Reinaldo Scheibe Presidente da Abramge

Transcrição

1 27º Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos Políticas de Saúde e a Dinâmica dos Serviços Suplementar e SUS Reinaldo Scheibe Presidente da Abramge

2 Panorama Geral

3 Saúde no Brasil Fonte: Elaboração própria, a partir de informações de Contas Satélite Saúde 2013 IBGE. 2 de 26

4 Saúde no Brasil Financiamento Despesa com Saúde Obs: Pública compila governos: Federal, Estadual e Municipal e a privada famílias, empresas e planos de saúde Fonte: Elaboração própria, a partir de informações de Contas Satélite Saúde 2013 IBGE. 3 de 26

5 Saúde no Brasil Brasil ,6 milhões Beneficiários de planos médicos cobertos (mar/17) 1,4 bilhão Previsão de procedimentos cobertos em R$ 137,0 bilhões Despesas médicas e odontológicas pagas pelas operadoras (2016) Fonte: Elaboração própria, a partir de informações da ANS. 4 de 26

6 E os planos de saúde! Inserção dos planos de saúde no país 24,7% da população possui planos de saúde 93,3% do faturamento dos principais hospitais privados do país vem de planos de saúde (2016) Planos de saúde geram reflexo em toda estrutura de saúde: empregos, leitos, clínicas, etc. Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS e Anahp. 5 de 26

7 E os planos de saúde! Planos de Saúde (faturamento em % do PIB) Fonte: Elaboração própria, a partir de informações da Global Health Expenditure Database 6 de 26

8 E os planos de saúde! Resultado das Operadoras no Brasil 2010 a 2016 Ano Receita de contraprestações 72,6 82,3 92,9 106,5 123,7 140,3 158,3 Outras receitas operacionais 13,9 14,9 14,2 14,9 14,9 15,3 17,0 Despesa assistencial 58,9 67,9 79,0 89,8 105,2 118,7 135,6 Despesa administrativa 11,7 12,4 13,3 14,0 15,6 16,4 17,9 Despesa de comercialização 2,2 2,6 3,0 3,3 3,9 4,5 5,0 Outras despesas operacionais 12,3 13,9 13,3 13,6 14,5 15,5 17,1 Resultado operacional 1,4 0,5-1,4 0,8-0,5 0,5-0,3 Obs: em R$ bilhões Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS. 7 de 26

9 E os planos de saúde! Total de Operadoras de planos médico-hospitalares com beneficiários Fonte: 8 de 26

10 Milhões de brasileiros perderam acesso aos planos de saúde! 2,8 milhões (-5,6%) de beneficiários perderam seus planos médicos em 27 meses entre jan/15 e mar/17 Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS. 9 de 26

11 Desafios

12 Desafios Fraudes e corrupção - OPME Ações nos EUA: Abramge processa a indústria Médicos e hospitais recebem comissões dos fabricantes para usar produtos de suas marcas; Cirurgias sem necessidade Dentre as empresas processadas destacam-se cinco das 10 maiores indústrias americanas de OPME Resultado: Operação Mister Hyde no Distrito Federal Operação Fatura Exposta no Rio de Janeiro Ação da Abramge nos Estados Unidos Ação do Departament of Justice norte americano Tendência de novas denúncias 11 de 26

13 Desafios Principais fontes de desperdício Fonte: Eliminating Waste in US Health Care, Donald M. Berwick e Andrew D. Hackbarth, The Journal of the American Medical Association, V. 306, N. 14, de 26

14 Desafios DESPERDÍCIO: Saúde Suplementar no Brasil é campeã mundial em realização de ressonâncias magnéticas Quantidade de exames de ressonância magnética realizados Número de exames para cada habitantes ou beneficiários. Chile 13 Exames Austrália 28 Exames Reino Unido 40 Exames Média OCDE¹ 52 Exames 132 Exames Brasil Planos de Saúde Quantidade de exames representa mais do que o dobro do que é feito em países desenvolvidos ¹ 30 países participantes da Org. para cooperação e Desenvolvimento Econômico Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS e da OCDE. 13 de 26

15 Desafios A Abramge contratou consultoria para iniciar o desenvolvimento de projeto de DRG. A partir da avaliação de 80 mil internações cirúrgicas os resultados preliminares indicaram que: 2,5 dias Tempo médio de permanência observado 1,5 dias Tempo médio de permanência esperado (benchmarking EUA) 32% de diárias excedidas Desperdício 14 de 26

16 Desafios VCMH/IESS vs. Reajuste ANS vs. IPCA - Trajetória insustentável dos custos Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do IESS, ANS e IBGE. 15 de 26

17 Desafios Modelo de pagamento hospitalar Mudança no modelo de remuneração O QUE MUDA? - Classificação e agrupamento dos pacientes conforme doenças e características - Estabelece uma valor fixo por grupo VANTAGENS Controle dos custos médicos Aumenta eficiência Diminui tratamentos específicos Aumenta transparência Fonte: Cláudia Collucci. Para frear custos, planos e hospitais testam novo modelo de pagamento. Folha de São Paulo, 09/12/ de 26

18 Desafios Modelo de pagamento hospitalar - Mudança no modelo de remuneração 5 países com maior inflação médica 3 adotam fee-for-service Brasil, Índia, Uruguai México e Alemanha X 5 países com menor inflação médica TODOS adotam modelos prospectivos, como o DRG. Dinamarca, Hungria, Japão, Holanda e Bélgica Fontes: IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (2017). Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar. Textos para Discussão nº IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. 17 de 26

19 Desafios Prazos de Atendimento Brasil x Países Desenvolvidos Prazo determinado pela ANS Não tem imposição de prazo Planos de Saúde (Brasil) Experiência Internacional Consultas Básicas: 7 dias Especialistas: 14 dias Alta complexidade e internação eletiva Máximo de 21 dias Consultas (EUA) Prazo médio: entre 15 e 27 dias Internação eletiva e cirurgias Pacientes que esperam mais de 3 meses Alemanha: 19% Itália: 36% Reino Unido: 41,7% Portugal: 58,1% Fonte: RN 259 da ANS e estudos internacionais. 18 de 26

20 Desafios Importância da Coparticipação Compartilha a responsabilidade do controle da utilização com o consumidor. O uso desnecessário de procedimentos é um fator que prejudica as Operadoras e, de forma indireta, os consumidores; A Coparticipação fator moderador induz o beneficiário a ser um aliado da Operadora no quesito de regulação, ao questionar o profissional de saúde quanto a real necessidade do procedimento; A Coparticipação é um fator redutor de despesas e reflete diretamente nos preços (mais baixos) praticados pelo mercado. 19 de 26

21 Desafios Preocupação: Judicialização R$ 7,0 bilhões Gasto total do Estado em 2016 com demandas judiciais (Federal, Estadual e Municipal) R$ 1,2 bilhão Gasto das operadoras de planos de saúde com demandas judiciais (2015). R$ 320 milhões estão relacionados a procedimentos que não constam no rol da ANS. Além disso, ainda há pedidos por atendimento em rede hospitalar não contratada, atendimento fora da região contratual, reembolso acima do estipulado em contrato, revisão de reajustes conforme normas da ANS. Planos Acessíveis 20 de 26

22 Planos acessíveis

23 Planos acessíveis Plano Simplificado a) Cobertura para serviços de atenção primária à saúde, incluindo: Consultas nas especialidades médicas reconhecidas pelo CFM; Serviços auxiliares de diagnóstico de baixa e média complexidade: exames laboratoriais e de imagem (raios X, ecografia, eletrocardiografia e mamografia); Terapias físicas, fonoaudióloga, respiratória e ocupacional. b) Conceito baseado no acesso ao primeiro nível de atendimento, resolvendo mais de 85% das necessidades de atenção à saúde. Plano Regional Cobertura adaptada à disponibilidade de rede no município, baseada no credenciamento dos serviços existentes e disponibilizados de acordo com a capacidade operacional da região. 22 de 26

24 Planos acessíveis Plano de Saúde em regime misto de pagamento Pré-pagamento: O contratante desembolsa um valor fixo à operadora, que varia conforme faixa etária e padrão do plano, para acesso às coberturas previstas no contrato; Pós-pagamento: O contratante desembolsa mensalmente o valor referente aos serviços utilizados, respeitando a tabela de remuneração acordada previamente entre a operadora e o contratante. Pré-pagamento Procedimentos hospitalares, terapias oncológicas e medicina preventiva. Pós-pagamento Consultas, procedimentos ambulatoriais, SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapias). Planos Acessíveis 23 de 26

25 Planos acessíveis Plano Simplificado Plano regionalizado Plano de Saúde em regime misto de pagamento Avanços: Viabiliza a oferta de planos para população que vive em regiões do interior do país; Dinamiza o setor de saúde em localidades onde a infraestrutura ainda é incipiente, criando um círculo virtuoso de novos investimentos em saúde e aumento do emprego e renda nessas regiões; Amplia a oferta de produtos; Oferece acesso à rede de prestadores para procedimentos ambulatoriais; Resolve 85% dos problemas de saúde. 24 de 26

26 Planos acessíveis Lições aprendidas e que devem ser incorporadas ao plano acessível: a. Atenção primária com clínico geral - médico generalista ou de família como eixo central da atenção, reestabelecendo a relação médico-paciente-família; b. Canal digital de comunicação - venda, pagamento, extratos e orientador de rede assistencial disponíveis na internet; c. Coparticipação beneficiário deve participar ativamente das decisões que envolvem a sua saúde e fiscalizar a assistência prestada; d. Ampliação de alguns prazos de atendimento - consultas com especialistas de 14 dias para 30 dias e para cirurgias eletivas e programadas, alteração do prazo de 21 dias para 45 dias. e. Revisão técnica periódica - autorizar a revisão de preços dos planos a cada 2 anos, de modo a manter o equilíbrio entre contraprestação e custo. Planos Acessíveis 25 de 26

27 Obrigado! Associação Brasileira de Planos de Saúde Rua Treze de Maio, São Paulo - SP Fone: Fax: