Debates GV Saúde Adriano Leite Soares Unimed do Brasil

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1 Debates GV Saúde Adriano Leite Soares Unimed do Brasil

2 Sistema Unimed 37 Prestadoras 297 Operadoras 15 Federações Institucionais 349 Cooperativas 1 Confederação Nacional 1 Confederação Regional 1 Central Nacional 32 Federações 314 Singulares Fonte: CADU - Unimed do Brasil 2016_competência 3/2016 PORTES 38 GRANDE PORTE (acima de beneficiários) 125 MÉDIO PORTE (de a beneficiários) 186 PEQUENO PORTE (até beneficiários)

3 Sistema Unimed no Brasil 349 Cooperativas 12 Unimeds 35 Unimeds 72 Unimeds 175 Unimeds 55 Unimeds Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste DISTRIBUIÇÃO POR REGIÃO Unimeds Unimeds Unimeds Unimeds Unimeds DISTRIBUIÇÃO POR BENEFICIÁRIO DISTRIBUIÇÃO POR COOPERADOS Fonte: CADU - Unimed do Brasil

4 Beneficiários de planos Total de Operadoras Médico Hospitalares % da população assistida por planos Evolução de Operadoras (dez/01 a dez/15) Evolução de Beneficiários (dez/14 a dez/15) Consolidação e Concentração de Mercado Fonte: ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar - TABNET - dez/2015

5 Variação de Custos Médicos Hospitalares (VCMH) VCMH/IESS IPCA 10,8% 12,0% 12,9% 15,4% 16,0% 16,7% 17,1% 8,1% 7,6% 9,5% 4,5% 5,9% 4,3% 5,9% 6,5% 5,8% 5,9% 6,4% Internações respondem pela maior parte dos gastos das operadoras, representam cerca de 60% do total Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar janeiro/2016

6 Custo Assistencial Médio por Beneficiário (2014) América do Sul Os avanços na medicina e o envelhecimento da população. R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a a a a a a ou mais Fontes: Mercer Marsh Consultoria

7 Evolução da Sinistralidade 81,4 79,7 83,0 Receita Crescimento Médio 80,6 81,1 80,4 14,6% 82,4 84,9 83,8 84,9 85, set/15 Sinistralidade por modalidade set/2015 Despesas Crescimento Médio 15,1% 96,0% Autogestão 87,5% Seguradoras 84,6% Cooperativa Médica 80,7% Medicina de Grupo 78,6% Filantropia Fonte: ANS - Agencia - Agência Nacional de Saude Saúde Suplementar Suplementar - TABNET - TABNET - set/ Setembro/2015

8 ROL DE PROCEDIMENTOS Proposta ROL DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO Falta Avaliação de CUSTO Vs EFICIÊNCIA Falha de regulação sobre materiais e medicamentos pesa sobre SINISTRALIDADE Definição de diretrizes de utilização baseadas em evidências científicas O foco da regulação do setor deve buscar a sustentabilidade da saúde suplementar e não apenas a defesa do consumidor

9 Principais Determinantes FALHAS DE MERCADO Assimetria de interesses entre beneficiários, prestadores e operadoras AUMENTO DA RENDA PER CAPITA Possibilita maior acesso à saúde, o que aumenta a frequência de utilização NOVAS TECNOLOGIAS Forma acrítica e sem avaliação do seu custobenefício TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA Substituição das doenças transmissíveis por doenças nãotransmissíveis e causas externas

10 Modelos de Remuneração

11 É necessário atrelar a remuneração a eficácia assistencial e financeira do tratamento Paciente Foco no Paciente e não na doença Nível de remuneração justa de acordo com o risco inerente ao paciente a ser tratado Médico Operadora Custeio sustentável das operadoras de plano de saúde

12 Pagamento por: Procedimento Insumo Material Utilizado Prestadores são estimulados a consumir materiais e gerar mais procedimentos Consumo Crescente Processo independe do desfecho clínico Sem avaliação e comprovação da necessidade dos procedimentos Fonte: A saúde dos planos de saúde: os desafios da assistência privada no Brasil / Drauzio Varella e Mauricio Ceschin

13 Pagamento por: Procedimento Insumo Material Utilizado Os gastos crescentes também geram: COMPRESSÃO DO GANHO MÉDICO CONFLITO: Médicos Vs Operadoras Fonte: A saúde dos planos de saúde: os desafios da assistência privada no Brasil / Drauzio Varella e Mauricio Ceschin

14 No setor de saúde suplementar do Brasil a remuneração é baseada principalmente no PAGAMENTO POR PROCEDIMENTO ( fee-for-service ) A base atual da remuneração não se encontra no tratamento da doença do paciente, mas sim nos procedimentos realizados. Quanto mais melhor! Fonte: A saúde dos planos de saúde: os desafios da assistência privada no Brasil / Drauzio Varella e Mauricio Ceschin

15 Favorece a comparação entre a assistência realizada por diferentes prestadores Estimula a busca por redução de preços nas negociações de compra de materiais e medicamentos Facilita a avaliação de incorporação de tecnologia Incentiva a padronização do tratamento Valorização da relação custo efetividade Desestimula uso abusivo de materiais e procedimentos

16 PRESTADOR TEM MAIOR PARTICIPAÇÃO NO RISCO E COMPARTILHAMENTO DO CUSTO COM A OPERADORA CONTRATANTE OS DIVERSOS SERVIÇOS COMPÕEM UM PACOTE DE PREÇO FIXO VÁRIOS SERVIÇOS, COMO DIÁRIAS, PROCEDIMENTOS, TAXAS E HONORÁRIOS MÉDICOS, PODEM COMPOR UM PACOTE COM PREÇO FIXO. A OPERADORA PASSA A TER MELHOR PREVISIBILIDADE DAS DESPESAS DEVIDO AO VALOR Fonte: Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde / Adriano Leite Soares

17 REDIRECIONA O ENFOQUE DA ATENÇÃO À SAÚDE DA POPULAÇÃO, HÁ COMPARTILHAMENTO DO RISCO ENTRE OS PROFISSIONAIS E OS SERVIÇOS DE SAÚDE O PRESTADOR RECEBE UM VALOR FIXO PARA CADA BENEFICIÁRIO ASSISTIDO EM DETERMINADA REGIÃO O RISCO ARCADO PELO PRESTADOR É MAIOR, QUE ASSIM DEVERÁ EXERCER MAIS CONTROLE HMO ORGANIZAÇÕES DE SISTEMAS DE SAÚDE ADMINISTRADOS a) Requerem pagamento fixo e periódico b) São organizações que são independentes da utilização dos serviços c) Assumem os riscos financeiros e/ou ganhos em prover os serviços Fonte: Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde / Adriano Leite Soares

18 PROFISSIONAL RECEBE COMO REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS AO EMPREGADOR UM VALOR MENSAL DE VENCIMENTOS INDEPENDE DA PRODUÇÃO DE SERVIÇOS, E OCORRE PRINCIPALMENTE NO CASO DE SERVIÇOS PRESTADOS EM LOCAIS FECHADOS DE HOSPITAIS, COMO UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA, PRONTOS-SOCORROS, E UNIDADES DE DIAGNÓSTICO Fonte: Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde / Adriano Leite Soares

19 PREMISSAS FOCO NO PACIENTE ENVOLVIMENTO DOS MÉDICOS NA CONSTRUÇÃO E NO DESENHO DO PROGRAMA PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA INDICADORES BASEADOS EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA PREMIAÇÃO PELA ALTA QUALIDADE USO MAIS EFICIENTE DOS RECURSOS A FIM DE MELHORAR OS RESULTADOS, OFERECENDO INCENTIVOS À QUALIDADE E NÃO À QUANTIDADE DE SERVIÇOS ENCORAJAMENTO DE EMPREGADOS EM MAXIMIZAR O DESEMPENHO INDIVIDUAL E OS ESFORÇOS DE CADA MEMBRO DA EQUIPE Fonte: Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde / Adriano Leite Soares

20 AJUDA A IDENTIFICAR OS SUBGRUPOS POPULACIONAIS QUE POSSUEM NECESSIDADES ESPECIAIS DE RECURSOS CRÍTICOS PARA A APLICAÇÃO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA A CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS É O PONTO CENTRAL DO SISTEMA ACG. ESTA ANÁLISE COMPARATIVA TEM SIDO UTILIZADA PARA VÁRIOS FINS: a) Alocação de recursos para os cuidados de saúde b) Verificação de performance do prestador c) Determinação dos indicadores de seguros d) Determinação dos índices de reembolsos Fonte: Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde / Adriano Leite Soares

21 OS DRG SÃO SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO QUE AGRUPAM OS PACIENTES EM GRUPOS GRUPOS BASEADOS NO DIAGNÓSTICO, PROCEDIMENTOS, IDADE, SEXO, PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE COMPLICAÇÕES E OU COMORBIDADES PAGAMENTO POR CASO NÃO PROMOVE O INCENTIVO A PROVER MAIS TECNOLOGIA E ENCORAJA HOSPITAL E MÉDICOS A ANALISAR A REAL NECESSIDADE DOS BENEFÍCIOS DE UM SERVIÇO Fonte: Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde / Adriano Leite Soares

22 ,9% -1,4% -1,4% 3,8% 5,6% 4,8% 4,9% 3,3% 1,9% 2,4% 0,7% 5,8% 4,4% 6,2% 4,5% 4,2% 3,4% 2,5% 3,8% 5,0% 3,4% 3,0% 3,0% 5,2% 11,3% 9,7% 10,2% 9,0% 9,2% 8,0% 6,3% 7,9% 14,4% 13,6% 12,3% 13,2% 13,2% 13,5% 18,6% 17,6% VARIAÇÃO DO CUSTO MÉDIO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR NOS EUA 1973 A 2012 Breve comparação entre modelos de remuneração Antes do DRG:12,4% Fee for service Após Pagamento p/ Pacotes implantação do DRG:4,1% Diagnóstico Diária Global Utilização excessiva de materiais e serviços Incentivo à implementação de controles de custos Variável conforme gravidade do diagnóstico Simplicidade administrativa Fonte: Elaborado pela Abramge com base em dados do Centers for Medicare & Medicaid Services

23 Fomentar à eficiência do tratamento instituído e a equidade de pagamento do tratamento instituído Ser de fácil implantação e de fácil compreensão pelos players do setor Manter a qualidade e a acessibilidade aos serviços, bem como incentivar os médicos a prover serviços aos beneficiários de modo eficiente Apresentar neutralidade financeira A remuneração deve ser diferente quando o tratamento for de urgência Deve ser atrelada a índices de desempenho Deve ser aderente ao risco inerente ao paciente a ser tratado, bem como à gravidade da doença Quantidade de horas trabalhadas

24 Cases Sistema Unimed

25 Caso Unimed Noroeste/RS Programa de Valorização do Cooperado Remuneração por performance, associada a indicadores de qualidade efetividade clínica eficiência técnica satisfação do cliente capacitação profissional Satisfação dos clientes Valorização do trabalho médico

26 Caso Unimed Vitória Remuneração hospitalar baseada em taxas e diárias com composição semi-global ESTIMULA A QUALIDADE E EFICIÊNCIA, COM OPERAÇÕES MAIS TRANSPARENTES E ÁGEIS Compartilhamento de riscos com a rede Valorização dos serviços prestados com eficiência Aumento da previsibilidade dos gastos Simplificação da operação Otimização do processo de gestão da assistência médica/hospitalar

27 Caso Unimed Belo Horizonte Modelo de diária global: Contempla todos os procedimentos cirúrgicos, incluindo diárias, taxas e insumos básicos Evita a sobreprestação de serviços Ganho dos hospitais é em relação à eficiência

28 Caso Unimed Belo Horizonte OBJETIVO Avaliar a eficiência na gestão de leitos da Maternidade Unimed e identificar as oportunidades de melhoria deste processo, utilizando a metodologia DRG como ferramenta de governança clínica Resultados alcançados: aumento na eficiência do uso leito redução do tempo de permanência (em todas as condições clínicas) identificação de procedimentos com maior impacto no tempo de permanência e no giro do leito

29 Frentes de atuação para mitigar a utilização desenfreada de materiais e medicamentos no Sistema Unimed: Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos (CTNPM) COMPRAMED Central de Compra de Medicamentos Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos (TNUMM)

30 (Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos )

31 CTNPM Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos Criado para: Comandar negociações de órteses e próteses diretamente com a indústria dos produtos Diminuir as disparidades de valores de OPMEs no Sistema Unimed Criar condições comerciais justas e compatíveis com o potencial de negócio oferecido pelas cooperativas médicas

32 CTNPM Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos RESULTADOS OBTIDOS Verificação de valores praticados por fornecedores para solução de processos do intercâmbio Inibição dos abusos de fornecedores Recontratualização da rede prestadora Padronização e negociação com fornecedores locais Redução de custo local e nos processos de intercâmbio

33

34 COMPRAMED Central de Compras de Medicamentos OBJETIVOS Reduzir custos pela geração de escala: consolidação de volume e padronização de produtos Negociar melhores condições obtendo preços mais justos e competitivos Promover o compartilhamento de informação e experiências RESULTADOS Fortalecer a marca Unimed Sustentabilidade da cadeia de suprimentos Contribuir para a segurança e qualidade assistencial Ampliação de parcerias (fornecedores)

35 COMPRAMED Ações 2015 Negociação Valores e itens negociados (em milhões) R$ 28,21 R$ 21,71 R$ 7,69 R$ 52,67 R$ 56, Quantidade de medicamentos Potencial de economia Economia gerada para as Unimeds nas negociações (em milhões) R$ 3,54 R$ 4,69 R$ 5,53 R$ 5,48 R$ 7,

36 TNUMM Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos Elaborada para atender todo o sistema Unimed Adequar as terminologias utilizadas nacionalmente >linguagem única Padronizar a precificação dos medicamentos utilizada no Sistema Unimed

37 TNUMM Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos BASE DA PRECIFICAÇÃO Para atender as Resoluções CMED Nº 03/09 ANVISA e RN 241 Dezembro/2010 Precificação baseada na lista CMED divulgada pela ANVISA Brasíndice referente ao ano vigente para os itens não controlados pela ANVISA Aplicação da taxa de custo de logística Utilização de edições do Brasíndice congeladas (01 ano) para precificação destes itens

38 TNUMM Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos Tabela MEDICAMENTOS: Itens MATERIAIS: Itens ATUALIZAÇÃO BIMESTRAL A UTILIZAÇÃO DOS VALORES DISPONIBILIZADOS NA TABELA É OBRIGATÓRIO

39 OBRIGADO Adriano Leite Soares Unimed do Brasil