Layout de base de dados para Consultoria Atuarial

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1 Layout de base de dados para Consultoria Atuarial Alterações da versão 8.3 em relação à Versão 8.3 Arquivo de beneficiários Incluídos os campos Plano Adaptado Beneficiário Remido e Modalidade de Cobrança no arquivo de beneficiários; Alterados os campos Tipo Contratação (alterado dominio) e Código Registro ANS (alterado tipo de dado para caractere e domínio) Arquivo de receitas Alterado o campo e Código Registro ANS (alterado tipo de dado para caractere e domínio) Arquivo de despesas Incluídos os campos: Nome Classificação Brasileira de Ocupação e Valor Glosa Alterado campo tipo de prestador(alterado dominio) 1

2 Orientações Gerais para Extração da Base de Dados. Quando houver despesa que se trata de intercambio recebido, independente do arquivo, o campo de Operadora deve ser preenchido com a operadora de origem. No envio da primeira remessa de dados, utilizar o período base de 36 meses* (para os arquivos de despesa a base é da data de ocorrência e para o arquivo de receita a base é a data de competência) e agrupar os arquivos em um único período ou em períodos anuais. Exemplo (em um único arquivo de 36 meses de ocorrência): - Arquivo de Beneficiários Período Out/2009 a Set/2012; - Arquivo de Receitas Período Out/2009 a Set/2012; - Arquivo de Despesas Período Out/2009 a Set/2012; Exemplo (em arquivos de períodos anuais): - Arquivo de Beneficiários Arquivo de Receitas Arquivo de Receitas Arquivo de Receitas Arquivo de Receitas Arquivo de Despesas Arquivo de Despesas Arquivo de Despesas Arquivo de Despesas 2012 Depois de incorporada a primeira remessa de dados enviar a base mensalmente até o dia 20 de cada mês com defasagem de dois meses, sendo a base de extração a data de aviso. Exemplo: Enviar a até o dia 20/01/2013 os arquivos referentes à competência 11/2012: - Arquivo de Beneficiários Período Nov/2012; - Arquivo de Receitas Período Nov/2012; - Arquivo de Despesas Período Nov/2012; Desta forma a base de dados não terá nenhum gap, conforme exemplo: Remessa inicial (base de 36 meses): Todos os eventos ocorridos a partir de Out/2009 e avisados até Set/2012; Remessa complementar (mensal): 2

3 Eventos avisados em Out/2012 incorporada em Dez/2012; Eventos avisados em Nov/2012 incorporada em Jan/2013. Devem ser gerados três arquivos em formato texto, (com separador ; - ponto e vírgula) somente se arquivos csv; sendo respectivamente: - Arquivo de Beneficiários (Layout 1); - Arquivo de Receitas (Layout 2); - Arquivo de Despesas (Layout 3); * ou outro período se previamente acordado. Arquivo de Beneficiários Devem constar todos os beneficiários ativos e inativos. Se houve alteração de plano, devem ser mantidas as informações históricas (identificaremos o plano atual por data de ingresso e data de exclusão) Layout (1) Item Campo Formato 1 Código da Operadora Numérico 2 Código do Beneficiário Numérico 3 Código da Carteirinha Numérico 4 Grupo de contratos Caractere 5 Código do Contrato Numérico 6 Código de Dependência Numérico 7 Código do Plano Numérico 8 Nome do Pano Caractere 9 Tipo de Contratação Numérico 10 Data de Nascimento Data (dd/mm/aaaa) 11 Data de Ingresso Data (dd/mm/aaaa) 12 Data de Exclusão Data (dd/mm/aaaa) 13 Sexo Numérico 14 Estado Civil Numérico 15 Data de Reajuste Data (dd/mm) 16 Nome do Beneficiário Caractere 17 Código de Acomodação Numérico 18 Código de Abrangência Numérico 19 Código de Coparticipação Numérico 20 Código de Cobertura Numérico 21 Código de Registro ANS Caractere 22 Plano Adaptado Numérico 23 Beneficiário Remido Numérico 24 Modalidade de Cobraça Caractere 3

4 Descrição dos campos (layout 1) Item Campo Descrição 1 Código da Operadora Código da Operadora dentro do sistema Unimed. Exemplo: Unimed Santos = Código do Beneficiário Número do beneficiário ou família. Não podem existir valores nulos ou brancos neste campo 3 Código da É o código do beneficiário que conta na carteirinha com até Carteirinha 4 Grupo de contratos 5 Código do Contrato 6 Código de Dependência 16 posições. Nesse campo deve-se especificar o grupo a qual o contrato descrito no item 5 pertence. Se não houver grupo, preencher com 0. Número do contrato da empresa à que está vinculado o beneficiário. Código de dependência do beneficiário 0 = Titular 1 a 89 = Dependente 90 a 99 = Agregado 7 Código do Plano Código do Plano de acordo com codificação da operadora; Deve haver um código para cada plano. Cada beneficiário deve estar associado a um plano, uma única vez. 8 Nome do Pano Nome comercial do plano. 9 Tipo de Contratação Tipo de vínculo do contrato do beneficiário: 1 Coletivo Empresarial 2 Individual/Familiar 3 Coletivo por Adesão *alterado 10 Data de Nascimento Data de nascimento do beneficiário no formato dd/mm/aaaa. 11 Data de Ingresso Data em que o usuário ingressou no plano, no formato dd/mm/aaaa. 12 Data de Exclusão Data em que o beneficiário se desligou do plano, no formato dd/mm/aaaa. Esse campo deverá vir em branco para beneficiários ativos em sua posição atual de plano. 13 Sexo Sexo do beneficiário: 1 Masculino 2 Feminino Não podem existir valores nulos ou branco neste campo. 14 Estado Civil Estado Civil do beneficiário: 4

5 1 Solteiro (a) 2 Casado (a) 3 Viúvo (a) 4 Desquitado (a)/divorciado(a)/separado(a) 5 União Estável 6 Não Classificado 15 Data de Reajuste Dia e mês de aniversario do contrato, no formato dd/mm.o Dia tem que ser sempre preenchido com 01. O Mês deve ser preenchido com o mês que é celebrado o aniversario do contrato. Seguir lista abaixo: Janeiro = 01 Fevereiro = 02 Março = 03 Abril = 04 Maio = 05 Junho = 06 Julho = 07 Agosto = 08 Setembro = 09 Outubro = 10 Novembro = 11 Dezembro = Nome do Nome do beneficiário do plano Beneficiário 17 Código de Acomodação 18 Código de Abrangência 19 Código de Coparticipação Padrão de acomodação do plano 1 Enfermaria ou quarto coletivo 2 Apartamento 3 Ambulatorial (sem acomodação) Planos sem cobertura hospitalar Abrangência Geográfica do plano, conforme Anexo II da RN 85: 1 Nacional 2 Grupo de Estados 3 Estadual 4 Grupo de Municípios 5 Municipal Identificar planos com ou sem coparticipação 1 Planos com coparticipação 2 Planos sem coparticipação 5

6 20 Código de Cobertura 21 Código de Registro ANS 22 Data Inclusão Operadora 22 Regulação Numérico 1 Regulamentado 2 Não Regulamentado 3 Plano Adaptado Não é permitido valor nulo 23 Beneficiário Remido 24 Modalidade de Cobrança Cobertura Assistencial do plano, conforme Anexo II da RN 85: 01 Ambulatorial 02 Hospitalar com Obstetrícia 03 Hospitalar sem Obstetrícia 04 Odontológico 05 Referência (A + H c/ Obs e acomodação padrão enfermaria) 06 Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 07 Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 08 Ambulatorial + Odontológico 09 Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico 10 Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico 11 Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico Número de registro na ANS, sem separadores XXXXXXXXX. Código do registro do plano na ANS. Deve ser informado o código SCPA ou o código RPS Obs.: Alterado para o tipo de dado caractere. Não é permitido valor nulo Data de inclusão do beneficiário na Operadora, pode ser igual à data de ingresso (se não houver troca de plano). Numérico 1 Sim 0 Não Se beneficiário remido exportar 1 Se não é beneficiário remido exportar 0 Não é permitido valor nulo 1- Pré-Pagamento 2- Pós-Pagamento Não é permitido valor nulo 6

7 Arquivo de Receitas Este arquivo deve manter relação com o arquivo de beneficiários, ou seja, todos os beneficiários que constam no arquivo receita devem constar no arquivo beneficiário (layout 1). Devem constar todas as receitas (contraprestações) recebidas de cada beneficiário em cada mês de competência incluída na base de dados, ou seja, se a base for de 36 meses, um beneficiário que ficou ativo durante todo este período deve ter 36 registros. Layout (2) Item Campo Formato 1 Código da Operadora Numérico 2 Código do Beneficiário Numérico 3 Código da Carteirinha Numérico 4 Grupo de contratos Caractere 5 Código do Contrato Numérico 6 Código de Dependência Numérico 7 Mês de Competência Data (mm/aaaa) 8 Código do Plano Numérico 9 Código de Registro ANS Caractere 10 Data de Pagamento Data (dd/mm/aaaa) 11 Valor de Receita Decimal decimal 12 Tipo de Receita Numérico Descrição dos campos (layout 2) Item Campo Descrição 1 Código da Operadora Código da Operadora dentro do sistema Unimed. Exemplo: Unimed Santos = Código do Beneficiário Número do beneficiário ou família. Não podem existir valores nulos ou brancos neste campo 3 Código da É o código do beneficiário que conta na carteirinha com até Carteirinha 4 Grupo de contratos 5 Código do Contrato 16 posições. Nesse campo deve-se especificar o grupo a qual o contrato descrito no item 5 pertence. Se não houver grupo, preencher com 0. Número do contrato da empresa à que está vinculado o beneficiário. 7

8 6 Código de Dependência Código de dependência do beneficiário 0 Titular 1 a 89 Dependente 90 a 99 - Agregado Competência a qual se refere o registro. Ex: 05/ Mês de Competência 8 Código do Plano Código do Plano de acordo com codificação da operadora; Deve haver um código para cada plano. Cada beneficiário deve estar associado a um plano, uma única vez. 21 Código de Registro ANS Número de registro na ANS, sem separadores XXXXXXXXX. Código do registro do plano na ANS. Deve ser informado o código SCPA ou o código RPS Obs.: Alterado para o tipo de dado caractere. Não é permitido valor nulo 10 Data de Pagamento Data do pagamento da ocorrência, no formato (dd/mm/aaaaa). 11 Valor de Receita Valor da receita paga pelo beneficiário na respectiva competência. 12 Tipo de Receita Tipo de Receita 01 Mensalidade 02 Agravo 03 Custo Operacional 04 Fatura Empresas 05 Outros (outras receitas diversas) Arquivo de Despesas Este arquivo deve conter as ocorrências de origem ambulatorial ou internação dos beneficiários da operadora e também os procedimentos dos beneficiários de outras operadoras (intercambio recebido). Todo registro de ocorrência deve ser relacionado a um beneficiário que conste na tabela de beneficiários (layout 1). Layout (3) Item Campo Formato 1 Código da Operadora Numérico 2 Código do Beneficiário Numérico 3 Código da Carteirinha Numérico 4 Grupo de contratos Caractere 5 Código do Contrato Numérico 6 Código de Dependência Numérico 8

9 7 Código do Plano Numérico 8 Código de Registro ANS Numérico 9 Tipo de Procedimento Numérico 10 Código de Procedimento Numérico 11 Descriçãodo Procedimento Numérico 12 Quantidade Decimal decimal 13 Valor Total Decimal decimal 14 Valor Coparticipação Decimal decimal 15 Valor Franquia Decimal decimal 16 Valor CH Decimal decimal 20 Tipo Tabela Numérico 21 Data Atendimento/Data Data (dd/mm/aaaa) Internação 22 Data de Alta Data (dd/mm/aaaa) 23 Data de Aviso Data (dd/mm/aaaa) 24 Data de Pagamento Data (dd/mm/aaaa) 26 Atendimento em Intercambio Numérico 28 Tipo de Atendimento Numérico 29 Código do Prestador Numérico 30 Nome do Prestador Caractere 31 Tipo de Prestador Numérico 34 Local de Atendimento Numérico 39 Data de emissão da fatura Data (dd/mm/aaaa) 40 Tipo Guia Caractere 41 Número da Guia Caractere 42 Número da Guia Principal Caractere 43 Tipo Material Numérico 44 Tipo Internação Numérico 9

10 45 Classificação Brasileira de Numérico Ocupações (CBO) 46 Valor Filme Decimal decimal 47 Nome Classificação Brasileira Caractere de Ocupação 48 Valor Glosa Decimal decimal. Caso não exista valor de glosa exportar 0,00 Não é permitido valor nulo 10

11 Descrição dos campos (layout 3) Item Campo Descrição 1 Código da Operadora Código da Operadora dentro do sistema Unimed. Exemplo: Unimed Santos = Código do Beneficiário Número do beneficiário ou família. Não podem existir valores nulos ou brancos neste campo 3 Código da Carteirinha É o código do beneficiário que conta na carteirinha com até 16 posições. 4 Grupo de contratos Nesse campo deve-se especificar o grupo a qual o contrato descrito no item 5 pertence. Se não houver grupo, preencher com 0. 5 Código do Contrato Número do contrato da empresa à que está vinculado o beneficiário. 6 Código de Dependência Código de dependência do beneficiário 0 = Titular 1 a 89 = Dependente 90 a 99 = Agregado 7 Código do Plano Código do Plano de acordo com codificação da operadora; Deve haver um código para cada plano. Cada beneficiário deve estar associado a um plano, uma única vez. 8 Código de Registro ANS 9 Tipo de Procedimento 10 Código de Procedimento Número de registro na ANS, sem separadores XXXXXXXXX. Código do registro do plano na ANS. Deve ser informado o código SCPA ou o código RPS Obs.: Alterado para o tipo de dado caractere. Não é permitido valor nulo Código do tipo de procedimento, conforme a seguir: 1 Consulta 2 - Exames tipo Exames tipo Terapias tipo Terapias tipo 2 6 Materiais 7 Medicamentos 8 Taxas 9 Outros atendimentos ambulatoriais 10 Diária 11 Outros Código do Procedimento realizado 11

12 11 Descriçãodo Nome do procedimento realizado Procedimento 12 Quantidade Quantidade de procedimentos executados Este campo deve vir zerado quando não for possível mensurar a quantidade ou quando se referir a complemento de procedimento médico já registrado. 13 Valor Total Valor total de despesas, somando os demais campos de despesas 14 Valor Coparticipação Valor correspondente à participação do beneficiário no procedimento. Obs.: Se a operadora considera recuperação de coparticipação como aumento de receita, este deve constar no arquivo de receita, no campo de valor de Receita, e em despesa ter o valor zerado; se considera recuperação de despesa deve constar no arquivo de despesas com valor neste campo. 15 Valor Franquia Valor correspondente à franquia do procedimento. 16 Valor CH Número de CH s (coeficiente de honorários) associado ao serviço.este campo será zerado quando se referir a serviços. 17 Tipo Tabela Código da tabela de procedimento, conforme a seguir: 90 - AMB AMB LPM LPB CBHPM CBHPM Tabela própria 01 Outras 18 Data Atendimento/Data Internação Data do Atendimento, no formato dd/mm/aaaaa. Não podem existir valores nulos ou branco neste campo. E no caso de Internação, o campo deve ser preenchido com o dia da internação. 19 Data de Alta Data do em que o beneficiário recebeu alta da internação, no formato dd/mm/aaaaa. Pode vir nulo se o paciente permanece internado. 20 Data de Aviso Data de contabilização da despesa, no formato dd/mm/aaaaa. Não podem existir valores nulos ou branco neste campo. 21 Data de Pagamento Data do pagamento da ocorrência, no formato dd/mm/aaaaa. 22 Atendimento em Intercambio Preencher com a característica de intercambio enviado, conforme tabela a seguir: 1- Sim 2- Não 12

13 23 Tipo de Atendimento Esse procedimento de intercambio é referente ao beneficiário da operadora local com utilização em outra operadora. Preencher com o código de tipo de atendimento, conforme a seguir: 1 - Ambulatorial 2 - Hospital 3 - Hospital/Dia 4 - Home Care/Domiciliar 5 - Pronto Atendimento 6 - Outros 24 Código do Prestador Código do Prestador 25 Nome do Prestador Nome do Prestador 26 Tipo de Prestador Preencher com o código de tipo de Prestador, conforme a seguir: 1 Recursos Próprios 2 Rede Credenciada 1 - Rede Contratada/Credenciada 2 - Serviço Próprio 3 Outros 4 - Rede Própria Cooperados 5 - Rede Própria - Demais prestadores 6 - Reembolso ao beneficiário Alterado domínio do campo 27 Local de Atendimento 28 Data de emissão da fatura Preencher com o código de local de atendimento, conforme a seguir: 1 Consultório 2 Hospital 3 - Clínica Especializada 4 Laboratório 5 - Pronto Socorro 6 - Posto de Saúde 7 - Centro de Saúde 8 Policlínica 9 Outros Data de contabilização ou data de emissão da fatura da coparticipação, no formato dd/mm/aaaaa. Podem existir valores nulos ou branco neste campo, para o caso em que não há coparticipação. 29 Tipo Guia Preencher conforme a seguir: 1 Consulta 2 SP/SADT 3 Internação 4 Honorário Individual 30 Número da Guia Número da guia do atendimento 13

14 31 Número da Guia Principal 32 Tipo Material Preencher conforme abaixo: Deve ser preenchido com o número da guia principal quando se tratar de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais ou em casos de cobrança parcial de internações 1 - Material Especial 2 - Órtese 3 - Prótese 33 Tipo Internação Preencher em caso de internações: 34 Classificação Brasileira de 1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica Conforme tabela de Classificação Brasileira de Ocupações Ocupações (CBO) 35 Valor Filme Valor do filme radiológico associado ao serviço. Este campo será zerado quando se referir a serviços que não tenha previsto uso do filme. 47 Nome Classificação Brasileira de Ocupação Caractere Nome da Ocupação Brasileira de Ocupação de acordo com a Tabela 24 - Terminologia do código brasileiro de ocupação (CBO) (TISS) 48 Valor Glosa Decimal decimal Valor da glosa do atendimento caso exista, se não existir exportar