Maria de Fátima Meinberg Cheade¹, Luciana Duarte de Oliveira², Claudenice Valente da Silva³.

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1 ANÁLISE DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA CONFERÊNCIA DE FATURAS HOSPITALARES EM UMA OPERADORA DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE / MS Maria de Fátima Meinberg Cheade¹, Luciana Duarte de Oliveira², Claudenice Valente da Silva³. As anotações de enfermagem possibilitam o entendimento das transformações que ocorrem no âmbito da arte e ciência dos cuidados, na medida em que os registros revelam os diferentes aspectos da assistência e da competência profissional do enfermeiro e da equipe de enfermagem ¹. As anotações no prontuário fornecem informações da assistência de enfermagem prestada ao paciente e, quando realizada de maneira correta, disponibiliza dados quanto aos aspectos técnico, ético, legais e financeiros, subsidiando o trabalho da equipe de saúde, equipe de enfermagem e dos administradores hospitalares. As informações escritas norteiam a tomada de decisão; no processo de comunicação gera as informações necessárias para o desenvolvimento das atividades e permite o entrosamento entre os serviços ². O trabalho da equipe de enfermagem pode produzir impactos positivos ou negativos no resultado das faturas dos prontuários, pois participa diretamente dos diversos processos assistenciais que geram receita e gastos que podem ser identificados pelas anotações das ações realizadas e ainda, pela identificação e lançamento de taxas, procedimentos e equipamentos.³ Desta forma, as anotações de enfermagem constituem itens de análise do prontuário do paciente por oferecer à auditoria subsídios para identificar a atenção prestada ao usuário, bem como, os recursos utilizados no processo e o resultado obtido, sendo possível mensurar o gasto proveniente do atendimento para que o ressarcimento financeiro seja realizado com o menor número de críticas. Objetivos: Analisar as anotações de enfermagem quanto ao seu conteúdo para conferência de contas hospitalares emitidas pelas instituições hospitalares, referentes aos serviços prestados aos pacientes; Identificar os itens das anotações de enfermagem mais comumente relacionados às glosas técnicas aplicadas pelo convênio, referente aos recursos materiais envolvidos na assistência. Metodologia Caracteriza-se como um estudo descritivo, do tipo exploratório, retrospectivo e com abordagem quantitativa, através da rotina da conferência de contas. Realizado em uma operadora de saúde de autogestão na cidade enfermagem, Coordenadora da Comissão de Residência Multiprofissional - UFMS, 2708

2 de Campo Grande - Mato Grosso do Sul, que recebe mensalmente a faturas de contas hospitalares referentes às internações ocorridas em vários hospitais credenciados, para serem submetidas à análise da auditoria médica e de enfermagem visando às conferências para posterior ressarcimento aos prestadores de serviço. A população da pesquisa foi composta por prontuários dos hospitais dos quatros municípios mais populosos do Estado, recebidos no período de dezembro de 2004 a fevereiro de A amostra foi constituída por 64 prontuários de pacientes com tempo de permanência de internação superior a dois dias. Foram analisadas as anotações de enfermagem, no segundo dia de internação no período matutino. O instrumento de coleta de dados, elaborado pelas pesquisadoras, constituído por 13 itens de avaliação de anotação de enfermagem, conforme indicado no Manual de Anotação de Enfermagem 4, por contemplar fatores que interferem diretamente na análise realizada pela auditoria de enfermagem, constituindo as variáveis do estudo: legibilidade da letra, identificação do profissional, preenchimento do cabeçalho, presença de rasuras nas anotações, presença de anotações de caráter dúbio, presença de termos não descritivos no relato das condições clínica, registro do nível de consciência, registro do horário dos eventos ocorridos, registro de eliminações envolvendo recursos materiais, checagem de medicamentos, checagem de dietas industrializadas, registro de oxigenioterapia e registro de soluções de continuidade (lesões). A coleta de dados foi realizada por meio de uma planilha tipo check list, por uma das pesquisadoras; sendo que, os dez primeiros itens tiveram como alternativas apenas as respostas sim ou não, os demais tiveram como alternativas as respostas presente e registrado, presente e não registrado e ausente por isso não registrado. Para enquadrar os dados na alternativa presente e não registrado, foi necessário buscar auxílio na anotação realizada pelo plantão imediatamente anterior ou posterior ao plantão que efetivamente teve sua anotação incluída na pesquisa. Obteve-se autorização prévia da operadora de plano de saúde, onde se assegurou os aspectos éticos de sigilo das informações e anonimato dos pacientes, profissionais e instituições de saúde. Resultados: A variável legibilidade apresentou um resultado favorável, considerando que apenas três anotações, não apresentaram letra legível. Detectou - se quatro ocorrências de registro com caráter dúbio, caracterizadas pela possibilidade de dupla interpretação ou por se apresentarem de maneira contraditória. Foi observada a identificação dos profissionais de enfermagem, Coordenadora da Comissão de Residência Multiprofissional - UFMS, 2709

3 enfermagem em 59 das anotações. Quanto ao item de preenchimento do cabeçalho observou-se uma diversidade de situações: três instituições com resultados 100% positivo, uma com 87,5%, uma com 62,5%, duas instituições com 50% e uma com apenas 25% com os dados do cliente atendido, esta informação caracteriza-se na identificação do cliente, o que indica risco à segurança do cliente. Anotações com rasuras e presença de termos não descritivos, apareceram em cinco e dez anotações respectivamente e são variáveis cuja presença oferece menor credibilidade às informações e podem causar interpretação duvidosa ao receptor da mensagem, com implicações na qualidade, segurança da assistência prestada e a cobrança dos recursos materiais utilizados nessa assistência, além de perder o valor legal do registro. Verificou-se que 20,31% do total de anotações avaliadas não continham a informação do registro do nível de consciência e considerando sua relevância, o percentual encontrado é importante e requer intervenção. Na dinâmica da assistência de enfermagem faz-se necessário o registro dos horários dos eventos ocorridos nas anotações de enfermagem, e verificou-se que 39,06% das anotações traziam essa informação. O registro de eliminações, não foi realizado em 16 das 64 anotações, este item não registrado deixa dúvida quanto à utilização de materiais para auxiliar nas eliminações fisiológicas do paciente. Na variável checagem de medicamentos, foi considerada como não conformidade a presença de apenas um item não checado, ou seja, se apenas um horário aprazado não foi checado, o medicamento foi considerado não administrado e, portanto o paciente não recebeu a medicação. Em três instituições detectou-se 100% de checagem completa dos medicamentos prescritos. Em relação ao item de registro do uso de oxigenioterapia se identificou três casos onde estava presente e não foi registrado, e considerando que a utilização do gás medicinal geralmente é contínua, este montante representa um problema financeiro para instituição, pois os gases medicinais representam um custo elevado na assistência ao paciente. Na variável da solução de continuidade, 37,5% do total de anotações de enfermagem referiam-se a pacientes que apresentavam algum tipo de lesão, e o fato de 20,83% desses casos não estarem registrados, geram a dúvida da realização ou não do cuidado o que possivelmente, implicou em glosa dos materiais utilizados. Em relação às dietas, considerou-se a checagem das dietas industrializadas, pois as dietas simples não envolvem custos passíveis de ressarcimento; no universo de 64 anotações apenas quatro enfermagem, Coordenadora da Comissão de Residência Multiprofissional - UFMS, 2710

4 prontuários tinham a dieta prescrita, e não havia anotação de enfermagem referente à sua utilização. Conclui-se com este estudo que há uma deficiência na execução das anotações de enfermagem nas instituições analisadas, sendo que não houve hospital com 100% acertos nos itens das anotações de enfermagem verificados, gerando um impacto real na análise das contas e na emissão da fatura. Contribuições para enfermagem: Ressalta-se que em uma instituição de saúde todos são co responsáveis pela assistência prestada aos usuários, não sendo possível individualizar a responsabilidade ao profissional que realiza o registro, isto é pode simplificar o problema, neste sentido o enfermeiro coordenador da equipe e os gestores da instituição são co-responsáveis pelas falhas do serviço, pois são eles os detentores do conhecimento dos processos assistenciais e suas implicações financeiras e por isso, devem ser os motivadores das ações de aprimoramento técnico-científico da equipe, para que esta desenvolva de maneira eficiente suas atividades. Envolver o enfermeiro no processo de controle de custos, mais especificamente atuando como auditor interno, pode ser um mecanismo da gestão que em muito contribuiria para inibir as distorções encontradas no decorrer da pesquisa, uma vez que esse profissional poderia realizar uma avaliação do prontuário, detectando possíveis falhas geradoras de glosas técnicas e até mesmo administrativas, e intervindo no processo antes de enviar o prontuário para o faturamento para fechamento definitivo da conta hospitalar. O enfermeiro é o profissional capaz de implementar anotações coerentes e adequadas por meio de ações de educação permanente, com reavaliações do processo e o envolvimentos da equipe de enfermagem buscando seu aprimoramento contínuo. Referencias 1- CARRIJO, A.R. Resgistro de uma prática: anotações de enfermagem na memória de enfermeiras da primeira escola nightingaleana no Brasil ( ) f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, Disponível em: em 03 ago enfermagem, Coordenadora da Comissão de Residência Multiprofissional - UFMS, 2711

5 2- Cunha, K. de C. Análise dos registros das atividades do pessoal de Enfermagem em Ambulatório de um hospital. Ver. Paul. Enf.,São Paulo:5(3): , Jul/Set CARDOSO, M. L. A. P.; SOUSA, M. P.. Enfermeiro auditor de contas hospitalares versus enfermeiro gerente da assistência é possível haver um acordo quanto à relação custo-benefício da assistência de enfermagem? Nursing. Revista técnica de enfermagem, Barueri, ano 4, n.32, p.9, jan ITO, E. E. et al. Manual de anotação de enfermagem. São Paulo: Atheneu, p enfermagem, Coordenadora da Comissão de Residência Multiprofissional - UFMS, 2712