25º - CONGRESSO ANO 2016 O Sistema de Saúde: Gestão para Além da Tabela Por: Dr. César Abicalaffe
Para pensar além da tabela... Desmistificando o Pagamento por Performance (P4P) Exemplos práticos de P4P Construindo um modelo de avaliação de desempenho para P4P Alguns modelos de remuneração para serem pensados
Para pensar além da tabela, é preciso...
Superar o falso conforto do status quo FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Saber que precisa mudar. É questão de sobrevivência FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Como reduzir os custos, atender bem aos pacientes, receber melhor da fonte pagadora e fazer o que é certo?
eduzir o esperdício
20% a 40% dos gastos que são transferidos para os cuidados à população acabam desperdiçados (OMS, 2010) FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Paradoxo da sobre-utilização com sub-utilização FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Buscar Acreditação FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Nenhuma indústria no mundo aumenta investimentos em melhorar seus níveis de eficiência se o resultado do sucesso desta reengenharia fosse diminuição de vendas, redução do faturamento, ou redução do lucro FONTE: Harvorson, KP, 2009
epensar o odelo de emuneração
Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva aumenta os incentivos para subtratamento e seleção de risco. Todo movimento compensatório para remuneração retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de práticas inconsequentes de custos (ROBINSON, 1993) Capitação Salário PROSPECTIVO RETROSPECTIVO Fee for Service
Conclusão do estudo contratado pela Sociedade Americana de Medicina Interna (Report of the National Commission on Physician Payment Reform, Mar 2013) Nossa nação (EUA) não pode controlar os gastos desenfreados da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados.
Desmistificando o Pagamento por Performance
Uma diversidade de mecanismos desenhados para incrementar o desempenho do sistema de saúde através de pagamentos baseados em incentivos. FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Uso de incentivos para a melhoria da qualidade da assistência em suas principais dimensões: eficiência (processos e custo), efetividade (resultado) e centralidade no paciente (experiência com o cuidado recebido)
O P4P no Mundo
U$ 1.00 a cada U$ 5.00 é pago por contratos entre os planos associados com os prestadores onde estes devem melhorar a qualidade prestada e reduzir os custos 25 milhões de vidas com 125 mil médicos FONTE: Blue Cross Blue Shields Association, 2014
40% dos pagamentos efetuados pelos planos de saúde comerciais nos EUA possuem componente Em 2013 eram 11% de performance FONTE: Catalyst for Payment Reform, 2014 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Objetivos do CMS: recompensar qualidade e valor Modelos alternativos de Pagamentos (Bundles, ACOs, etc) 2016: 30% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor 2018: 50% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor Pagamentos por DRG 2016: 85% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor 2018: 90% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor FONTE: AcesoGlobal.org
Resultados observados até então Houve melhoria em 15 dos 15 indicadores clínicos e 4 de 4 indicadores de experiência dos pacientes medidos no ano 1 e 2 A média do score de qualidade aumentou de 71,8% para 85,2% de 2012 a 2013 Economia de U$ 384 milhões em dois anos de programa A média de economia por ACO aumentou de U$ 2,7 milhões para U$ 4,2 milhões FONTE: AcesoGlobal.org
1/3 do orçamento do NHS, Reino Unido, são para incentivos baseados na qualidade da atenção médica FONTE: QOF, 2015
No SUS SESSP (Lei Complementar nº 1.193 de 02/01/2013. PPM Prêmio de Produtividade Médica) Contratualização com OSS HOSPSUS e PROHOSP PROEXMAES I (em construção)
Nos Hospitais Avaliação de desempenho do corpo clínico como ações para acreditação e governança clínica Uso de incentivos
Hospital com 121 anos de atividade 294 leitos e 74 leitos de UTI Acreditado desde 2004 pela Joint Commission International 5.675 Médicos cadastrados Mais de 22 mil internações em 2014
PROGRAMA DE RELACIONAMENTO COM O CORPO CLÍNICO - Meritocrático - 533 Médicos participantes com mais de 6 internações/ano - 992 monitorados com pelo menos um procedimento cirúrgico no ano - Desempenho esperado = referencia da especialidade (média ou meta). - Regras claras e transparentes. - Uso como modelo o GPS.2iM
Nas OPS Retomada da discussão em UNIMEDs... As medicinas de grupo estão buscando alternativas, mas ainda com modelos caseiros e sem base em evidências Fator da Qualidade (RN 364 de 11/12/2014)
Movimentos na ANS Retomada do QUALISS após 2015 Nova RN neste primeiro semestre com foco na área hospitalar Ato contínuo o movimento seguirá para SADT e Ambulatórios Foco: Monitoramento da Qualidade da rede prestadora
Movimentos na ANS Racional: Difusão pública dos resultados Fator de Qualidade Estímulo para programas de P4P* Diferenciação no referenciamento aos beneficiários* * Percepção minha!
GPS.2iM Na prática, o que observar na implantação de um Programa de Pagamento por Performance REFERÊNCIAS: LIVRO: Pagamento por Performance, O desafio de Avaliar o Desempenho em Saúde, Editora DOC. Abicalaffe, 2015 PUBLICAÇÕES: JBES, MAR 2011; WONKA, 2012; Blog sobre P4P na Saúde Business, 47 posts publicados (ABICALAFFE, 2011-14) APRESENTAÇÕES: 7th P4P SUMMIT Los Angeles, 2012; Mais de 50 apresentações em Congressos e Eventos de Saúde entre 2008 e 2014 PÔSTERES: ISPOR INTL Congress Toronto, 2008; QUALIHOSP, 2013; ANAHP, 2013 RELATÓRIO: ANS, Janeiro de 2012, comissionado OPAS. Foi uma das Evidências para o QUALISS APLICAÇÕES PRÁTICAS: + 60 programas implantados e em implantação desde 2011. +20% dos hospitais da ANAHP 6 UNIMEDs, sendo 3 delas entre as 6 maiores 2 projetos no SUS (AME e Equipes Saúde Família) 1 projeto referencia na UFPR para Hospitais Universitários
PREVENINDO-SE: tem consciência dos desafios
Resistência à mudanças Sistemas de informações fragmentados Os dados são ruins Carência de registros eletrônicos em saúde Não há visão horizontal do paciente por todo o ciclo de cuidado
PRIMEIRA ETAPA: definindo as premissas
O modelo deve ser centrado no paciente FONTE: GPS.2iM, 2011
Simples de entender por parte do avaliado FONTE: GPS.2iM, 2011 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Ser Estruturante FONTE: GPS.2iM, 2011 FONTE: GPS.2iM, 2011
O modelo deve ser Ético FONTE: GPS.2iM, 2011 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
SEGUNDA ETAPA: organizando o modelo
Define o Avaliado Profissionais Prestadores de Serviços de Saúde Equipes de Saúde Unidades de Internação Pacientes com determinada condição clínica Seleciona Indicadores para as dimensões da qualidade Relevantes Sólidos Cientificamente Viáveis DIMENSÕES: 1. Estrutura 2. Eficiência 3. Efetividade 4. Experiência do Paciente Ponderação A soma das dimensões = 100 Dentro de cada dimensão pode haver indicadores específicos por especialidade ou grupo avaliado Soma destes indicadores = peso da dimensão Benchmark MBE Histórico (referencial interno) Referencial externo Metas Metodologia utilizada = Bandas Ideais Calcula Score Correlaciona o valor encontrado do indicador com o Benchmark e define um score por indicador A soma dos scores de cada indicador dá o Índice de Performance ÍNDICE DE PERFORMANCE Medida que traduz o desempenho do Avaliado com relação à qualidade da assistência
Exemplo de Scorecard para especialidade clínica
TERCEIRA ETAPA: Monitorando o Desempenho
Os profissionais que serão avaliados devem ser envolvidos FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Os Gestores É fator crítico de sucesso a estruturação de uma comissão permanente e atuante para gerenciar o Programa. Deverá existir interação com o Avaliado
QUARTA ETAPA: Avaliando o Desempenho
Busca a melhoria constante, não apenas em relação ao benchmark, mas em relação a si mesmo FONTE: VARIAÇÃO DE DESEMPENHO E VARIAÇÃO DE MELHORIA. CMS, 2011
Se for definido uso de incentivo, o programa deve ter consistência, transparência e comunicação adequada para todos e o incentivo deve ser expressivo. FONTE: JTHOMAS, 2013; AMA, 2008 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Alguns modelos de remuneração que devem ser pensados no Brasil
Modelos mais simples e de rápida implantação
Hospitais ou Serviços de Saúde P4P DRG
Modelos mais bem elaborados que exigirão quebras de paradigmas e muitos ajustes para registro dos dados e maturidade na relação contratual
Pagamentos Baseados em Episódios Os Bundle payments oferecem reembolso para todos os serviços necessários a um específico paciente por um tratamento ou condição particular. Dependendo dos termos negociados, o pacote pode incluir pagamentos por todos os prestadores e para os serviços de saúde que possam ser necessários para o tratamento relacionado ao determinado procedimento ou doença.
Case do Sistema de Saúde Batista no Texas Participando do Medicare s Acute Care Episode Os hospitais propõe preços por pacotes incluindo honorários médicos e serviços hospitalares relacionados a 28 procedimentos cardíacos e 9 ortopédicos. O Medicare oferece a possibilidade do hospital dividir os resultados das economias com seus médicos associados (até 25% do seu ganho regular) desde que eles atinjam certos padrões de qualidade. Em Maio de 2011, a implementação do modelo economizou mais de R$ 2 mil por caso com um total de R$ 4.3 milhões desde que o programa iniciou em 2009. Adicionalmente, os médicos receberam aproximadamente U$ 280 em bônus por episódio.
Pagamento baseado em Populações Neste modelo o provedor concorda em aceitar a responsabilidade pela saúde de um grupo de pacientes em troca de uma quantidade definida de dinheiro. Se o provedor gerenciar adequadamente os custos e desempenhar bem em metas de qualidade do cuidado, então ele poderá ficar com uma porção da economia gerada. No entanto, se o provedor entrega um cuidado ineficiente e caro, dependendo do acordo, ele pode assumir a responsabilidade por algum custo adicional gerado.
Pagamento baseado em Populações Case dos funcionários públicos da Califórnia Plano para 42,500 vidas. Teve uma economia de 32 milhões de dólares em três anos de projeto. Redução de 15% em reinternamentos Redução de 15% de redução em diárias hospitalares, Redução de 13% de redução em cirurgias. Houve uma mudança do foco da atenção para gerenciamento da saúde da população priorizando pacientes com doenças crônicas e condições médicas complexas, e redução de cuidados desnecessários.
Contratos de Compartilhamento de Risco (Risk Sharing Contracts) - CONCEITOS Acordos entre um pagador e uma companhia farmacêutica onde o nível de preço e/ou a receita recebida é condicionada a performance futura da tecnologia (GARRISON, 2010) São contratos estabelecidos por pagadores e companhias farmacêuticas visando diminuir o impacto orçamentário das novas tecnologias inerentes as incertezas do comprovado valor clínico (efetividade e segurança) do mesmo e, também, dos orçamentos limitados dos sistemas de saúde (ADAMSKI, 2010).
Um modelo para Risk Sharing (em projeto piloto) Monitorar, documentar e Avaliar o desempenho de uma nova tecnologia dentro de uma população específica e controlada Avaliar a experiência do uso de uma nova tecnologia na vida real Acompanhamento dos resultados clínicos e de segurança da tecnologia avaliada para permitir medidas concretas com relação a aderência ao tratamento; Diminuir os impactos negativos das inúmeras fontes de incertezas quando da introdução de uma nova tecnologia e a forma de cobertura ou pagamentos de medicamentos;
Contratos de Compartilhamento de Risco (Risk Sharing Contracts) ALGUNS DESAFIOS Quebra do paradigma de que a Indústria é o ladro negro da força O projeto deve ser a 8 mãos: prestador, pagador, indústria e instituição independente para avaliação Ajustes em processos para qualificar os dados Aspectos Éticos
Algumas conclusões...
Os sistemas de saúde não se sustentarão caso o modelo de remuneração não seja repensado. Será necessário pensar fora da caixinha para quebrar paradigmas É importante ter um modelo de avaliação criterioso para poder vincular incentivos ao modelo de remuneração Se for usar incentivo ele deve ser expressivo e sempre adicional ao ganho que os prestadores já recebem. O modelo deve ser consistente, transparente e com comunicação adequada;
OBRIGADO! cesar.abicalaffe@2im.com.br 41-99260806