Fluxo Atendimento - Autorizador HILUM Hospital São José.

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1 Fluxo Atendimento - Autorizador HILUM Hospital São José.

2 1. Identificação do Cliente (beneficiário) Beneficiário não identificado: Cliente Unimed Santos: contatar a Central de Atendimento Unimed telefone: ; Cliente Unimed Intercâmbio: contatar a Central de Atendimento Unimed Santos telefone: contato com a Unimed Origem; 2. Consulta de Pronto-Socorro. Consulta autorizada: Beneficiário encaminhado para atendimento; Consulta não autorizada glosa administrativa: Cliente Unimed Santos: contatar a Central de Atendimento Unimed telefone: ; Cliente Unimed Intercâmbio: contatar a Central de Atendimento Unimed Santos telefone: contato com a Unimed Origem; Glosa Administrativa/Técnica para CPT Cobertura Parcial Temporária: ler informação no item SADT pós consulta de Pronto-Socorro Tabela de Baixo Risco: Cliente Unimed Santos/Intercâmbio: não deverá ser solicitado no sistema HILUM, justificado em conta médica/inserido GW; Glosa Administrativa/Técnica para CPT Cobertura Parcial Temporária: ler informação no item 8.

3 4. SADT pós consulta de Pronto-Socorro Tabela de Racionalização: Pendente glosa administrativa - Cliente Unimed Santos/Intercâmbio: contatar a Central de Atendimento Unimed telefone: ; Glosa Administrativa/Técnica para CPT Cobertura Parcial Temporária: ler informação no item Pendente glosa técnica Cliente Unimed Santos: Encaminha o beneficiário para a realização; Análise pós da Auditoria Médica Concorrente; Se parecer autorizado ou negado: administrativo do hospital, anexa o documento com o parecer técnico no sistema HILUM/Vincular Anexos. Colaborador Unimed irá monitorar as solicitações pendentes via sistema Hilum, e finalizará a transação no sistema de acordo com o parecer técnico, dentro do prazo de 02 dias úteis; O hospital deverá acompanhar a finalização da transação pelo sistema HILUM/Utilização/Ficha Médica; Pendente glosa técnica Unimed Intercâmbio: Assim que inserida no sistema, a solicitação de SADT entrará na bandeja de pendências da Unimed Origem do beneficiário para análise e parecer; O administrativo do hospital, irá anexar de imediato documento(s) no sistema HILUM/Vincular Anexos, de acordo com o exigido na tabela de racionalização; Colaborador Unimed irá monitorar as solicitações pendentes via sistema Hilum, e irá anexar o(s) documento(s), se necessário para o Intercâmbio, e monitorar possíveis exigências técnicas, bem como o prazo de retorno (02 dias úteis, sem exigência e procedimento sem uso de OPME); O hospital deverá acompanhar a finalização da transação pelo sistema HILUM/Utilização/Ficha Médica;

4 Nota: o colaborador Unimed irá conferir os períodos de internação e o(s) documento(s) anexado(s), e caso haja divergência de informação, o hospital será comunicado por para esclarecimentos e/ou devida correção da solicitação. 5. Internação/ urgência/emergência Guia Inicial. Pendente glosa administrativa cliente Unimed Santos/Intercâmbio: contatar a Central de Atendimento Unimed telefone: ; Glosa Administrativa/Técnica para CPT Cobertura Parcial Temporária: ler informação no item Internação urgência/emergência Complementação/Prorrogação. Pendente glosa técnica cliente Unimed Santos: Encaminha o beneficiário para a realização; Análise pós da Auditoria Médica Concorrente; Se parecer autorizado ou negado: administrativo do hospital, anexa o documento com o parecer técnico no sistema HILUM/Vincular Anexos; Colaborador Unimed irá monitorar as solicitações pendentes via sistema Hilum, e finalizará a transação no sistema de acordo com o parecer técnico, dentro do prazo de 02 dias úteis; Colaborador Unimed finalizará a transação de acordo com o parecer técnico, dentro do prazo de 02 dias úteis; Pendente glosa técnica Unimed Intercâmbio: Assim que inserida no sistema, a solicitação de internação/complemento entrará na bandeja de pendências da Unimed Origem do beneficiário para análise e parecer;

5 O administrativo do hospital, irá anexar documento(s) no sistema HILUM/Vincular Anexos, de acordo com o exigido na tabela de racionalização; Colaborador Unimed irá monitorar as solicitações pendentes via sistema Hilum, e irá anexar o(s) documento(s), se necessário para o Intercâmbio, e monitorar possíveis exigências técnicas, bem como o prazo de retorno (02 dias úteis, sem exigência e procedimento sem uso de OPME); Colaborador Unimed irá anexar o(s) documento(s) para o Intercâmbio, de acordo com o exigido na tabela de racionalização; O hospital deverá acompanhar a finalização da transação pelo sistema HILUM/Utilização/Ficha Médica; 7. Solicitação de realização externa de SADT paciente internado: O administrativo do hospital deverá solicitar o SADT no sistema HILUM, utilizando o menu SADT, formulário Solicitação, vinculando no sistema o número da Guia no Prestador, campo 02 (número da guia de internação). Guia TISS: Sistema Hilum Solicitação SADT:

6 Pendente glosa administrativa Cliente Unimed Santos/Intercâmbio: contatar o colaborador Unimed dedicado pelo processo de liberação de internação de urgência e emergência; Pendente glosa técnica Cliente Unimed Santos: O administrativo do hospital encaminha a solicitação para análise e parecer da Auditoria Médica Concorrente; Se parecer autorizado ou negado: administrativo do hospital, anexa o documento com o parecer técnico no sistema HILUM/Vincular Anexos. Encaminhará para colaborador Unimed solicitando o fechamento da transação, conforme o parecer técnico, priorizando de acordo com a data do agendamento do procedimento; O hospital irá acompanhar o processo de finalização através do sistema HILUM/Utilização/Ficha Médica; Pendente glosa técnica Cliente Intercâmbio: Assim que inserido a solicitação de SADT no sistema, se a transação ficar em Estudo, entrará na bandeja de pendências da Unimed Origem do beneficiário para análise e parecer. Se autorizado imprimir a guia de SADT, e encaminhar para o prestador executante; Transação em Estudo: o administrativo do hospital, irá anexar documento(s) no sistema HILUM/Vincular Anexos, de acordo com o exigido na tabela de racionalização; Colaborador Unimed irá monitorar as solicitações pendentes via sistema Hilum, e irá anexar o(s) documento(s), se necessário para o Intercâmbio, e monitorar possíveis exigências técnicas, bem como o prazo de retorno (02 dias úteis, sem exigência e procedimento sem uso de OPME). Racionalização. Solicitará prioridade para o intercâmbio, de acordo com a data do agendamento;

7 O colaborador Unimed irá anexar se o(s) documento(s) para o Intercâmbio, de acordo com o exigido na tabela de racionalização; O hospital deverá acompanhar a finalização da transação pelo sistema HILUM/Utilização/Ficha Médica; 8. CPT Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Pré- Existentes Atendimento. O atendente do hospital, deverá obrigatoriamente verificar se o beneficiário Santos ou Intercâmbio está em período de cumprimento de CPT (Doenças de Lesões pré-existentes), através da informação no cartão. Na frente do cartão consta a informação se o beneficiário está cumprindo ou não a Cobertura Parcial Temporária. Mensagem NÃO HÁ: sem cumprimento de CPT, portanto sem restrição de atendimento;

8 Data de término de vigência da Cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças/lesões preexistentes; Quais são as restrições de um beneficiário em cumprimento de CPT para doenças/lesões preexistentes: doenças/lesões preexistentes? Cirurgias; Leitos de alta tecnologia (UIT CTI); Procedimentos de Alta Complexidade - PAC Todos os procedimentos listados acima, desde que, diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal. Nota: em caso de cumprimento, o atendente do hospital deverá solicitar o atendimento no sistema HILUM, contatar a Central de Atendimento Unimed Telefone