Auditoria Concorrente. Encontro de Auditoria Unimed Central-RS Porto Alegre 07 de agosto de 2015

Transcrição

1 Auditoria Concorrente Encontro de Auditoria Unimed Central-RS Porto Alegre 07 de agosto de 2015

2 UNIMED PORTO ALEGRE 40,7% 46 de participação do mercado de planos de saúde no RS (ANS dezembro/2014) Municípios em sua área de atuação 6,3 mil médicos cooperados Mais de 720 mil clientes 359 pontos de atendimento (serviços credenciados e próprios) Data de Fundação: 23 de Dezembro de 1971

3 Auditoria em Saúde Década de 70 Atualmente Nasce a auditoria médica e de enfermagem no Brasil, como uma ferramenta da verificação da qualidade da assistência, através da análise dos registros em prontuário. É uma ferramenta adotada como controle e regulação dos serviços de saúde, com foco no controle dos custos e qualidade da assistência prestada.

4 Etapas da auditoria em saúde Auditoria prospectiva ou Pré-auditoria Auditoria concorrente ou in loco Auditoria retrospectiva ou Pós-auditoria

5 Como ocorre a atuação da auditoria concorrente na estratégia da Unimed Porto Alegre?

6 Otimizar custos assistenciais. Perspectiva financeira Perspectiva cliente Conquistar e fidelizar clientes. Garantir a qualidade assistencial para clientes. Perspectiva processos internos

7 Onde ocorre a auditoria concorrente?

8 BJETIVOS Agir na desospitalização de pacientes de longa permanência; Confrontar marcas de medicamentos utilizados versus cobrados, ajustes de leitos, diárias; Visitar áreas fechadas como imagem, quimioterapia, bloco cirúrgico, hemodiálise, hemodinâmica, etc... Captar clientes para os programas de Medicina Preventiva e Assistência Domiciliar.

9 Mensurar a qualidade da assistência prestada. Regular os custos hospitalares. Ampliar a abrangência dos programas de Medicina Preventiva e Assistência Domiciliar. Estreitar relacionamento entre prestadores e auditorias. Fornecer subsídios para as áreas de Relações Empresariais e Provimento de Saúde.

10 Auditoria Concorrente Médico Auditoria Concorrente auditor Coordenação Auditoria Concorrente Assistente Auditoria Social Concorrente (4) Enfermeira Auditoria Concorrente (5)

11 Moinhos de Vento PUC Mãe de Deus Instituto de Cardiologia Santa Casa Ernesto Dornelles Divina Providência

12 Seleção de pacientes

13 Priorização dos pacientes em UTI; Pacientes com utilização de OPME de alto custo. Pacientes com longa permanência. Solicitações de intercâmbio. Demandas dos contratos empresariais. Solicitações das Auditorias.

14 Registro das atividades Identificação, idade, carteira ou guia. Data de internação, médico assistente. Tipo de unidade, leito, isolamento, tipo de isolamento. Datas das visitas do serviço social e enfermagem e relatórios. Encaminhamentos às áreas da cooperativa. Quedas (tipos), erros de medicação, ulceras, grau e local. Presença de acompanhante. Data da alta ou óbito.

15 Formato do registro

16 CRM Para as reclamações, as assistentes sociais utilizam um software de gerenciamento de relacionamento com o cliente, que é o CRM, onde as ocorrências são os registradas, tratadas e monitoradas.

17 Registros da atividade:

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19 Acompanhamento periódico

20 Resultados Representou uma economia aferida de R$480 mil, no 1ºsemestre/15, por ajustes de diárias de pacientes.

21 Realizo atendimento da Familiar (irmã da Sra. Vilma) fone:. A mesma solicita informações sobre autorização de procedimento. Comenta ainda estar em analise. Realizo contato com setor de autorizações do hospital - não consta nenhum pedido de autorização de procedimento, com exceção de um CAT que já foi realizado. Reinternacao!! Diminuição de forca. Parkinson. HAS/TEP/AVC há 01 ano. Converso com filha. Esclareço sobre os protocolos de assistência domiciliar a pedido. Oriento sobre o serviço SOS Unimed. Informei 0800 para contatar e obter informações sobre valor, carência e coberturas. Coloco-me a disposição. 06/07/2015 Emergência. Paciente interna com quadro de dor abdominal, realizou uma apendicectomia, foi prestado orientações sobre as despesas do acompanhante e migração de plano.

22 Anote ai!

23 O pagamento da despesa do atendimento assistencial deve ser pelo efetivamente realizado!! Não devemos mensurar somente os percentuais de glosa, pois cumprimos um importante papel no processo de melhoria da saúde e bem-estar do cliente. A auditoria concorrente deve acompanhar as hospitalizações, com enfoque na qualidade e eficiência dos prestadores.

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25 Muito obrigada!