Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento

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1 Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento Uma visão proativa para a gestão da atenção em saúde Dr. Bernard Couttolenc, Instituto Performa

2 Pano de fundo Brasil gasta 9,3% do PIB em saúde ( USD 1056 /capita Setor Supletivo contribui 24%, US$ 982 /capita Familias, 69509,705, 33% Suplementar, 49329,468, 24% Federal, 42602,722, 20% Estadual, 23992,059, 11% Municipal, 24888,959, 12% Autogestão = 2,6%, R$ 2913 /capita (Pesquisa 2012) 2

3 Desafios para o futuro Expansão e mudança da demanda Pressão por maior qualidade Limites no financiamento Desafio estruturante: Equacionar Custo e Qualidade 3

4 Por que os custos crescem? (EUA) Envelhecimento da população e doenças crônicas= 2% Aumento na renda= 5 a 20% Mecanismos financiamento (seguro, FFS, isenções)= 11% Custos administrativos= 9% Aumento de preços= 17% Oferta: Incorporação tecnológica, restrições regulatórias/profissionais e mudanças na prática (defensiva)= 40-60% Fragmentação da atenção e baixa padronização... Desenho dos benefícios... Concentração de mercado... Falta de transparência na informação de custo e qualidade... 4

5 Milhões Envelhecimento no Brasil 300,0 100% 90% 250,0 80% 200,0 150, % 60% 50% % , % ,0 20% 10%, %

6 Custo do envelhecimento Tratar idosos 75+ custa 10 x mais do que adultos jovens 6 44%

7 ... e das doenças crônicas Brasil 7

8 Perspectiva do gasto a LP (EUA) 8

9 ...e outros desafios Apesar de progressos importantes nos últimos anos... Brasil gasta tanto ou mais que muitos países de renda média, com resultados medianos Expectativa de crescimento rápido do gasto 9

10 Gasto X resultados em saúde 10

11 Soluções (Fonte: US CBO) Divulgar informação sobre prestadores mais eficientes (médicos e hospitais), por meio de mudanças no pagamento e no desenho da prestação de serviços Adotar gerenciamento sistemático de casos para pacientes de alto risco Trabalhar com médicos de APS para expandir prestação de atenção centrada no paciente (em estabelecimentos específicos) Utilizar novas tecnologias e dados em tempo real para avaliação e monitoramento do paciente (gerenciar a informação clínica) Ajudar o paciente a navegar no (crescentemente) complexo sistema de saúde por meio de programas inovadores de coordenação da atenção 11

12 Algumas estratégias (Fonte: AHIP Ass. planos) Enfrentar as barreiras à transparência na saúde Flexibilizar regulação para promover inovações no desenho de planos de saúde e cobertura de benefícios Promover reformas estruturais no setor que levem a melhor controle dos custos e maior efetividade ( financiamento / incentivos e organização do sistema) 12

13 Muito desperdício...nos EUA GASTO TOTAL: 2500 BI USD 2800 (2012) DESPERDÍCIO TOTAL: 765 BI USD 857 (2012) Fraud 10% Prices that are too high 14% Missed prevention opportuniti es 7% Inefficient service delivery 17% Unnecessar y services 27% Excessive administrat ive costs 25% 13

14 ... E no Brasil A maioria dos hospitais é muito ineficiente Score médio 0,34 (max = 1) A maioria é muito pequena (< 60 leitos) Tamanho eficiente é leitos Ociosidade/baixa utilização de recursos técnicos Centros cirúrgicos pouco utilizados Alto uso de recursos humanos Muito acima da média internacional 14

15 Scores de eficiência (0-1) Maioria dos hospitais é ineficiente Eficiência medida em score 0-1 (DEA) Score médio 0,34 Grande dispersão Hospital médio produz 1/3 dos eficientes Importância da escala Privados > Públicos 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Geral Federais Estaduais Municipais Filantrop. Lucrativos Natureza do hospital Interna Escala Total 15

16 Baixa ocupação dos leitos TMO = 37% (SUS) Ocupação associada ao tipo e nível do hosp: referência e maiores > TO Grande ociosidade dos hospitais pequenos (<30%) 16

17 Num cirurgias /sala /24hs Baixa utilização de recursos Cirurgias por sala: 0.67 /24 hs Mais alta nos hospitais maiores Baixíssima nos menores Média Custo: $$$$$ Federal Estadual Municipal Lucrativo Natureza do hospital Filantrop 17

18 Quantidade de pessoal por leito Muitos funcionários por leito Alta utilização de pessoal /leito: 2,9 (princ. Outros) + Baixa ocupação = Altíssima relação Pessoal/Paciente (2x EUA) Baixa qualificação baixa produtividade 6 16,0 5 14,0 4 12,0 3 10, Federal Estadual Municipal Lucrativo Filantrop. Geral CQH OECD 8,0 6,0 4,0 2,0 - Natureza do hospital Médicos Enfermagem Outros 18

19 O que fazer? Mapear os fatores que afetam o custo da saúde Adotar ferramentas de gestão desses fatores Otimizar a efetividade da atenção ao menor custo 19

20 Como é gerado o custo da saúde? Custo da Saúde População Usuária Demanda Serviços Custos dos Serviços Pagamento da Conta Tamanho Perfil Tendência Categorias Quantidade Composiçã o Tendência Verificação Mecanismo Pagto 20

21 Quais fatores afetam esse custo? Custo da Saúde População Usuária Demanda de serviços Custo dos Serviços Pagamento da Conta Fatores de custo Perfil e envelhecimento Utilização não racional ou efetiva Custo dos insumos Incentivos ao Prestador Conhecer a população Gerenciar a atenção 21 Gerenciar os custos Verificar Incentivar

22 Quais são os problemas no percurso? Custo da Saúde População Usuária Utilização de serviços Custo dos Serviços Pagamento da Conta Fatores de custo Perfil e envelhecimento Utilização não racional ou efetiva Custo dos insumos Incentivos ao Prestador Problemas (Im)previsibilidade da Demanda (Não) Gestão da atenção Desconhecimento dos custos reais Falta de controle s/ o que é pago 22

23 Quais são as soluções? Custo da Saúde População Usuária Utilização de serviços Custo dos Serviços Pagamento da Conta Fatores de custo Perfil e envelhecimento Utilização não racional ou efetiva Custo dos insumos Incentivos ao Prestador Problemas Perfil e envelhecimen to Não-gestão da atenção Desconhecimento dos custos reais Falta de controle s/ o que é pago Ferramentas de Gestão Mapeamento do Risco Populacional Previsão e Gestão da Utilização Gestão de Custo Real X Esperado Gestão de Contas Médicas +MP 23

24 Um conjunto de ferramentas... Ferramentas Mapeamento do Risco Populacional Previsão e Gestão da Utilização Gestão de Custo Real X Esperado Gestão de Contas Médicas GESTÃO ASSISTENCIAL Mapeamento e Monitoramento de Risco Populacional Gestão Clínica e do Risco Parâmetros de Custos Esperados Gestão do Desempenho Gestão de Contas Médicas Mecanismos de Pagamento 24

25 ... Focadas nos drivers de custos Previsibilidad e da Demanda Efetividade da Atenção Previsibilidad e e Controle dos Custos Desempenho dos Prestadores Controle sobre Pagamento Mapeamento e Monitoramen to do Risco Gestão Clínica e da Qualidade, Prevenção Parâmetros de Custos Esperados Análise do Desempenho dos Prestadores Mecanismos de Pagamento Adequados??? SIG + DRG DRG + Benchmarking de Custos Benchmarking de Prestadores Análise e Gestão de Contas Médicas 25

26 Ao final = Transparência na saúde Financiador Qual serviço? Ato X resolução? Com que qualidade? Usuário O quê? Quanto? Por quê? Prestador Quanto custa? Por que custa isso? O que afeta o custo? Regulador Por quê esse produto? É o mais indicado? Resolve o problema? 26

27 Obrigado Bernard Couttolenc (11)