Mesa Redonda. Os impactos na Contratualização na Saúde Suplementar. As várias visões do Relacionamento Comercial

Transcrição

1 Mesa Redonda Os impactos na Contratualização na Saúde Suplementar As várias visões do Relacionamento Comercial As soluções propostas pelo mercado têm sido efetivas para resolver o impasse? Quais os impactos para a cadeia produtiva, e sobretudo para os beneficiários do sistema?

2 Tamanho do Mercado de Saúde Suplementar Crescente Número de Beneficiários em Planos Médicos (em milhões) Fonte: ANS

3 Mercado de Saúde Suplementar cresce acima do PIB

4 Quem mais cresce no Mercado de Saúde Suplementar Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas - Verticalizadas

5 Mercado Pagador Concentrado

6 Planos Coletivos detém 80% do Mercado de Saúde Suplementar

7 Mercado de Saúde Suplementar Despesas assistenciais mantém índice

8 Mercado de Saúde Suplementar Média dos reajustes nos últimos 8 anos Índices de Reajustes concedidos pela ANS para Planos Individuais 12,00% 11,69% 10,00% 8,00% 6,00% 8,89% 5,76% 5,48% 6,76% 6,73% 7,69% 7,93% 9,04% 4,00% 2,00% 0,00% Fonte: ANS Os Planos Individuais representam a minoria das carteiras das Operadoras de Saúde 80% dos Planos são Coletivos, e que não sofrem regulamentação nos reajustes pela ANS

9 Índices de Inflação X Custo Saúde - Mercado de Saúde Suplementar

10 A Maior variação está nos custos dos Planos de Saúde A Menor variação está nos Serviços de Laboratórios FOLHA DE SÃO PAULO Plano de saúde sobe acima da inflação há dez anos seguidos, diz IBGE MARIANA SALLOWICZ PEDRO SOARES DO RIO 16/01/ h00

11 A Medicina Diagnóstica não é a grande vilã dos custos!

12 Composição das Despesas Assistenciais Despesas Médico Hospitalares - Total em 2013 = R$ (milhares) R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ - R$ R$ % 18% 21% Consultas Exames Internações Fonte: ANS

13 Cenário do Mercado de Saúde Suplementar Mercado crescente e promissor (apenas ¼ da população do Brasil com acesso) Mercado muito concentrado (pagadores e prestadores) Pagadores Verticalizados As Operadoras conseguem repassar reajustes acima dos índices de inflação A Medicina Diagnóstica não é o item principal das despesas assistenciais Mais de 50% dos custos hospitalares são de materiais e medicamentos, que possuem aumentos superiores a 20% (o que já traz um reajuste automático nas contas hospitalares) Hospitais inauguram Centros Diagnósticos (com maior poder de negociação junto às Operadoras de Saúde)

14 Os impactos na Contratualização na Saúde Suplementar Se fala de Resolução Normativa à Contratualização entre Operadoras de Saúde e Prestadores desde 2003, portanto não é um assunto novo Em 2010 houve uma segunda avaliação do cumprimento das normas, em apenas 30 Operadoras, analisados apenas 66 contratos com SADT Ficou evidenciado as dificuldades em fiscalizar as normas de Contratualização O Monitoramento restringe em avaliar o cumprimento da norma, ou seja, se as cláusulas estão no contrato e não se de fato estão sendo aplicadas As normas de contratualização foram indutoras da formalização dos instrumentos, porém não diminuiu os conflitos nem melhorou a qualidade assistencial Visão das Operadoras de Saúde Despesas assistenciais acima de 80% da receita Limitação no nível dos reajustes Baixa margem Negociações focando apenas economias a curto prazo, e não na qualidade assistencial

15 Os impactos na Contratualização na Saúde Suplementar Visão dos Prestadores (principais pontos de força dos prestadores) Localidade / competidores Reputação Tamanho Neste contexto quanto MENOR a importância do prestador na rede da Operadora, MAIOR a chance de ter negociação próximo ao seu CUSTO MARGINAL A Contratualização não foi suficiente para alterar este quadro

16 Proposta de normativa referente às boas práticas de Operadoras de Planos de Saúde Minuta de RN proposta pela ANS na CP 54 O RCC consiste em relatório elaborado por empresa independente de auditoria, contratada pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, para a verificação da existência de cláusulas consideradas recomendáveis. Índice MESC (I-MESC) - Dos Métodos Extrajudiciais De Solução De Controvérsias I-QUALISS - Dos Indicadores das Entidades Hospitalares no Programa QUALISS Índice I-RCQ - Do Índice de Remuneração por Critérios de Qualidade Índice I-ACRED - Do Índice de Acreditação de Operadoras e Prestadores Índice I-PMP - Do Índice de Prazo Médio de Pagamento Índice I-REDE - Do Índice de Estabilidade da Rede de Prestadores Índice I-BPOP - Do Índice de Boas Práticas entre Operadoras e Prestadores

17 Bom Relacionamento Visões do Relacionamento Comercial Relação importância x Bom relacionamento comercial Importância

18 Visões do Relacionamento Comercial Burocracia custa caro = Autorizações Prévias / Senhas (Custo Médio da Operação 16%) Prazo médio dos pagamentos / faturamento = 45 dias Prazo médio dos recebimentos / atendimento = 75 dias Glosas = 70% das glosas são recursáveis prazo médio para retorno 12 meses Não há clareza nas justificativas de glosas Ferramentas que facilitam a Operação e diminuem glosas (Validador eletrônico, baixas eletrônicas, TISS impressa) Nas relações entre prestadores de serviços diagnósticos e as operadoras de saúde, a falta da aplicação de reajustes ultrapassam 5 anos Os prestadores de serviços diagnósticos que conseguem reajustar suas tabelas, os índices ficam abaixo de 3%

19 As soluções propostas pelo mercado têm sido efetivas para resolver o impasse? As normas de Contratualização já vimos que não diminuiu conflitos Multas para as Operadoras e proibição na venda de Planos também não é a solução, pois os prestadores não conseguem aumentar sua oferta (por falta de poder de investimento)

20 Impactos para cadeia produtiva Beneficiários do Sistema de Saúde Suplementar CADEIA DE VALOR DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR Indústria Pesquisa Desenvolvimento Associações de Classes Médicas Médicos Especialistas Prestadores de Serviços Médico-Hospitalares (Hospitais Medicina Diagnostica Clínicas de Reabilitação) Gestor dos recursos (Operadoras de Saúde) Financiadores Empresas Indivíduos Indústria Aumenta o mercado de genéricos, há uma tendência de diminuir investimentos em pesquisa Médicos Especialidades com poucos médicos / falta de capacidade em atualização Hospitais Inversão (materiais e medicamentos pesam mais que HM e serviços na composição) Medicina Diagnóstica Preços defasados, pressões agenda em curto prazo / falta de profissionais, falta de capacidade para investimento Reabilitação Valores defasados, falta capacidade de investimento Operadoras de Saúde Compram serviços baseado em preços e não em qualidade assistencial TODOS OS FATORES ACIMA IMPACTAM NO USUÁRIO FINAL OS BENEFICIÁRIOS - QUE NÃO TERÃO SERVIÇOS OFERTADOS COM QUALIDADE

21 Os indicadores de boas práticas irão resolver estes impasses? Indicadores bem definidos / clareza / transparência / amplamente divulgados / atenda todos da cadeia Levar em consideração o tamanho do país e as diferenças regionais Ter condições de : monitorar / fiscalizar / acompanhar / medir : por órgão independente e não contratado pelas próprias Operadoras Quem irá absorver os custos para a implantação e manutenção destes indicadores? Critérios de pagamentos diferenciados para Prestadores com Certificações de Qualidade é JUSTO! Mas como incentivar quem ainda não possui? Afinal, este é o grande objetivo, que a qualidade venha ser cada vez melhor, e mais abrangente aos beneficiários.

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