - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo - lesões de pescoço 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 TIREÓIDE ( ) DA Biópsia de tireóide 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Istmectomia ou nodulectomia - tireoide 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tireoidectomia parcial 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Tireoidectomia total 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 PARATIREÓIDE ( ) DA Biópsia de paratireóide 0 0, AN 1 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Paratireoidectomia com toracotomia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Reimplante de paratireóide previamente preservada 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 CRÂNIO ( ) AJ Cranioplastia 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Craniotomia descompressiva 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Craniotomia para tumores ósseos 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Reconstrução craniana ou craniofacial 0 0, AN 7 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Retirada de cranioplastia 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Tratamento cirúrgico da craniossinostose 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490, OBSERVAÇÃO: Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia. OLHOS PÁLPEBRA ( ) DA Abscesso de pálpebra - drenagem 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Biópsia de pálpebra 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Blefarorrafia 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Calázio - exerese 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Cantoplastia lateral - pálpebra 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Cantoplastia medial - pálpebra 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Coloboma - com plástica - exerese 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Correção de bolsas palpebrais - unilateral 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral - exerese 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 0 0, AN 2 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 EP Epilação - pálpebras 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 AJ Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Fissura palpebral - correção cirúrgica 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Lagoftalmo - correção cirúrgica 0 0, AN 2 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 EP Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 EP Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 EP Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 EP Ressecção de tumores palpebrais 0 0, AN 3 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Retração palpebral - correção cirúrgica 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 0 0, AN 2 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Supercílio - reconstrução total 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 8

9 DA Sutura de pálpebra 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Tarsorrafia - pálpebra 0 0, AN 3 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Telecanto - correção cirúrgica - unilateral - pálpebra 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Triquíase com ou sem enxerto - tratamento cirúrgico lesão em pápebra 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Xantelasma palpebral - exérese - unilateral 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 CAVIDADE ORBITÁRIA ( ) AJ Correção da enoftalmia 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Descompressão de órbita ou nervo ótico - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Exenteração com osteotomia - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Exenteração de órbita - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Fratura de órbita - redução cirúrgica - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Implante secundário de órbita - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Microcirurgia para tumores orbitários - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Reconstituição de paredes orbitárias - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tumor de órbita - exérese - cavidade orbitária ocular 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 CONJUNTIVA ( ) AJ Autotransplante conjuntival 0 0, AN 3 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 DA Biópsia de conjuntiva - ocular 0 0, AN 1 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Infiltração subconjuntival - ocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Plástica de conjuntiva - ocular 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Pterígio - exérese 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Reconstituição de fundo de saco - conjuntiva ocular 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 DA Sutura de conjuntiva - ocular 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Tumor de conjuntiva - exérese - conjuntiva ocular 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 CÓRNEA ( ) DA Cauterização de córnea 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Ceratectomia superficial - monocular 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Corpo estranho da córnea - retirada 0 0, AN 3 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular - córnea 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Recobrimento conjuntival - córnea 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Tarsoconjuntivoceratoplastia 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 EP Implante de anel intra-estromal - córnea 0 0, AN 3 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 EP Fotoablação de superfície convencional - PRK - córnea 0 0, AN 0 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 EP Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK 0 0, AN 0 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 CÂMARA ANTERIOR ( ) AJ Paracentese da câmara anterior - ocular 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Reconstrução da câmara anterior - ocular 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Remoção de hifema - câmara anterior ocular 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Retirada de corpo estranho da câmara anterior - ocular 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 CRISTALINO ( ) AJ Capsulotomia YAG ou cirúrgica 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Facectomia sem implante 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Fixação iriana de lente intra-ocular 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 CORPO VÍTREO ( ) DA Biópsia de tumor via pars plana 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 DA Biópsia de vítreo via pars plana 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Endolaser/Endodiatermia - corpo vítreo 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Implante de silicone intravítreo 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Infusão de perfluocarbono - corpo vitreo 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Membranectomia EPI ou sub-retiniana 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Retirada de corpo estranho - corpo vítreo 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Retirada de óleo de silicone via pars plana 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Troca fluido gasosa - corpo vítreo 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Vitrectomia anterior 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Vitrectomia vias pars plana 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão). 0 0, AN 2 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433, OBSERVAÇÕES: Referente ao código : - No porte atribuído, já está incluído a paracentese da câmara anterior; - Realização em ambiente estéril (centro cirúrgico) com internação de curta permanência, não inclusa; - Taxas, materiais e medicamentos não estão inclusos. ESCLERA ( ) DA Biópsia de esclera 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Enxerto de esclera (qualquer técnica) 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Sutura de esclera 0 0, AN 1 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 BULBO OCULAR ( ) AJ Enucleação ou evisceração com ou sem implante - bulbo ocular 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Injeção retrobulbar - ocular 0 0, AN 1 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 ÍRIS E CORPO CILIAR ( ) 9

10 DA Biópsia de íris e corpo ciliar 0 0, AN 1 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Cicloterapia - qualquer técnica - em iris e corpo ciliar 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares - iris e corpo cilciar 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Drenagem de descolamento de coróide - iris e corpo ciliar 0 0, AN 4 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Fototrabeculoplastia (laser) - iris e corpo ciliar 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Goniotomia ou trabeculotomia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Iridectomia (laser ou cirúrgica) 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Iridociclectomia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinequiotomia (cirúrgica) - iris e corpo ciliar 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Sinequiotomia (laser) - iris e corpo ciliar 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 MÚSCULOS ( ) DA Biópsia de músculos - oculares 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Cirurgia com sutura ajustável - músculos oculares 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Injeção de toxina botulínica - monocular - músculos oculares 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 RETINA ( ) AJ Aplicação de placa radiativa episcleral - em retina 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Biópsia de retina 0 0, AN 4 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular - lesões de retina 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Pancrioterapia periférica - em retina 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Remoção de implante episcleral - em retina 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Retinopexia com introflexão escleral 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Retinopexia pneumática 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Retinopexia profilática (criopexia) 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 VIAS LACRIMAIS ( ) AJ Cirurgia da glândula lacrimal 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Dacriocistectomia - unilateral 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fechamento dos pontos lacrimais 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54, OBSERVAÇÃO: - A solicitação de exames complementares deverá observar os protocolos do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ( ) DA Biópsia de pavilhão auricular 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 EP Exérese de tumor com fechamento primário - lesões de pavilhão auricular 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 EP Outros defeitos congênitos que não a microtia - pavilhão auricular 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 EP Reconstrução de orelha - retoques 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 0 0, AN 2 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Reconstrução total de orelha (único estágio) 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 0 0, AN 7 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ressecção subtotal ou total de orelha 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 EP Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 ORELHA EXTERNA ( ) DA Aspiração auricular ou curativo - orelha externa 0 0, AN 1 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Biópsia (orelha externa) 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 0 0, AN 1 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 DA Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório - orelha externa 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral - orelha externa 0 0, AN 1 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Estenose de conduto auditivo externo - correção 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 DA Furúnculo - drenagem (ouvido) 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento - conduto auditivo 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 0 0, AN 1 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 ORELHA MÉDIA ( ) DA Cauterização de membrana timpânica 0 0, AN 1 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Estapedectomia ou estapedotomia 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico - em orelha média 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Glomus jugular - ressecção 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Glomus timpânicus - ressecção 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Mastoidectomia simples ou radical modificada 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 DA Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório) 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Tímpano-mastoidectomia 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Timpanotomia exploradora - unilateral 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 0 0, AN 2 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. Geral 0 0, AN 1 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 ORELHA INTERNA ( ) AJ Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Enxerto total do nervo facial intratemporal 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 10

11 AJ Implante coclear (exceto a prótese) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 0 0, AN 4 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Ressecção do osso temporal 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ ( ) DA Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 0 0, AN 3 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 EP Alongamento de columela 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Biópsia de nariz 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital - nariz 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 0 0, AN 3 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 DA Epistaxe - tamponamento antero-posterior 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Epistaxe - tamponamento anterior 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Exérese de tumor nasal por via endoscopica 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fechamento de fístula liquórica transnasal 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Ozena - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Polipectomia - unilateral - lesões em nariz 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 EP Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 EP Reconstrução total de nariz - por estágio 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Ressecção de tumores malignos transnasais 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Rinectomia parcial 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Rinectomia total 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 EP Rinoplastia reparadora 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 EP Rinosseptoplastia funcional 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 EP Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Tratamento cirúrgico da atresia narinária 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 EP Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 EP Tratamento cirúrgico do rinofima 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 EP Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 EP Tratamento de deformidade traumática nasal 0 0, AN 2 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Tumor intranasal - exérese por via transnasal 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia 0 0, AN 3 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Septoplastia por videoendoscopia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 SEIOS PARANASAIS ( ) AJ Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina - lesão em seios paranasais 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Antrostomia maxilar intranasal 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Cisto naso-alveolar e globular - exérese - lesão em seios paranasais 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Descompressão transetmoidal do canal óptico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Etmoidectomia externa 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Etmoidectomia intranasal 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) - tumor em seios paranasais 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Maxilectomia parcial 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Maxilectomia total 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Ressecção de tumor benigno - lesão em seios paranasais 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Seios paranasais - biópsia qualquer via 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Sinusectomia maxilar - via endonasal 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 11

12 AJ Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 0 0, AN 2 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Sinusotomia esfenoidal 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Sinusotomia frontal intranasal 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Sinusotomia frontal via externa 0 0, AN 2 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA ( ) AJ Correção de deformidades da parede torácica 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Costectomia 0 0, AN 2 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Esternectomia subtotal 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Esternectomia total 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Fechamento de pleurostomia 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Mobilização de retalhos musculares ou do omento - em parede torácica 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Plumbagem extrafascial - parede torácica 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Retirada de corpo estranho da parede torácica 0 0, AN 2 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Toracectomia 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Toracoplastia (qualquer técnica) 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Toracotomia com biópsia 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 0 0, AN 2 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 DA Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Punção biópsia de costela ou esterno 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Ressutura de parede torácica 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 DA Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 MAMAS ( ) DA Biópsia incisional de mama 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Coleta de fluxo papilar de mama 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 EP Correção cirúrgica da assimetria mamária 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Correção de inversão papilar - unilateral - em mama 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Drenagem de abscesso de mama 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Drenagem e/ou aspiração de seroma - em mama 0 0, AN 1 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 EP Exérese de mama supra-numerária - unilateral 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Exérese de nódulo - em mama 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Fistulectomia de mama 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 EP Ginecomastia - unilateral - correção cirúrgica 0 0, AN 2 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 EP Correção da hipertrofia mamária - unilateral 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Linfadenectomia axilar 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Mastectomia radical ou radical modificada 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Mastectomia simples 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 EP Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 DA Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) - em mamas 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Quadrantectomia e linfadenectomia axilar - em mama 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Quadrantectomia - Ressecção segmentar - em mama 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 EP Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral - em mama 0 0, AN 4 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial - em mama 0 0, AN 4 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Retirada da válvula após colocação de expansor permanente - em mama 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Substituição de prótese - em mama 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Linfadenectomia por incisão extra-axilar 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AJ Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Antebraço - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Axilar - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Couro cabeludo - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 12

13 AJ Deltopeitoral - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 5 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Digital do hallux - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Dorsal do pé - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Escapular - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Femoral - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Fossa poplítea - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Inguino-cural - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Intercostal - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Outros transplantes cutâneos - (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Paraescapular - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Retroauricular - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Temporal - transplantes cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Transplante cutâneo com microanastomose 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular - transplante músculo cutâneo 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Transplante miocutâneo com microanastomose 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 TRANSPLANTES MÚSCULOS-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AJ Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculos cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Grande glúteo (gluteus maximus) - transplantes músculos cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Outros transplantes músculo-cutâneos - com micronastomoses vasculares 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Reto abdominal (rectus abdominis) - transplantes músculos cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Reto interno (gracilis) - transplantes músculos cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Serrato maior (serratus) - transplantes músculos cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculos cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Trapézio (trapezius) - transplantes músculos cutâneos (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) ( ) AJ Bíceps femoral (biceps femoris) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Grande peitoral (pectoralis major) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Músculo pédio (extensor digitorum brevis) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e AJ praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e serão considerados por este código 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Outros transplantes musculares - com microanastomoses vasculares 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Reto anterior (rectus femoris) - transplantes musculares (commicroanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Reto interno (gracilis) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Sartório (sartorius) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Semimembranoso (semimembranosus) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Semitendinoso (semitendinosus) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Serrato maior (serratus) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Supinador longo (brachioradialis) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) ( ) AJ Costela - transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutâneos vascularizados (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 AJ Ilíaco - transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutâneos vascularizados (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Osteocutâneo de ilíaco - transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutâneos vascularizados (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Osteocutâneos de costela - transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutâneos vascularizados (com microanastomoses asculares) 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Osteomusculocutâneo de costela - transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutâneos vascularizados (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos - com microanastomoses vasculares 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Perônio ou fíbula - transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutâneos vascularizados (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIAS E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) ( ) AJ AJ AJ AJ AJ AJ Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos membros (com microanastomoses vasculares) Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos membros (com microanastomoses vasculares) Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos membros (com microanastomoses vasculares) Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos membros (com microanastomoses vasculares) Autotransplante de epiplon - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos membros (com microanastomoses vasculares) Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos membros (com microanastomoses vasculares) 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 13

14 AJ Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 membros (com microanastomoses vasculares) AJ Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar - grandes reconstruções de cabeça e pescoço, nas extensas perdas de substância e na ablação de tumores ao nível dos membros (com microanastomoses vasculares) 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS ( ) AJ Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa - com revascularização 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna - com revascularização 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro - com revascularização 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645, OBSERVAÇÃO: - Os honorários deste item incluem também outros procedimentos inerentes além das microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo. TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO ( ) AJ Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Transplante de 2º pododáctilo para mão 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Transplante de dedos do pé para a mão 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Transplante do hallux para polegar 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Transplante de dois pododáctilos para a mão 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 TRAÇÃO ( ) AJ Instalação de halo craniano 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Tração cutânea - ortopédica 0 0, AN 1 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Tração transesquelética (por membro) - ortopédica 0 0, AN 1 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ( ) AJ Fios ou pinos metálicos transósseos - retirada de material de síntese ortopédica 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas - retirada de material de síntese ortopédica 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Placas - retirada de material de síntese ortopédica 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Próteses de substituição de pequenas articulações - retirada de material de síntese ortopédica 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Retirada de fixadores externos - ortopédicos 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS ( ) DA Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 DA Membro inferior - imobilização provisória 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Membro superior - imobilização provisória 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 10,00 R$ - R$ 10,00 APARELHOS GESSADOS ( ) DA Áxilo-palmar ou pendente - aparelho gessado 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Bota com ou sem salto - aparelho gessado 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Colar - aparelho gessado 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Colete - aparelho gessado 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Cruro-podálico - aparelho gessado 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Dupla abdução ou Ducroquet - aparelho gessado 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Halo-gesso - aparelho gessado 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 DA Inguino-maleolar - aparelho gessado 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Luva - aparelho gessado 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 DA Minerva ou Risser para escoliose - aparelho gessado 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Pelvipodálico - aparelho gessado 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Spica-gessada - aparelho gessado 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Tipo Velpeau - aparelho gessado 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 DA Tóraco-braquial - aparelho gessado 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES ( ) DA Biópsia óssea 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Enxertos em outras pseudartroses 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Manipulação articular sob anestesia geral 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Retirada de enxerto ósseo 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ( ) AJ Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 COLUNA VERTEBRAL ( ) AJ Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 DA Biópsia da coluna 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Biópsia de corpo vertebral com agulha 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Cordotomia - mielotomia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Costela cervical - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Derivação lombar externa 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Descompressão medular e/ou cauda equina 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Espondilolistese - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 DA Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Fratura do cóccix - redução incruenta 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 14

15 AJ Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Outras afecções da coluna - tratamento incruento 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 DA Punção liquórica 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico - em coluna vertebral 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico - em coluna vertebral 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Substituição de corpo vertebral 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tração cervical transesquelética 0 0, AN 2 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Tratamento cirúrgico da cifose infantil 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico do disrafismo - espinhal 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 0 0, AN 7 13B 1 0,000 0,00 R$ 1.805,00 R$ - R$ 1.805,00 AJ Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento pré-natal dos disrafismos espinhais 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ( ) AJ Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Biópsia cirúrgica da cintura escapular 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 DA Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Revisão cirúrgica de prótese de ombro 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 BRAÇO ( ) AJ Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 DA Biópsia cirúrgica do úmero 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico - em braço 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta - em braço 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico - em braço 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 DA Fratura de úmero - tratamento conservador 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico - em braço 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico - em braço 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 COTOVELO ( ) AJ Artrodese - tratamento cirúrgico - em cotovelo 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico - em cotovelo 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico - em cotovelo 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Biópsia cirúrgica de cotovelo 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Fratura de cotovelo - tratamento conservador 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico - em cotovelo 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 DA Fraturas e ou luxações - redução incruenta - em cotovelo 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico - em cotovelo 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Lesões ligamentares - redução incruenta - em cotovelo 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico - em cotovelo 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo - em cotovelo 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 ANTEBRAÇO ( ) AJ Abaixamento miotendinoso no antebraço 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Biópsia cirúrgica do antebraço 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Fratura do antebraco - tratamento conservador 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico - em antebraço 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta - em antebraço 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico - em antebraço 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - em antebraço 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 PUNHO ( ) AJ Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 15

16 AJ Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Artrodese entre os ossos do carpo 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Artrodese - fixador externo - em punho 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Artrodese rádio-cárpica ou do punho 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Artrotomia - tratamento cirúrgico - em punho 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Biópsia cirúrgica de punho 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Coto de amputação punho e antebraço - revisão 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Encurtamento rádio/ulnar 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Fratura e/ou luxação de punho - tratamento conservador 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fratura do carpo - redução incruenta 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Fraturas - fixador externo - em punho 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Fratura e/ou luxação de carpo - tratamento conservador 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 DA Luxação do carpo - redução incruenta 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Pseudartroses - tratamento cirúrgico - em punho 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Reparação ligamentar do carpo 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Transposição do rádio para ulna 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 MÃO ( ) DA Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Alongamento/transporte ósseo com fixador externo - em mão 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Alongamentos tendinosos de mão 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Amputação transmetacarpiana 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Bridas congênitas - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Capsulectomias múltiplas MF ou IF - em mão 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Capsulectomias única MF e IF - em mão 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Coto de amputação digital - revisão - em mão 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Dedo em martelo - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Dedo em martelo - tratamento conservador 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Exploração cirúrgica de tendão de mão 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Falangização - em mão 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Fixador externo em cirurgia da mão 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fratura da falange :tratamento conservador 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Fratura de Bennett - redução incruenta 0 0, AN 1 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fratura de osso da mão - tratamento conservador 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fratura/artrodese com fixador externo - em mão 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 0 0, AN 1 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 AJ Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta -em mão 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Ligamentoplastia com âncora - em mão 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Plástica ungueal - em mão 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Policização ou transferência digital - em mão 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 16

17 AJ Prótese (implante) para ossos do carpo 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Reconstrução da falange com retalho homodigital - em mão 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Reconstrução de leito ungueal - em mão 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Reimplante de dois dedos da mão 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Reimplante do polegar 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido - em mão 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Ressecção de cisto sinovial - em mão 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Revascularização do polegar ou outro dedo 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 DA Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta - em mão 0 0, AN 1 01C 1 0,000 0,00 R$ 30,00 R$ - R$ 30,00 AJ Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Sequestrectomias - em mão 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Sinovectomia da mão (1 articulação) 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Sinovectomia da mão (múltiplas) 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Transposição de dedo - tratamento cirúrgico - em mão 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa - em mão 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio - em mão 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado - em mão 0 0, AN 5 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 CINTURA PÉLVICA ( ) DA Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 DA Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico - em cintura pélvica 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 DA Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 0 0, AN 3 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico - em cintura pélvica 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL ( ) AJ Artrite séptica - tratamento cirúrgico - em articulação coxo-femoral 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Artrodiastase de quadril 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico - em articulação coxo-femoral 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 DA Biópsia cirúrgica coxo-femoral 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 DA Fratura de acetábulo - redução incruenta 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Osteotomia - fixador externo - em articulação coxo-femoral 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico - em articulação coxo-femoral 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 DA Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Reconstrução de quadril com fixador externo 0 0, AN 6 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese 0 0, AN 7 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico - em articulação coxo-femoral 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 COXA / FÊMUR ( ) AJ Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - em coxa/femur 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Biópsia cirúrgica de fêmur 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta - em coxa/femur 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico - em coxa/femur 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico - em coxa/femur 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fraturas do femur - tratamento conservador com gesso 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 17

18 DA Fraturas de fêmur - redução incruenta 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico - em coxa/femur 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico - em coxa/femur 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - em coxa/femur 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 JOELHO ( ) AJ Artrite séptica - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Artrotomia - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 DA Biópsia cirúrgica de joelho 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 DA Fratura do joelho - tratamento conservador 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 DA Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 0 0, AN 2 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento - em joelho 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico - em joelho 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo - em joelho 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 PERNA ( ) AJ Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - em perna 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico - em perna 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Amputação de perna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 0 0, AN 3 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 DA Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 0 0, AN 3 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico - em perna 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 TORNOZELO ( ) AJ Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico - em tornozelo 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo - em tornozelo 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Biópsia cirúrgica do tornozelo 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Fratura de tornozelo - tratamento conservador 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico - em tornozelo 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 DA Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico - em tornozelo 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 PÉ ( ) AJ Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 18

19 AJ Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Correção de pé torto congênito com fixador externo 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Exérese ungueal - em dedos do pé 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Fratura de osso do pé - tratamento conservador 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 DA Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Osteotomias / fraturas com fixador externo - do pé 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Retração cicatricial dos dedos - do pé 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla - do pé 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico da sindactilia simples - do pé 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tratamento cirúrgico de gigantismo - do pé 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa - do pé 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tratamento cirúrgico de polidactilia simples - do pé 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 MÚSCULOS E FACIAIS ( ) AJ Alongamento - músculos e fascias 0 0, AN 2 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 DA Biópsia de músculo 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades - músculos e fascias 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Desinserção ou miotomia 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Dissecção muscular 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Drenagem cirúrgica do psoas 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Fasciotomia 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Fasciotomia - por compartimento 0 0, AN 3 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Fasciotomias (descompressivas) 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Fasciotomias acima do punho 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Miorrafias 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Transposição muscular 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS ( ) AJ Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Bursectomia - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Sinovectomia - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tenoartroplastia para ossos do carpo 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tenodese 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tenólise no túnel osteofibroso 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tenoplastia de tendão em outras regiões 0 0, AN 4 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Tenorrafia múltipla em outras regiões 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Tenorrafia única em outras regiões 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Tenossinovectomia de mão ou punho 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Tenossinovites infecciosas - drenagem 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Tenotomia 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Transposição única de tendão 0 0, AN 4 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 OSSOS ( ) AJ Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado - em ossos 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Enxerto ósseo 0 0, AN 2 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese - em ossos 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tumor ósseo (ressecção com substituição) 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Tumor ósseo (ressecção e cimento) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tumor ósseo (ressecção segmentar) 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Tumor ósseo (ressecção simples) 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 19

20 AJ Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico em joelho (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico em tornozelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico em tornozelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico em tornozelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico em tornozelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico em tornozelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Fraturas redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico em tornozelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Acromioplastia - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Lesão labral - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico em ombro (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico em cotovelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico em cotovelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico em cotovelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico em cotovelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento# - procedimento videoartroscópico em cotovelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico em cotovelo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico em punho e tunel do carpo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico em punho e tunel do carpo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico em punho e tunel do carpo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico em punho e tunel do carpo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico em punho e tunel do carpo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fraturas -redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico em punho e tunel do carpo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Túnel do carpo descompressão - procedimento videoartroscópico (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico em coxofemoral (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico em coxofemoral (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico em coxofemoral (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico em coxofemoral (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998, OBSERVAÇÃO: 1 - Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada. 2 - Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo porte, que será valorado com observância da presente Classificação. 3 - Para o tratamento clínico em regime de internação, o porte equivalerá a uma visita hospitalar. 4 - Revisão de coto de amputação, equivale à metade dos portes estipulados para a amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar. 5 - Nos atendimentos ortopédicos e traumatológicos não tratados cirurgicamente nem submetidos a manobras incruentas, além da consulta inicial, será remunerada uma segunda consulta dentro dos primeiros 15 dias, quando efetivamente realizada. 6 - Referente aos códigos, , , , , , : a) Nas cirurgias videoartroscópicas quando houver a necessidade de atuar em mais de uma estrutura articular, procedimentos intra-articulares poderão ser associados para conclusão do ato operatório até um limite de três por articulação. Estas associações estarão sujeitas as Instruções Gerais da CBHPM. b) Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médico cirúrgico ( retirada e transposições tendíneas, retirada e transposições osteocondrais, osteotomias). Estes atos estarão regidos pelas Instruções Gerais da CBHPM. # Exclui a captura e transposição de enxertos, devem ser cobrados em código específico. SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA ( ) AJ Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 0 0, AN 2 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 DA Punção traqueal 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Ressecção carinal (traqueobrônquica) 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Ressecção de tumor traqueal 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Traqueoplastia (qualquer via) 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Traqueorrafia (qualquer via) 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Traqueostomia 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 20

21 AJ Traqueostomia mediastinal 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Plastia de traqueostoma 0 0, AN 5 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 0 0, AN 3 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Troca de prótese tráqueo-esofágica 0 0, AN 4 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Traqueorrafia por videotoracoscopia 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 BRÔNQUIOS ( ) AJ Broncoplastia e/ou arterioplastia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Broncotomia e/ou broncorrafia 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Colocação de molde brônquico por toracotomia 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 0 0, AN 4 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 PULMÃO ( ) AJ Bulectomia unilateral 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) 0 0, AN 7 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Embolectomia pulmonar 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Lobectomia por malformação pulmonar 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Lobectomia pulmonar 0 0, AN 4 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Pneumonectomia 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Pneumonectomia de totalização 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Pneumorrafia 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário 0 0, AN 3 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Segmentectomia (qualquer técnica) - em pulmão 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tromboendarterectomia pulmonar 0 0, AN 6 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Segmentectomia por videotoracoscopia - em pulmão 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 PLEURA ( ) AJ Biópsia percutânea de pleura por agulha - em pleura 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Descorticação pulmonar 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Pleurectomia 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Pleurodese (qualquer técnica) 0 0, AN 4 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Pleuroscopia 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Pleurostomia (aberta) 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 DA Punção pleural 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Ressecção de tumor da pleura localizado 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 DA Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Tenda pleural 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Toracostomia com drenagem pleural fechada 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Pleurectomia por videotoracoscopia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Pleurodese por video 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Pleuroscopia por vídeo 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Tenda pleural por vídeo 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 MEDIASTINO ( ) AJ Ressecção de bócio intratorácico 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso - em mediastino 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Ligadura do ducto-torácico (qualquer via) 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Linfadenectomia mediastinal 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Mediastinoscopia, via cervical 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Mediastinotomia extrapleural por via posterior 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Ressecção de tumor de mediastino 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Timectomia (qualquer via) 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Tratamento da mediastinite (qualquer via) 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento cirúrgico por vídeo 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo 0 0, AN 5 11B 1 38,500 6,25 R$ 998,00 R$ 240,63 R$ 1.238,63 AJ Linfadenectomia mediastinal por vídeo 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 0 0, AN 7 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Timectomia por vídeo 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Retirada de corpo estranho do mediastino 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 21

22 DIAFRAGMA ( ) AJ Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 0 0, AN 6 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS ( ) AJ Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Canal arterial persistente - correção cirúrgica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Coarctação da aorta - correção cirúrgica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Confecção de bandagem da artéria pulmonar (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Correção cirúrgica da comunicação interatrial (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Correção cirúrgica da comunicação interventricular (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 7 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 8 13B 1 0,000 0,00 R$ 1.805,00 R$ - R$ 1.805,00 AJ Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 8 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 AJ Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 14B 1 0,000 0,00 R$ 2.420,00 R$ - R$ 2.420,00 VALVOPLASTIAS ( ) AJ Ampliação do anel valvar - em valvopatias cardíacas (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 AJ Cirurgia multivalvar - em valvopatias cardíacas (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 8 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Comissurotomia valvar - em valvopatias cardíacas (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Plastia valvar - em valvopatias cardíacas (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 AJ Troca valvar - em valvopatias cardíacas (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 7 13B 1 0,000 0,00 R$ 1.805,00 R$ - R$ 1.805,00 CORONARIOPATIAS ( ) AJ Aneurismectomia de VE - em coronariopatias (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 AJ Revascularização do miocárdio (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 7 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 AJ Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 8 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Ventriculectomia parcial - em coronariopatias (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 7 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 MARCA-PASSO ( ) AJ Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos - marcapasso cardíaco (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 3 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário - marcapasso cardíaco 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Implante de marca-passo temporário à beira do leito - marcapasso cardíaco 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades - marcapasso cardíaco 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) - marcapasso cardíaco 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Troca de gerador - marcapasso cardíaco 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) - marcapasso cardíaco 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) - marcapasso cardíaco 0 0, AN 3 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 OUTROS PROCEDIMENTOS ( ) AJ Colocação de balão intra-aórtico (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 4 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Colocação de stent na aorta sem CEC (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 7 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Derivação cavo-atrial (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Perfusionista - em procedimentos cardíacos (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 CIRURGIA ARTERIAL ( ) AJ Aneurisma de aorta abdominal infra-renal - cirurgia arterial 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Aneurisma de aorta abdominal supra-renal - cirurgia arterial 0 0, AN 7 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Aneurisma de aorta-torácica - cirurgia arterial 0 0, AN 7 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 AJ Aneurisma de artérias viscerais - cirurgia arterial 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Aneurisma de axilar, femoral, poplítea - cirurgia arterial 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca - cirurgia arterial 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Aneurismas - outros - cirurgia arterial 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - cirurgia arterial 0 0, AN 7 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica - cirurgia arterial 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica - cirurgia arterial 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Artéria mesentérica superior - qualquer técnica - cirurgia arterial 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Artéria renal bilateral revascularização - cirurgia arterial 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Cateterismo da artéria radial - para PAM 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Correção das dissecções da aorta - cirurgia arterial 0 0, AN 7 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Endarterectomia aorto-ilíaca 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Endarterectomia ilíaco-femoral 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Ligadura de carótida ou ramos - cirurgia arterial 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Ponte aorto-bifemoral - cirurgia arterial 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Ponte aorto-biilíaca - cirurgia arterial 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Ponte aorto-femoral - unilateral - cirurgia arterial 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ponte aorto-ilíaca - unilateral - cirurgia arterial 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ponte axilo-bifemoral - cirurgia arterial 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ponte axilo-femoral - cirurgia arterial 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ponte distal - cirurgia arterial arterial 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Ponte fêmoro poplítea proximal - cirurgia arterial 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ponte fêmoro-femoral cruzada - cirurgia arterial 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ponte fêmoro-femoral ipsilateral - cirurgia arterial 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ponte subclávio bifemoral - cirurgia arterial 0 0, AN 7 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 22

23 AJ Ponte subclávio femoral - cirurgia arterial 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos - cirurgia arterial 0 0, AN 6 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Pontes transcervicais - qualquer tipo - cirurgia arterial 0 0, AN 3 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Preparo de veia autóloga para remendos vasculares - cirurgia arterial 0 0, AN 4 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Reoperação de aorta abdominal 0 0, AN 7 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica - cirurgia arterial 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Revascularização aorto-femoral-unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Revascularização arterial de membro superior 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral - cirurgia arterial 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar - cirurgia arterial 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo - cirurgia arterial 0 0, AN 4 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Tronco celíaco - qualquer técnica - cirurgia arterial 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 CIRURGIA VENOSA ( ) AJ Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo - cirurgia venosa 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 DA Escleroterapia de veias - por sessão 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Fulguração de telangiectasias (por grupo) - cirurgia venosa 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Implante de filtro de veia cava 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Interrupção cirúrgica veia cava inferior 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Trombectomia venosa - cirurgia venosa 0 0, AN 4 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso - cirurgia venosa 0 0, AN 4 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Varizes - tratamento cirúrgico de um membro (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153, OBSERVAÇÕES: Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): - São indicados para tramento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica "CEAP" 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo como o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1. - Classe 0 - Não apresenta doença venosa; - Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm); - Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm); - Classe 3 - Classe 2 + Edema; - Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose; - Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada; - Classe 6 - Úlcera varicosa aberta. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS ( ) AJ Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca - correção cirúrgica 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Fístula arteriovenosa - com enxerto - correção cirúrgica 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana - correção cirúrgica 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção - correção cirúrgica 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical - correção cirúrgica 0 0, AN 7 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo - correção cirúrgica 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fístula arteriovenosa direta - correção cirúrgica 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos - correção cirúrgica 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Fístula arteriovenosa dos membros - correção cirúrgica 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA ( ) AJ Hemodiálise contínua (12h) 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Hemodiálise crônica (por sessão) 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 DA Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 DA Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas 0 0, AN 0 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220, OBSERVAÇÃO: - Referência código: O custo operacional inclui o uso do equipamento. CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ( ) AJ Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 7 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Aneurismas rotos ou trombosados - outros - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 7 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 7 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 7 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Exploração vascular em traumas de outros segmentos - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Lesões vasculares intra-abdominais - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Lesões vasculares traumáticas intratorácicas - cirurgia vascular de urgência 0 0, AN 7 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) ( ) AJ Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) - diagnóstico em cardiologia intervencionista 0 0, AN 4 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 DA Biópsia endomiocárdica 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 23

24 AJ Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar 0 0, AN 4 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos - diagnóstico em cardiologia intervencionista 0 0, AN 4 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Cateterização cardíaca E por via transeptal 0 0, AN 4 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica - diagnóstico em cardiologia intervencionista 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria 0 0, AN 5 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Estudo ultra-sonográfico intravascular - diagnostico em cardiologia intervencionista 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas - diagnóstico em cardiologia intervencionista 0 0, AN 3 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) ( ) AJ Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Atriosseptostomia por balão - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 4 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Atriosseptostomia por lâmina - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Emboloterapia - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Oclusão percutânea do canal arterial - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 4 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Valvoplastia percutânea por via transeptal - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 4 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent - terapia em cardiologia intervencionista 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 ACESSOS VASCULARES ( ) AJ Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 0 0, AN 3 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan- Ganz) - acessos vasculares 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) - acessos vasculares 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas - acessos vasculares 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter - acessos vasculares 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Dissecção de veia em RN ou lactente - acessos vasculares 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Dissecção de veia com colocação cateter venoso 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Confecção de fístula AV para hemodiálise - acessos vasculares 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 CIRURGIA LINFÁTICA ( ) AJ Anastomose linfovenosa - cirurgia linfática 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico - cirurgia linfática 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Linfadenectomia cervical 0 0, AN 4 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Linfadenectomia pélvica 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Linfadenectomia retroperitoneal 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 EP Linfangioplastia 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 EP Linfedema - ressecção total - cirurgia linfática 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Linfedema genital - ressecção - cirurgia linfática 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Marsupialização de linfocele - cirurgia linfática 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 DA Punção biópsia ganglionar - cirurgia linfática 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 EP Linfedema - ressecção parcial - cirurgia linfática 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Linfadenectomia pélvica laparoscópica 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 PERICÁRDIO ( ) AJ Correção cirúrgica das arritmias - cardíacas 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Drenagem do pericárdio 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Pericardiocentese 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Pericardiotomia / Pericardiectomia 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Drenagem do pericárdio por vídeo 0 0, AN 4 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 HIPOTERMIA ( ) AJ Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total - acompanhamento médico 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 MIOCÁRDIO ( ) DA Biópsia do miocárdio 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 24

25 AJ Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Retirada de tumores intracardíacos 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645, OBSERVAÇÕES: 1 - REF. Códigos , , e As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos , , e observando-se o previsto nos itens 4.1 e 4.2 das Instruções Gerais. - Quando utilizado enxerto com veia, acrescentar o Porte 3C, com artéria 5A. - Os procedimentos códigos , , , , , , , , e são considerados atos integrantes da Cirurgia Cardíaca com circulação extracorpórea. SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESÔFAGO ( ) AJ Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Autotransplante com microcirurgia - em esofago 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Esofagectomia distal com toracotomia 0 0, AN 7 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Esofagectomia distal sem toracotomia 0 0, AN 7 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Esofagoplastia (coloplastia) 0 0, AN 5 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Esofagoplastia (gastroplastia) 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tunelização esofágica 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Esofagorrafia cervical 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Esofagorrafia torácica 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Esofagostomia 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 0 0, AN 7 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino 0 0, AN 7 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino 0 0, AN 7 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia 0 0, AN 8 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 0 0, AN 7 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 ESTÔMAGO ( ) EP Colocação de banda gástrica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Degastrogastrectomia com vagotomia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Degastrogastrectomia sem vagotomia 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Gastrostomia confecção / fechamento 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Gastrectomia parcial com linfadenectomia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Gastrectomia parcial com vagotomia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Gastrectomia parcial sem vagotomia 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Gastrectomia total com linfadenectomia 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Gastrectomia total via abdominal 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Gastroenteroanastomose 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Gastrorrafia 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Gastrotomia com sutura de varizes 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Gastrotomia para qualquer finalidade 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Membrana antral - tratamento cirúrgico - em estomago 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Piloroplastia 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 EP Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 7 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Vagotomia com operação de drenagem - em estomago 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Piloroplastia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 25

26 AJ Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 INTESTINOS ( ) AJ Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Amputação do reto por procidência 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Anorretomiomectomia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Apendicectomia 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Apple-Peel - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) - em intestino 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Cirurgia de acesso posterior 0 0, AN 6 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Colectomia parcial com colostomia 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Colectomia parcial sem colostomia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Colectomia total com íleo-reto-anastomose 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Colectomia total com ileostomia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Colocação de sonda enteral 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Colostomia ou enterostomia 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Colotomia e colorrafia 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Distorção de volvo por laparotomia 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Distorção de volvo por via endoscópica 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Divertículo de Meckel - exérese 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Enterectomia segmentar 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Entero-anastomose (qualquer segmento) 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Enteropexia (qualquer segmento) 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Esporão retal - ressecção 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 DA Fecaloma - remoção manual 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fechamento de enterostomia (qualquer segmento) 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fixação do reto por via abdominal 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Íleo meconial - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Invaginação intestinal - ressecção 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Piloromiotomia 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Procidência do reto - redução manual 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Proctocolectomia total 0 0, AN 6 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Proctocolectomia total com reservatório ileal 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Ressecção total de intestino delgado 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Retossigmoidectomia abdominal 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Tumor anorretal - ressecção endo-anal 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Apendicectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Distorção de volvo por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia 0 0, AN 6 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Piloromiotomia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Proctocolectomia total por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 ÂNUS ( ) 26

27 DA Abscesso anorretal - drenagem 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Abscesso isquio-retal - drenagem 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Cerclagem anal 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Corpo estranho do reto - retirada 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Criptectomia (única ou múltipla) - em ânus 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Excisão de plicoma - em ânus 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Fissurectomia com ou sem esfincterotomia - em ânus 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Fistulectomia anal em dois tempos 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Fistulectomia anal em ferradura 0 0, AN 2 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Fistulectomia anal em um tempo 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 0 0, AN 1 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Fistulectomia perineal 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Lesão anal - eletrocauterização 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Papilectomia (única ou múltipla) - em ânus 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Pólipo retal - ressecção endoanal 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Prolapso retal - esclerose (por sessão) 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Prolapso retal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Reconstrução total anoperineal 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) 0 0, AN 2 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Trombose hemorroidária - exérese 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Prurido anal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Esfincterotomia - em ânus 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 FÍGADO E VIAS BILIARES ( ) AJ Abscesso hepático - drenagem cirúrgica 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Anastomose biliodigestiva intra-hepática 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Biópsia hepática por laparotomia 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Biópsia hepática transparietal 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Colecistectomia com colangiografia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Colecistectomia com fístula biliodigestiva 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Colecistectomia sem colangiografia 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Colecistojejunostomia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Colecistostomia 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Colédoco ou hepaticoplastia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Colédoco-duodenostomia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Coledocoscopia intra-operatória 0 0, AN 4 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Derivação porto sistêmica 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Desvascularização hepática 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Drenagem biliar trans-hepática 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Enucleação de metástases hepáticas 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Hepatorrafia 0 0, AN 4 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Lobectomia hepática direita 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Lobectomia hepática esquerda 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Papilotomia transduodenal 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Punção hepática para drenagem de abscessos 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia 0 0, AN 6 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Segmentectomia hepática 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Sequestrectomia hepática 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Trissegmentectomias - hepática 0 0, AN 6 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Colecistostomia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 27

28 AJ Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Hepatorrafia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia 0 0, AN 7 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia 0 0, AN 5 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09A 1 28,390 6,25 R$ 555,00 R$ 177,44 R$ 732,44 AJ Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 7 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Biópsia hepática por videolaparoscopia 0 0, AN 5 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 DA Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 PÂNCREAS ( ) AJ Biópsia de pâncreas por laparotomia 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Biópsia de pâncreas por punção dirigida 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Enucleação de tumores pancreáticos 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 0 0, AN 7 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Pancreato-enterostomia 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Pancreatorrafia 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia 0 0, AN 6 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 BAÇO ( ) DA Biópsia esplênica 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Esplenectomia parcial 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Esplenectomia total 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Esplenorrafia 0 0, AN 4 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 0 0, AN 5 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Esplenectomia total por videolaparoscopia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Esplenorrafia por videolaparoscopia 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 PERITÔNIO ( ) AJ Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente 0 0, AN 0 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Diálise peritoneal automática (APD) tratamento (agudo ou crônico) 0 0, AN 0 06B 1 17,000 6,25 R$ 280,00 R$ 106,25 R$ 386,25 AJ Epiploplastia 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Implante de cateter peritoneal 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Instalação de cateter Tenckhoff 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Retirada de cateter Tenckhoff 0 0, AN 2 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( ) DA Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Biópsia de parede abdominal 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 EP Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Herniorrafia crural - unilateral 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Herniorrafia epigástrica 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Herniorrafia incisional 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Herniorrafia inguinal - unilateral 0 0, AN 2 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Herniorrafia lombar 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Herniorrafia recidivante 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Herniorrafia umbilical 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 204,00 R$ - R$ 204,00 AJ Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Neuroblastoma abdominal - exérese 0 0, AN 5 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 DA Paracentese abdominal 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Ressecção de cisto ou fístula de úraco 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Teratoma sacro-coccígeo - exérese 0 0, AN 4 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada por videolaparoscopia 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 0 0, AN 5 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 28

29 AJ Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 0 0, AN 2 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E DUPRA-RENAL ( ) AJ Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Adrenalectomia unilateral 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Angioplastia renal unilateral a céu aberto 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Angioplastia renal unilateral transluminal 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Autotransplante renal unilateral 0 0, AN 8 14B 1 0,000 0,00 R$ 2.420,00 R$ - R$ 2.420,00 AJ Biópsia renal cirúrgica unilateral 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 0 0, AN 1 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Endopielotomia percutânea unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Lombotomia exploradora 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Marsupialização de cistos renais unilateral 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Nefrectomia parcial com ureterectomia 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Nefrectomia parcial unilateral 0 0, AN 4 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 0 0, AN 6 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Nefrectomia radical unilateral 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Nefrectomia total unilateral 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Nefrolitotomia anatrófica unilateral 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Nefrolitotomia percutânea unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Nefrolitotomia simples unilateral 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 0 0, AN 4 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Nefropexia unilateral 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Nefrorrafia (trauma) unilateral 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Nefrostomia a céu aberto unilateral 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Nefrostomia percutânea unilateral 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 0 0, AN 6 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Pielolitotomia unilateral 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Pieloplastia 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Pielostomia unilateral 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Pielotomia exploradora unilateral 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Punção biópsia renal percutânea 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Revascularização renal - qualquer técnica 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Sinfisiotomia (rim em ferradura) 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Transuretero anastomose 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tumor renal - enucleação unilateral 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 0 0, AN 5 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Adrenalectomia laparoscópica unilateral 0 0, AN 7 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral 0 0, AN 5 10A 1 30,410 6,25 R$ 715,00 R$ 190,06 R$ 905,06 AJ Biópsia renal laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 10A 1 26,360 6,25 R$ 715,00 R$ 164,75 R$ 879,75 AJ Nefropexia laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Pieloplastia laparoscópica unilateral 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Pielolitotomia laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Nefrectomia radical laparoscópica unilateral 0 0, AN 6 12C 1 52,720 6,25 R$ 1.495,00 R$ 329,50 R$ 1.824,50 AJ Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 URETER ( ) AJ Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Biópsia endoscópica de ureter unilateral 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Cateterismo ureteral unilateral 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Colocação cirúrgica de duplo J unilateral - em ureter 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Colocação cistoscópica de duplo J unilateral - em ureter 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Colocação nefroscópica de duplo J unilateral - em ureter 0 0, AN 4 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Colocação ureteroscópica de duplo J - unilateral 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Dilatação endoscópica unilateral - em ureter 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Meatotomia endoscópica unilateral - em ureter 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Transureterostomia 0 0, AN 3 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 29

30 AJ Ureterectomia unilateral 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Ureteroceles - tratamento endoscópico 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Ureteroileocistostomia unilateral 0 0, AN 7 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ureteroileostomia cutânea unilateral 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Ureterólise unilateral 0 0, AN 4 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Ureterolitotomia unilateral 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 0 0, AN 4 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Ureteroplastia unilateral 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ureterorrenolitotomia unilateral 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Ureterossigmoidoplastia unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ureterossigmoidostomia unilateral 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ureterostomia cutânea unilateral 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Ureterotomia interna percutânea unilateral 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 0 0, AN 4 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Ureteroureterocistoneostomia 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ureteroureterostomia unilateral 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Ureterolitotomia laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 07C 1 34,470 6,25 R$ 433,00 R$ 215,44 R$ 648,44 AJ Ureterólise laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 07C 1 36,500 6,25 R$ 433,00 R$ 228,13 R$ 661,13 AJ Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Ureteroplastia laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 10C 1 48,660 6,25 R$ 860,00 R$ 304,13 R$ 1.164,13 AJ Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 0 0, B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico 0 0, AN 4 09A 1 2,780 6,25 R$ 555,00 R$ 17,38 R$ 572,38 BEXIGA ( ) AJ Ampliação vesical 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Bexiga psóica - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Biópsia vesical a céu aberto 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Cálculo vesical - extração endoscópica 0 0, AN 5 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Cistectomia parcial 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 0 0, AN 6 11C 1 0,000 0,00 R$ 1.095,00 R$ - R$ 1.095,00 AJ Cistectomia total 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Cistolitotomia 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 0 0, AN 4 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Cistoplastia redutora 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Cistorrafia (trauma) 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Cistostomia cirúrgica 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Cistostomia com procedimento endoscópico 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Cistostomia por punção com trocater 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Colo de divertículo - ressecção endoscópica - em bexiga 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Colo vesical - ressecção endoscópica 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Corpo estranho - extração cirúrgica - em bexiga 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Corpo estranho - extração endoscópica - em bexiga 0 0, AN 2 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Diverticulectomia vesical 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Enterocistoplastia (ampliação vesical) 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 0 0, AN 6 13C 1 0,000 0,00 R$ 1.996,00 R$ - R$ 1.996,00 AJ Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 0 0, AN 5 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 0 0, AN 4 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 0 0, AN 4 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Punção e aspiração vesical 0 0, AN 1 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Reimplante uretero-vesical à Boari 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Retenção por coágulo - aspiração vesical 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Tumor vesical - fotocoagulação a laser 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Tumor vesical - ressecção endoscópica 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Vesicostomia cutânea 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 DA Retirada endoscópica de duplo J - em bexiga 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Neobexiga cutânea continente 0 0, AN 7 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Neobexiga retal continente 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Neobexiga uretral continente 0 0, AN 7 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Correção laparoscópica de incontinência urinária 0 0, AN 5 09C 1 44,610 6,25 R$ 666,00 R$ 278,81 R$ 944,81 30

31 AJ Cistectomia parcial laparoscópica 0 0, AN 5 11B 1 48,660 6,25 R$ 998,00 R$ 304,13 R$ 1.302,13 AJ Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) 0 0, AN 7 13B 1 0,000 0,00 R$ 1.805,00 R$ - R$ 1.805,00 AJ Neobexiga laparoscópica 0 0, AN 8 12C 1 44,610 6,25 R$ 1.495,00 R$ 278,81 R$ 1.773,81 AJ Diverticulectomia vesical laparoscópica 0 0, AN 5 10A 1 56,770 6,25 R$ 715,00 R$ 354,81 R$ 1.069,81 AJ Cistolitotripsia a laser 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 URETRA ( ) AJ Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 DA Biópsia endoscópica de uretra 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica - em uretra 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica - em uretra 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Eletrocoagulação endoscópica - em uretra 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Esfincterotomia - em uretra 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Meatoplastia (retalho cutâneo) - em uretra 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Meatotomia uretral 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Neouretra proximal (cistouretroplastia) 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ressecção de carúncula - em uretra 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Ressecção de válvula uretral posterior 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Tumor uretral - excisão 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Uretroplastia anterior 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Uretroplastia posterior 0 0, AN 3 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Uretrostomia 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Uretrotomia interna 0 0, AN 1 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 AJ Uretrotomia interna com prótese endouretral 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Uretrectomia total 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468, OBSERVAÇÃO: 1 - Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS ( ) AJ Abscesso de próstata - drenagem 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Biópsia prostática - até 8 fragmentos 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 0 0, AN 4 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Hipertrofia prostática - implante de prótese 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Prostatavesiculectomia radical 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Prostatectomia a céu aberto 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Ressecção endoscópica da próstata 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 0 0, AN 7 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral 0 0, AN 6 10C 1 56,770 6,25 R$ 860,00 R$ 354,81 R$ 1.214, OBSERVAÇÃO: - Referência Códigos e : Quando orientados por US, acrescentar US Transretal ( ). ESCROTO ( ) DA Biópsia escrotal 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Drenagem de abscesso - em escroto 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Exérese de cisto escrotal 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Ressecção parcial da bolsa escrotal 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 TESTÍCULOS ( ) AJ Autotransplante de um testículo 0 0, AN 6 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 DA Biópsia unilateral de testículo 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Escroto agudo - exploração cirúrgica 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Implante de prótese testicular unilateral 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Orquidopexia unilateral 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Orquiectomia unilateral 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 DA Punção da vaginal - em escroto 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Reparação plástica (trauma) - em escroto 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Torção de testículo - cura cirúrgica 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Tumor de testículo - ressecção 0 0, AN 5 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Varicocele unilateral - correção cirúrgica 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Orquidopexia laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 10A 1 36,500 6,25 R$ 715,00 R$ 228,13 R$ 943,13 AJ Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral 0 0, AN 5 07A 1 28,390 6,25 R$ 331,00 R$ 177,44 R$ 508,44 AJ Correção laparoscópica de varicocele unilateral 0 0, AN 5 07B 1 24,330 6,25 R$ 366,00 R$ 152,06 R$ 518,06 EPIDÍDIMO ( ) DA Biópsia de epidídimo 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 DA Drenagem de abscesso - em epidídimo 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Epididimectomia unilateral 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Epididimovasoplastia unilateral 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Exérese de cisto unilateral - em epidídimo 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 CORDÃO ESPERMÁTICO ( ) 31

32 AJ Espermatocelectomia unilateral 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Exploração cirúrgica do deferente unilateral 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Vasectomia unilateral (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Cirurgia esterilizadora masculina 0 0, AN 0 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 PÊNIS ( ) AJ Amputação parcial - em pênis 0 0, AN 2 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Amputação total - em pênis 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 DA Biópsia peniana 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Eletrocoagulação de lesões cutâneas - em pênis 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Emasculação 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Epispadia - reconstrução por etapa 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) - em pênis 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Neofaloplastia - por estágio 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio 0 0, AN 6 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Parafimose - redução manual ou cirúrgica 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Plástica - retalho cutâneo à distância - em pênis 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Plástica de corpo cavernoso - em pênis 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Plástica do freio bálano-prepucial 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Postectomia 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Priapismo - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Reimplante do pênis 0 0, AN 6 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Revascularização peniana 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775, OBSERVAÇÃO: 1 - Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA ( ) AJ Bartolinectomia unilateral 0 0, AN 1 04B 1 0,000 0,00 R$ 168,00 R$ - R$ 168,00 DA Biópsia de vulva 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Clitorectomia (parcial ou total) 0 0, AN 1 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Clitoroplastia 0 0, AN 4 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Excisão radical local da vulva 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Exérese de glândula de Skene 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 0 0, AN 3 02C 1 0,000 0,00 R$ 64,00 R$ - R$ 64,00 AJ Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 0 0, AN 1 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 DA Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Marsupialização da glândula de Bartholin 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Vulvectomia ampliada 0 0, AN 5 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Vulvectomia simples 0 0, AN 4 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 VAGINA ( ) DA Biópsia de vagina 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Colpectomia 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Colpocleise (Lefort) 0 0, AN 2 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Colpoplastia anterior 0 0, AN 2 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Colpoplastia posterior com perineorrafia 0 0, AN 3 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Colpotomia ou culdocentese 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Exérese de cisto vaginal 0 0, AN 1 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio - em vagina 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Himenotomia 0 0, AN 1 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 DA Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 ÚTERO ( ) AJ Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 DA Biópsia do colo uterino 0 0, AN 1 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 DA Biópsia do endométrio 0 0, AN 2 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino 0 0, AN 1 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Dilatação do colo uterino 0 0, AN 1 02A 1 0,000 0,00 R$ 40,00 R$ - R$ 40,00 AJ Excisão de pólipo cervical - em colo uterino 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Histerectomia total (qualquer via) 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Miomectomia uterina 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) - em colo uterino 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 AJ Traquelectomia radical - em colo uterino 0 0, AN 4 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 DA Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 32

33 AJ Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 AJ Histerectomia total laparoscópica 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Histerectomia total laparoscópica ampliada 0 0, AN 7 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral 0 0, AN 6 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Metroplastia laparoscópica 0 0, AN 5 10C 1 56,770 8,13 R$ 860,00 R$ 461,26 R$ 1.321,26 AJ Miomectomia uterina laparoscópica 0 0, AN 5 10C 1 56,770 8,13 R$ 860,00 R$ 461,26 R$ 1.321,26 AJ Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 TUBAS ( ) AJ Laqueadura tubária - tuba uterina (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Neossalpingostomia distal - tuba uterina 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) - tuba uterina 0 0, AN 4 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Salpingectomia uni ou bilateral 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Laqueadura tubária laparoscópica - tuba uterina (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 AJ Neossalpingostomia distal laparoscópica 0 0, AN 6 10A 1 52,720 8,13 R$ 715,00 R$ 428,35 R$ 1.143,35 AJ Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 0 0, AN 5 10C 1 56,770 8,13 R$ 860,00 R$ 461,26 R$ 1.321,26 AJ Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 OVÁRIOS ( ) AJ Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Translocação de ovários 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 PERÍNEO ( ) AJ Correção de defeito lateral - em perineo 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Correção de enterocele - em perineo 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica 0 0, AN 3 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 0 0, AN 1 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 Aj Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 0 0, AN 6 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Seio urogenital - plástica 0 0, AN 4 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Retração cicraticial perineal 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS ( ) AJ Câncer de ovário (Debulking) - cirurgia 0 0, AN 4 12A 1 0,000 0,00 R$ 1.135,00 R$ - R$ 1.135,00 AJ Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica 0 0, AN 3 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 0 0, AN 3 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise 0 0, AN 4 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Ligadura de veia ovariana 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Ligamentopexia pélvica 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Omentectomia - em cavidade pélvica 0 0, AN 3 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Secção de ligamentos útero-sacros 0 0, AN 4 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica 0 0, AN 6 13A 1 81,100 8,13 R$ 1.645,00 R$ 658,94 R$ 2.303,94 AJ Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) 0 0, AN 5 10C 1 56,770 8,13 R$ 860,00 R$ 461,26 R$ 1.321,26 AJ Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) 0 0, AN 5 10C 1 56,770 8,13 R$ 860,00 R$ 461,26 R$ 1.321,26 AJ Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica 0 0, AN 5 09A 1 44,610 8,13 R$ 555,00 R$ 362,46 R$ 917,46 AJ Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise 0 0, AN 5 07A 1 0,000 0,00 R$ 331,00 R$ - R$ 331,00 AJ Ligadura de veia ovariana laparoscópica 0 0, AN 5 06B 1 30,410 8,13 R$ 280,00 R$ 247,08 R$ 527,08 AJ Ligamentopexia pélvica laparoscópica 0 0, AN 6 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 0 0, AN 5 06B 1 30,410 8,13 R$ 280,00 R$ 247,08 R$ 527,08 AJ Omentectomia laparoscópica 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal 0 0, AN 5 10A 1 44,610 8,13 R$ 715,00 R$ 362,46 R$ 1.077,46 AJ Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 0 0, AN 5 06B 1 0,000 0,00 R$ 280,00 R$ - R$ 280,00 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS ( ) AJ Amniorredução ou amnioinfusão 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, deve ser considerado também o código referente ao parto ( , ) 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Cesariana (feto único ou múltiplo) 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Curetagem pós-abortamento 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Derivações em cirurgia fetal 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Gravidez ectópica - cirurgia 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Indução e assistência ao aborto e feto morto retido 0 0, AN 5 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar) 0 0, AN 3 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Inversão uterina - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Parto (via vaginal) 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial) 0 0, AN 3 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) 0 0, AN 2 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Versão cefálica externa - procedimento obstetrico 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 189,00 R$ - R$ 189,00 AJ Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605, OBSERVAÇÃO: Referente ao código Quando necessário poderá ser utilizado um auxiliar. 33

34 SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO ( ) AJ Biópsia estereotáxica de encéfalo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Cirurgia intracraniana por via endoscópica 0 0, AN 7 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Craniotomia para remoção de corpo estranho - em encéfalo 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Derivação ventricular externa - em encéfalo 0 0, AN 5 05C 1 0,000 0,00 R$ 234,00 R$ - R$ 234,00 AJ Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos - em encéfalo 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso, quando realizada pelo neurocirurgião) 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 998,00 R$ - R$ 998,00 AJ Implante de cateter intracraniano 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Implante de eletrodo cerebral profundo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Implante de eletrodos cerebral ou medular (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia - em encéfalo 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção - em encéfalo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção - em encéfalo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Microcirurgia para tumores intracranianos 0 0, AN 7 13B 1 0,000 0,00 R$ 1.805,00 R$ - R$ 1.805,00 Aj Microcirurgia por via transesfenoidal - em encéfalo 0 0, AN 7 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Microcirurgia vascular intracraniana - em encéfalo 0 0, AN 7 13B 1 0,000 0,00 R$ 1.805,00 R$ - R$ 1.805,00 AJ Punção subdural ou ventricular transfontanela 0 0, AN 3 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 AJ Ressecção de mucocele frontal - em encéfalo 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Revisão de sistema de neuroestimulação - em encéfalo 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões - em encéfalo 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Terceiro ventriculostomia 0 0, AN 3 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento cirúrgico da epilepsia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico da fístula liquórica - em encéfalo 0 0, AN 6 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 0 0, AN 7 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 0 0, AN 6 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar - em encéfalo 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Implantação de halo para radiocirurgia - em encéfalo 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 MEDULA ( ) AJ Cordotomia-mielotomias por radiofrequência - em medula (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Tampão sangüíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128, OBSERVAÇÃO: Por serem excludentes, remunera-se apenas um dos portes do procedimento R$ - NERVOS PERIFÉRICOS ( ) DA Biópsia de nervo - periferico 0 0, AN 1 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Bloqueio de nervo periférico 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 0 0, AN 4 09C 1 0,000 0,00 R$ 666,00 R$ - R$ 666,00 AJ Enxerto de nervo 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 0 0, AN 6 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Enxerto interfascicular - nervo periférico 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 555,00 R$ - R$ 555,00 AJ Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Excisão de tumores dos nervos periféricos 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 220,00 R$ - R$ 220,00 AJ Extirpação de neuroma 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Implante de gerador para neuroestimulação - nervo periférico 0 0, AN 2 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 520,00 R$ - R$ 520,00 AJ Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal - em nervos periféricos 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões 0 0, AN 7 13A 1 0,000 0,00 R$ 1.645,00 R$ - R$ 1.645,00 AJ Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 0 0, AN 5 12C 1 0,000 0,00 R$ 1.495,00 R$ - R$ 1.495,00 AJ Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo - em nervos periféricos 0 0, AN 4 07C 1 0,000 0,00 R$ 433,00 R$ - R$ 433,00 AJ Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos - em nervos periféricos 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Microneurólise múltiplas - em nervos periféricos 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Microneurólise única - em nervos periféricos 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Microneurorrafia de dedos da mão 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) - em nervos periféricos 0 0, AN 5 12B 1 0,000 0,00 R$ 1.220,00 R$ - R$ 1.220,00 AJ Microneurorrafia única - em nervos periféricos 0 0, AN 4 08A 1 0,000 0,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 AJ Neurólise das síndromes compressivas - em nervos periféricos 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 AJ Neurotripsia (cada extremidade) - em nervos periféricos 0 0, AN 2 03B 1 0,000 0,00 R$ 112,00 R$ - R$ 112,00 AJ Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas - tratamento de dor 0 0, AN 3 01B 1 0,000 0,00 R$ 20,00 R$ - R$ 20,00 AJ Ressecção de neuroma - em nervos periféricos 0 0, AN 3 04A 1 0,000 0,00 R$ 153,00 R$ - R$ 153,00 AJ Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 AJ Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método - em nervos periféricos 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 860,00 R$ - R$ 860,00 EP Simpatectomia 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 AJ Transposição de nervo 0 0, AN 2 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 490,00 R$ - R$ 490,00 AJ Simpatectomia por videotoracoscopia 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 NERVOS CRANIANOS ( ) AJ Descompressão vascular de nervos cranianos 0 0, AN 6 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Neurotomia seletiva do trigêmio 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 AJ Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea, qualquer método - orientado ou não por imagem 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 715,00 R$ - R$ 715,00 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO ( ) AJ Bloqueio do sistema nervoso autônomo 0 0, AN 2 06A 1 0,000 0,00 R$ 255,00 R$ - R$ 255,00 34

35 AJ Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 0 0, AN 2 03C 1 0,000 0,00 R$ 128,00 R$ - R$ 128,00 AJ Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 605,00 R$ - R$ 605,00 TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS CÓRNEA ( ) AJ Transplante de córnea 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 775,00 R$ - R$ 775,00 AJ Retirada para transplante - córnea 0 0, AN 0 07B 1 0,000 0,00 R$ 366,00 R$ - R$ 366,00 RENAL ( ) AJ Transplante renal (receptor) 0 0, AN 7 14A 1 0,000 0,00 R$ 2.225,00 R$ - R$ 2.225,00 AJ Nefrectomia em doador vivo - para transplante 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 910,00 R$ - R$ 910,00 AJ Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante 0 0, AN 6 12C 1 52,720 6,25 R$ 1.495,00 R$ 329,50 R$ 1.824,50 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS ACUPUNTURA ( ) DA Acupuntura por sessão 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES ( ) AJ Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural 0 0, AN 1 1 0,000 0,00 R$ - R$ 88,00 AJ Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico 0 0, AN 4 1 0,000 0,00 R$ - R$ 280,00 AJ Bloqueio anestésico de nervos cranianos 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Bloqueio anestésico de plexo celíaco 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Bloqueio anestésico de simpático lombar 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Bloqueio anestésico simpático 0 0, AN 3 1 0,000 0,00 R$ - R$ 189,00 AJ Bloqueio de articulação têmporo-mandibular - bloqueio anestésico 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 0 0, AN 4 1 0,000 0,00 R$ - R$ 280,00 AJ Bloqueio de nervo periférico - bloqueio anestésico 0 0, AN 1 1 0,000 0,00 R$ - R$ 88,00 AJ Bloqueio facetário para-espinhoso- bloqueio anestésico 0 0, AN 3 1 0,000 0,00 R$ - R$ 189,00 AJ Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 0 0, AN 4 1 0,000 0,00 R$ - R$ 280,00 AJ Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico 0 0, AN 4 1 0,000 0,00 R$ - R$ 280,00 AJ Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 0 0, AN 4 1 0,000 0,00 R$ - R$ 280,00 AJ Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Bloqueio simpático por via venosa 0 0, AN 1 1 0,000 0,00 R$ - R$ 88,00 AJ Estimulação elétrica transcutânea - estimulos neuro vasculares 0 0, AN 1 03A 1 0,000 0,00 R$ 88,00 R$ - R$ 88,00 AJ Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via 0 0, AN 3 1 0,000 0,00 R$ - R$ 189,00 AJ Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 DA Anestesia para endoscopia diagnóstica 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Anestesia para endoscopia intervencionista 0 0, AN 3 1 0,000 0,00 R$ - R$ 189,00 AJ Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 0 0, AN 3 1 0,000 0,00 R$ - R$ 189,00 AJ Anestesia para exames de ultrassonografia 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Anestesia para exames de tomografia computadorizada 0 0, AN 2 1 0,000 0,00 R$ - R$ 128,00 AJ Anestesia para exames de ressonância magnética 0 0, AN 3 1 0,000 0,00 R$ - R$ 189,00 AJ Anestesia para procedimentos de radioterapia 0 0, AN 3 1 0,000 0,00 R$ - R$ 189,00 DA Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos 0 0, AN 1 1 0,000 0,00 R$ - R$ 88,00 DA Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares 0 0, AN 1 1 0,000 0,00 R$ - R$ 88, OBSERVAÇÃO: Por serem excludentes, remunera-se apenas um dos portes do procedimento INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS ANESTESIOLOGIA 1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI Não inclui medidas/controles invasivos que poderão ser valorados separadamente pelo anestesiologista, que deverá utilizar, para tal, o porte previsto para o cirurgião. 2. Neste trabalho, os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8, conforme as indicações do quadro abaixo: Porte Anestésico 0...Anestesia Local 1... R$ 88, R$ 128, R$ 189, R$ 280, R$ 433, R$ 605, R$ 860, R$ 1.135,00 3. O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA". 4. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos na presente Classificação, a remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o PORTE Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder,por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados. 6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto aquela complementar do ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes relativos aos atos do anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato anestésico de maior porte 70% dos demais. 7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, INEXISTINDO código específico na presente Classificação, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico. 35

36 8. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, gastroplastia para obesidade mórbida e cirurgias com duração acima de 6 horas, o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista), sendo atribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dos portes previstos para o(s) ato(s) realizados peloanestesiologista principal. 9. Na valoração dos portes constantes desta Classificação incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião ou solicitação do paciente, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial. 10. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésico, analgésicos, drogas, material descartável, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, cateteres, "scalps", cal sodada, oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico. 11. O aluguel de equipamentos de controle e execução de anestesias será permitido através de instituição juridicamente estabelecida, seja com o hospital ou terceiros por ele contratados com valoração acordada previamente. 12. Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao porte equivalente à consulta clínica. 13. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, inclusive aqueles relacionados no capítulo IV, quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no item 6.2 das Instruções Gerais CAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E FUNCIONAIS ECG - TE ( ) Autorização Código Procedimento Incidênci a Filme Auxiliar Porte QTDE DE VALOR Anestésico Porte Peso UCO DE UCO Valor Filme Valor Honorário Médico #VALOR! Valor Total do Procedimento DA ECG convencional de até 12 derivações 0 0, AN 0 01B 1 0,750 9,38 R$ 17,83 R$ 7,03 R$ 24,87 DA ECG de alta resolução 0 0, AN 0 01B 1 1,840 9,38 R$ 17,83 R$ 17,25 R$ 35,08 DA Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) 0 0, AN 0 02A 1 8,870 9,38 R$ 35,67 R$ 83,16 R$ 118,82 DA Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) 0 0, AN 0 02A 1 7,160 9,38 R$ 35,67 R$ 67,13 R$ 102,79 DA Variabilidade de R-R (inclui ECG) 0 0, AN 0 01A 1 1,840 9,38 R$ 8,92 R$ 17,25 R$ 26,17 DA Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) 0 0, AN 0 03B 1 11,000 6,25 R$ 99,87 R$ 68,75 R$ 168,62 TUBO DIGESTIVO ( ) DA Manometria computadorizada anorretal 0 0, AN 0 05B 1 9,486 6,25 R$ 196,17 R$ 59,29 R$ 255,46 DA Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão 0 0, AN 0 05A 1 9,486 6,25 R$ 181,91 R$ 59,29 R$ 241,19 DA Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões 0 0, AN 0 04C 1 9,486 6,25 R$ 168,53 R$ 59,29 R$ 227,82 DA Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 0 0, AN 0 05B 1 10,638 6,25 R$ 196,17 R$ 66,49 R$ 262,66 DA Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 0 0, AN 0 05B 1 9,486 6,25 R$ 196,17 R$ 59,29 R$ 255,46 DA Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria 0 0, AN 0 05B 1 9,486 6,25 R$ 196,17 R$ 59,29 R$ 255,46 DA ph-metria esofágica computadorizada com um canal 0 0, AN 0 05B 1 9,480 6,25 R$ 196,17 R$ 59,25 R$ 255,42 DA ph-metria esofágica computadorizada com dois canais 0 0, AN 0 05B 1 9,660 6,25 R$ 196,17 R$ 60,38 R$ 256,55 DA ph-metria esofágica computadorizada com três canais 0 0, AN 0 05B 1 10,620 6,25 R$ 196,17 R$ 66,38 R$ 262,55 SISTEMA NERVOSO ( ) DA Análise computadorizada da voz 0 0, AN 0 02A 1 3,087 9,38 R$ 35,67 R$ 28,94 R$ 64,61 DA Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular - em olho (GDX) 0 0, AN 0 03A 1 3,770 9,38 R$ 78,47 R$ 35,34 R$ 113,81 AJ Potencial evocado estacionário (Steady State) 0 0, AN 0 03C 1 3,900 9,38 R$ 114,14 R$ 36,56 R$ 150,70 DA Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 0 0, AN 0 04B 1 4,521 9,38 R$ 149,80 R$ 42,38 R$ 192,19 DA Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 0 0, AN 0 02A 1 0,780 6,25 R$ 35,67 R$ 4,88 R$ 40,54 DA Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show 0 0, AN 0 02C 1 1,755 6,25 R$ 57,07 R$ 10,97 R$ 68,04 DA Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 0 0, AN 0 01B 1 0,910 6,25 R$ 17,83 R$ 5,69 R$ 23,52 DA Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 0 0, AN 0 01B 1 0,910 6,25 R$ 17,83 R$ 5,69 R$ 23,52 DA Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 0 0, AN 0 02A 1 0,910 6,25 R$ 35,67 R$ 5,69 R$ 41,36 DA Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) 0 0, AN 0 04B 1 20,160 9,38 R$ 149,80 R$ 189,00 R$ 338,80 DA Campimetria computadorizada - monocular - em olho 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Decay do reflexo estapédico 0 0, AN 0 01C 1 0,158 9,38 R$ 26,75 R$ 1,48 R$ 28,23 DA EEG de rotina 0 0, AN 0 02A 1 4,000 9,38 R$ 35,67 R$ 37,50 R$ 73,17 DA EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização 0 0, AN 0 03B 1 1,043 9,38 R$ 99,87 R$ 9,78 R$ 109,65 DA EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 0 0, AN 0 02B 1 10,000 9,38 R$ 48,15 R$ 93,75 R$ 141,90 DA Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) 0 0, AN 0 03B 1 9,392 9,38 R$ 99,87 R$ 88,05 R$ 187,92 DA Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 0 0, AN 0 02B 1 4,000 9,38 R$ 48,15 R$ 37,50 R$ 85,65 DA Eletro-oculografia - monocular 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 DA Eletro-retinografia - monocular 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 DA Eletrococleografia (Ecochg) 0 0, AN 0 02C 1 7,575 9,38 R$ 57,07 R$ 71,02 R$ 128,08 DA Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização 0 0, AN 0 03A 1 2,696 9,38 R$ 78,47 R$ 25,28 R$ 103,74 DA Eletroglotografia 0 0, AN 0 02A 1 2,437 9,38 R$ 35,67 R$ 22,85 R$ 58,51 DA Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial 0 0, AN 0 04B 1 5,700 9,38 R$ 149,80 R$ 53,44 R$ 203,24 DA Eletroneuromiografia de MMII 0 0, AN 0 04B 1 9,600 9,38 R$ 149,80 R$ 90,00 R$ 239,80 DA Eletroneuromiografia de MMSS 0 0, AN 0 04B 1 9,600 9,38 R$ 149,80 R$ 90,00 R$ 239,80 DA Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 0 0, AN 0 05A 1 19,200 9,38 R$ 181,91 R$ 180,00 R$ 361,91 DA Eletroneuromiografia de segmento complementar 0 0, AN 0 02A 1 4,500 9,38 R$ 35,67 R$ 42,19 R$ 77,86 DA Eletroneuromiografia de segmento especial 0 0, AN 0 04B 1 4,800 9,38 R$ 149,80 R$ 45,00 R$ 194,80 DA Eletroneuromiografia genitoperineal 0 0, AN 0 05B 1 16,800 9,38 R$ 196,17 R$ 157,50 R$ 353,67 DA EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) 0 0, AN 0 02A 1 3,900 9,38 R$ 35,67 R$ 36,56 R$ 72,23 DA EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 0 0, AN 0 03A 1 9,135 9,38 R$ 78,47 R$ 85,64 R$ 164,11 DA EMG quantitativa ou EMG de fibra única 0 0, AN 0 05B 1 24,000 9,38 R$ 196,17 R$ 225,00 R$ 421,17 DA Espectrografia vocal 0 0, AN 0 02A 1 3,087 9,38 R$ 35,67 R$ 28,94 R$ 64,61 DA Gustometria 0 0, AN 0 01B 1 0,065 9,38 R$ 17,83 R$ 0,61 R$ 18,44 DA Impedanciometria 0 0, AN 0 02B 1 0,780 9,38 R$ 48,15 R$ 7,31 R$ 55,46 DA Método de Proetz (por sessão) 0 0, AN 0 01B 1 0,091 9,38 R$ 17,83 R$ 0,85 R$ 18,69 DA Otoemissões acústicas produto de distorção 0 0, AN 0 02B 1 1,462 9,38 R$ 48,15 R$ 13,71 R$ 61,86 DA Otoemissões evocadas transientes 0 0, AN 0 02B 1 1,462 9,38 R$ 48,15 R$ 13,71 R$ 61,86 DA Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 0 0, AN 0 02A 1 0,975 9,38 R$ 35,67 R$ 9,14 R$ 44,81 36

37 DA Pesquisa de potênciais auditivos de tronco cerebral (BERA) 0 0, AN 0 03C 1 6,500 9,38 R$ 114,14 R$ 60,94 R$ 175,07 DA Pesquisa do fenômeno de Tullio 0 0, AN 0 01B 1 0,158 9,38 R$ 17,83 R$ 1,48 R$ 19,32 DA Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 0 0, AN 0 03A 1 14,000 9,38 R$ 78,47 R$ 131,25 R$ 209,72 DA Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 0 0, AN 0 03C 1 30,000 9,38 R$ 114,14 R$ 281,25 R$ 395,39 DA Polissonograma com EEG de noite inteira 0 0, AN 0 04A 1 32,000 9,38 R$ 136,43 R$ 300,00 R$ 436,43 DA Polissonograma com teste de CPAP nasal 0 0, AN 0 04A 1 34,000 9,38 R$ 136,43 R$ 318,75 R$ 455,18 DA Potencial evocado - P , AN 0 03C 1 6,500 9,38 R$ 114,14 R$ 60,94 R$ 175,07 DA Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral 0 0, AN 0 03B 1 7,950 9,38 R$ 99,87 R$ 74,53 R$ 174,40 DA Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas 0 0, AN 0 03B 1 8,251 9,38 R$ 99,87 R$ 77,35 R$ 177,22 DA Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 0 0, AN 0 03B 1 7,650 9,38 R$ 99,87 R$ 71,72 R$ 171,59 DA Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 0 0, AN 0 03C 1 9,190 9,38 R$ 114,14 R$ 86,16 R$ 200,29 DA Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) 0 0, AN 0 03B 1 7,950 9,38 R$ 99,87 R$ 74,53 R$ 174,40 DA Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 0 0, AN 0 03B 1 7,950 9,38 R$ 99,87 R$ 74,53 R$ 174,40 DA Potencial evocado visual (PEV) 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 114,14 R$ - R$ 114,14 DA Provas de função tubária - ouvido 0 0, AN 0 01B 1 0,149 6,25 R$ 17,83 R$ 0,93 R$ 18,77 DA Registro do nistagmo pendular 0 0, AN 0 02B 1 3,737 6,25 R$ 48,15 R$ 23,36 R$ 71,51 DA Rinomanometria computadorizada 0 0, AN 0 02C 1 2,275 6,25 R$ 57,07 R$ 14,22 R$ 71,29 DA Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 0 0, AN 0 03A 1 2,925 6,25 R$ 78,47 R$ 18,28 R$ 96,75 DA Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 0 0, AN 0 03A 1 24,000 9,38 R$ 78,47 R$ 225,00 R$ 303,47 DA Vectoeletronistagmografia - computadorizada 0 0, AN 0 03A 1 4,875 9,38 R$ 78,47 R$ 45,70 R$ 124,17 DA Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) 0 0, AN 0 03C 1 3,126 9,38 R$ 114,14 R$ 29,31 R$ 143,44 AJ Videonistagmografia infravermelha 0 0, AN 0 02B 1 4,875 6,25 R$ 48,15 R$ 30,47 R$ 78,62 DA Processamento auditivo central infantil (03 a 07 anos) 0 0, AN 0 05A 1 2,000 9,38 R$ 181,91 R$ 18,75 R$ 200,66 DA Processamento Auditivo Central (acima de 07 anos) 0 0, AN 0 06B 1 2,000 9,38 R$ 249,67 R$ 18,75 R$ 268, OBSERVAÇÕES: 1 - A eletroneuromografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos 2 - Aplica-se o previsto no item 6 das Instruções Gerais ao procedimento código EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES ( ) DA Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Cronaximetria 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia 0 0, AN 0 02B 1 21,300 6,25 R$ 48,15 R$ 133,13 R$ 181,28 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA ( ) DA Determinação das pressões respiratórias máximas 0 0, AN 0 01A 1 1,000 6,25 R$ 8,92 R$ 6,25 R$ 15,17 DA Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases 0 0, AN 0 02A 1 4,000 6,25 R$ 35,67 R$ 25,00 R$ 60,67 DA Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 0 0, AN 0 02A 1 4,000 6,25 R$ 35,67 R$ 25,00 R$ 60,67 DA Medida da difusão do monóxido de carbono 0 0, AN 0 02A 1 4,000 6,25 R$ 35,67 R$ 25,00 R$ 60,67 DA Medida de pico de fluxo expiratório 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 0 0, AN 0 01A 1 1,000 6,25 R$ 8,92 R$ 6,25 R$ 15,17 DA Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 0 0, AN 0 02B 1 4,000 6,25 R$ 48,15 R$ 25,00 R$ 73,15 DA Resistência das vias aéreas por oscilometria 0 0, AN 0 02B 1 4,000 6,25 R$ 48,15 R$ 25,00 R$ 73,15 DA Resistência das vias aéreas por pletismografia 0 0, AN 0 02B 1 4,000 6,25 R$ 48,15 R$ 25,00 R$ 73, OBSERVAÇÃO: 1 - Os procedimentos desta seção referem-se àqueles realizados em laboratório gerais e epecializados, consultórios e, nos procedimentos específicos que assim o permitirem, através de aparelhos portáteis. ENDOSCÓPICOS ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA ( ) DA Amnioscopia 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Anuscopia (interna e externa) 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Broncoscopia com biópsia transbrônquica 0 0, AN 0 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 DA Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 DA Cistoscopia e/ou uretroscopia 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 0 0, AN 0 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 DA Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 DA Colonoscopia com magnificação 0 0, AN 0 07C 1 21,501 6,25 R$ 386,10 R$ 134,38 R$ 520,49 AJ Ecoendoscopia alta 0 0, AN 0 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 DA Ecoendoscopia baixa 0 0, AN 0 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 DA Endoscopia digestiva alta 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 136,43 R$ - R$ 136,43 DA Endoscopia digestiva alta com magnificação 0 0, AN 0 05B 1 21,114 6,25 R$ 196,17 R$ 131,96 R$ 328,14 DA Enteroscopia 0 0, AN 0 07A 1 0,000 0,00 R$ 295,15 R$ - R$ 295,15 DA Histeroscopia diagnóstica 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Laparoscopia 0 0, AN 0 05B 1 0,000 0,00 R$ 196,17 R$ - R$ 196,17 DA Retossigmoidoscopia flexível 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Retossigmoidoscopia rígida 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 DA Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 0 0, AN 0 04A 1 5,200 6,25 R$ 136,43 R$ 32,50 R$ 168,93 DA Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 0 0, AN 0 03B 1 4,712 6,25 R$ 99,87 R$ 29,45 R$ 129,32 DA Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 0 0, AN 0 03B 1 13,000 6,25 R$ 99,87 R$ 81,25 R$ 181,12 DA Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 0 0, AN 0 03B 1 11,000 6,25 R$ 99,87 R$ 68,75 R$ 168,62 DA Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 0 0, AN 0 04A 1 8,775 6,25 R$ 136,43 R$ 54,84 R$ 191,27 DA Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 0 0, AN 0 04A 1 4,712 6,25 R$ 136,43 R$ 29,45 R$ 165,88 DA Ureteroscopia flexível unilateral 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 DA Ureteroscopia rígida unilateral 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 DA Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 DA Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópica 0 0, AN 0 04B 1 12,585 6,25 R$ 149,80 R$ 78,66 R$ 228,46 AJ Videoquimografia laríngea 0 0, AN 0 03B 1 7,150 6,25 R$ 99,87 R$ 44,69 R$ 144,56 DA Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 0 0, AN 0 04A 1 13,900 6,25 R$ 136,43 R$ 86,88 R$ 223,30 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ( ) AJ Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 08B 1 0,000 0,00 R$ 436,93 R$ - R$ 436,93 37

38 DA Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 149,80 R$ - R$ 149,80 AJ Biópsias por laparoscopia 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 DA Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Cecostomia - por endoscopia intervencionista 0 0, AN 0 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 AJ Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno - por endoscopia intervencionista 0 0, AN 0 09C 1 30,517 6,25 R$ 593,87 R$ 190,73 R$ 784,60 AJ Colagem de fístula por via endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05B 1 0,000 0,00 R$ 196,17 R$ - R$ 196,17 AJ Colocação de cânula sob orientação endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 AJ Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica - por endoscopia intervencionista 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 AJ Colocação de prótese coledociana por via endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 10B 1 0,000 0,00 R$ 691,06 R$ - R$ 691,06 AJ Colocação de prótese traqueal ou brônquica - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Colonoscopia com magnificação e tatuagem (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 21,501 6,25 R$ 539,48 R$ 134,38 R$ 673,86 AJ Descompressão colônica por colonoscopia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 07B 1 0,000 0,00 R$ 326,36 R$ - R$ 326,36 AJ Desobstrução brônquica por broncoaspiração (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 AJ Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05B 1 0,000 0,00 R$ 196,17 R$ - R$ 196,17 AJ Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Diverticulotomia - aparelho digestivo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Drenagem cavitária por laparoscopia 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Ecoendoscopia com cistoenterostomia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 DA Ecoendoscopia com punção por agulha (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Estenostomia endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Gastrostomia endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno - por endoscopia intervencionista 0 0, AN 0 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Hemostasia térmica por endoscopia - aparelho digestivo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Hemostasias de cólon (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Injeção de substância medicamentosa por endoscopia - aparelho digestivo (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 AJ Introdução de prótese no esôfago - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Jejunostomia endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05B 1 0,000 0,00 R$ 196,17 R$ - R$ 196,17 AJ Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 AJ Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 DA Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 DA Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 AJ Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 AJ Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 AJ Mucosectomia - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 DA Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 AJ Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 10B 1 0,000 0,00 R$ 691,06 R$ - R$ 691,06 DA Passagem de sonda naso-enteral - por endoscopia intervencionista 0 0, AN 0 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 AJ Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 AJ Retirada de corpo estranho do cólon - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 07A 1 0,000 0,00 R$ 295,15 R$ - R$ 295,15 AJ Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico - por endoscopia intervencionista (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 07B 1 0,000 0,00 R$ 326,36 R$ - R$ 326,36 AJ Tamponamento de varizes do esôfago e estômago (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 DA Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 AJ Traqueostomia por punção percutânea 0 0, AN 0 05B 1 0,000 0,00 R$ 196,17 R$ - R$ 196,17 AJ Tratamento endoscópico de hemoptise (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Uretrotomia endoscópica (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04B 1 0,000 0,00 R$ 149,80 R$ - R$ 149,80 DA Colonoscopia com biópsia e/ou citologia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 06B 1 0,000 0,00 R$ 249,67 R$ - R$ 249,67 DA Colonoscopia com dilatação segmentar (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 07A 1 0,000 0,00 R$ 295,15 R$ - R$ 295,15 AJ Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 136,43 R$ - R$ 136,43 DA Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 114,14 R$ - R$ 114,14 AJ Colonoscopia com estenostomia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 10B 1 17,409 6,25 R$ 691,06 R$ 108,81 R$ 799,87 AJ Colonoscopia com mucosectomia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 DA Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 AJ Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 114,14 R$ - R$ 114,14 DA Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 04B 1 15,450 6,25 R$ 149,80 R$ 96,56 R$ 246,37 AJ Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386, OBSERVAÇÕES: 1 - A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está incluída nos portes respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que esta consulta contra-indicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao porte da consulta. 2 - Nos portes dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Contudo, quando realizados dois ou mais procedimentos intervencionistas, a valoração destes atos obedecerá ao item 4.1 das Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto. 3 - Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus portes. Os portes e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de Rx não incluem os portes e custos operacionais da Radiologia. 4 - Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os produtos médicos de uso único, os produtos médicos reutilizáveis e medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se como base as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes às Ecoendoscopias e Enteroscopias serão ajustados diretamente e de comun acordo entre as partes. 38

39 5 - Para pacientes internados, os portes dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais; este adicional, contudo, não se aplica ao custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. 6 - Nos procedimentos endoscópicos, onde há o concurso de endoscopista auxiliar, este será remunerado com o correspondente a 30% do honorário estabelecido para o endoscopista principal (item 5 das Instruções Gerais). 7 - Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2, código ; quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3, código MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA ( ) DA metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 45,234 10,50 R$ 6,69 R$ 474,96 R$ 481,64 DA Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,500 10,50 R$ 2,23 R$ 47,25 R$ 49,48 DA Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 0 0, AN 0 01A 0,75 35,000 10,50 R$ 6,69 R$ 367,50 R$ 374,19 DA Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,75 29,970 10,50 R$ 6,69 R$ 314,69 R$ 321,37 DA Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,75 44,955 10,50 R$ 6,69 R$ 472,03 R$ 478,72 DA Albumina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Amilase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Aminoácidos, fracionamento e quantificação 0 0, AN 0 01A 0,75 20,000 10,50 R$ 6,69 R$ 210,00 R$ 216,69 DA Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 13,455 10,50 R$ 2,23 R$ 141,28 R$ 143,51 DA Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Amônia - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 11,385 10,50 R$ 6,69 R$ 119,54 R$ 126,23 DA Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,764 10,50 R$ 0,09 R$ 18,52 R$ 18,61 DA Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,764 10,50 R$ 0,09 R$ 18,52 R$ 18,61 DA Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 1,804 10,50 R$ 2,23 R$ 18,94 R$ 21,17 DA Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,455 10,50 R$ 2,23 R$ 46,78 R$ 49,01 DA Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 29,970 10,50 R$ 6,69 R$ 314,69 R$ 321,37 DA Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,797 10,50 R$ 2,23 R$ 50,37 R$ 52,60 DA Clearance de ácido úrico 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Clearance de creatinina 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Clearance de fosfato 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Clearance de uréia 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Clearance osmolar 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Cloro - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Cobre - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Cocaína, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 11,178 10,50 R$ 6,69 R$ 117,37 R$ 124,06 DA Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Cotinina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 9,144 10,50 R$ 6,69 R$ 96,01 R$ 102,70 DA Creatina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 39

40 DA Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Eletroferese de proteínas 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Eletroforese de glicoproteínas 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Eletroforese de lipoproteínas 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Enolase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,797 10,50 R$ 2,23 R$ 50,37 R$ 52,60 DA Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,053 10,50 R$ 0,09 R$ 11,06 R$ 11,15 DA Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Fósforo, prova de reabsorção tubular 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Frutose - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Galactose - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,75 17,982 10,50 R$ 6,69 R$ 188,81 R$ 195,50 DA Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,540 10,50 R$ 0,36 R$ 5,67 R$ 6,03 DA Glicose - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,350 10,50 R$ 0,09 R$ 14,18 R$ 14,26 DA Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 27,684 10,50 R$ 6,69 R$ 290,68 R$ 297,37 DA Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Lactose, teste de tolerância 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Lipase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,764 10,50 R$ 0,09 R$ 18,52 R$ 18,61 DA Lítio - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,053 10,50 R$ 0,09 R$ 11,06 R$ 11,15 DA Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 8,991 10,50 R$ 0,09 R$ 94,41 R$ 94,49 DA Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,039 10,50 R$ 0,89 R$ 21,41 R$ 22,30 DA Potássio - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Primidona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Sacarose, teste de tolerância 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Sódio - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,75 28,476 10,50 R$ 6,69 R$ 299,00 R$ 305,69 DA Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,039 10,50 R$ 0,89 R$ 21,41 R$ 22,30 DA Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 15,588 10,50 R$ 4,46 R$ 163,67 R$ 168,13 DA Tálio, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 0 0, AN 0 01A 1 2,097 10,50 R$ 8,92 R$ 22,02 R$ 30,94 DA Tirosina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,413 10,50 R$ 0,09 R$ 14,84 R$ 14,93 DA Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,797 10,50 R$ 2,23 R$ 50,37 R$ 52,60 DA Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,540 10,50 R$ 0,09 R$ 5,67 R$ 5,76 DA Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 40

41 DA Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,413 10,50 R$ 0,09 R$ 14,84 R$ 14,93 DA Troponina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Uréia - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 8,991 10,50 R$ 0,09 R$ 94,41 R$ 94,49 DA Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 8,991 10,50 R$ 0,09 R$ 94,41 R$ 94,49 DA Xilose, teste de absorção à 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,702 10,50 R$ 0,09 R$ 7,37 R$ 7,46 DA Maltose, teste de tolerância 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 0 0, AN 0 01A 0,1 1,506 10,50 R$ 0,89 R$ 15,81 R$ 16,70 DA Eletroforese de proteínas de alta resolução (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Imunofixação - cada fração (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 27,684 10,50 R$ 6,69 R$ 290,68 R$ 297,37 DA Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01C 1 7,434 10,50 R$ 26,75 R$ 78,06 R$ 104,81 DA Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 8,091 10,50 R$ 0,89 R$ 84,96 R$ 85,85 DA Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,796 10,50 R$ 0,09 R$ 18,86 R$ 18,95 COPROLOGIA ( ) DA Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,413 10,50 R$ 0,09 R$ 14,84 R$ 14,93 DA Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) 0 0, AN 0 01A 0,04 1,584 10,50 R$ 0,36 R$ 16,63 R$ 16,99 DA Eosinófilos, pesquisa nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Gordura fecal, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,727 10,50 R$ 0,36 R$ 28,63 R$ 28,99 DA Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários - nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,657 10,50 R$ 0,36 R$ 6,90 R$ 7,26 DA Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Larvas (fezes), pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,657 10,50 R$ 0,36 R$ 6,90 R$ 7,26 DA Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Leveduras, pesquisa - nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Parasitológico - nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,927 10,50 R$ 0,36 R$ 9,73 R$ 10,09 DA Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante - nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,927 10,50 R$ 0,36 R$ 9,73 R$ 10,09 DA Sangue oculto, pesquisa - nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,927 10,50 R$ 0,36 R$ 9,73 R$ 10,09 DA Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal 0 0, AN 0 01A 0,04 0,927 10,50 R$ 0,36 R$ 9,73 R$ 10,09 DA Substâncias redutoras nas fezes- pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Esteatócrito, triagem para gordura fecal 0 0, AN 0 01A 0,04 2,727 10,50 R$ 0,36 R$ 28,63 R$ 28,99 DA Estercobilinogênio fecal, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ( ) DA Anticoagulante lúpico, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 1,854 10,50 R$ 0,36 R$ 19,47 R$ 19,82 DA Anticorpo anti A e B- pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,350 10,50 R$ 0,09 R$ 14,18 R$ 14,26 DA Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 0 0, AN 0 01A 0,75 3,654 10,50 R$ 6,69 R$ 38,37 R$ 45,05 DA Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,204 10,50 R$ 0,89 R$ 33,64 R$ 34,53 DA Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) 0 0, AN 0 01A 0,04 0,837 10,50 R$ 0,36 R$ 8,79 R$ 9,15 DA Antitrombina III, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,654 10,50 R$ 0,36 R$ 38,37 R$ 38,72 DA Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 14,742 10,50 R$ 4,46 R$ 154,79 R$ 159,25 DA CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 7,434 10,50 R$ 0,89 R$ 78,06 R$ 78,95 DA Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada 0 0, AN 0 01A 0,1 1,350 10,50 R$ 0,89 R$ 14,18 R$ 15,07 DA Coombs direto 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,50 R$ 0,09 R$ 6,62 R$ 6,70 DA Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,350 10,50 R$ 0,89 R$ 14,18 R$ 15,07 DA Falcização, teste de 0 0, AN 0 01A 0,04 0,387 10,50 R$ 0,36 R$ 4,06 R$ 4,42 DA Fator 4 plaquetário, dosagens 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator II, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator IX, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator V, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator VIII, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 0 0, AN 0 01A 0,1 11,385 10,50 R$ 0,89 R$ 119,54 R$ 120,43 DA Fator VIII, dosagem do inibidor 0 0, AN 0 01A 0,1 11,385 10,50 R$ 0,89 R$ 119,54 R$ 120,43 DA Fator X, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator XI, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator XII, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator XIII, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,1 4,626 10,50 R$ 0,89 R$ 48,57 R$ 49,46 DA Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,204 10,50 R$ 0,89 R$ 33,64 R$ 34,53 DA Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,567 10,50 R$ 0,09 R$ 5,95 R$ 6,04 DA Filária, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,387 10,50 R$ 0,36 R$ 4,06 R$ 4,42 DA Grupo ABO, classificação reversa - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,810 10,50 R$ 0,09 R$ 8,51 R$ 8,59 DA Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,50 R$ 0,09 R$ 6,62 R$ 6,70 DA Ham, teste de (hemólise ácida) 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,50 R$ 0,09 R$ 6,62 R$ 6,70 DA Heinz, corpúsculos, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,387 10,50 R$ 0,36 R$ 4,06 R$ 4,42 DA Hemácias fetais, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,387 10,50 R$ 0,36 R$ 4,06 R$ 4,42 DA Hematócrito, determinação do 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,50 R$ 0,09 R$ 6,62 R$ 6,70 DA Hemoglobina, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,50 R$ 0,09 R$ 6,62 R$ 6,70 DA Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 0 0, AN 0 01A 0,01 0,870 10,50 R$ 0,09 R$ 9,14 R$ 9,22 41

42 DA Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,166 10,50 R$ 0,09 R$ 12,24 R$ 12,33 DA Heparina, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,204 10,50 R$ 0,89 R$ 33,64 R$ 34,53 DA Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 12,686 10,50 R$ 4,46 R$ 133,20 R$ 137,66 DA Leucócitos, contagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,50 R$ 0,09 R$ 6,62 R$ 6,70 DA Meta-hemoglobina, determinação da 0 0, AN 0 01A 0,01 0,837 10,50 R$ 0,09 R$ 8,79 R$ 8,88 DA Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 0 0, AN 0 01A 0,1 5,544 10,50 R$ 0,89 R$ 58,21 R$ 59,10 DA Plasminogênio, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 8,091 10,50 R$ 0,89 R$ 84,96 R$ 85,85 DA Plasmódio, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,387 10,50 R$ 0,36 R$ 4,06 R$ 4,42 DA Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 0 0, AN 0 01A 1 8,270 10,50 R$ 8,92 R$ 86,84 R$ 95,75 DA Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Proteína C - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,544 10,50 R$ 0,89 R$ 58,21 R$ 59,10 DA Proteína S, teste funcional 0 0, AN 0 01A 0,1 8,091 10,50 R$ 0,89 R$ 84,96 R$ 85,85 DA Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Prova do laço 0 0, AN 0 01A 0,01 0,270 10,50 R$ 0,09 R$ 2,84 R$ 2,92 DA Resistência globular, curva de 0 0, AN 0 01A 0,01 0,567 10,50 R$ 0,09 R$ 5,95 R$ 6,04 DA Reticulócitos, contagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,567 10,50 R$ 0,09 R$ 5,95 R$ 6,04 DA Retração do coágulo - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 0,270 10,50 R$ 0,09 R$ 2,84 R$ 2,92 DA Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 9,217 10,50 R$ 2,23 R$ 96,78 R$ 99,01 DA Tempo de coagulação - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,270 10,50 R$ 0,09 R$ 2,84 R$ 2,92 DA Tempo de protrombina - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,567 10,50 R$ 0,09 R$ 5,95 R$ 6,04 DA Tempo de reptilase - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,810 10,50 R$ 0,09 R$ 8,51 R$ 8,59 DA Tempo de sangramento de IVY - deteminação 0 0, AN 0 01A 0,75 1,503 10,50 R$ 6,69 R$ 15,78 R$ 22,47 DA Tempo de trombina - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,810 10,50 R$ 0,09 R$ 8,51 R$ 8,59 DA Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,567 10,50 R$ 0,09 R$ 5,95 R$ 6,04 DA Tripanossoma, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,387 10,50 R$ 0,36 R$ 4,06 R$ 4,42 DA Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 8,091 10,50 R$ 0,89 R$ 84,96 R$ 85,85 DA Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 14,985 10,50 R$ 4,46 R$ 157,34 R$ 161,80 DA Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Fator XIII, dosagem, teste funcional 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 DA Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 0 0, AN 0 01A 0,75 24,066 10,50 R$ 6,69 R$ 252,69 R$ 259,38 DA Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) 0 0, AN 0 01A 0,5 21,276 10,50 R$ 4,46 R$ 223,40 R$ 227,86 DA Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) 0 0, AN 0 01A 0,75 48,492 10,50 R$ 6,69 R$ 509,17 R$ 515,85 DA Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) 0 0, AN 0 01A 0,5 15,372 10,50 R$ 4,46 R$ 161,41 R$ 165,86 DA Inibidor do fator IX, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 11,385 10,50 R$ 4,46 R$ 119,54 R$ 124,00 AJ Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,5 11,250 10,50 R$ 4,46 R$ 118,13 R$ 122,58 DA Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,544 10,50 R$ 0,89 R$ 58,21 R$ 59,10 DA Proteína S livre, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 14,742 10,50 R$ 4,46 R$ 154,79 R$ 159,25 DA Células LE - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,170 10,50 R$ 0,36 R$ 12,29 R$ 12,64 DA Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,350 10,50 R$ 0,09 R$ 14,18 R$ 14,26 DA Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 0 0, AN 0 01A 0,01 1,036 10,50 R$ 0,09 R$ 10,88 R$ 10,97 DA Esplenograma (citologia) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,474 10,50 R$ 0,89 R$ 36,48 R$ 37,37 DA Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,514 10,50 R$ 0,09 R$ 5,40 R$ 5,49 DA Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,567 10,50 R$ 0,09 R$ 5,95 R$ 6,04 DA Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) 0 0, AN 0 01A 0,1 2,800 10,50 R$ 0,89 R$ 29,40 R$ 30,29 DA Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Sulfo-hemoglobina, determinação da 0 0, AN 0 01A 0,01 0,488 10,50 R$ 0,09 R$ 5,12 R$ 5,21 DA Coombs indireto 0 0, AN 0 01A 0,04 1,854 10,50 R$ 0,36 R$ 19,47 R$ 19,82 DA Mielograma 0 0, AN 0 01A 0,1 5,004 10,50 R$ 0,89 R$ 52,54 R$ 53,43 AJ Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,1 8,091 10,50 R$ 0,89 R$ 84,96 R$ 85,85 DA Tempo de sangramento (Duke) - determinação 0 0, AN 0 01A 0,01 0,270 10,50 R$ 0,09 R$ 2,84 R$ 2,92 DA Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,484 10,50 R$ 0,09 R$ 26,08 R$ 26,17 DA Baço, exame de esfregaço de aspirado 0 0, AN 0 01A 1 8,270 10,50 R$ 8,92 R$ 86,84 R$ 95,75 DA Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 0 0, AN 0 01A 1 8,270 10,50 R$ 8,92 R$ 86,84 R$ 95, OBSERVAÇÕES: Ref , , e Para esclarecimento diagnóstico definitivo, poderá ser necessária a realização de marcadores adicionais, segundo o código , para cada marcador excedente. ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ( ) DA ,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,670 10,50 R$ 0,36 R$ 17,54 R$ 17,89 DA cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,330 10,50 R$ 0,36 R$ 24,47 R$ 24,82 DA cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,330 10,50 R$ 0,36 R$ 24,47 R$ 24,82 DA cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,670 10,50 R$ 0,36 R$ 17,54 R$ 17,89 DA cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,670 10,50 R$ 0,36 R$ 17,54 R$ 17,89 DA hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 10,990 10,50 R$ 0,89 R$ 115,40 R$ 116,29 DA Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 2,330 10,50 R$ 0,36 R$ 24,47 R$ 24,82 DA Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,330 10,50 R$ 0,36 R$ 24,47 R$ 24,82 DA AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,330 10,50 R$ 0,89 R$ 24,47 R$ 25,36 DA Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,330 10,50 R$ 0,09 R$ 24,47 R$ 24,55 DA Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 1 2,330 10,50 R$ 8,92 R$ 24,47 R$ 33,38 DA Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 1 10,990 10,50 R$ 8,92 R$ 115,40 R$ 124,31 DA Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 0 0, AN 0 01A 0,5 18,710 10,50 R$ 4,46 R$ 196,46 R$ 200,91 DA Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 6,660 10,50 R$ 2,23 R$ 69,93 R$ 72,16 DA Glucagon, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,000 10,50 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,000 10,50 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 42

43 DA IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Leptina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 6,660 10,50 R$ 2,23 R$ 69,93 R$ 72,16 DA Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 6,660 10,50 R$ 2,23 R$ 69,93 R$ 72,16 DA Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,670 10,50 R$ 0,36 R$ 17,54 R$ 17,89 DA Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,670 10,50 R$ 0,36 R$ 17,54 R$ 17,89 DA Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 0 0, AN 0 02B 1 1,670 10,50 R$ 48,15 R$ 17,54 R$ 65,69 DA Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 0 0, AN 0 02B 1 1,670 10,50 R$ 48,15 R$ 17,54 R$ 65,69 DA Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 0 0, AN 0 02B 1 1,670 10,50 R$ 48,15 R$ 17,54 R$ 65,69 DA Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 0 0, AN 0 02B 1 1,570 10,50 R$ 48,15 R$ 16,49 R$ 64,64 DA Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) 0 0, AN 0 01A 0,25 6,660 10,50 R$ 2,23 R$ 69,93 R$ 72,16 DA Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,041 10,50 R$ 0,09 R$ 21,43 R$ 21,52 DA Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 0 0, AN 0 01A 0,01 6,123 10,50 R$ 0,09 R$ 64,29 R$ 64,38 DA Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 5,994 10,50 R$ 2,23 R$ 62,94 R$ 65,17 DA Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 1,670 10,50 R$ 0,09 R$ 17,54 R$ 17,62 DA Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,041 10,50 R$ 0,09 R$ 21,43 R$ 21,52 DA Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 6,930 10,50 R$ 0,89 R$ 72,77 R$ 73,66 DA hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 5,994 10,50 R$ 2,23 R$ 62,94 R$ 65, OBSERVAÇÕES: Os procedimentos de Radioimunoensaio - "IN VITRO" ( ), capítulo de Medicina Nuclear, foram transferidos para o capítulo de Medicina Laboratorial, grupo Endocrinologia Laboratorial. Os critérios de valoração de portes e unidades de custo operacional dos exames deste grupo, Endocrinologia Laboratorial, independem da técnica utilizada para a sua realização. IMUNOLOGIA ( ) DA Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,094 10,50 R$ 0,89 R$ 53,49 R$ 54,38 DA Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,413 10,50 R$ 0,36 R$ 14,84 R$ 15,19 DA Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,844 10,50 R$ 0,89 R$ 29,86 R$ 30,75 DA Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,170 10,50 R$ 0,36 R$ 12,29 R$ 12,64 DA Anticorpo anti-dnase B - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,170 10,50 R$ 0,36 R$ 12,29 R$ 12,64 DA Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,844 10,50 R$ 0,89 R$ 29,86 R$ 30,75 DA Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 0 0, AN 0 01A 0,04 1,350 10,50 R$ 0,36 R$ 14,18 R$ 14,53 DA Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,350 10,50 R$ 0,36 R$ 14,18 R$ 14,53 DA Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,050 10,50 R$ 0,89 R$ 42,53 R$ 43,42 DA Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,413 10,50 R$ 0,36 R$ 14,84 R$ 15,19 DA Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,130 10,50 R$ 0,36 R$ 32,87 R$ 33,22 DA Aslo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,170 10,50 R$ 0,36 R$ 12,29 R$ 12,64 DA Aspergilus, reação sorológica 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Blastomicose, reação sorológica 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Brucela, prova rápida 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA C1q - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA CA 50 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,797 10,50 R$ 0,89 R$ 50,37 R$ 51,26 DA CA pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,797 10,50 R$ 0,89 R$ 50,37 R$ 51,26 DA CA pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 13,815 10,50 R$ 0,89 R$ 145,06 R$ 145,95 DA Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,797 10,50 R$ 0,89 R$ 50,37 R$ 51,26 43

44 DA Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,094 10,50 R$ 0,89 R$ 53,49 R$ 54,38 DA Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,844 10,50 R$ 0,89 R$ 29,86 R$ 30,75 DA Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,800 10,50 R$ 0,09 R$ 18,90 R$ 18,99 DA Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,187 10,50 R$ 0,09 R$ 22,96 R$ 23,05 DA Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,413 10,50 R$ 0,09 R$ 14,84 R$ 14,93 DA Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,413 10,50 R$ 0,09 R$ 14,84 R$ 14,93 DA Complemento CH pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,413 10,50 R$ 0,36 R$ 14,84 R$ 15,19 DA Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 0 0, AN 0 01A 0,04 1,170 10,50 R$ 0,36 R$ 12,29 R$ 12,64 DA Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 0 0, AN 0 01A 0,01 0,720 10,50 R$ 0,09 R$ 7,56 R$ 7,65 DA Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 0 0, AN 0 01A 0,5 5,994 10,50 R$ 4,46 R$ 62,94 R$ 67,40 DA Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 0 0, AN 0 01A 0,25 4,797 10,50 R$ 2,23 R$ 50,37 R$ 52,60 DA Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,844 10,50 R$ 0,89 R$ 29,86 R$ 30,75 DA Echovírus (painel) sorologia para 0 0, AN 0 01A 0,25 7,497 10,50 R$ 2,23 R$ 78,72 R$ 80,95 DA Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Esporotricose, reação sorológica 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,170 10,50 R$ 0,36 R$ 12,29 R$ 12,64 DA Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Genotipagem do sistema HLA 0 0, AN 0 01A 0,5 36,173 10,50 R$ 4,46 R$ 379,82 R$ 384,27 DA Giardia, reação sorológica 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 12,591 10,50 R$ 2,23 R$ 132,21 R$ 134,43 DA Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,844 10,50 R$ 0,89 R$ 29,86 R$ 30,75 DA Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,600 10,50 R$ 0,36 R$ 27,30 R$ 27,66 DA Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 15,435 10,50 R$ 4,46 R$ 162,07 R$ 166,53 DA Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,050 10,50 R$ 0,89 R$ 42,53 R$ 43,42 DA Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,960 10,50 R$ 0,89 R$ 41,58 R$ 42,47 DA Hepatite delta, antígeno 0 0, AN 0 01A 0,1 3,960 10,50 R$ 0,89 R$ 41,58 R$ 42,47 DA Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Histona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 6,894 10,50 R$ 2,23 R$ 72,39 R$ 74,62 DA Histoplasmose, reação sorológica 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,797 10,50 R$ 2,23 R$ 50,37 R$ 52,60 DA HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 0 0, AN 0 01A 0,1 2,844 10,50 R$ 0,89 R$ 29,86 R$ 30,75 DA HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 21,852 10,50 R$ 2,23 R$ 229,45 R$ 231,68 DA HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 23,526 10,50 R$ 2,23 R$ 247,02 R$ 249,25 DA HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 0 0, AN 0 01A 0,1 4,050 10,50 R$ 0,89 R$ 42,53 R$ 43,42 DA IgA - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA IgA na saliva 0 0, AN 0 01A 0,04 1,413 10,50 R$ 0,36 R$ 14,84 R$ 15,19 DA IgD - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA IgE, por alérgeno, cada (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,041 10,50 R$ 0,09 R$ 21,43 R$ 21,52 DA IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,797 10,50 R$ 2,23 R$ 50,37 R$ 52,60 DA IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 12,168 10,50 R$ 4,46 R$ 127,76 R$ 132,22 DA Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,094 10,50 R$ 0,89 R$ 53,49 R$ 54,38 DA Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 44

45 DA Leptospirose, aglutinação - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo 0 0, AN 0 01A 0,1 3,600 10,50 R$ 0,89 R$ 37,80 R$ 38,69 DA Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 0 0, AN 0 01A 0,1 3,600 10,50 R$ 0,89 R$ 37,80 R$ 38,69 DA Listeriose, reação sorológica 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Mantoux, IDeR 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,050 10,50 R$ 0,89 R$ 42,53 R$ 43,42 DA Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,797 10,50 R$ 2,23 R$ 50,37 R$ 52,60 DA Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Montenegro, IDeR 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 0 0, AN 0 01A 0,75 6,291 10,50 R$ 6,69 R$ 66,06 R$ 72,74 DA Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 5,580 10,50 R$ 2,23 R$ 58,59 R$ 60,82 DA Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 38,961 10,50 R$ 6,69 R$ 409,09 R$ 415,78 DA PPD (tuberculina), IDeR 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Proteína C, teste imunológico 0 0, AN 0 01A 0,5 21,249 10,50 R$ 4,46 R$ 223,11 R$ 227,57 DA Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 11,331 10,50 R$ 6,69 R$ 118,98 R$ 125,66 DA Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 0 0, AN 0 01A 0,25 6,894 10,50 R$ 2,23 R$ 72,39 R$ 74,62 DA Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,800 10,50 R$ 0,09 R$ 18,90 R$ 18,99 DA Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,187 10,50 R$ 0,09 R$ 22,96 R$ 23,05 DA Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,413 10,50 R$ 0,36 R$ 14,84 R$ 15,19 DA Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 1,413 10,50 R$ 0,36 R$ 14,84 R$ 15,19 DA Sífilis - TPHA - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Sífilis - VDRL 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,204 10,50 R$ 0,89 R$ 33,64 R$ 34,53 DA Teste respiratório para H. Pylori 0 0, AN 0 01A 0,25 6,750 10,50 R$ 2,23 R$ 70,88 R$ 73,10 DA Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Toxoplasmina, IDeR 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,800 10,50 R$ 0,09 R$ 18,90 R$ 18,99 DA Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,187 10,50 R$ 0,09 R$ 22,96 R$ 23,05 DA Urease, teste rápido para helicobacter pylori 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,050 10,50 R$ 0,89 R$ 42,53 R$ 43,42 DA Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 15,588 10,50 R$ 4,46 R$ 163,67 R$ 168,13 DA Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 15,588 10,50 R$ 4,46 R$ 163,67 R$ 168,13 DA Widal, reação de 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 64,800 10,50 R$ 0,89 R$ 680,40 R$ 681,29 DA Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Anti-hialuronidase, determinação da 0 0, AN 0 01A 0,1 6,017 10,50 R$ 0,89 R$ 63,18 R$ 64,07 DA Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 4,100 10,50 R$ 2,23 R$ 43,05 R$ 45,28 DA Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 8,532 10,50 R$ 0,36 R$ 89,59 R$ 89,94 DA Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) 0 0, AN 0 01A 0,01 1,514 10,50 R$ 0,09 R$ 15,90 R$ 15,99 DA Chagas, hemoaglutinação 0 0, AN 0 01A 0,04 3,987 10,50 R$ 0,36 R$ 41,86 R$ 42,22 DA Chagas, rfc (machado guerreiro), para 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,826 10,50 R$ 0,09 R$ 29,67 R$ 29,76 DA Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA DNCB - teste de contato 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA NBT estimulado 0 0, AN 0 01A 0,04 3,267 10,50 R$ 0,36 R$ 34,30 R$ 34,66 DA Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,797 10,50 R$ 0,89 R$ 50,37 R$ 51,26 DA Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,094 10,50 R$ 0,89 R$ 53,49 R$ 54,38 DA Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta 0 0, AN 0 01A 0,1 4,050 10,50 R$ 0,89 R$ 42,53 R$ 43,42 DA Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,800 10,50 R$ 0,09 R$ 18,90 R$ 18,99 DA Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,624 10,50 R$ 0,09 R$ 27,55 R$ 27,64 DA Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,094 10,50 R$ 0,89 R$ 53,49 R$ 54,38 DA Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 6,490 10,50 R$ 0,89 R$ 68,15 R$ 69,04 DA Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 1,170 10,50 R$ 0,09 R$ 12,29 R$ 12,37 DA Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,187 10,50 R$ 0,09 R$ 22,96 R$ 23,05 DA Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,166 10,50 R$ 0,36 R$ 22,74 R$ 23,10 DA Anti pneumococco 0 0, AN 0 01A 0,5 13,729 10,50 R$ 4,46 R$ 144,15 R$ 148,61 DA Anti transglutaminase tecidual - IgA 0 0, AN 0 01A 0,5 4,815 10,50 R$ 4,46 R$ 50,56 R$ 55,02 DA Anticorpos bloqueador receptor acetilcolina 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) ( ) CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR) 45

46 DA Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,25 4,500 10,50 R$ 2,23 R$ 47,25 R$ 49,48 DA Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 1,170 10,50 R$ 0,36 R$ 12,29 R$ 12,64 DA Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,01 0,783 10,50 R$ 0,09 R$ 8,22 R$ 8,31 DA Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,1 3,474 10,50 R$ 0,89 R$ 36,48 R$ 37,37 DA Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 2,250 10,50 R$ 0,36 R$ 23,63 R$ 23,98 DA H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 2,250 10,50 R$ 0,36 R$ 23,63 R$ 23,98 DA Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 2,250 10,50 R$ 0,36 R$ 23,63 R$ 23,98 DA Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,250 10,50 R$ 0,36 R$ 23,63 R$ 23,98 DA LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) 0 0, AN 0 01A 0,25 8,694 10,50 R$ 2,23 R$ 91,29 R$ 93,52 DA LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias 0 0, AN 0 01A 0,25 11,538 10,50 R$ 2,23 R$ 121,15 R$ 123,38 DA LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) 0 0, AN 0 01A 0,25 8,694 10,50 R$ 2,23 R$ 91,29 R$ 93,52 DA Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,5 15,885 10,50 R$ 4,46 R$ 166,79 R$ 171,25 DA Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,25 8,694 10,50 R$ 2,23 R$ 91,29 R$ 93,52 DA Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 0 0, AN 0 02C 1 3,860 10,50 R$ 57,07 R$ 40,53 R$ 97,60 DA Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 0 0, AN 0 02B 1 3,860 10,50 R$ 48,15 R$ 40,53 R$ 88,68 SEMINAL DA Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 2,187 10,50 R$ 0,36 R$ 22,96 R$ 23,32 DA Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 AMNIÓTICO DA Clements, teste 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Espectrofotometria de líquido amniótico 0 0, AN 0 01A 0,01 0,387 10,50 R$ 0,09 R$ 4,06 R$ 4,15 DA Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 SINOVIAL E OUTROS DA Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 0, AN 0 01A 0,04 0,810 10,50 R$ 0,36 R$ 8,51 R$ 8,86 DA Ragócitos, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,387 10,50 R$ 0,36 R$ 4,06 R$ 4,42 DA Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 MICROBIOLOGIA ( ) DA A fresco, exame - MICROBIOLOGIA 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Antígenos fúngicos, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,1 2,484 10,50 R$ 0,89 R$ 26,08 R$ 26,97 DA B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Chlamydia, cultura 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 0 0, AN 0 01A 0,1 4,014 10,50 R$ 0,89 R$ 42,15 R$ 43,04 DA Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Criptococo (tinta da China), pesquisa de 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Criptosporidium, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 0 0, AN 0 01A 0,1 2,214 10,50 R$ 0,89 R$ 23,25 R$ 24,14 DA Cultura para bactérias anaeróbicas 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Cultura para fungos 0 0, AN 0 01A 0,5 1,800 10,50 R$ 4,46 R$ 18,90 R$ 23,36 DA Cultura para mycobacterium 0 0, AN 0 01A 0,5 1,800 10,50 R$ 4,46 R$ 18,90 R$ 23,36 DA Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorrágica 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Cultura, herpesvírus ou outro 0 0, AN 0 01A 0,25 5,697 10,50 R$ 2,23 R$ 59,82 R$ 62,05 DA Cultura, micoplasma ou ureaplasma 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Cultura, urina com contagem de colônias 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Estreptococos - A, teste rápido 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Hemocultura (por amostra) 0 0, AN 0 01A 0,1 2,214 10,50 R$ 0,89 R$ 23,25 R$ 24,14 DA Hemocultura automatizada (por amostra) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,50 R$ 0,89 R$ 33,36 R$ 34,25 DA Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,1 5,094 10,50 R$ 0,89 R$ 53,49 R$ 54,38 DA Hansen, pesquisa de (por material) 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada 0 0, AN 0 01A 0,25 5,697 10,50 R$ 2,23 R$ 59,82 R$ 62,05 DA Paracoccidioides, pesquisa de 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Rotavírus, pesquisa, Elisa 0 0, AN 0 01A 0,04 1,800 10,50 R$ 0,36 R$ 18,90 R$ 19,26 DA Treponema (campo escuro) - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Vacina autógena 0 0, AN 0 01A 0,25 3,897 10,50 R$ 2,23 R$ 40,92 R$ 43,15 DA Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,5 36,594 10,50 R$ 4,46 R$ 384,24 R$ 388,70 DA Microsporídia, pesquisa nas fezes 0 0, AN 0 01A 0,04 0,693 10,50 R$ 0,36 R$ 7,28 R$ 7,63 DA Sarcoptes scabei, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,423 10,50 R$ 0,36 R$ 4,44 R$ 4,80 DA Chlamydia - PCR, amplificação de DNA 0 0, AN 0 01A 0,25 29,970 10,50 R$ 2,23 R$ 314,69 R$ 316,91 DA Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 0 0, AN 0 01A 0,1 4,977 10,50 R$ 0,89 R$ 52,26 R$ 53,15 DA Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado 0 0, AN 0 01A 0,1 2,484 10,50 R$ 0,89 R$ 26,08 R$ 26,97 DA Antibiograma automatizado 0 0, AN 0 01A 0,1 4,014 10,50 R$ 0,89 R$ 42,15 R$ 43,04 DA Leishmania, pesquisa - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 5,195 10,50 R$ 0,36 R$ 54,55 R$ 54,90 DA Antifungigrama 0 0, AN 0 01A 0,5 5,600 10,50 R$ 4,46 R$ 58,80 R$ 63,26 URINÁLISE ( ) DA Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 46

47 DA Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,01 0,603 10,50 R$ 0,09 R$ 6,33 R$ 6,42 DA Cálculos urinários - análise 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Cistinúria, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,810 10,50 R$ 0,36 R$ 8,51 R$ 8,86 DA Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Corpos cetônicos, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,01 0,450 10,50 R$ 0,09 R$ 4,73 R$ 4,81 DA Cromatografia de açúcares - na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 2,880 10,50 R$ 0,36 R$ 30,24 R$ 30,60 DA Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 0,810 10,50 R$ 0,36 R$ 8,51 R$ 8,86 DA Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) 0 0, AN 0 01A 0,75 4,368 10,50 R$ 6,69 R$ 45,86 R$ 52,55 DA Frutosúria, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 0,603 10,50 R$ 0,09 R$ 6,33 R$ 6,42 DA Galactosúria, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 0,603 10,50 R$ 0,09 R$ 6,33 R$ 6,42 DA Lipóides, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 0,450 10,50 R$ 0,36 R$ 4,73 R$ 5,08 DA Melanina, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,01 0,603 10,50 R$ 0,09 R$ 6,33 R$ 6,42 DA Metanefrinas urinárias, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Microalbuminúria 0 0, AN 0 01A 0,1 1,764 10,50 R$ 0,89 R$ 18,52 R$ 19,41 DA Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 0 0, AN 0 01A 0,04 0,450 10,50 R$ 0,36 R$ 4,73 R$ 5,08 DA Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 0,450 10,50 R$ 0,36 R$ 4,73 R$ 5,08 DA Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,04 0,810 10,50 R$ 0,36 R$ 8,51 R$ 8,86 DA Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 0 0, AN 0 01A 0,04 0,810 10,50 R$ 0,36 R$ 8,51 R$ 8,86 DA Uroporfirinas, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 0,450 10,50 R$ 0,09 R$ 4,73 R$ 4,81 DA ,5-hexanodiona, dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Porfobilinogênio - na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 0,434 10,50 R$ 0,89 R$ 4,56 R$ 5,45 DA Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 0,434 10,50 R$ 0,89 R$ 4,56 R$ 5,45 DA Contagem sedimentar de Addis 0 0, AN 0 01A 0,01 0,906 10,50 R$ 0,09 R$ 9,51 R$ 9,60 DA Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 0 0, AN 0 01A 0,04 2,250 10,50 R$ 0,36 R$ 23,63 R$ 23,98 DA Fenilcetonúria, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,1 0,434 10,50 R$ 0,89 R$ 4,56 R$ 5,45 DA Histidina, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 0,420 10,50 R$ 0,89 R$ 4,41 R$ 5,30 DA Mioglobina, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Osmolalidade, determinação - na urina 0 0, AN 0 01A 0,01 1,050 10,50 R$ 0,09 R$ 11,03 R$ 11,11 DA Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 0,420 10,50 R$ 0,89 R$ 4,41 R$ 5,30 DA Prova de diluição - na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 0,434 10,50 R$ 0,89 R$ 4,56 R$ 5,45 DA Sobrecarga de água, prova - na urina 0 0, AN 0 01A 0,01 0,567 10,50 R$ 0,09 R$ 5,95 R$ 6,04 DA Tirosinose, pesquisa - na urina 0 0, AN 0 01A 0,1 0,420 10,50 R$ 0,89 R$ 4,41 R$ 5,30 DA Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 0 0, AN 0 01A 0,5 3,000 10,50 R$ 4,46 R$ 31,50 R$ 35,96 DIVERSOS ( ) DA Cromatina sexual, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,04 0,783 10,50 R$ 0,36 R$ 8,22 R$ 8,58 DA Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 0 0, AN 0 01A 0,04 0,783 10,50 R$ 0,36 R$ 8,22 R$ 8,58 DA Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico 0 0, AN 0 01A 0,75 6,291 10,50 R$ 6,69 R$ 66,06 R$ 72,74 DA Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste 0 0, AN 0 01A 0,1 2,870 10,50 R$ 0,89 R$ 30,14 R$ 31,03 DA Hollander (inclusive tubagem) teste 0 0, AN 0 01A 0,1 2,950 10,50 R$ 0,89 R$ 30,98 R$ 31,87 DA Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 0 0, AN 0 01A 0,1 2,790 10,50 R$ 0,89 R$ 29,30 R$ 30,19 DA Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) 0 0, AN 0 01A 0,1 2,990 10,50 R$ 0,89 R$ 31,40 R$ 32,29 DA Tubagem duodenal 0 0, AN 0 01A 0,01 1,514 10,50 R$ 0,09 R$ 15,90 R$ 15,99 DA Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) 0 0, AN 0 01A 0,1 7,551 10,50 R$ 0,89 R$ 79,29 R$ 80,18 DA ph - tornassol - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 1,050 10,50 R$ 0,09 R$ 11,03 R$ 11,11 DA Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco- proteínas e proteína "C" reativa) 0 0, AN 0 01A 0,1 6,339 10,50 R$ 0,89 R$ 66,56 R$ 67,45 DA Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) 0 0, AN 0 01A 0,1 5,031 10,50 R$ 0,89 R$ 52,83 R$ 53,72 DA Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 0 0, AN 0 01A 0,01 5,090 10,50 R$ 0,09 R$ 53,45 R$ 53,53 DA Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 0 0, AN 0 01A 0,01 9,500 10,50 R$ 0,09 R$ 99,75 R$ 99,84 DA Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,647 10,50 R$ 0,89 R$ 17,29 R$ 18,19 DA Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,647 10,50 R$ 0,89 R$ 17,29 R$ 18,19 DA Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,647 10,50 R$ 0,89 R$ 17,29 R$ 18,19 DA Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) 0 0, AN 0 01A 0,04 1,053 10,50 R$ 0,36 R$ 11,06 R$ 11,41 DA Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,900 10,50 R$ 0,36 R$ 9,45 R$ 9,81 TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA ( ) DA Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,727 10,50 R$ 0,89 R$ 28,63 R$ 29,53 DA Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,900 10,50 R$ 0,36 R$ 9,45 R$ 9,81 DA Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Etanol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,647 10,50 R$ 0,89 R$ 17,29 R$ 18,19 DA Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Formoldeído - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 0,900 10,50 R$ 0,36 R$ 9,45 R$ 9,81 DA Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,727 10,50 R$ 0,89 R$ 28,63 R$ 29,53 DA Metanol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,647 10,50 R$ 0,89 R$ 17,29 R$ 18,19 DA P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,647 10,50 R$ 0,36 R$ 17,29 R$ 17,65 DA P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 1,440 10,50 R$ 0,36 R$ 15,12 R$ 15,48 DA Selênio, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,340 10,50 R$ 0,89 R$ 24,57 R$ 25,46 47

48 DA Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 0 0, AN 0 01A 0,04 0,720 10,50 R$ 0,36 R$ 7,56 R$ 7,92 DA Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,097 10,50 R$ 0,89 R$ 22,02 R$ 22,91 DA Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,647 10,50 R$ 0,89 R$ 17,29 R$ 18,19 DA Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,75 29,790 10,50 R$ 6,69 R$ 312,80 R$ 319,48 DA Cromo - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Zinco - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Salicilatos, pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,01 1,040 10,50 R$ 0,09 R$ 10,92 R$ 11,01 DA Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,727 10,50 R$ 0,89 R$ 28,63 R$ 29,53 BIOLOGIA MOLECULAR ( ) AJ Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,25 17,982 10,50 R$ 2,23 R$ 188,81 R$ 191,04 DA Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,50 R$ 2,23 R$ 265,07 R$ 267,30 DA Cromossomo philadelfia - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 29,970 10,50 R$ 2,23 R$ 314,69 R$ 316,91 DA Fator V de layden por PCR - pesquisa (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,25 25,479 10,50 R$ 2,23 R$ 267,53 R$ 269,76 DA Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 0 0, AN 0 01A 0,25 17,982 10,50 R$ 2,23 R$ 188,81 R$ 191,04 DA Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 10,701 10,50 R$ 2,23 R$ 112,36 R$ 114,59 DA Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,25 25,479 10,50 R$ 2,23 R$ 267,53 R$ 269,76 DA Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 10,701 10,50 R$ 2,23 R$ 112,36 R$ 114,59 DA Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 29,970 10,50 R$ 2,23 R$ 314,69 R$ 316,91 DA Hepatite C - genotipagem - pesquisa (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 0,5 55,449 10,50 R$ 4,46 R$ 582,21 R$ 586,67 DA HIV - carga viral PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 29,970 10,50 R$ 2,23 R$ 314,69 R$ 316,91 DA HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 10,701 10,50 R$ 2,23 R$ 112,36 R$ 114,59 DA HIV, genotipagem - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,5 59,940 10,50 R$ 4,46 R$ 629,37 R$ 633,83 DA HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,5 32,967 10,50 R$ 4,46 R$ 346,15 R$ 350,61 DA HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 29,970 10,50 R$ 2,23 R$ 314,69 R$ 316,91 DA Mycobactéria PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 10,701 10,50 R$ 2,23 R$ 112,36 R$ 114,59 DA Parvovírus por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,5 36,477 10,50 R$ 4,46 R$ 383,01 R$ 387,47 DA Proteína S total + livre, dosagem 0 0, AN 0 01A 0,5 17,235 10,50 R$ 4,46 R$ 180,97 R$ 185,43 DA Rubéola por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,5 36,477 10,50 R$ 4,46 R$ 383,01 R$ 387,47 DA Sífilis por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 21,852 10,50 R$ 2,23 R$ 229,45 R$ 231,68 DA Toxoplasmose por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 21,852 10,50 R$ 2,23 R$ 229,45 R$ 231,68 DA X frágil por PCR - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,5 31,230 10,50 R$ 4,46 R$ 327,92 R$ 332,37 DA Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,25 21,852 10,50 R$ 2,23 R$ 229,45 R$ 231,68 DA Citogenética de medula óssea 0 0, AN 0 01A 0,5 31,230 10,50 R$ 4,46 R$ 327,92 R$ 332,37 DA Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) 0 0, AN 0 01A 0,25 10,701 10,50 R$ 2,23 R$ 112,36 R$ 114,59 DA Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 0 0, AN 0 01A 0,25 10,701 10,50 R$ 2,23 R$ 112,36 R$ 114,59 DA Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa 0 0, AN 0 01A 0,5 31,230 10,50 R$ 4,46 R$ 327,92 R$ 332,37 DA alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 3,000 10,50 R$ 0,09 R$ 31,50 R$ 31,59 DA alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,000 10,50 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 2,330 10,50 R$ 0,89 R$ 24,47 R$ 25,36 DA Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 6,000 10,50 R$ 0,36 R$ 63,00 R$ 63,36 DA Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,900 10,50 R$ 0,36 R$ 40,95 R$ 41,31 DA Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,844 10,50 R$ 0,36 R$ 29,86 R$ 30,22 DA Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 4,792 10,50 R$ 0,36 R$ 50,32 R$ 50,67 DA Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 6,660 10,50 R$ 2,23 R$ 69,93 R$ 72,16 DA Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,484 10,50 R$ 0,36 R$ 26,08 R$ 26,44 DA Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,900 10,50 R$ 0,36 R$ 40,95 R$ 41,31 DA Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,600 10,50 R$ 0,36 R$ 27,30 R$ 27,66 DA Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,160 10,50 R$ 0,36 R$ 33,18 R$ 33,54 DA Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,430 10,50 R$ 0,36 R$ 25,52 R$ 25,87 DA Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,130 10,50 R$ 0,36 R$ 32,87 R$ 33,22 DA Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 6,930 10,50 R$ 0,89 R$ 72,77 R$ 73,66 DA Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 1,960 10,50 R$ 0,89 R$ 20,58 R$ 21,47 DA Composto S (11 - desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,000 10,50 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 3,030 10,50 R$ 0,09 R$ 31,82 R$ 31,90 DA Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,330 10,50 R$ 0,09 R$ 24,47 R$ 24,55 DA Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,900 10,50 R$ 0,36 R$ 40,95 R$ 41,31 DA Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 4,792 10,50 R$ 0,36 R$ 50,32 R$ 50,67 DA Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,267 10,50 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,20 DA Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 3,030 10,50 R$ 0,09 R$ 31,82 R$ 31,90 DA Estriol - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,900 10,50 R$ 0,36 R$ 40,95 R$ 41,31 DA Estrona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,900 10,50 R$ 0,36 R$ 40,95 R$ 41,31 DA Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,097 10,50 R$ 0,09 R$ 22,02 R$ 22,11 DA Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,170 10,50 R$ 0,09 R$ 22,79 R$ 22,87 DA Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,900 10,50 R$ 0,36 R$ 40,95 R$ 41,31 DA Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,000 10,50 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,170 10,50 R$ 0,09 R$ 22,79 R$ 22,87 DA Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,041 10,50 R$ 0,36 R$ 21,43 R$ 21,79 DA Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,553 10,50 R$ 0,09 R$ 26,81 R$ 26,90 DA Insulina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,170 10,50 R$ 0,09 R$ 22,79 R$ 22,87 DA Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 3,294 10,50 R$ 0,89 R$ 34,59 R$ 35,48 DA Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 2,330 10,50 R$ 0,36 R$ 24,47 R$ 24,82 DA Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,330 10,50 R$ 0,09 R$ 24,47 R$ 24,55 DA Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,783 10,50 R$ 0,09 R$ 29,22 R$ 29,31 DA PTH - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,25 6,660 10,50 R$ 2,23 R$ 69,93 R$ 72,16 DA Renina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,331 10,50 R$ 0,89 R$ 55,98 R$ 56,87 DA Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 5,330 10,50 R$ 0,89 R$ 55,97 R$ 56,86 DA Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,000 10,50 R$ 0,36 R$ 31,50 R$ 31,86 48

49 DA T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,330 10,50 R$ 0,09 R$ 24,47 R$ 24,55 DA T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,041 10,50 R$ 0,09 R$ 21,43 R$ 21,52 DA T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 6,930 10,50 R$ 0,89 R$ 72,77 R$ 73,66 DA T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,553 10,50 R$ 0,09 R$ 26,81 R$ 26,90 DA Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,000 10,50 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 3,030 10,50 R$ 0,09 R$ 31,82 R$ 31,90 DA Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,041 10,50 R$ 0,09 R$ 21,43 R$ 21,52 DA Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,04 3,900 10,50 R$ 0,36 R$ 40,95 R$ 41,31 DA Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,041 10,50 R$ 0,09 R$ 21,43 R$ 21,52 DA Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 2,041 10,50 R$ 0,09 R$ 21,43 R$ 21,52 DA Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,1 4,000 10,50 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 0 0, AN 0 01A 0,01 1,764 10,50 R$ 0,09 R$ 18,52 R$ 18,61 DA Tempo de lise de euglobulina 0 0, AN 0 01A 0,5 0,000 0,00 R$ 4,46 R$ - R$ 4,46 DA Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 0 0, AN 0 02C 1 33,380 10,50 R$ 57,07 R$ 350,49 R$ 407,56 DA Protrombina, pesquisa de mutação (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01A 1 16,625 10,50 R$ 8,92 R$ 174,56 R$ 183,48 DA Anticorpos ligador receptor acetilcolina 0 0, AN 0 01A 1 35,788 10,50 R$ 8,92 R$ 375,77 R$ 384,69 DA Anticorpos modulador receptor acetilcolina 0 0, AN 0 01A 1 44,100 10,50 R$ 8,92 R$ 463,05 R$ 471,97 DA Hepatite E - IgM/IgG 0 0, AN 0 02B 1 78,620 10,50 R$ 48,15 R$ 825,51 R$ 873,66 DA Anticorpos antidifteria 0 0, AN 0 02C 1 46,670 10,50 R$ 57,07 R$ 490,04 R$ 547,10 DA Anticorpos antitétano 0 0, AN 0 01A 0,5 6,570 10,50 R$ 4,46 R$ 68,99 R$ 73,44 DA Teste rápido para detecção de HIV em gestante 0 0, AN 0 01A 0,1 4,710 10,50 R$ 0,89 R$ 49,46 R$ 50,35 MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSFUSÃO ( ) DA Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Transfusão (ato médico de acompanhamento) 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 PROCESSAMENTO ( ) DA Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória 0 0, AN 0 01A 0,1 104,000 10,00 R$ 0,89 R$ 1.040,00 R$ 1.040,89 DA Material Descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 100,000 10,00 R$ 0,89 R$ 1.000,00 R$ 1.000,89 DA Sangria terapêutica 0 0, AN 0 01A 1 3,040 10,00 R$ 8,92 R$ 30,40 R$ 39,32 DA Unidade de concentrado de hemácias - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 5,280 10,00 R$ 8,92 R$ 52,80 R$ 61,72 DA Unidade de concentrado de hemácias lavadas - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 6,690 10,00 R$ 8,92 R$ 66,90 R$ 75,82 DA Unidade de concentrado de plaquetas por aférese - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 2,280 10,00 R$ 8,92 R$ 22,80 R$ 31,72 DA Unidade de concentrado de plaquetas randômicas - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 4,350 10,00 R$ 8,92 R$ 43,50 R$ 52,42 DA Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 3,910 10,00 R$ 8,92 R$ 39,10 R$ 48,02 DA Unidade de plasma - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 3,740 10,00 R$ 8,92 R$ 37,40 R$ 46,32 DA Unidade de sangue total - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 7,350 10,00 R$ 8,92 R$ 73,50 R$ 82,42 DA Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 17,170 10,00 R$ 0,89 R$ 171,70 R$ 172,59 DA Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 20,170 10,00 R$ 0,89 R$ 201,70 R$ 202,59 DA Irradiação de componentes hemoterápicos - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,080 10,00 R$ 0,89 R$ 30,80 R$ 31,69 DA Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 20,170 10,00 R$ 0,89 R$ 201,70 R$ 202,59 DA Unidade de concentrado de granulócitos - medicina transfusional 0 0, AN 0 02A 1 86,690 10,00 R$ 35,67 R$ 866,90 R$ 902,57 DA Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 1 4,350 10,00 R$ 8,92 R$ 43,50 R$ 52,42 PROCEDIMENTOS ( ) AJ Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,590 10,00 R$ 0,89 R$ 15,90 R$ 16,79 AJ Aplicação de medula óssea ou células tronco 0 0, AN 0 04A 1 4,260 10,00 R$ 136,43 R$ 42,60 R$ 179,03 AJ Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ transplante de medula óssea 0 0, AN 0 03B 1 35,300 10,00 R$ 99,87 R$ 353,00 R$ 452,87 AJ Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea 0 0, AN 0 05A 1 101,000 10,00 R$ 181,91 R$ 1.010,00 R$ 1.191,91 DA Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 0 0, AN 2 02C 1 21,570 10,00 R$ 57,07 R$ 215,70 R$ 272,77 AJ Coleta de medula óssea para transplante 0 0, AN 3 06C 1 28,920 10,00 R$ 272,86 R$ 289,20 R$ 562,06 DA Determinação de células CD34 CD 45 positivas - Citômetro de Fluxo - medicina transfusional 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo - medicina transfusional (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 01B 1 18,590 10,00 R$ 17,83 R$ 185,90 R$ 203,73 DA Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,580 10,00 R$ 0,89 R$ 5,80 R$ 6,69 DA Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,820 10,00 R$ 0,89 R$ 8,20 R$ 9,09 DA Exsanguíneo transfusão 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 DA Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,820 10,00 R$ 0,89 R$ 18,20 R$ 19,09 DA Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,920 10,00 R$ 0,89 R$ 29,20 R$ 30,09 DA Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,040 10,00 R$ 0,89 R$ 20,40 R$ 21,29 DA Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,740 10,00 R$ 0,89 R$ 17,40 R$ 18,29 DA Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,930 10,00 R$ 0,89 R$ 9,30 R$ 10,19 DA Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,900 10,00 R$ 0,89 R$ 19,00 R$ 19,89 DA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 4,840 10,00 R$ 0,89 R$ 48,40 R$ 49,29 DA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 4,200 10,00 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,910 10,00 R$ 0,89 R$ 39,10 R$ 39,99 DA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 4,600 10,00 R$ 0,89 R$ 46,00 R$ 46,89 DA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 4,200 10,00 R$ 0,89 R$ 42,00 R$ 42,89 DA Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo - medicina transfusional 0 0, AN 0 01B 1 15,380 10,00 R$ 17,83 R$ 153,80 R$ 171,63 DA Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo - medicina transfusional 0 0, AN 0 01B 1 48,500 10,00 R$ 17,83 R$ 485,00 R$ 502,83 DA NAT/HCV - por componente hemoterápico 0 0, AN ,870 10,00 R$ 68,17 R$ 118,70 R$ 68,17 DA NAT/HCV - por unidade de sangue total 0 0, AN ,960 10,00 R$ 68,17 R$ 169,60 R$ 68,17 DA NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN ,870 10,00 R$ 68,17 R$ 118,70 R$ 68,17 DA NAT/HIV por unidade de sangue total 0 0, AN ,960 10,00 R$ 68,17 R$ 169,60 R$ 68,17 DA Operação de processadora automática de sangue em aférese 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 DA Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra- operatória 0 0, AN 0 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 DA Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,950 10,00 R$ 0,89 R$ 9,50 R$ 10,39 DA Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,410 10,00 R$ 0,89 R$ 4,10 R$ 4,99 DA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,400 10,00 R$ 0,89 R$ 14,00 R$ 14,89 DA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,500 10,00 R$ 0,89 R$ 15,00 R$ 15,89 DA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,730 10,00 R$ 0,89 R$ 17,30 R$ 18,19 DA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,800 10,00 R$ 0,89 R$ 8,00 R$ 8,89 49

50 DA Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,400 10,00 R$ 0,89 R$ 24,00 R$ 24,89 DA Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,430 10,00 R$ 0,89 R$ 34,30 R$ 35,19 DA Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 0 0, AN 0 01A 0,1 0,970 10,00 R$ 0,89 R$ 9,70 R$ 10,59 DA Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 0 0, AN 0 01A 0,1 1,300 10,00 R$ 0,89 R$ 13,00 R$ 13,89 DA S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,010 10,00 R$ 0,89 R$ 30,10 R$ 30,99 DA S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 4,300 10,00 R$ 0,89 R$ 43,00 R$ 43,89 DA S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,400 10,00 R$ 0,89 R$ 14,00 R$ 14,89 DA S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,000 10,00 R$ 0,89 R$ 20,00 R$ 20,89 DA S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,360 10,00 R$ 0,89 R$ 13,60 R$ 14,49 DA S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,030 10,00 R$ 0,89 R$ 20,30 R$ 21,19 DA S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,070 10,00 R$ 0,89 R$ 30,70 R$ 31,59 DA S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 4,380 10,00 R$ 0,89 R$ 43,80 R$ 44,69 DA S. HIV - EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,850 10,00 R$ 0,89 R$ 28,50 R$ 29,39 DA S. HIV - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,600 10,00 R$ 0,89 R$ 36,00 R$ 36,89 DA S. Malária - IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,740 10,00 R$ 0,89 R$ 7,40 R$ 8,29 DA S. Malária - IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,500 10,00 R$ 0,89 R$ 15,00 R$ 15,89 DA S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,410 10,00 R$ 0,89 R$ 14,10 R$ 14,99 DA S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,010 10,00 R$ 0,89 R$ 20,10 R$ 20,99 DA S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,190 10,00 R$ 0,89 R$ 11,90 R$ 12,79 DA S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,700 10,00 R$ 0,89 R$ 17,00 R$ 17,89 DA S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,910 10,00 R$ 0,89 R$ 9,10 R$ 9,99 DA S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,430 10,00 R$ 0,89 R$ 14,30 R$ 15,19 DA S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,220 10,00 R$ 0,89 R$ 2,20 R$ 3,09 DA S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,500 10,00 R$ 0,89 R$ 5,00 R$ 5,89 DA S.Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,700 10,00 R$ 0,89 R$ 7,00 R$ 7,89 DA S.Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,970 10,00 R$ 0,89 R$ 9,70 R$ 10,59 DA S.Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,070 10,00 R$ 0,89 R$ 10,70 R$ 11,59 DA S.Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,490 10,00 R$ 0,89 R$ 14,90 R$ 15,79 DA S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,260 10,00 R$ 0,89 R$ 12,60 R$ 13,49 DA S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 1,810 10,00 R$ 0,89 R$ 18,10 R$ 18,99 DA Teste de Coombs direto - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,800 10,00 R$ 0,89 R$ 8,00 R$ 8,89 DA Teste de Coombs direto - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,530 10,00 R$ 0,89 R$ 5,30 R$ 6,19 DA Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,470 10,00 R$ 0,89 R$ 34,70 R$ 35,59 DA Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 3,470 10,00 R$ 0,89 R$ 34,70 R$ 35,59 AJ TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 0 0, AN 0 01A 0,1 48,400 10,00 R$ 0,89 R$ 484,00 R$ 484,89 AJ TMO - cultura de linfócitos doador e receptor 0 0, AN 0 01A 0,1 22,900 10,00 R$ 0,89 R$ 229,00 R$ 229,89 AJ TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco 0 0, AN 0 01A 0,1 7,140 10,00 R$ 0,89 R$ 71,40 R$ 72,29 AJ TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) 0 0, AN 0 01A 0,1 62,400 10,00 R$ 0,89 R$ 624,00 R$ 624,89 AJ TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B 0 0, AN 0 01A 0,1 28,800 10,00 R$ 0,89 R$ 288,00 R$ 288,89 AJ TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) 0 0, AN 0 01A 0,1 35,470 10,00 R$ 0,89 R$ 354,70 R$ 355,59 AJ TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 0 0, AN 0 01A 0,1 11,410 10,00 R$ 0,89 R$ 114,10 R$ 114,99 AJ TMO - determinação de viabilidade de medula óssea 0 0, AN 0 01A 0,1 3,800 10,00 R$ 0,89 R$ 38,00 R$ 38,89 AJ TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) 0 0, AN 0 01A 0,1 20,000 10,00 R$ 0,89 R$ 200,00 R$ 200,89 AJ TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento 0 0, AN 0 01A 0,1 18,880 10,00 R$ 0,89 R$ 188,80 R$ 189,69 AJ TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 0 0, AN 0 01A 0,1 18,880 10,00 R$ 0,89 R$ 188,80 R$ 189,69 AJ TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,510 10,00 R$ 0,89 R$ 5,10 R$ 5,99 DA Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,760 10,00 R$ 0,89 R$ 7,60 R$ 8,49 DA Transfusão fetal intra-uterina - honorários médicos 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 DA NAT/HBV - por componente hemoterápico 0 0, AN ,170 10,00 R$ 68,17 R$ 21,70 R$ 68,17 DA NAT/HBV - Por unidade de sangue total 0 0, AN ,960 10,00 R$ 68,17 R$ 169,60 R$ 68,17 AJ Estimulação e mobilização de células CD34 positivas - medicina transfusional 0 0, AN 0 02C 1 456,160 10,00 R$ 57,07 R$ 4.561,60 R$ 4.618,67 DA Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,558 10,00 R$ 0,89 R$ 5,58 R$ 6,47 AJ Doação autóloga com recuperação intra-operatória - em hematologia 0 0, AN 0 06A 1 104,000 10,00 R$ 227,38 R$ 1.040,00 R$ 1.267,38 AJ Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica - em hematologia 0 0, AN 0 01C 1 4,350 10,00 R$ 26,75 R$ 43,50 R$ 70,25 AJ Doação autóloga pré-operatória - em hematologia 0 0, AN 0 01B 1 28,180 10,00 R$ 17,83 R$ 281,80 R$ 299,63 DA Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,2 1,730 10,00 R$ 1,78 R$ 17,30 R$ 19,08 DA Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,3 6,240 10,00 R$ 2,68 R$ 62,40 R$ 65,08 DA Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 2,170 10,00 R$ 0,89 R$ 21,70 R$ 22,59 DA Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) - medicina transfusional 0 0, AN 0 01A 0,1 0,558 10,00 R$ 0,89 R$ 5,58 R$ 6,47 DA Aférese para paciente ABO incompatível 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 AJ Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,00 R$ 2,23 R$ 252,45 R$ 254,68 DA Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante 0 0, AN 0 01A 0,1 62,400 10,00 R$ 0,89 R$ 624,00 R$ 624,89 DA Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante 0 0, AN 0 01A 0,1 62,400 10,00 R$ 0,89 R$ 624,00 R$ 624,89 DA Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante 0 0, AN 0 01A 0,1 62,400 10,00 R$ 0,89 R$ 624,00 R$ 624,89 DA Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 0 0, AN 0 05A 1 101,000 10,00 R$ 181,91 R$ 1.010,00 R$ 1.191,91 DA Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,00 R$ 0,89 R$ 31,77 R$ 32,66 DA Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico 0 0, AN 0 01A 0,1 3,177 10,00 R$ 0,89 R$ 31,77 R$ 32,66 DA Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 DA PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,00 R$ 2,23 R$ 252,45 R$ 254,68 DA PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,00 R$ 2,23 R$ 252,45 R$ 254,68 DA PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,00 R$ 2,23 R$ 252,45 R$ 254,68 DA PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,00 R$ 2,23 R$ 252,45 R$ 254,68 DA PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,00 R$ 2,23 R$ 252,45 R$ 254,68 DA PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial 0 0, AN 0 01A 0,25 25,245 10,00 R$ 2,23 R$ 252,45 R$ 254,68 DA Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 50

51 DA Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,00 R$ 0,09 R$ 6,30 R$ 6,39 DA Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico 0 0, AN 0 01A 0,01 0,630 10,00 R$ 0,09 R$ 6,30 R$ 6,39 DA Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 DA Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167,83 DA Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento 0 0, AN 0 01B 1 15,000 10,00 R$ 17,83 R$ 150,00 R$ 167, INSTRUÇÕES TÉCNICAS: 1 - O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, portes e procedimentos realizados. 2 - Por PROCESSAMENTO entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sangüíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como os materiais descartáveis para aplicação. 3 - Por PROCEDIMENTO entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sangüíneo ABO E Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra. 4 - As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos. 5 - Nas exsanguíneo-transfusões, transfusões fetais intra-uterinas, operações de processadora automática de sangue, coleta de medula óssea por punção para transplante, coleta de célula tronco por processadora automática para transplante de medula óssea, coleta de célula tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea, aplicação de medula óssea ou célula tronco periférica, acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea, bem como consulta hemoterápica quando solicitada, serão atribuídos a estes atos médicos os portes previstos nesta Classificação. Nos casos de coleta de medula óssea por punção, serão necessários dois médicos auxiliares e um médico anestesista. Os atos médicos dos auxiliares devem ser valorados de acordo com o disposto no item 5 das Instruções Gerais. 6 - O porte atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um porte para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual). Nos casos de acompanhamento pelo médico terapeuta, exclusivamente de um ato transfusional durante toda sua duração, este item poderá ser substituído pelo item GENÉTICA CITOGENÉTICA ( ) DA Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos - pesquisa 0 0, AN 0 02B 1 31,800 8,13 R$ 48,15 R$ 258,38 R$ 306,53 DA Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs - pesquisa 0 0, AN 0 03A 1 19,120 8,13 R$ 78,47 R$ 155,35 R$ 233,82 DA Cariótipo com técnicas de alta resolução - pesquisa 0 0, AN 0 03A 1 25,736 8,13 R$ 78,47 R$ 209,11 R$ 287,57 DA Cariótipo de medula (técnicas com bandas) - pesquisa 0 0, AN 0 03A 1 20,240 8,13 R$ 78,47 R$ 164,45 R$ 242,92 DA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - pesquisa 0 0, AN 0 03A 1 14,176 8,13 R$ 78,47 R$ 115,18 R$ 193,65 DA Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal - pesquisa 0 0, AN 0 03B 1 15,776 8,13 R$ 99,87 R$ 128,18 R$ 228,05 DA Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 0 0, AN 0 03A 1 19,928 8,13 R$ 78,47 R$ 161,92 R$ 240,38 DA Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 0 0, AN 0 03A 1 19,688 8,13 R$ 78,47 R$ 159,97 R$ 238,43 DA Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) - pesquisa 0 0, AN 0 03B 1 28,168 8,13 R$ 99,87 R$ 228,87 R$ 328,73 DA Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica - pesquisa 0 0, AN 0 03A 1 20,240 8,13 R$ 78,47 R$ 164,45 R$ 242,92 DA Cromatina X ou Y - pesquisa 0 0, AN 0 01A 1 2,712 8,13 R$ 8,92 R$ 22,04 R$ 30,95 DA Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 0 0, AN 0 01C 1 31,800 8,13 R$ 26,75 R$ 258,38 R$ 285,13 DA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 0 0, AN 0 01C 1 28,136 8,13 R$ 26,75 R$ 228,61 R$ 255,36 DA Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 0 03B 1 8,696 8,13 R$ 99,87 R$ 70,66 R$ 170,52 DA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda - pesquisa 0 0, AN 0 02B 1 9,568 8,13 R$ 48,15 R$ 77,74 R$ 125,89 DA Fish pré-natal, por sonda - pesquisa 0 0, AN 0 03B 1 8,696 8,13 R$ 99,87 R$ 70,66 R$ 170,52 DA Líquido amniótico, cariótipo com bandas - pesquisa 0 0, AN 0 03B 1 28,168 8,13 R$ 99,87 R$ 228,87 R$ 328,73 DA Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) 0 0, AN 0 01C 1 21,248 8,13 R$ 26,75 R$ 172,64 R$ 199,39 DA Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) 0 0, AN 0 01C 1 21,248 8,13 R$ 26,75 R$ 172,64 R$ 199,39 DA Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 DA Pesquisa de translocação PML/RAR-a 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 GENÉTICA BIOQUÍMICA ( ) DA Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra - pesquisa 0 0, AN 0 01A 1 4,770 8,13 R$ 8,92 R$ 38,76 R$ 47,67 DA Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) 0 0, AN 0 01A 1 4,368 8,13 R$ 8,92 R$ 35,49 R$ 44,41 DA Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo - genética bioquímica 0 0, AN 0 01A 1 0,850 8,13 R$ 8,92 R$ 6,91 R$ 15,82 AJ Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) 0 0, AN 0 02B 1 35,000 8,13 R$ 48,15 R$ 284,38 R$ 332,53 DA Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) 0 0, AN 0 02B 1 20,000 8,13 R$ 48,15 R$ 162,50 R$ 210,65 DA Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) 0 0, AN 0 02B 1 9,160 8,13 R$ 48,15 R$ 74,43 R$ 122,58 DA Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) 0 0, AN 0 01A 1 6,328 8,13 R$ 8,92 R$ 51,42 R$ 60,33 DA Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) 0 0, AN 0 02B 1 9,416 8,13 R$ 48,15 R$ 76,51 R$ 124,66 DA Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) 0 0, AN 0 02B 1 9,216 8,13 R$ 48,15 R$ 74,88 R$ 123,03 DA Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) 0 0, AN 0 02B 1 7,704 8,13 R$ 48,15 R$ 62,60 R$ 110,75 DA Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais - genética bioquímica 0 0, AN 0 01A 1 19,782 8,13 R$ 8,92 R$ 160,73 R$ 169,65 DA Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais - genética bioquímica 0 0, AN 0 01A 1 12,258 8,13 R$ 8,92 R$ 99,60 R$ 108,51 DA Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais - genética bioquímica 0 0, AN 0 01A 1 18,387 8,13 R$ 8,92 R$ 149,39 R$ 158,31 51

52 DA Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) - genética bioquímica 0 0, AN 0 01A 1 1,280 8,13 R$ 8,92 R$ 10,40 R$ 19,32 GENÉTICA MOLECULAR ( ) DA Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra 0 0, AN 0 01C 1 17,320 8,13 R$ 26,75 R$ 140,73 R$ 167,48 DA Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) 0 0, AN 0 03C 1 4,824 8,13 R$ 114,14 R$ 39,20 R$ 153,33 DA Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 0 0, AN 0 03A 1 22,256 8,13 R$ 78,47 R$ 180,83 R$ 259,30 DA Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra 0 0, AN 0 01C 1 4,848 8,13 R$ 26,75 R$ 39,39 R$ 66,14 DA Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra 0 0, AN 0 01C 1 22,256 8,13 R$ 26,75 R$ 180,83 R$ 207,58 DA Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 0 0, AN 0 01C 1 22,256 8,13 R$ 26,75 R$ 180,83 R$ 207,58 DA Extração de DNA (osso) por amostra 0 0, AN 0 01B 1 40,360 8,13 R$ 17,83 R$ 327,93 R$ 345,76 DA Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.) Por amostra 0 0, AN 0 01A 1 2,816 8,13 R$ 8,92 R$ 22,88 R$ 31,80 DA Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de bases 0 0, AN 0 02A 1 17,360 8,13 R$ 35,67 R$ 141,05 R$ 176,72 DA Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra 0 0, AN 0 04C 1 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PROCEDIMENTOS ( ) DA Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 03C 1 5,800 9,84 R$ 114,14 R$ 57,09 R$ 171,23 DA Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 03A 1 5,800 9,84 R$ 78,47 R$ 57,09 R$ 135,56 DA Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 03C 1 11,600 9,84 R$ 114,14 R$ 114,19 R$ 228,32 DA Microscopia eletrônica - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 07B 1 20,000 9,84 R$ 326,36 R$ 196,88 R$ 523,24 DA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista 0 0, AN 0 02A 1 4,200 9,84 R$ 35,67 R$ 41,34 R$ 77,01 DA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista 0 0, AN 0 03B 1 9,100 9,84 R$ 99,87 R$ 89,58 R$ 189,45 DA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista 0 0, AN 0 02A 1 9,000 9,84 R$ 35,67 R$ 88,59 R$ 124,26 DA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 0 0, AN 0 03B 1 16,700 9,84 R$ 99,87 R$ 164,39 R$ 264,26 DA Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 02A 1 2,060 9,84 R$ 35,67 R$ 20,28 R$ 55,95 DA Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos 0 0, AN 0 02A 1 2,060 9,84 R$ 35,67 R$ 20,28 R$ 55,95 DA Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica 0 0, AN 0 01B 1 1,030 9,84 R$ 17,83 R$ 10,14 R$ 27,97 DA Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 0 0, AN 0 01C 1 1,500 9,84 R$ 26,75 R$ 14,77 R$ 41,52 DA Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 04B 1 3,000 9,84 R$ 149,80 R$ 29,53 R$ 179,34 DA Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 01A 1 0,875 9,84 R$ 8,92 R$ 8,61 R$ 17,53 DA Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 04C 1 27,000 9,84 R$ 168,53 R$ 265,78 R$ 434,31 DA Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 04A 1 9,500 9,84 R$ 136,43 R$ 93,52 R$ 229,94 DA Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 03A 1 4,500 9,84 R$ 78,47 R$ 44,30 R$ 122,77 DA Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 03A 1 1,700 9,84 R$ 78,47 R$ 16,73 R$ 95,20 DA Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 03A 1 4,500 9,84 R$ 78,47 R$ 44,30 R$ 122,77 DA Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 02A 1 2,060 9,84 R$ 35,67 R$ 20,28 R$ 55,95 DA Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 02A 1 7,283 9,84 R$ 35,67 R$ 71,69 R$ 107,36 DA Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 03A 1 14,600 9,84 R$ 78,47 R$ 143,72 R$ 222,19 DA Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 02A 1 2,060 9,84 R$ 35,67 R$ 20,28 R$ 55,95 DA Coloração especial por coloração - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 01B 1 1,030 9,84 R$ 17,83 R$ 10,14 R$ 27,97 DA Procedimento diagnóstico em imunofluorescência - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 04C 1 27,000 9,84 R$ 168,53 R$ 265,78 R$ 434,31 DA Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 04C 1 27,000 9,84 R$ 168,53 R$ 265,78 R$ 434,31 DA Procedimento diagnóstico por captura híbrida - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 01C 1 17,750 9,84 R$ 26,75 R$ 174,73 R$ 201,48 DA Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) - em procedimentos de anatomia patológica 0 0, AN 0 01A 1 8,050 9,84 R$ 8,92 R$ 79,24 R$ 88,16 DA Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 0 0, AN 0 01B 1 2,500 9,84 R$ 17,83 R$ 24,61 R$ 42, OBSERVAÇÕES: 1) Ref : Restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os itens pertinentes da Classificação. Os "imprints" peroperatórios realizados terão seus portes estabelecidos pelo código ) Ref : Usado para exames peroperatórios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame do primeiro espécime utiliza este porte, enquanto os adicionais, quando existirem, terão portes individuais, utilizando o código Assim como no código anterior não estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina. 3) Ref : Estão incluídos neste item todos os procedimentos do exame de microscopia eletrônica, incluindo documentação fotográfica para cada espécime único; espécimes múltiplos terão portes valorados separadamente. Os exames de cortes semifinos apenas, sem utilização do microscópio eletrônico, terão seus portes fixados pelo código , uma vez a cada espécime. 4) Ref ; ; e O porte se refere apenas ao ato de coleta. Punções realizadas em diferentes regiões deverão ser valoradas separadamente. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos de tireóide, são consideradas punções distintas. Os códigos e são usados somente para a primeira região puncionada, devendo as demais seguirem os códigos ou A análise do material obtido terá seu porte fixado conforme código e ) Ref : Amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente (exige a confecção de um a três blocos histológicos); cada "cell block" advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e "imprints"; biópsias de áreas distintas designadas separadamente implicam em portes separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por este código para cada frasco processado, independente de discriminação das amostras. Múltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas de acordo com o código O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de regiões topográficas ou lesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico, referidas na requisição médica ou informadas pelo paciente/familiar). 6) Ref : Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo os príncípios descritos para biópsias e peças crirúrgicas ( , e ). Este código também é utilizado para remunerar recortes histológicos seriados, além de procedimento diagnóstico em cortes semifinos, sem utilização da microscopia eletrônica. 7) Ref : Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, não discriminados e colocados em um mesmo frasco que exigem a confecção de três ou mais blocos histológicos. Este código remunera cada frasco contendo as múltiplas amostras (do mesmo órgão ou topografia). 52

53 8) Ref : Peças cirúrgicas ou anatômicas simples são espécimes resultantes de intervenções de pequeno porte com finalidade excisional, não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos, ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado. Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróida, nódulo prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar, etc. Esse procedimento geralmente exige a confecção de três a seis blocos histológicos. Uma peça cirúrgica fracionada em frascos diferentes será remunerada de acordo com o número de frascos enviados para exame. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc), são remunerados de acordo com o número de espécimes enviados, independente de serem colocados em um mesmo frasco. 9) Ref : Peças cirúrgicas ou anatômicas complexas são espécimes resultantes de intervenções de médio e grande porte com finalidade diagnóstica/terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confecção de sete ou mais blocos histológicos. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia), prostatectomia, quadrantectomia mamária. Retossigmoidectomia, segmento ósseo com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia), vulvectomia, etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as ressecções de órgão parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepáticos, renais, próstáticos, etc.; a placenta (disco placentário); em caso de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente. 10) Ref : Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica simples ou complexa, enviada em monobloco, ou de um espécime de amputação, como por exemplo, 1) Estruturas vizinhas ligamentos, cordões, ductos, segmentos e musculatura esquelética, epíplon, mesentério, etc, sendo cada estrutura remunerada de forma independente ; 2) Margens cirúrgicas (por margem) e cadeias linfonodais (por grupo de até seis linfonodos) de uma peça anatômica simples ou complexa; 3) Cordão umbilical e membranas de uma placenta. Admite-se a cobrança adicional de duas margens cirúrgicas nos espécimes de conização de colo uterino, (margens exo e endo cervicais) e de até cinco margens cirúrgicas nos espécimes de cirurgia oncológica radical. Cada procedimento deste código geralmente exige a confecção de um a três blocos histológicos. 11) Ref : As lâminas de esfregaços de PAAF de diferentes regiões terão seus portes e UCO fixados separadamente (independente de ser de mesmo órgão ou de órgãos diferentes). Da mesma região utiliza-se o porte e a UCO deste código para cada 5 lâminas processadas (ex.: 13 lâminas obtidas de nódulo de lobo direito de tireóide, equivale 3 vezes o código ). MEDICINA NUCLEAR CARDIOVASCULAR - IN VIVO ( ) DA Angiografia radioisotópica 0 0, AN 0 02A 1 5,839 10,00 R$ 7,81 R$ 35,67 R$ 58,39 R$ 101,87 DA Cintilografia com hemácias marcadas 0 0, AN 0 03A 1 28,173 10,00 R$ 8,25 R$ 78,47 R$ 281,73 R$ 368,45 DA Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) 0 0, AN 0 03B 1 13,595 10,00 R$ 12,37 R$ 99,87 R$ 135,95 R$ 248,19 DA Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 0 0, AN 0 03C 1 53,016 10,00 R$ 8,25 R$ 114,14 R$ 530,16 R$ 652,54 DA Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 0 0, AN 0 02C 1 16,987 10,00 R$ 8,25 R$ 57,07 R$ 169,87 R$ 235,18 DA Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 0 0, AN 0 03B 1 19,426 10,00 R$ 12,37 R$ 99,87 R$ 194,26 R$ 306,50 DA Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 0 0, AN 0 03A 1 17,576 10,00 R$ 16,49 R$ 78,47 R$ 175,76 R$ 270,72 DA Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 0 0, AN 0 02B 1 13,595 10,00 R$ 8,25 R$ 48,15 R$ 135,95 R$ 192,35 DA Fluxo sanguíneo das extremidades - pesquisa em medicina nuclear cardiovascular 0 0, AN 0 02A 1 6,573 10,00 R$ 10,42 R$ 35,67 R$ 65,73 R$ 111,81 DA Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda - pesquisa em medicina nuclear cardiovascular 0 0, AN 0 02C 1 13,372 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 133,72 R$ 203,16 DA Quantificação de "shunt" periférico - pesquisa em medicina nuclear cardiovascular 0 0, AN 0 02C 1 14,706 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 147,06 R$ 216,50 DA Venografia radioisotópica 0 0, AN 0 02C 1 13,143 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 131,43 R$ 200,87 DA Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico 0 0, AN 0 03B 1 19,426 10,00 R$ 12,37 R$ 99,87 R$ 194,26 R$ 306,50 DA Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico 0 0, AN 0 03B 1 19,426 10,00 R$ 12,37 R$ 99,87 R$ 194,26 R$ 306, OBSERVAÇÃO: O procedimento não inclui teste ergométrico, que deve ser remunerado à parte, considerando para o cálculo os códigos ou , desde que realizado por médico. DIGESTIVO - IN VIVO ( ) DA Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 0 0, AN 0 02B 1 12,751 10,00 R$ 10,42 R$ 48,15 R$ 127,51 R$ 186,08 DA Cintilografia do fígado e do baço 0 0, AN 0 02A 1 12,797 10,00 R$ 12,37 R$ 35,67 R$ 127,97 R$ 176,01 DA Cintilografia do fígado e vias biliares 0 0, AN 0 02C 1 17,485 10,00 R$ 20,62 R$ 57,07 R$ 174,85 R$ 252,53 DA Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 0 0, AN 0 02B 1 16,103 10,00 R$ 12,37 R$ 48,15 R$ 161,03 R$ 221,55 DA Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 0 0, AN 0 03A 1 31,679 10,00 R$ 20,62 R$ 78,47 R$ 316,79 R$ 415,87 DA Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico 0 0, AN 0 02B 1 7,374 10,00 R$ 16,49 R$ 48,15 R$ 73,74 R$ 138,38 DA Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 0 0, AN 0 02B 1 4,733 10,00 R$ 16,49 R$ 48,15 R$ 47,33 R$ 111,97 DA Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 0 0, AN 0 02B 1 4,755 10,00 R$ 16,49 R$ 48,15 R$ 47,55 R$ 112,19 DA Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 0 0, AN 0 02C 1 12,811 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 128,11 R$ 197,55 DA Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 0 0, AN 0 02B 1 6,687 10,00 R$ 16,49 R$ 48,15 R$ 66,87 R$ 131,51 DA Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) - pesquisa em medicina nuclear aparelho digestivo 0 0, AN 0 01C 1 4,782 10,00 R$ 10,42 R$ 26,75 R$ 47,82 R$ 84,99 ENDÓCRINO - IN VIVO ( ) DA Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 0 0, AN 0 02B 1 12,617 10,00 R$ 4,12 R$ 48,15 R$ 126,17 R$ 178,44 DA Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 0 0, AN 0 02B 1 12,617 10,00 R$ 4,12 R$ 48,15 R$ 126,17 R$ 178,44 DA Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 0 0, AN 0 02B 1 8,927 10,00 R$ 4,12 R$ 48,15 R$ 89,27 R$ 141,54 DA Cintilografia das paratireóides 0 0, AN 0 02B 1 24,663 10,00 R$ 12,37 R$ 48,15 R$ 246,63 R$ 307,15 DA Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 0 0, AN 0 03A 1 37,466 10,00 R$ 20,62 R$ 78,47 R$ 374,66 R$ 473,74 DA Teste de estímulo com TSH recombinante - pesquisa em medicina nuclear endócrino 0 0, AN 0 02B 1 7,513 10,00 R$ 4,12 R$ 48,15 R$ 75,13 R$ 127,40 DA Teste de supressão da tireóide com T3 - pesquisa em medicina nuclear endócrino 0 0, AN 0 02B 1 4,560 10,00 R$ 4,12 R$ 48,15 R$ 45,60 R$ 97,87 DA Teste do perclorato - pesquisa em medicina nuclear endócrino 0 0, AN 0 02B 1 3,932 10,00 R$ 48,15 R$ 39,32 R$ 87,47 GENITURINÁRIO - IN VIVO ( ) DA Cintilografia renal dinâmica 0 0, AN 0 02C 1 13,201 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 132,01 R$ 201,45 DA Cintilografia renal dinâmica com diurético 0 0, AN 0 02C 1 21,191 10,00 R$ 16,49 R$ 57,07 R$ 211,91 R$ 285,47 DA Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 0 0, AN 0 02C 1 11,747 10,00 R$ 57,07 R$ 117,47 R$ 174,54 DA Cintilografia testicular (escrotal) 0 0, AN 0 02C 1 8,946 10,00 R$ 16,71 R$ 57,07 R$ 89,46 R$ 163,24 DA Cistocintilografia direta 0 0, AN 0 02C 1 11,786 10,00 R$ 16,49 R$ 57,07 R$ 117,86 R$ 191,42 DA Cistocintilografia indireta 0 0, AN 0 02B 1 10,435 10,00 R$ 16,49 R$ 48,15 R$ 104,35 R$ 168,99 DA Determinação da filtração glomerular - Procedimento diagnósito em medicina nuclear - Geniturinário - IN VIVO 0 0, AN 0 01C 1 2,539 10,00 R$ 26,75 R$ 25,39 R$ 52,14 DA Determinação do fluxo plasmático renal - Procedimento diagnósito em medicina nuclear - Geniturinário - IN VIVO 0 0, AN 0 01C 1 2,539 10,00 R$ 26,75 R$ 25,39 R$ 52,14 HEMATOLÓGICO - IN VIVO ( ) DA Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 0 0, AN 0 02C 1 5,234 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 52,34 R$ 121,78 DA Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço - pesquisa em medicina nuclear hematológico 0 0, AN 0 02A 1 4,243 10,00 R$ 12,37 R$ 35,67 R$ 42,43 R$ 90,47 53

54 DA Determinação da sobrevida de hemácias - pesquisa em medicina nuclear hematológico 0 0, AN 0 01C 1 2,713 10,00 R$ 26,75 R$ 27,13 R$ 53,88 DA Determinação do volume eritrocitário - pesquisa em medicina nuclear hematológico 0 0, AN 0 01C 1 0,895 10,00 R$ 26,75 R$ 8,95 R$ 35,70 DA Determinação do volume plasmático - pesquisa em medicina nuclear hematológico 0 0, AN 0 01C 1 0,895 10,00 R$ 26,75 R$ 8,95 R$ 35,70 DA Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) - pesquisa em medicina nuclear hematológico 0 0, AN 0 01C 1 0,895 10,00 R$ 26,75 R$ 8,95 R$ 35,70 MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO ( ) DA Cintilografia óssea (corpo total) 0 0, AN 0 02C 1 13,643 10,00 R$ 20,62 R$ 57,07 R$ 136,43 R$ 214,11 DA Fluxo sangüíneo ósseo - pesquisa em medicina nuclear 0 0, AN 0 01C 1 3,419 10,00 R$ 8,25 R$ 26,75 R$ 34,19 R$ 69,19 NERVOSO - IN VIVO ( ) DA Cintilografia cerebral 0 0, AN 0 02A 1 9,236 10,00 R$ 12,37 R$ 35,67 R$ 92,36 R$ 140,40 DA Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída 0 0, AN 0 03C 1 53,016 10,00 R$ 12,37 R$ 114,14 R$ 530,16 R$ 656,67 DA Cintilografia de perfusão cerebral 0 0, AN 0 03B 1 13,997 10,00 R$ 12,37 R$ 99,87 R$ 139,97 R$ 252,21 DA Cisternocintilografia 0 0, AN 0 03B 1 32,535 10,00 R$ 20,62 R$ 99,87 R$ 325,35 R$ 445,83 DA Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 0 0, AN 0 03B 1 32,535 10,00 R$ 20,62 R$ 99,87 R$ 325,35 R$ 445,83 DA Fluxo sangüíneo cerebral - pesquisa em medicina nuclear 0 0, AN 0 01C 1 4,296 10,00 R$ 8,25 R$ 26,75 R$ 42,96 R$ 77,96 DA Mielocintilografia 0 0, AN 0 03B 1 14,087 10,00 R$ 20,62 R$ 99,87 R$ 140,87 R$ 261,35 DA Ventrículo-cintilografia 0 0, AN 0 03B 1 14,087 10,00 R$ 20,62 R$ 99,87 R$ 140,87 R$ 261,35 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ( ) DA Cintilografia com análogo de somatostatina 0 0, AN 0 03A 1 18,480 10,00 R$ 20,62 R$ 78,47 R$ 184,80 R$ 283,88 DA Cintilografia com gálio , AN 0 03A 1 22,813 10,00 R$ 20,62 R$ 78,47 R$ 228,13 R$ 327,21 DA Cintilografia com leucócitos marcados 0 0, AN 0 03A 1 19,956 10,00 R$ 78,47 R$ 199,56 R$ 278,03 DA Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 0 0, AN 0 03A 1 26,423 10,00 R$ 20,62 R$ 78,47 R$ 264,23 R$ 363,31 DA Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida 0 0, AN 0 03C 1 53,016 10,00 R$ 20,62 R$ 114,14 R$ 530,16 R$ 664,91 DA Cintilografia de mama (bilateral) 0 0, AN 0 02C 1 24,613 10,00 R$ 57,07 R$ 246,13 R$ 303,20 DA Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 0 0, AN 0 02C 1 14,347 10,00 R$ 57,07 R$ 143,47 R$ 200,54 DA Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 0 0, AN 0 06A 1 14,347 10,00 R$ 227,38 R$ 143,47 R$ 370,85 DA Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 0 0, AN 0 06A 1 14,347 10,00 R$ 227,38 R$ 143,47 R$ 370,85 DA Linfocintilografia 0 0, AN 0 02C 1 7,877 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 78,77 R$ 148,21 DA Quantificação da captação pulmonar com gálio , AN 0 02B 1 13,608 10,00 R$ 12,37 R$ 48,15 R$ 136,08 R$ 196,60 AJ PET dedicado oncológico (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 2, AN 0 06A 1 127,400 10,00 R$ 54,25 R$ 227,38 R$ 1.274,00 R$ 1.555, OBSERVAÇÃO: Ref Quando associato à TC (PET-TC), será acrescido o código (TC para PET dedicado oncológico). RESPIRATÓRIO - IN VIVO ( ) DA Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 0 0, AN 0 02A 1 4,790 10,00 R$ 12,37 R$ 35,67 R$ 47,90 R$ 95,94 DA Cintilografia pulmonar (inalação) 0 0, AN 0 02C 1 10,660 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 106,60 R$ 176,04 DA Cintilografia pulmonar (perfusão) 0 0, AN 0 02C 1 8,853 10,00 R$ 12,37 R$ 57,07 R$ 88,53 R$ 157,97 TERAPIA - IN VIVO ( ) DA Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 AJ Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 0 0, AN 0 05A 1 16,086 10,00 R$ 181,91 R$ 160,86 R$ 342,77 AJ Tratamento da policitemia vera - terapia em medicina nuclear 0 0, AN 0 03B 1 2,173 10,00 R$ 99,87 R$ 21,73 R$ 121,60 AJ Tratamento de câncer da tireóide - terapia em medicina nuclear 0 0, AN 0 05A 1 21,739 10,00 R$ 181,91 R$ 217,39 R$ 399,30 AJ Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) - terapia em medicina nuclear 0 0, AN 0 03B 1 3,913 10,00 R$ 99,87 R$ 39,13 R$ 139,00 AJ Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) - terapia em medicina nuclear 0 0, AN 0 03B 1 3,913 10,00 R$ 99,87 R$ 39,13 R$ 139,00 AJ Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) - terapia em medicina nuclear 0 0, AN 0 03B 1 9,434 10,00 R$ 99,87 R$ 94,34 R$ 194,21 AJ Tratamento de metástases ósseas (samário-153) - terapia em medicina nuclear 0 0, AN 0 03B 1 9,434 10,00 R$ 99,87 R$ 94,34 R$ 194,21 AJ Tratamento de tumores neuroendócrinos 0 0, A 1 16,080 10,00 R$ 181,91 R$ 160,80 R$ 342,71 OUTROS - IN VIVO ( ) DA Dacriocintilografia 0 0, AN 0 01C 1 8,898 10,00 R$ 26,75 R$ 88,98 R$ 115,73 DA Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 0 0, AN 0 03A 1 21,913 10,00 R$ 20,62 R$ 78,47 R$ 219,13 R$ 318, INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR "IN VIVO" 1 - Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes aos atos médicos. 2 - Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou documentação calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços. OBS.: Estes valores devem ser reembolsados para exames com documentação ou filme de todos os órgãos examinados. 3 - Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizada, ou Unidade de Radiofármaco UR (*) do Colégio Brasileiro de Radiologia. 4 - Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam nesta Classificação, seu reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada. 5 - Tratamento de câncer de tireóide: as doses podem variar de 80 até 400 Mci. 6 - Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído porte 2. * - Observação: Os procedimentos do grupo - Radioimunoensaio - "IN VITRO" ( ) - foram transferidos para o grupo Endocrinologia Laboratorial ( ) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM RADIOGRAFIAS CRÂNIO E FACE ( ) DA Crânio - 2 incidências - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 3,12 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 32,42 DA Crânio - 3 incidências - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,470 8,75 R$ 4,69 R$ 17,83 R$ 12,86 R$ 35,38 DA Crânio - 4 incidências - exame radiológico 4 0, AN 0 01C 1 1,580 8,75 R$ 6,25 R$ 26,75 R$ 13,83 R$ 46,83 DA Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral - exame radiológico 8 0, AN 0 01C 1 1,790 8,75 R$ 5,62 R$ 26,75 R$ 15,66 R$ 48,04 DA Órbitas - bilateral - exame radiológico 4 0, AN 0 01B 1 1,580 8,75 R$ 3,75 R$ 17,83 R$ 13,83 R$ 35,41 DA Seios da face - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,470 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 12,86 R$ 33,51 DA Sela túrcica - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,340 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 11,73 R$ 32,37 DA Maxilar inferior - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,340 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 11,73 R$ 32,37 DA Ossos da face - exame radiológico 4 0, AN 0 01B 1 1,580 8,75 R$ 3,75 R$ 17,83 R$ 13,83 R$ 35,41 DA Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,470 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 12,86 R$ 33,51 DA Articulação temporomandibular - bilateral - exame radiológico 4 0, AN 0 01B 1 1,580 8,75 R$ 3,75 R$ 17,83 R$ 13,83 R$ 35,41 DA Adenóides ou cavum - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 1,87 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 30,38 DA Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 1 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 5,62 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 34,13 DA Teleperfil em cefalostato - sem traçado - exame radiológico 1 0, AN 0 01B 1 1,070 8,75 R$ 1,56 R$ 17,83 R$ 9,36 R$ 28,76 DA Teleperfil em cefalostato - com traçado - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 3,12 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 31,63 54

55 DA Arcada dentária (por arcada) - exame radiológico 8 0, AN 0 01B 1 0,960 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 8,40 R$ 29,05 DA Radiografia peri-apical - exame radiológico em face 1 0, AN 0 01A 1 0,300 8,75 R$ 0,47 R$ 8,92 R$ 2,63 R$ 12,01 DA Radiografia oclusal - exame radiológico em face 1 0, AN 0 01A 1 0,390 8,75 R$ 2,81 R$ 8,92 R$ 3,41 R$ 15,14 DA Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 12 0, AN 0 01C 1 3,120 8,75 R$ 15,00 R$ 26,75 R$ 27,30 R$ 69,05 DA Incidência adicional de crânio ou face - exame radiológico 1 0, AN 0 01A 1 0,270 8,75 R$ 1,56 R$ 8,92 R$ 2,36 R$ 12,84 COLUNA VERTEBRAL ( ) DA Coluna cervical - 3 incidências - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 32,11 DA Coluna cervical - 5 incidências - exame radiológico 5 0, AN 0 01C 1 1,580 8,75 R$ 4,69 R$ 26,75 R$ 13,83 R$ 45,26 DA Coluna dorsal - 2 incidências - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,400 8,75 R$ 5,21 R$ 17,83 R$ 12,25 R$ 35,29 DA Coluna dorsal - 4 incidências - exame radiológico 4 0, AN 0 01C 1 1,620 8,75 R$ 9,90 R$ 26,75 R$ 14,18 R$ 50,82 DA Coluna lombo-sacra -3 incidências - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,400 8,75 R$ 6,77 R$ 17,83 R$ 12,25 R$ 36,85 DA Coluna lombo-sacra - 5 incidências - exame radiológico 5 0, AN 0 01C 1 1,620 8,75 R$ 9,90 R$ 26,75 R$ 14,18 R$ 50,82 DA Sacro-coccix - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,400 8,75 R$ 3,75 R$ 17,83 R$ 12,25 R$ 33,83 DA Coluna dorso-lombar para escoliose - exame radiológico 2 0, AN 0 01C 1 1,470 8,75 R$ 6,68 R$ 26,75 R$ 12,86 R$ 46,30 DA Coluna total para escoliose (telespondilografia) - exame radiológico 2 0, AN 0 01C 1 2,840 8,75 R$ 13,37 R$ 26,75 R$ 24,85 R$ 64,97 DA Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) - exame radiológico 12 0, AN 0 01C 1 7,120 8,75 R$ 11,25 R$ 26,75 R$ 62,30 R$ 100,30 DA Incidência adicional de coluna - exame radiológico 1 0, AN 0 01A 1 0,320 8,75 R$ 2,60 R$ 8,92 R$ 2,80 R$ 14,32 ESQUELÉTICO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES ( ) DA Esterno - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 4,69 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 33,98 DA Articulação esternoclavicular - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 32,11 DA Costelas - por hemitórax - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 5,21 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 34,50 DA Clavícula - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 3,12 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 32,42 DA Omoplata ou escápula - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 4,69 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 33,98 DA Articulação acromioclavicular - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 1,87 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 31,17 DA Articulação escapuloumeral (ombro) - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 1,87 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 31,17 DA Braço - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 3,12 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 32,42 DA Cotovelo - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 1,87 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 30,38 DA Antebraço - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 3,12 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 31,63 DA Punho - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 3,75 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 32,26 DA Mão ou quirodáctilo - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 1,87 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 30,38 DA Mãos e punhos para idade óssea - exame radiológico 1 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 1,56 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 30,07 DA Incidência adicional de membro superior - exame radiológico 1 0, AN 0 01A 1 0,240 8,75 R$ 1,56 R$ 8,92 R$ 2,10 R$ 12,58 BACIA E MEMBROS INFERIORES ( ) DA Bacia - exame radiológico 1 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 3,34 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 31,85 DA Articulações sacroilíacas - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,400 8,75 R$ 2,81 R$ 17,83 R$ 12,25 R$ 32,90 DA Articulação coxofemoral (quadril) - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 4,17 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 33,46 DA Coxa - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 5,21 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 34,50 DA Joelho - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 3,12 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 31,63 DA Patela - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 4,06 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 33,36 DA Perna - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 5,21 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 33,72 DA Articulação tibiotársica (tornozelo) - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 1,87 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 30,38 DA Pé ou pododáctilo - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 3,12 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 31,63 DA Calcâneo - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 1,87 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 30,38 DA Escanometria - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 3,34 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 32,64 DA Panorâmica dos membros inferiores - exame radiológico 1 0, AN 0 01B 1 2,310 8,75 R$ 6,91 R$ 17,83 R$ 20,21 R$ 44,96 DA Incidência adicional de membro inferior - exame radiológico 1 0, AN 0 01A 1 0,240 8,75 R$ 1,56 R$ 8,92 R$ 2,10 R$ 12,58 TÓRAX ( ) DA Tórax - 1 incidência - exame radiológico 1 0, AN 0 01B 1 0,830 8,75 R$ 3,34 R$ 17,83 R$ 7,26 R$ 28,44 DA Tórax - 2 incidências - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,180 8,75 R$ 6,68 R$ 17,83 R$ 10,33 R$ 34,84 DA Tórax - 3 incidências - exame radiológico 3 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 10,03 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 38,53 DA Tórax - 4 incidências - exame radiológico 4 0, AN 0 01C 1 1,340 8,75 R$ 13,37 R$ 26,75 R$ 11,73 R$ 51,84 DA Coração e vasos da base - exame radiológico 4 0, AN 0 01C 1 1,340 8,75 R$ 13,37 R$ 26,75 R$ 11,73 R$ 51,84 DA Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe - exame radiológico 9 0, AN 0 02A 1 3,170 8,75 R$ 12,50 R$ 35,67 R$ 27,74 R$ 75,90 DA Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) - exame radiológico 4 0, AN 0 01B 1 1,310 8,75 R$ 3,75 R$ 17,83 R$ 11,46 R$ 33,05 SISTEMA DIGESTIVO ( ) DA Deglutograma - exame radiológico 8 0, AN 0 02C 1 2,400 8,75 R$ 5,00 R$ 57,07 R$ 21,00 R$ 83,07 DA Videodeglutograma 8 0, AN 0 03B 1 4,080 8,75 R$ 5,00 R$ 99,87 R$ 35,70 R$ 140,57 DA Esôfago - exame radiológico 8 0, AN 0 02A 1 2,400 8,75 R$ 5,00 R$ 35,67 R$ 21,00 R$ 61,67 DA Estômago e duodeno - exame radiológico 20 0, AN 0 02C 1 3,720 8,75 R$ 8,44 R$ 57,07 R$ 32,55 R$ 98,06 DA Esôfago - hiato - estômago e duodeno - exame radiológico 24 0, AN 0 03A 1 3,830 8,75 R$ 12,50 R$ 78,47 R$ 33,51 R$ 124,48 DA Trânsito e morfologia do delgado - exame radiológico 6 0, AN 0 02C 1 3,830 8,75 R$ 12,95 R$ 57,07 R$ 33,51 R$ 103,54 DA Estudo do delgado com duplo contraste - exame radiológico 9 0, AN 0 02C 1 4,120 8,75 R$ 16,54 R$ 57,07 R$ 36,05 R$ 109,65 DA Clister ou enema opaco (duplo contraste) 6 0, AN 0 03A 1 4,680 8,75 R$ 16,54 R$ 78,47 R$ 40,95 R$ 135,95 DA Defecograma - exame radiológico 6 0, AN 0 03A 1 3,990 8,75 R$ 9,37 R$ 78,47 R$ 34,91 R$ 122,76 DA Colangiografia intra-operatória 4 0, AN 0 02A 1 2,310 8,75 R$ 6,25 R$ 35,67 R$ 20,21 R$ 62,13 DA Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 4 0, AN 0 02A 1 2,310 8,75 R$ 6,25 R$ 35,67 R$ 20,21 R$ 62,13 SISTEMA URINÁRIO ( ) DA Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 7 0, AN 0 02C 1 3,850 8,75 R$ 13,25 R$ 57,07 R$ 33,69 R$ 104,00 DA Pielografia ascendente 4 0, AN 0 02A 1 2,950 8,75 R$ 10,42 R$ 35,67 R$ 25,81 R$ 71,90 DA Urografia venosa minutada , AN 0 02C 1 3,850 8,75 R$ 18,97 R$ 57,07 R$ 33,69 R$ 109,73 DA Urografia venosa com nefrotomografia 11 1, AN 0 02C 1 4,910 8,75 R$ 22,10 R$ 57,07 R$ 42,96 R$ 122,13 DA Uretrocistografia de adulto 6 0, AN 0 02C 1 4,080 8,75 R$ 9,37 R$ 57,07 R$ 35,70 R$ 102,14 DA Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 6 0, AN 0 03A 1 4,330 8,75 R$ 9,37 R$ 78,47 R$ 37,89 R$ 125,73 DA Tomografia renal sem contraste 6 0, AN 0 01C 1 2,600 8,75 R$ 9,37 R$ 26,75 R$ 22,75 R$ 58,88 OUTROS EXAMES ( ) DA Abdome simples - exame radiológico 1 0, AN 0 01B 1 1,220 8,75 R$ 3,34 R$ 17,83 R$ 10,68 R$ 31,85 DA Abdome agudo - exame radiológico 3 0, AN 0 01C 1 1,750 8,75 R$ 9,29 R$ 26,75 R$ 15,31 R$ 51,35 DA Mamografia convencional bilateral 4 1, AN 0 02C 1 2,760 8,75 R$ 26,04 R$ 57,07 R$ 24,15 R$ 107,26 DA Mamografia digital bilateral (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 4 1, AN 0 02C 1 6,480 8,75 R$ 26,04 R$ 57,07 R$ 56,70 R$ 139,81 DA Ampliação ou magnificação de lesão mamária - exame radiológico 2 0, AN 0 01B 1 1,240 8,75 R$ 13,02 R$ 17,83 R$ 10,85 R$ 41,70 55

56 AJ Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base) 6 1, AN 0 03B 1 6,940 8,75 R$ 26,04 R$ 99,87 R$ 60,73 R$ 186,63 DA Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base) 2 0, AN 0 03B 1 6,940 8,75 R$ 13,02 R$ 99,87 R$ 60,73 R$ 173,61 DA Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa - exame radiológico (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 6 1, AN 0 04A 1 12,380 8,75 R$ 26,04 R$ 136,43 R$ 108,33 R$ 270,79 AJ Mamotomia por estereotaxia ou US 0 0, AN 0 05B 1 21,920 8,75 R$ 196,17 R$ 191,80 R$ 387,97 DA Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) - exame radiológico 19 3, AN 0 03A 1 16,340 8,75 R$ 65,84 R$ 78,47 R$ 142,98 R$ 287,28 DA Densitometria óssea (um segmento) 0 0, AN 0 02A 1 6,950 8,75 R$ 35,67 R$ 60,81 R$ 96,48 DA Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) 0 0, AN 0 02C 1 10,250 8,75 R$ 57,07 R$ 89,69 R$ 146,76 DA Densitometria óssea - corpo inteiro 0 0, AN 0 02B 1 8,940 8,75 R$ 48,15 R$ 78,23 R$ 126,38 DA Morfometria digital (coluna ou fêmur) - exame radiológico 0 0, AN 0 02B 1 7,890 8,75 R$ 48,15 R$ 69,04 R$ 117,19 DA Planigrafia de osso 5 0, AN 0 01C 1 2,580 8,75 R$ 7,81 R$ 26,75 R$ 22,58 R$ 57,14 DA Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( ) DA Ductografia (por mama) 4 0, AN 0 02C 1 2,870 8,75 R$ 13,02 R$ 57,07 R$ 25,11 R$ 95,20 DA Sialografia (por glândula) 6 0, AN 0 02C 1 2,870 8,75 R$ 5,62 R$ 57,07 R$ 25,11 R$ 87,81 DA Histerossalpingografia 6 0, AN 0 02C 1 3,750 8,75 R$ 5,62 R$ 57,07 R$ 32,81 R$ 95,51 DA Artrografia ou pneumoartrografia 16 0, AN 0 02C 1 3,750 8,75 R$ 5,62 R$ 57,07 R$ 32,81 R$ 95,51 DA Fistulografia 4 0, AN 0 02A 1 2,450 8,75 R$ 6,25 R$ 35,67 R$ 21,44 R$ 63,35 DA Colangiografia transcutânea 6 0, AN 0 03B 1 5,190 8,75 R$ 9,37 R$ 99,87 R$ 45,41 R$ 154,66 DA Colangiopancreatografia retrógrada 6 0, AN 0 02B 1 3,790 8,75 R$ 9,37 R$ 48,15 R$ 33,16 R$ 90,69 DA Dacriocistografia 5 0, AN 0 02C 1 2,870 8,75 R$ 4,69 R$ 57,07 R$ 25,11 R$ 86,87 DA Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 NEURORRADIOLOGIA ( ) DA Mielografia segmentar (por segmento) - neurorradiologia 6 0, AN 0 03A 1 9,720 8,75 R$ 9,37 R$ 78,47 R$ 85,05 R$ 172,89 AJ Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral - neurorradiologia 16 1, AN 0 07B 1 13,710 8,75 R$ 25,00 R$ 326,36 R$ 119,96 R$ 471,32 AJ Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) - neurorradiologia 0 0, AN 0 04C 1 14,510 8,75 R$ 168,53 R$ 126,96 R$ 295,49 RADIOSCOPIA ( ) AJ Radioscopia diagnóstica 0 0, AN 0 02C 1 2,210 8,75 R$ 57,07 R$ 19,34 R$ 76,41 AJ Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) 0 0, AN 0 02B 1 3,160 8,75 R$ 48,15 R$ 27,65 R$ 75,80 AJ Aortografia abdominal por punção translombar (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 5 0, AN 0 04A 1 9,370 8,75 R$ 13,78 R$ 136,43 R$ 81,99 R$ 232,20 ANGIORRADIOLOGIA ( ) AJ Angiografia por punção (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 5 0, AN 0 03C 1 9,370 8,75 R$ 13,78 R$ 114,14 R$ 81,99 R$ 209,90 AJ Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 12 1, AN 0 05B 1 16,860 8,75 R$ 33,07 R$ 196,17 R$ 147,53 R$ 376,77 AJ Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 12 1, AN 0 04C 1 17,350 8,75 R$ 33,07 R$ 168,53 R$ 151,81 R$ 353,41 AJ Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 12 1, AN 0 05C 1 18,950 8,75 R$ 33,07 R$ 208,66 R$ 165,81 R$ 407,54 AJ Angiografia transoperatória de posicionamento (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 4 0, AN 0 02C 1 8,210 8,75 R$ 10,85 R$ 57,07 R$ 71,84 R$ 139,76 AJ Angiografia pós-operatória de controle (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 4 0, AN 0 02C 1 8,210 8,75 R$ 10,85 R$ 57,07 R$ 71,84 R$ 139,76 AJ Flebografia por punção venosa unilateral (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 10 1, AN 0 03B 1 8,880 8,75 R$ 27,56 R$ 99,87 R$ 77,70 R$ 205,13 AJ Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 10 1, AN 0 05C 1 15,260 8,75 R$ 27,56 R$ 208,66 R$ 133,53 R$ 369,74 AJ Portografia trans-hepática (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 10 1, AN 0 06B 1 16,340 8,75 R$ 27,56 R$ 249,67 R$ 142,98 R$ 420,21 AJ Esplenoportografia percutânea (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 10 1, AN 0 05B 1 15,260 8,75 R$ 27,56 R$ 196,17 R$ 133,53 R$ 357,26 AJ Linfangioadenografia unilateral (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 8 1, AN 0 04C 1 9,060 8,75 R$ 26,73 R$ 168,53 R$ 79,28 R$ 274,54 AJ Cavernosografia (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 5 0, AN 0 03A 1 8,210 8,75 R$ 13,78 R$ 78,47 R$ 71,84 R$ 164,09 AJ Fármaco-cavernosografia (dinâmica) (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 5 0, AN 0 03C 1 8,210 8,75 R$ 13,78 R$ 114,14 R$ 71,84 R$ 199, OBSERVAÇÃO: - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código MÉTODOS INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM ( ) AJ Ablação percutânea de tumor (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 436,93 R$ - R$ 436,93 AJ Alcoolização percutânea de angioma - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 07B 1 0,000 0,00 R$ 326,36 R$ - R$ 326,36 AJ Angioplastia de ramo intracraniano - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 811,44 R$ - R$ 811,44 AJ Angioplastia de tronco supra-aórtico - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Angioplastia de artéria visceral - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 811,44 R$ - R$ 811,44 AJ Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Angioplastia de tronco venoso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 766,86 R$ - R$ 766,86 AJ Angioplastia transluminal percutânea - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial 0 0, AN 3 09B 1 0,000 0,00 R$ 539,48 R$ - R$ 539,48 AJ Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 11A 1 0,000 0,00 R$ 811,44 R$ - R$ 811,44 AJ Colocação de stent em tronco supra-aórtico - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Colocação de stent aórtico - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Colocação de cateter venoso central ou portocath - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 2 04A 1 0,000 0,00 R$ 136,43 R$ - R$ 136,43 AJ Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 436,93 R$ - R$ 436,93 AJ Colocação de stent em artéria visceral - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 766,86 R$ - R$ 766,86 AJ Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 766,86 R$ - R$ 766,86 AJ Colocação de stent em traquéia ou brônquio - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Colocação de stent biliar - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 494,89 R$ - R$ 494,89 AJ Colocação de stent renal - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 691,06 R$ - R$ 691,06 AJ Colocação percutânea de cateter pielovesical 0 0, AN 5 08B 1 0,000 0,00 R$ 436,93 R$ - R$ 436,93 AJ Colocação percutânea de stent vascular 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 56

57 AJ Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 0 0, AN 5 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 AJ Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 07A 1 0,000 0,00 R$ 295,15 R$ - R$ 295,15 AJ Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Aterectomia percutânea orientada por RX 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Drenagem percutânea de coleção pleural - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 AJ Drenagem percutânea de pneumotórax - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 2 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 AJ Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 AJ Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 0 0, AN 3 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 AJ Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 05B 1 0,000 0,00 R$ 196,17 R$ - R$ 196,17 AJ Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 AJ Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 AJ Drenagem percutânea de via biliar - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 06A 1 0,000 0,00 R$ 227,38 R$ - R$ 227,38 AJ Drenagem percutânea de cisto renal - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 04B 1 0,000 0,00 R$ 149,80 R$ - R$ 149,80 AJ Drenagem percutânea de abscesso renal - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 AJ Drenagem percutânea de coleção infectada profunda - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 249,67 R$ - R$ 249,67 AJ Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 05C 1 0,000 0,00 R$ 208,66 R$ - R$ 208,66 AJ Drenagem percutânea não especificada - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 06B 1 0,000 0,00 R$ 249,67 R$ - R$ 249,67 AJ Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 6 11B 1 0,000 0,00 R$ 889,91 R$ - R$ 889,91 AJ Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 691,06 R$ - R$ 691,06 AJ Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 6 10B 1 0,000 0,00 R$ 691,06 R$ - R$ 691,06 AJ Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 6 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Embolização para tratamento de epistaxe - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Embolização brônquica para tratamento de hemoptise - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Embolização de varizes esofagianas ou gástricas - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 2 09A 1 0,000 0,00 R$ 494,89 R$ - R$ 494,89 AJ Embolização de hemorragia digestiva - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Embolização de ramo portal - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 691,06 R$ - R$ 691,06 AJ Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Embolização arterial para tratamento de priapismo - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Embolização para tratamento de impotência - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Embolização de artéria renal para nefrectomia - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 09A 1 0,000 0,00 R$ 494,89 R$ - R$ 494,89 AJ Embolização de malformação vascular - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Embolização de pseudoaneurisma - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 DA Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações - metodo intervencionista/terapêutico por imagem (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Embolização definitiva não especificada acima - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Embolização de tumor de cabeça e pescoço - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Embolização de tumor do aparelho digestivo - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Embolização de tumor ósseo ou de partes moles - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Embolização de tumor não especificado - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 0 0, AN 2 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 AJ Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 0 0, AN 2 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Esclerose percutânea de cisto pancreático - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 0 0, AN 3 07A 1 0,000 0,00 R$ 295,15 R$ - R$ 295,15 AJ Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 0 0, AN 5 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272,86 AJ Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 0 0, AN 3 04A 1 0,000 0,00 R$ 136,43 R$ - R$ 136,43 AJ Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 0 0, AN 3 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 AJ Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 0 0, AN 5 07A 1 0,000 0,00 R$ 295,15 R$ - R$ 295,15 AJ Quimioembolização para tratamento de tumor hepático - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08A 1 0,000 0,00 R$ 417,31 R$ - R$ 417,31 AJ Quimioterapia por cateter intra-arterial - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 AJ TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 7 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Tratamento do vasoespasmo pós-trauma - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 494,89 R$ - R$ 494,89 AJ Trombectomia mecânica para tratamento de TEP - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10C 1 0,000 0,00 R$ 766,86 R$ - R$ 766,86 AJ Trombectomia mecânica venosa - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 10C 1 0,000 0,00 R$ 766,86 R$ - R$ 766,86 AJ Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10B 1 0,000 0,00 R$ 691,06 R$ - R$ 691,06 AJ Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 09C 1 0,000 0,00 R$ 593,87 R$ - R$ 593,87 AJ Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 4 10A 1 0,000 0,00 R$ 637,56 R$ - R$ 637,56 AJ Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 AJ Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 0 0, AN 5 07C 1 0,000 0,00 R$ 386,10 R$ - R$ 386,10 AJ Retirada percutânea de corpo estranho intravascular - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 09A 1 0,000 0,00 R$ 494,89 R$ - R$ 494,89 AJ Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 5 08C 1 0,000 0,00 R$ 463,68 R$ - R$ 463,68 DA Discografia - metodo intervencionista/terapêutico por imagem 0 0, AN 3 04A 1 0,000 0,00 R$ 136,43 R$ - R$ 136,43 AJ Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 0 0, AN 4 08B 1 0,000 0,00 R$ 436,93 R$ - R$ 436,93 DA Sinusografia (abscessografia) 0 0, AN 3 03C 1 0,000 0,00 R$ 114,14 R$ - R$ 114,14 AJ Paracentese orientada por RX ou US 0 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 114,14 R$ - R$ 114,14 AJ Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 AJ Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC, RM 0 0, AN 3 06C 1 0,000 0,00 R$ 272,86 R$ - R$ 272, INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM 1 - Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes aos atos médicos. 57

58 2 - Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Dignóstico por Imagem. 3 - Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de assepsia não constam desta Classificação. O reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada. 4 - Exames angiográficos e intervencionistas terão seus portes fixados independentemente de taxas de sala. 5 - Eventuais adequações de portes devem obedecer critérios técnicos recomendados e supervisionados pelo CBR. 7 - Os procedimentos de Radiologia intervencionista serão valorados por vaso tratado, por número de cavidades drenadas e por número de corpos estranhos retirados. 8 - Em cada exame medular para tumores fica incluído somente um segmento. 9 - Em exame medular de malformação incluem-se no máximo dois segmentos Angiografias por catéter ( , , , e ) incluem-se no máximo de 3 vasos Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente. ULTRA-SONOGRAFIA ULTRA-SONOGRAFIA DIGNÓSTICA ( ) DA Globo ocular - bilateral - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 02B 1 3,420 8,75 R$ 7,38 R$ 48,15 R$ 29,93 R$ 85,45 DA Globo ocular com Doppler colorido - bilateral - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03A 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 78,47 R$ 72,28 R$ 158,12 DA Glândulas salivares (todas) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 02B 1 3,420 8,75 R$ 7,38 R$ 48,15 R$ 29,93 R$ 85,45 DA Torácico extracardíaco - ultra-sonografia diagnóstica 1 0, AN 0 02A 1 2,250 8,75 R$ 3,69 R$ 35,67 R$ 19,69 R$ 59,04 DA Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 2 0, AN 0 02A 1 17,560 8,75 R$ 7,38 R$ 35,67 R$ 153,65 R$ 196,70 DA Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica 2 0, AN 0 04A 1 37,000 8,75 R$ 7,38 R$ 136,43 R$ 323,75 R$ 467,56 DA Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 2 0, AN 0 03B 1 28,000 8,75 R$ 7,38 R$ 99,87 R$ 245,00 R$ 352,25 DA Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores 3 0, AN 0 02A 1 16,000 8,75 R$ 11,07 R$ 35,67 R$ 140,00 R$ 186,73 DA Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 2 0, AN 0 03B 1 28,000 8,75 R$ 7,38 R$ 99,87 R$ 245,00 R$ 352,25 DA Ecodopplercardiograma transtorácico 2 0, AN 0 02A 1 20,000 8,75 R$ 7,38 R$ 35,67 R$ 175,00 R$ 218,05 DA Mamas - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 02B 1 3,420 8,75 R$ 7,38 R$ 48,15 R$ 29,93 R$ 85,45 DA Abdome total (inclui abdome inferior) - ultra-sonografia diagnóstica 4 0, AN 0 03A 1 5,850 8,75 R$ 14,76 R$ 78,47 R$ 51,19 R$ 144,41 DA Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 02C 1 3,860 8,75 R$ 11,07 R$ 57,07 R$ 33,78 R$ 101,91 DA Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03A 1 3,780 8,75 R$ 7,38 R$ 78,47 R$ 33,08 R$ 118,92 DA Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 02B 1 3,780 8,75 R$ 7,38 R$ 48,15 R$ 33,08 R$ 88,60 DA Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 03A 1 3,780 8,75 R$ 11,07 R$ 78,47 R$ 33,08 R$ 122,61 DA Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) - ultra- sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 02B 1 3,410 8,75 R$ 11,07 R$ 48,15 R$ 29,84 R$ 89,06 DA Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 02B 1 3,860 8,75 R$ 11,07 R$ 48,15 R$ 33,78 R$ 92,99 DA Dermatológico - pele e subcutâneo - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 02A 1 2,250 8,75 R$ 7,38 R$ 35,67 R$ 19,69 R$ 62,73 DA Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) - ultra-sonografia diagnóstica 1 0, AN 0 02A 1 3,420 8,75 R$ 3,69 R$ 35,67 R$ 29,93 R$ 69,28 DA Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) - ultra- sonografia diagnóstica 1 0, AN 0 02A 1 3,420 8,75 R$ 3,69 R$ 35,67 R$ 29,93 R$ 69,28 DA Articular (por articulação) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 02B 1 3,420 8,75 R$ 7,38 R$ 48,15 R$ 29,93 R$ 85,45 DA Obstétrica - ultra-sonografia diagnóstica 1 0, AN 0 02A 1 2,650 8,75 R$ 3,69 R$ 35,67 R$ 23,19 R$ 62,54 DA Obstétrica convencional com Doppler colorido - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 03A 1 6,270 8,75 R$ 11,07 R$ 78,47 R$ 54,86 R$ 144,40 DA Obstétrica com translucência nucal - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03A 1 5,190 8,75 R$ 7,38 R$ 78,47 R$ 45,41 R$ 131,26 DA Obstétrica morfológica - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 03C 1 4,720 8,75 R$ 11,07 R$ 114,14 R$ 41,30 R$ 166,50 DA Obstétrica gestação múltipla: cada feto - ultra-sonografia diagnóstica 1 0, AN 0 01C 1 1,520 8,75 R$ 3,69 R$ 26,75 R$ 13,30 R$ 43,74 DA Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto - ultra-sonografia diagnóstica 1 0, AN 0 02B 1 3,250 8,75 R$ 3,69 R$ 48,15 R$ 28,44 R$ 80,28 DA Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03C 1 3,820 8,75 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ 33,43 R$ 154,94 DA Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) - ultra-sonografia diagnóstica 1 0, AN 0 02B 1 3,820 8,75 R$ 3,69 R$ 48,15 R$ 33,43 R$ 85,27 DA Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 03A 1 8,800 8,75 R$ 11,07 R$ 78,47 R$ 77,00 R$ 166,54 DA Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03A 1 5,680 8,75 R$ 7,38 R$ 78,47 R$ 49,70 R$ 135,55 DA Doppler colorido transcraniano ou transfontanela - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03B 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 99,87 R$ 72,28 R$ 179,52 DA Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) - ultra-sonografia diagnóstica 4 0, AN 0 04A 1 8,260 8,75 R$ 14,76 R$ 136,43 R$ 72,28 R$ 223,46 DA Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) - ultra-sonografia diagnóstica 4 0, AN 0 04A 1 10,810 8,75 R$ 14,76 R$ 136,43 R$ 94,59 R$ 245,77 DA Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 03B 1 7,390 8,75 R$ 11,07 R$ 99,87 R$ 64,66 R$ 175,60 DA Doppler colorido de aorta e artérias renais - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03C 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ 72,28 R$ 193,79 DA Doppler colorido de aorta e ilíacas - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03C 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ 72,28 R$ 193,79 DA Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03C 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ 72,28 R$ 193,79 DA Doppler colorido de hemangioma - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03C 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ 72,28 R$ 193,79 DA Doppler colorido de veia cava superior ou inferior - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03C 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ 72,28 R$ 193,79 DA Doppler colorido peniano com fármaco-indução - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 04C 1 5,680 8,75 R$ 7,38 R$ 168,53 R$ 49,70 R$ 225,61 DA Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 05A 1 8,260 8,75 R$ 11,07 R$ 181,91 R$ 72,28 R$ 265,25 DA Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 05A 1 10,810 8,75 R$ 11,07 R$ 181,91 R$ 94,59 R$ 287,56 DA Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 05A 1 8,260 8,75 R$ 11,07 R$ 181,91 R$ 72,28 R$ 265,25 DA Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 05A 1 10,810 8,75 R$ 11,07 R$ 181,91 R$ 94,59 R$ 287,56 DA Obstétrica: perfil biofísico fetal - ultra-sonografia diagnóstica 3 0, AN 0 03C 1 4,720 8,75 R$ 11,07 R$ 114,14 R$ 41,30 R$ 166,50 DA Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) - ultra-sonografia diagnóstica 2 0, AN 0 03C 1 0,000 0,00 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ - R$ 121,51 DA Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Ultra-sonografia diagnóstica - monocular 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino) 0 0, ,560 8,75 R$ 66,15 R$ 66,15 DA Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino) 0 0, ,560 8,75 R$ 66,15 R$ 66,15 DA Doppler transcraniano 2 0, AN 0 03B 1 15,000 8,75 R$ 7,38 R$ 99,87 R$ 131,25 R$ 238,50 DA US Transretal radial 0, AN 0 03C 1 R$ 7,38 R$ 114,14 R$ - R$ 121,51 DA Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 2 0, AN 0 02B 1 R$ 7,38 R$ 48,15 R$ - R$ 55,53 ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( ) DA Obstétrica: com amniocentese - ultra-sonografia 2 0, AN 0 03B 1 3,720 8,75 R$ 7,38 R$ 99,87 R$ 32,55 R$ 139,80 DA Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa - ultra-sonografia 3 0, AN 0 05A 1 4,050 8,75 R$ 11,07 R$ 181,91 R$ 35,44 R$ 228,41 DA Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos - ultra-sonografia 2 0, AN 0 04C 1 5,680 8,75 R$ 7,38 R$ 168,53 R$ 49,70 R$ 225,61 DA Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos - ultra-sonografia 2 0, AN 0 05B 1 8,520 8,75 R$ 7,38 R$ 196,17 R$ 74,55 R$ 278,10 DA Intra-operatório - ultra-sonografia 2 0, AN 0 04A 1 6,040 8,75 R$ 7,38 R$ 136,43 R$ 52,85 R$ 196,66 DA Doppler colorido intra-operatório 2 0, AN 0 05B 1 8,260 8,75 R$ 7,38 R$ 196,17 R$ 72,28 R$ 275,83 58

59 DA Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 2 0, AN 0 04A 1 0,000 0,00 R$ 7,38 R$ 136,43 R$ - R$ 143,81 DA Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar 1 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 3,69 R$ 35,67 R$ - R$ 39,36 DA Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181,91 DA Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Monitorização por doppler transcraniano 0 0, AN 0 01C 1 4,280 8,13 R$ 7,38 R$ 26,75 R$ 34,78 R$ 68, OBSERVAÇÃO: Ref. Códigos e : Já incluem o código OBSERVAÇÕES: 1 - Os contrastes serão reembolsados, de acordo com listagem de preços atualizada. 2 - Estes valores devem ser reembolsados p/ exames com documentação ou filme de todos os órgãos examinados, e são calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 3 - Procedimentos intervencionistas orientados por ultra-som acrescem portes e normas do código Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente. 6 - Os procedimentos Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino), e , Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais), não são remunerados concomitantemente; entretanto, poderão ser autorizados quando justificados pelo médico solicitante. Este critério se aplica também aos procedimentos Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) e Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexo). TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA ( ) DA Crânio ou sela túrsica ou órbitas - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03B 1 19,100 8,13 R$ 21,70 R$ 99,87 R$ 155,19 R$ 276,76 DA Mastóides ou orelhas - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03A 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 78,47 R$ 181,84 R$ 292,86 DA Face ou seios da face - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03B 1 22,380 8,13 R$ 21,70 R$ 99,87 R$ 181,84 R$ 303,41 DA Articulações temporomandibulares - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03B 1 22,380 8,13 R$ 21,70 R$ 99,87 R$ 181,84 R$ 303,41 DA Dental (dentascan) - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03A 1 19,100 8,13 R$ 21,70 R$ 78,47 R$ 155,19 R$ 255,36 DA Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03B 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 99,87 R$ 181,84 R$ 314,26 DA Tórax - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03B 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 99,87 R$ 181,84 R$ 314,26 AJ Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano 0 1, AN 0 03A 1 28,750 8,13 R$ 21,70 R$ 78,47 R$ 233,59 R$ 333,76 DA Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) - tomografia computadorizada 0 2, AN 0 03C 1 37,450 8,13 R$ 54,25 R$ 114,14 R$ 304,28 R$ 472,67 DA Abdome superior - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03B 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 99,87 R$ 181,84 R$ 314,26 DA Pelve ou bacia - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03A 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 78,47 R$ 181,84 R$ 292,86 DA Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03A 1 18,200 8,13 R$ 21,70 R$ 78,47 R$ 147,88 R$ 248,04 DA Coluna - segmento adicional - tomografia computadorizada 0 0, AN 0 01C 1 4,280 8,13 R$ 10,85 R$ 26,75 R$ 34,78 R$ 72,38 DA Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral - tomografia omputadorizada 0 1, AN 0 03A 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 78,47 R$ 181,84 R$ 292,86 DA Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - tomografia computadorizada 0 1, AN 0 03A 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 78,47 R$ 181,84 R$ 292,86 DA Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa 0 1, AN 0 03C 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 114,14 R$ 181,84 R$ 328,52 DA Angiotomografia de aorta torácica 0 1, AN 0 03C 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 114,14 R$ 181,84 R$ 328,52 DA Angiotomografia de aorta abdominal 0 1, AN 0 03C 1 22,380 8,13 R$ 32,55 R$ 114,14 R$ 181,84 R$ 328,52 AJ TC para PET dedicado oncológico 0 1, AN 0 05A 1 44,077 8,13 R$ 32,55 R$ 181,91 R$ 358,13 R$ 572,58 AJ Angiotomografia Coronariana 0 2, AN 0 03C 1 33,570 8,13 R$ 54,25 R$ 114,14 R$ 272,76 R$ 441,14 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA ( ) R$ - DA Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 0 0, AN 0 05A 1 0,000 0,00 R$ 181,91 R$ - R$ 181, OBSERVAÇÕES: 1 - Contrastes serão remunerados à parte, de acordo com listagem de preços atualizada. 2 - Os valores referentes ao reem bolso de filmes ou documentação são atualizados conforme índice divulgado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou listagem oficial de preços. 3 - Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce portes do item Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente. 5 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade de concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA ( ) DA Crânio (encéfalo) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Sela túrcica (hipófise) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Base do crânio - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 AJ Espectroscopia por RM 0 1, AN 0 03B 1 11,950 8,13 R$ 21,70 R$ 99,87 R$ 97,09 R$ 218,66 DA Órbita bilateral - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Ossos temporais bilateral - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Face (inclui seios da face) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Articulação temporomandibular (bilateral) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03B 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 99,87 R$ 383,83 R$ 570,49 DA Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613,52 DA Coração - morfológico e funcional - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613,52 DA Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse - ressonância magnética 0 5, AN 0 03C 1 53,780 8,13 R$ 108,50 R$ 114,14 R$ 436,96 R$ 659,60 DA Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica - ressonância magnética 0 5, AN 0 03C 1 59,620 8,13 R$ 108,50 R$ 114,14 R$ 484,41 R$ 707,05 DA Mama (unilateral) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613,52 DA Pelve (não inclui articulações coxofemorais) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Fetal - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613,52 DA Pênis - ressonância magnética 0 4, AN 0 03B 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 99,87 R$ 383,83 R$ 570,49 DA Bolsa escrotal - ressonância magnética 0 4, AN 0 03B 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 99,87 R$ 383,83 R$ 570,49 59

60 DA Coluna cervical ou dorsal ou lombar - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613,52 DA Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Mão (não inclui punho) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Bacia (articulações sacroilíacas) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Coxa (unilateral) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Perna (unilateral) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Pé (antepé) - não inclui tornozelo - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Articular (por articulação) - ressonância magnética 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 DA Angio-RM de aorta torácica 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613,52 DA Angio-RM de aorta abdominal 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613,52 DA Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) 0 4, AN 0 03C 1 47,240 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 383,83 R$ 584,76 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA ( ) R$ - DA Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 0 4, AN 0 03C 1 50,780 8,13 R$ 86,80 R$ 114,14 R$ 412,59 R$ 613, OBSERVAÇÕES: 1 - Contraste paramagnético será reembolsado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada. 2 - Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação são atualizados conforme índice divulgado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou listagem oficial de preços. 3 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente. 4 - Estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base. 5 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código RADIOTERAPIA PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA ( ) AJ Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 0 0, AN 0 01A 1 1,800 9,38 R$ 8,92 R$ 16,88 R$ 25,79 AJ Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento 0 0, AN 0 14A 1 756,930 9,38 R$ 1.984,02 R$ 7.096,22 R$ 9.080,24 AJ Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento 0 0, AN 0 14B 1 908,320 9,38 R$ 2.157,90 R$ 8.515,50 R$ ,40 AJ Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento 0 0, AN 0 14C ,130 9,38 R$ 2.380,83 R$ ,34 R$ ,17 AJ Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento 0 0, AN 0 14C ,210 9,38 R$ 2.380,83 R$ ,47 R$ ,29 AJ Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento 0 0, AN 0 14C ,130 9,38 R$ 2.380,83 R$ ,34 R$ ,17 AJ Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo 0 0, AN 0 01C 1 3,610 9,38 R$ 26,75 R$ 33,84 R$ 60,59 AJ Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo 0 0, AN 0 01C 1 3,330 9,38 R$ 26,75 R$ 31,22 R$ 57,97 AJ Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo 0 0, AN 0 01A 1 2,300 9,38 R$ 8,92 R$ 21,56 R$ 30,48 AJ Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 0 0, AN 0 13A 1 217,040 9,38 R$ 1.466,84 R$ 2.034,75 R$ 3.501,59 AJ Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento 0 0, AN 0 03C 1 19,130 9,38 R$ 114,14 R$ 179,34 R$ 293,48 AJ Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 0 0, AN 0 14C ,130 9,38 R$ 2.380,83 R$ ,34 R$ ,17 AJ Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 0 0, AN 0 14B 1 524,520 9,38 R$ 2.157,90 R$ 4.917,38 R$ 7.075,28 AJ Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 0 0, AN 0 04B 1 23,300 9,38 R$ 149,80 R$ 218,44 R$ 368,24 AJ Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo 0 0, AN 0 01A 1 1,800 9,38 R$ 8,92 R$ 16,88 R$ 25, OBSERVAÇÃO: Nos portes e custos operacionais dos procedimentos , , , , , , , acrescentar 20% quando associados a Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT). PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA ( ) AJ Colimação individual - 1 por incidência planejada - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 03C 1 9,730 9,38 R$ 114,14 R$ 91,22 R$ 205,36 AJ Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 01A 1 1,800 9,38 R$ 8,92 R$ 16,88 R$ 25,79 AJ Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 03C 1 20,520 9,38 R$ 114,14 R$ 192,38 R$ 306,51 AJ Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado - procedimento em radioterapia externa 0 0, C 1 72,260 9,38 R$ 463,68 R$ 677,44 R$ 1.141,12 AJ Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 03A 1 12,520 9,38 R$ 78,47 R$ 117,38 R$ 195,84 AJ Simulação de tratamento complexa (com tomografia) - 1 por volume tratado - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 03C 1 16,380 9,38 R$ 114,14 R$ 153,56 R$ 267,70 AJ Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 03A 1 13,960 9,38 R$ 78,47 R$ 130,88 R$ 209,34 AJ Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 02C 1 10,570 9,38 R$ 57,07 R$ 99,09 R$ 156,16 AJ Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 02C 1 9,730 9,38 R$ 57,07 R$ 91,22 R$ 148,29 AJ Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento - procedimento em radioterapia externa 0 0, AN 0 05A 1 27,820 9,38 R$ 181,91 R$ 260,81 R$ 442,72 PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA ( ) AJ Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 0 0, AN 0 11A 1 122,080 9,38 R$ 811,44 R$ 1.144,50 R$ 1.955,94 AJ Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 0 0, AN 0 11A 1 122,080 9,38 R$ 811,44 R$ 1.144,50 R$ 1.955,94 AJ Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção 0 0, AN 0 09A 1 73,390 9,38 R$ 494,89 R$ 688,03 R$ 1.182,92 AJ Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento 0 0, AN 0 14B 1 751,300 9,38 R$ 2.157,90 R$ 7.043,44 R$ 9.201,34 AJ Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 0 0, AN 0 12B 1 133,040 9,38 R$ 1.087,87 R$ 1.247,25 R$ 2.335,12 AJ Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 0 0, AN 0 11A 1 122,080 9,38 R$ 811,44 R$ 1.144,50 R$ 1.955,94 AJ Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 0 0, AN 0 09A 1 73,390 9,38 R$ 494,89 R$ 688,03 R$ 1.182,92 AJ Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 0 0, AN 0 10A 1 90,430 9,38 R$ 637,56 R$ 847,78 R$ 1.485,34 AJ Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 0 0, AN 0 09A 1 73,390 9,38 R$ 494,89 R$ 688,03 R$ 1.182,92 AJ Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 0 0, AN 0 14B 1 751,300 9,38 R$ 2.157,90 R$ 7.043,44 R$ 9.201,34 AJ Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 0 0, AN 0 11A 1 122,080 9,38 R$ 811,44 R$ 1.144,50 R$ 1.955,94 PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA ( ) AJ Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte 0 0, AN 0 01A 1 1,800 9,38 R$ 8,92 R$ 16,88 R$ 25,79 AJ Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento - procedimento em braquiterapia 0 0, AN 0 05A 1 27,820 9,38 R$ 181,91 R$ 260,81 R$ 442,72 AJ Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção - procedimento em braquiterapia 0 0, AN 0 05A 1 27,820 9,38 R$ 181,91 R$ 260,81 R$ 442,72 AJ Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 0 0, AN 0 03C 1 20,520 9,38 R$ 114,14 R$ 192,38 R$ 306,51 AJ Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção 0 0, AN 0 08C 1 72,260 9,38 R$ 463,68 R$ 677,44 R$ 1.141,12 AJ Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 0 0, AN 0 03A 1 12,520 9,38 R$ 78,47 R$ 117,38 R$ 195,84 AJ Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 0 0, AN 0 03C 1 16,380 9,38 R$ 114,14 R$ 153,56 R$ 267, OBSERVAÇÕES: 60

61 1 - Serão valorados separadamente: - Fontes radioativas; - Exames de imagem (Radiografia, Ultrassonografia, Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear); - Cistoscopia; 2 - O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; 3 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código Observações Referentes aos códigos: - Código : Indicações CID 10: C69, H11.0, L91.0. Procedimentos Secundários: Planejamento simples. - Código , e : Indicações CID 10: C11, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2. Procedimentos Secundários: Implantação de halo para radiocirurgia. Anestesia. Simulação intermediária ou complexa. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor procedimento principal. - Código : Indicações CID 10: C00 a C16, C20 a C25, C30 a C39, C40, C41, C48 a C57, C61, C67, C69 a C83, C85, D05. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Anestesia. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal. - Código : CID 10: C00 a C16, C20 a C25, C30 a C39, C40, C41, C48 a C57, C61, C67, C69 a C83, C85, D05. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa.anestesia. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal. Código : Indicações CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, B07, B35.1, D05, D07.4, D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, D48.1, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, L91.0, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.0, N48.6, N62. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. - Código : Indicações CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07.4, D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.6, N62. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07.4, D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.6, N62. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C81 a C96, D46, D61.0, D61.2, D61.3. Procedimentos Secundários: Planejamento computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C79.5, C90.0. Procedimentos Secundários: Planejamento computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C46, C84.0. Procedimentos Secundários: Planejamento computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código e : Indicações CID 10: C11, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Anestesia. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal. Código : Indicações CID 10: C43, C44, C50, C79.2, B07, B35.1, D07.4, L91.0, M15 a M19, M35.0, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, N48.6. Procedimentos Secundários: Planejamento simples. Código : Indicações CID 10: C16, C18 a C26, C48 a C55, C76 a C78. Procedimentos Secundários de: Os procedimentos secundários (Planejamento computadorizado. Imobilizadores -da área a ser tratada-. Filmes de Verificação. Colimação Individual) estão incluídos no valor do procedimento principal. Código , e : CID 10: C15, C33, C34, C53, C54, C61, C67. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples, computadorizado ou comp. Tridimensional. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C15, C33 a C34. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C15, C33 a C34. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C00 a C14, C20, C21, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código: : Indicações CID 10: C00 a C06, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos Secundários de Braquiterapia: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código: : Indicações CID 10: C61. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código: : Indicações CID 10: C00 a C06, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C11, C52 a C55. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C11, C52 a C55. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C63.2, C69.3. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Colocação e retirada da Placa. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Filmes de Verificação. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C44, C50, C60. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação simples, intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. 61

62 Código : Indicações CID 10: C44, C50, C60. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação simples, intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código : Indicações CID 10: C00 a C14, C44, C50, C60. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. EXAMES ESPECÍFICOS PROCEDIMENTOS ( ) DA Angiofluoresceinografia - monocular 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 DA Angiografia com indocianina verde - monocular 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Biópsia do vilo corial 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 0 0, AN 0 01B 1 1,000 6,25 R$ 17,83 R$ 6,25 R$ 24,08 DA Campimetria manual - monocular 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Ceratoscopia computadorizada - monocular 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 DA Coleta de material cérvico-vaginal 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Cordocentese 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Curva tensional diária - binocular 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 DA Dermatoscopia (por lesão) 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Ereção fármaco-induzida 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Estéreo-foto de papila - monocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Estesiometria (por membro) 0 0, AN 0 01A 1 0,260 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 DA Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Exame micológico - cultura e identificação de colônia 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Exame micológico direto (por local) 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Fotodermatoscopia (por lesão) 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Gonioscopia - binocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Microscopia especular de córnea - monocular 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 DA Oftalmodinamometria - monocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Potencial de acuidade visual - monocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Retinografia (só honorário) monocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Tonometria - binocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Tricograma 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Urodinâmica completa 0 0, AN 0 04B 1 10,610 6,25 R$ 149,80 R$ 66,31 R$ 216,12 DA Urofluxometria 0 0, AN 0 01C 1 1,380 6,25 R$ 26,75 R$ 8,63 R$ 35,38 DA Visão subnormal - monocular 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 DA Vulvoscopia (vulva e períneo) 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Capilaroscopia periungueal 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) 0 0, AN 0 01A 0,5 0,000 0,00 R$ 4,46 R$ - R$ 4,46 DA Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26, OBSERVAÇÕES: 1 - Quando um procedimento oftalmológico monocular for realizado bilateralmente, remunera-se o custo operacional em 100% do valor previsto nesta Classificação para um lado, e em 70% para o outro. Este critério não se aplica aos portes do procedimento. 2 - Os atos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1, código TESTES PARA DIAGNÓSTICO PROCEDIMENTOS ( ) DA Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) 0 0, AN 0 01C 1 1,020 6,25 R$ 26,75 R$ 6,38 R$ 33,13 DA Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 0 0, AN 0 01C 1 0,100 12,50 R$ 26,75 R$ 1,25 R$ 28,00 DA Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 0 0, AN 0 01C 1 0,100 12,50 R$ 26,75 R$ 1,25 R$ 28,00 DA Teste da histamina (duas áreas testadas) 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Teste de adaptação patológica (tone decay test) 0 0, AN 0 01C 1 0,162 12,50 R$ 26,75 R$ 2,03 R$ 28,78 DA Teste de broncoprovocação 0 0, AN 0 03B 1 3,200 6,25 R$ 99,87 R$ 20,00 R$ 119,87 DA Teste de caminhada de 6 minutos 0 0, AN 0 01C 1 0,800 6,25 R$ 26,75 R$ 5,00 R$ 31,75 DA Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca 0 0, AN 0 02A 1 0,940 9,38 R$ 35,67 R$ 8,81 R$ 44,48 DA Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma 0 0, AN 0 02A 1 0,940 9,38 R$ 35,67 R$ 8,81 R$ 44,48 DA Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 DA Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 0 0, AN 0 02C 1 1,365 6,25 R$ 57,07 R$ 8,53 R$ 65,60 DA Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 0 0, AN 0 03B 1 10,952 6,25 R$ 99,87 R$ 68,45 R$ 168,32 DA Teste de Hilger para paralisia facial 0 0, AN 0 01B 1 0,585 6,25 R$ 17,83 R$ 3,66 R$ 21,49 DA Teste de Huhner 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Teste de Mitsuda 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Teste de prótese auditiva 0 0, AN 0 02C 1 1,950 6,25 R$ 57,07 R$ 12,19 R$ 69,26 DA Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Teste para broncoespasmo de exercício 0 0, AN 0 03B 1 3,200 6,25 R$ 99,87 R$ 20,00 R$ 119,87 DA Teste provocativo para glaucoma - binocular 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Testes cutâneo-alérgicos para fungos 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Testes cutâneo-alérgicos para pólens 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 62

63 DA Testes de contato - até 30 substâncias 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 DA Testes de contato - por substância, acima de , AN 0 01A 0,25 0,000 0,00 R$ 2,23 R$ - R$ 2,23 DA Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias 0 0, AN 0 03B 1 0,000 0,00 R$ 99,87 R$ - R$ 99,87 DA Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de , AN 0 01A 0,3 0,000 0,00 R$ 2,68 R$ - R$ 2,68 DA Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 0 0, AN 0 03A 1 2,925 6,25 R$ 78,47 R$ 18,28 R$ 96,75 DA Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 0 0, AN 0 02A 1 1,365 6,25 R$ 35,67 R$ 8,53 R$ 44,20 DA Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 0 0, AN 0 03A 1 4,853 6,25 R$ 78,47 R$ 30,33 R$ 108,80 DA Oximetria não invasiva 0 0, AN 0 01A 1 1,283 6,25 R$ 8,92 R$ 8,02 R$ 16,94 DA Teste cutâneo-alérgicos para látex 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Repertorização 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Teste de avaliação geriátrica global 0 0, AN 0 01A 1 0,000 0,00 R$ 8,92 R$ - R$ 8,92 DA Teste de fluxo salivar 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48, OBSERVAÇÕES: 1 - Extratos alergênicos, quando utilizados em teste cutâneo-alérgicos e de contato, devem ser valorados separadamente. 2 - Quando um procedimento oftalmológico monocular bilateralmente, remunera-se o custo operacional em 100% do valor previsto nesta Classificação para um lado, e em 70% para o outro. Este critério não se aplica aos portes do procedimento. 3 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1. OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ( ) DA Biometria ultra-sônica - monocular 0 0, AN 0 02C 1 0,000 0,00 R$ 57,07 R$ - R$ 57,07 DA Cavernosometria 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Dopplermetria dos cordões espermáticos 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 0 0, AN 0 02B 1 0,000 0,00 R$ 48,15 R$ - R$ 48,15 DA Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráfico 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráfico 0 0, AN 0 01B 1 0,000 0,00 R$ 17,83 R$ - R$ 17,83 DA Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 0 0, AN 0 01C 1 0,000 0,00 R$ 26,75 R$ - R$ 26,75 DA Paquimetria ultra-sônica - monocular 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Tomografia de coerência óptica - monocular 0 0, AN 0 03A 1 0,000 0,00 R$ 78,47 R$ - R$ 78,47 DA Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 0 0, AN 0 02A 1 0,000 0,00 R$ 35,67 R$ - R$ 35,67 DA Medida de pressão hepática 0 0, AN 0 04C 1 0,000 0,00 R$ 168,53 R$ - R$ 168,53 DA Pressão arterial peniana 0 0, ,000 0,00 R$ - R$ - R$ OBSERVAÇÕES: 1 - Quando um procedimento oftalmológico monocular for realizado bilateralmente, remunera-se o custo operacional em 100% do valor previsto nesta Classificação para um lado, e em 70% para o outro. Este critério não se aplica aos portes do procedimento. 2 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade de concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1. PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO ROL 338 (JAN.2014), SEM CODIFICAÇÃO E REFERENCIA DE VALORES R$ - Não há codificação RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ - R$ - R$ - Não há codificação ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR R$ - R$ - R$ - Não há codificação ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR R$ - R$ - R$ - Não há codificação ULTRASSONOGRAFIA DE PEÇA CIRURGICA R$ - R$ - R$ - Não há codificação FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO) R$ - R$ - R$ - Não há codificação INCONTINENCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRURGICO SLING OU ESFINCTER ARTIFICIAL R$ - R$ - R$ - 63