Precificação de Planos de Atenção Primária

Transcrição

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2 Precificação de Planos de Atenção Primária

3 Expectativas distintas quanto à Precificação Beneficiário Área comercial da Operadora Direção da Cooperativa

4 Cliente/Beneficiário: Garantia de Atendimento personalizado e qualificado conciliado com menor custo. Comercial/Vendas: Plano Mais Barato. Direção da Cooperativa: Promoção à Saúde e Equilíbrio Sustentável tanto do Plano quanto da Cooperativa.

5 Plano de Atenção Primária: Um Modelo de Longo Prazo Se no Plano de Atenção à Saúde (APS) há a Longitudinalidade, ou seja, continuidade do cuidado ao longo da vida, à partir de uma relação interpessoal intensa e duradoura, que expresse a confiança mútua entre os usuários e os profissionais de saúde, não há que se esperar análise de resultados de curto prazo

6 Plano de Atenção Primária: Um Modelo de Longo Prazo Planos APS são, na prática, iniciativas efetivas do processo de mudança de modelo: Fee for Service > Capitation Modelo de Remuneração > Modelo de Atenção Custo menor pela efetividade

7 RELACIONAMENTO DE LONGO PRAZO Produto Adequado a este relacionamento

8 Do discurso à Prática

9 Novo Modelo Assistencial: Pró Atividade Atenção Primária Aprimorar Gestão Organizacional e da Assistência Prestada Estratificação do perfil de risco populacional Reabilitação Foco no Cliente Especialistas Uso de tecnologia na organização das informações de saúde dos beneficiários Aperfeiçoamento na relação com os médicos Integrar informações da saúde suplementar Adoção de diretrizes e protocolos clínicos Hospitais Ganhos com a adoção do novo modelo Ganho de Produtividade Capacidade de atendimento Qualidade dos serviços Segurança dos beneficiários

10 Médicos com qualificação técnica e humana, de preferência, generalistas e remunerados no modelo capitation; Sistema de informações com prontuário de fácil uso e que permita gerenciamento do cuidado por qualquer membro da equipe de APS Correto dimensionamento de usuários/médico, inclusive com segmentação de tempo de atendimento para característica de específicas dos usuários (ex.idoso). Modelo de remuneração atrelado a indicadores: Sinistralidade fidelização (consulta com o médico referência) Resolutividade (quantidade de consultas em PS) Encaminhamento (indicação para especialista) Satisfação (acima da media-nota para atendimento médico); Acessibilidade da agenda do medico ISAP-Internações por condições Sensíveis à Atenção Primária Atingimento do número mínimo de beneficiários Modelo de incentivo a adesão de clientes

11 DESENHO DO PRODUTO Informações que devem ser discutidas antes Da Precificação e Registro do Produto Remuneração e carga horária do(s) médico(s) de atenção primária (Captation, Captation + Parcela Variável) e remuneração dos especialistas para contra referência; Salário Equipe: Cooperados? CLT, etc. O tamanho da equipe médica que ficará no centro de atenção primária; A operadora já possui a estrutura física do centro de atenção primária?; Quantos beneficiários a operadora espera que um médico de atenção primária consiga atender?; Qual será a expectativa da operadora com relação a quantidade de beneficiários para que o plano atinja a sua plena capacidade?; A amortização dos investimentos deverá ser considerada no preço do produto?.

12 Características do Produto Tipo de contratação: Coletivo Empresarial / Coletivo por Adesão / Pessoa Física Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Área geográfica de abrangência: Grupo de Municípios ou Municipal Padrão de acomodação: Enfermaria/Apartamento Formação do preço: Pré-Estabelecido Fator moderador 1: Mecanismo de Porta de Entrada Fator moderador 2: coparticipativo apenas em consultas de urgência e emergência/ps Rede Assistencial: Apesar do Modelo porta de entrada e os médicos especialistas devem constar na rede de prestadores no momento do registro do produto.

13 Mitos que devem ser esclarecidos O plano de atenção primária pode ter qualquer tipo de abrangência? R: Não. O atendimento do plano de atenção primária se dá por meio de mecanismo de porta de entrada, ou seja, o beneficiário é obrigado a se dirigir até o centro de assistência à saúde para ser atendido. A abrangência do produto se dará de acordo com os municípios que a Operadora possuir um centro de assistência à saúde. Exemplos: Abrangência Municipal: deverá haver centros de assistência à saúde em apenas 1 município. Abrangência Estadual: deverá haver centros de assistência à saúde em todos os municípios do Estado. Abrangência Nacional: deverá haver centros de assistência à saúde em todos os municípios do território nacional. O plano de atenção primária é mais barato que um outro produto de balcão da Operadora? R: Não necessariamente. Normalmente não. De forma Geral o plano de atenção primária se iguala ou até supera o preço de um outro produto de balcão da operadora, pois o preço mais baixo depende de quanto tempo a operadora bancará o período de ineficiência do médico, ou seja, quanto tempo demorará para o plano atingir sua plena capacidade.

14 Tamanho da Operação: Ideal x Real Equipe Médica Ideal: Médicos Generalista, Especialistas em Atenção Primária com equipe multidisciplinar no CAS: Pediatra, Ginecologista, Nutricionista, Fisioterapeuta, Psicólogo, Enfermeiros, etc. Real: 2 ou 3 médicos de atenção primária e de 1 a 2 enfermeiros para a toda a massa de beneficiários (Realidade Observada em Operadoras de Pequeno Porte). Dificuldade de contratar ou formar Médicos Generalistas, desta formas os mesmos atuam de forma plena, incluindo Pediatria, Ginecologia, etc. Em muitas situações optam por formar equipe com cooperados, Clínicos Gerais, sem incentivos pela eficiência, tanto de resolutividade (% de encaminhamento ao especialista, efetividade de tratamento ou de satisfação do usuário). O Plano APS acaba sendo transformado em uma plano com porta de entrada (bem aberta).

15 Precificação

16 Prêmio de Risco Onde: Pr f Vp.(1 ) f n e exp Vp f n e exp = Valor do Procedimento = freqüência de utilização = número de eventos = quantidade de usuários expostos ao risco. exp é diferente de total de usuários exp e freqüência são definidas na RDC 28.

17 Prêmio de Risco PR PP z dada a u z ne v exp PR p 1 v v 2 p p abcissa da 1 u probabilidade de ruína reservas livres distribuição normal

18 Prêmio por Procedimento A expressão do prêmio puro deve ser aplicado a todos os grupos de procedimentos cobertos pelos planos, desde que se tenha volume de dados por procedimentos, ou seja, existe, em quantidade estatisticamente suficiente, a experiência de utilização do procedimento; Dados com elevada dispersão aumentam a estimativa de carregamentos de segurança ( ).

19 Agrupamento de Procedimentos A fim de se evitar dispersões significativas de dados, pode-se agrupar procedimentos similares, desde que se identifique a composição do agrupamento. Na internação, por exemplo, costuma-se utilizar procedimentos distintos, identificando-se, posteriormente, a composição percentual do agrupamento.

20 Agrupamento de Procedimentos Demonstramos a seguir, os agrupamentos de procedimentos mais comuns: Consultas Exames Simples Exames Complexos Terapias Demais Ambulatoriais Internações

21 Definidos os agrupamentos, determina-se o Prêmio Puro total, que é a somatória do Prêmio Puro por procedimentos ou grupo de procedimentos. Logo: PP ou Segmentos ou Grupo de Procedimentos t PP t n i1 n i1 PP f V 1 i i i = Procedimentos (Consulta, Internação, Exames, etc) pi

22 Agrupamento de Procedimentos APS Novos agrupamentos de procedimentos CAS SADT Terapia Complexas Especialistas Pronto Socorro Internações

23 CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES NA PRECIFICAÇÃO do Planos APS PR n e v exp p.(1 ) Para: Para Exames, especialistas e PS e Internações com frequência reduzida dado ao atendimento já realizado no CAS Reduzida, de forma imediata, em: 80% Consulta Especialista 30% SADT 21% TERAPIAS Custos do CAS

24 Exemplo Numérico Procedimento Frequência Custo Médio Prêmio de Risco Consulta Especialista 0,64 R$ 168,00 R$ 107,59 Exames 12,42 R$ 42,69 R$ 530,21 Terapias 18,86 R$ 52,18 R$ 984,11 Total PS (*) 4,42 R$ 85,05 R$ 375,75 Internação: 0,14 R$ 6.018,87 R$ 842,64 Custo Assist. Per Capta (Sem despesas do CAS) Anual R$ 2.840,31 Mensal R$ 236,69

25 Exemplo Numérico Despesa Anual CAS: Equipe de Atendimento R$ ,54 Salário Médico Anual (02): R$ ,48 Demais Despesas CAS R$ ,45 Total R$ ,47

26 Exemplo Numérico Despesa Assistencial Ano R$ ,74 Despesa Anual CAS R$ ,48 Despesa Anual Total R$ ,22 Despesa Per Capta Anual R$ 3.388,64 Despesa Per Capta Mensal R$ 282,39

27 Exemplo Numérico O custo per capta de R$ 282,39 deve ser transformado em faixas etárias. Para tanto necessitamos das variações entre as faixas etárias e a proporção de beneficiários para as mesmas. Poderá ser utilizada a experiência da Operadora como um todo ou de um plano específico. Faixa Variação Proporção Benef. Preço Puro Preço Comercial 80% Sin. F1 1 20,5% ,69 117,11 f2 1,2499 4,8% ,10 146,38 f3 1,9998 9,0% ,35 234,19 F4 2,0999 8,8% ,73 245,91 F5 2,1498 7,7% ,41 251,76 F6 3,2497 7,0% ,45 380,56 F7 3,4999 7,1% ,89 409,86 F8 3,8997 9,8% ,34 456,68 F9 4,3094 9,2% ,73 504,66 F10 5, ,1% ,12 701,40 Total 100,0% 1.000

28 Exemplo Numérico Resultado com 80% Agenc Mês Despesa Receita Sem Considerar Redução de Frequências inerentes ao tipo de produto, pós precificação

29 AS ADVERSIDADES SÃO ESTÍMULOS AOS GESTORES DE SAÚDE NA BUSCA DE ALTERNATIVAS INOVADORAS EM CENÁRIOS DE CRISE CONSTANTE.

30 Juntos, vencer hoje os desafios de amanhã! #esseéoplano

31 Obrigado! Saulo R. Lacerda