Qualificação das Operadoras

Transcrição

1 Qualificação das Operadoras Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS QualiHosp Congresso Internacional de Qualidade em Serviços e Sistemas de Saúde São Paulo - SP Junho de 2013

2 Sumário 1 Introdução 2 - Programas de Qualificação da ANS: justificativa, conceitos e objetivos. 3 Qualificação das operadoras Conceitos 3.2 Dimensões avaliadas 3.3 Objetivos 3.4 Critérios de avaliação 3.5 Histórico e atividades em desenvolvimento Perspectivas futuras

3 Divulgação de resultados de avaliação da qualidade em saúde Objetivos Auxiliar as escolhas dos consumidores; Melhoria da qualidade; Transparência. ANS Informação e Indução

4 Programas de Qualificação da Saúde Suplementar RN nº 139/2006 Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Avaliação sistemática de um conjunto de atributos esperados no desempenho de áreas, organizações e serviços relacionados ao setor de saúde suplementar Qualificação das Operadoras - IDSS Qualificação Institucional - IDI

5 Programas de Qualificação da Saúde Suplementar RN nº 267/2011 RN nº 275/2011 Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar Divulgação dos atributos que qualificam os prestadores, aprimorando a qualidade de escolha; Valorização das operadoras segundo a qualificação de sua rede. Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS Avaliação por indicadores para disseminação de informações sobre a qualidade assistencial

6 Programas de Qualificação da Saúde Suplementar RN nº 277/2011 Programa de Acreditação de Operadoras Objetivo: incentivar a melhoria continuada Processo voluntário de avaliação da adequação e eficiência dos serviços disponibilizados pelas OPS, realizado por entidades acreditadoras; ANS autoriza um organismo de certificação, com certificado de acreditação válido e emitido pela CGCRE do INMETRO, a atuar como entidade acreditadora das OPS.

7 Qualificação das Operadoras IDSS Mede o desempenho das operadoras; Pontuação varia de zero (0) a um (1); Composição do IDSS: Satisfação dos Beneficiários 20% Atenção à Saúde Estrutura e Operação 20% Econômico- Financeira 20% 40%

8 Qualificação das Operadoras Dimensões avaliadas ATENÇÃO À SAÚDE: Avalia a qualidade da atenção, com ênfase nas ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Utiliza indicadores de cunho epidemiológicos. ECONÔMICO-FINANCEIRA: acompanha o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de plano de saúde sob o ponto de vista das condições de liquidez e solvência, avaliando a capacidade de manter-se em dia com suas obrigações financeiras junto a seus prestadores para o atendimento com qualidade e de forma continua a seus beneficiários; ESTRUTURA E OPERAÇÃO: Afere as condições da oferta de rede de consultórios, hospitais, ambulatórios, laboratórios e centros diagnósticos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde para o atendimento de seus beneficiários. Além disso, avalia o cumprimento das obrigações técnicas e cadastrais das operadoras junto a ANS; SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS: Utiliza indicadores de permanência dos beneficiários nas operadoras como forma de avaliar a satisfação. Também mede a gravidade das infrações à legislação cometidas por parte das operadoras. Para 2013 será incluída a Pesquisa de satisfação dos beneficiários.

9 Qualificação das Operadoras Objetivos Subsidiar o contratante com informações que auxiliem sua escolha; Tornar público aspectos relacionados à qualidade das operadoras; Aumentar a transparência do setor; Estimular a concorrência, conforme o inciso XXXII do art. 4º da lei nº 9.961/2000; Permitir a comparação entre operadoras semelhantes. Estimular o uso da informação como insumo estratégico de análise, planejamento e gestão, induzindo o processo de melhoria.

10 Qualificação das Operadoras Critérios de avaliação: Instrução Normativa Contém a relação dos sistemas de informação e as respectivas datas de obtenção, pela ANS, dos dados para o cálculo dos indicadores: SIB Sistema de Informação de Beneficiários SIP - Sistema de Informações de Produtos RPS - Sistema de Registro de Planos de Saúde CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SIF - Sistema Integrado de Fiscalização DIOPS - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde 30 de abril Contém os critérios a serem utilizados para cálculo do Índice de Desempenho das Dimensões, além das fichas técnicas dos indicadores, suas fontes de dados e as metodologias a serem empregadas;

11 Qualificação das Operadoras Histórico e Perspectivas 1ª ETAPA: Avaliação dos dados referentes à ª ETAPA: Avaliação dos dados referentes à 2005 Avaliação dos dados referentes à 2007, 2008 e 2009 Ampla revisão dos indicadores Alteração nos pesos das dimensões 1ª fase (2004 e 2005) 2ª fase (2006 e 2007) 3ª fase (2008 a 2010) 4ª fase (2011 até a atual) 2ª ETAPA: Avaliação dos dados referentes à ª ETAPA: Avaliação dos dados referentes à 2006 Ampla revisão dos indicadores (70% novos) Participação das operadoras em Câmara Técnica e Câmara de Saúde Suplementar maior ênfase nos aspectos associados à satisfação do consumidor maior transparência do Programa para o público

12 Maior transparência do Programa para o público: Espaço da Qualidade

13 Espaço da Qualidade

14 Espaço da Qualidade

15 Espaço da Qualidade nomo nomonomonomo nomo nomonomonomo nomo nomonomonomo

16 Espaço da Qualidade xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

17 Espaço da Qualidade

18 Principais resultados 2012 Tabela 1. Operadoras e beneficiários por faixa de IDSS, segundo a segmentação assistencial - Brasil /2011 SEGMENTO TOTAL GERAL Médico-hospitalar Exclusivamente Odontológicas Fonte: ANS FAIXA Operad. Benef. Operad. Benef. Operad. Benef. Operad. Benef ,00 a 0, ,20 a 0, ,40 a 0, ,60 a 0, ,80 a 1, Total ,00 a 0, ,20 a 0, ,40 a 0, ,60 a 0, ,80 a 1, Total

19 % beneficiários % operadoras Principais resultados 2012 Gráfico 1. Distribuição percentual de operadoras médico-hospitalares por faixa de IDSS - Brasil / % 90% 80% 1% 16% 2% 20% 4% 28% 17% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 29% 32% 45% 28% 24% 18% 17% 25% 30% 27% 23% 9% 4% Ano 0,80 a 1,00 0,60 a 0,79 0,40 a 0,59 0,20 a 0,39 0,00 a 0,19 Gráfico 2. Distribuição percentual de beneficiários de planos médico-hospitalares por faixa de IDSS - Brasil / % 9 0% 0% 15% 10% 13% 8 0% 43% 7 0% 6 0% 5 0% 4 0% 3 0% 32% 42% 30% 46% 25% 63% 0,8 0 a 1,00 0,6 0 a 0,79 0,4 0 a 0,59 0,2 0 a 0,39 0,0 0 a 0, % 1 0% 0% 19% 10% 21% 6% 9% 10% 4% 1% 2% Ano

20 % beneficiários % operadoras Principais resultados 2012 Gráfico 3. Distribuição percentual de operadoras odontológicas por faixa de IDSS - Brasil / % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2% 14% 21% 25% 7% 16% 23% 17% 39% 37% O gráfico 4 explicita a diferença entre o percentual de beneficiários de planos 5% 24% 23% 15% 32% 20% 32% 29% 14% Ano 5% 0,80 a 1,00 0,60 a 0,79 0,40 a 0,59 0,20 a 0,39 0,00 a 0,19 Gráfico 4. Distribuição percentual de beneficiários de planos odontológicos por faixa de IDSS - Brasil / % 90% 3% 5% 20 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 48% 56% 56% 65% 17% D 20% 22% 19% 16% 14% 12% 5% 20% 6% 5% 9% 0% 4% Ano 0,80 a 1,00 0,60 a 0,79 0,40 a 0,59 0,20 a 0,39 0,00 a 0,19

21 % beneficiários Principais resultados IDSS 2012 Gráfico 5. Distribuição percentual de beneficiários em operadoras com IDSS de 0,5 ou mais Brasil 2008/ ,0% 90,0% 80,0% 74,2% 76,2% 75,6% 91,5% 90,8% 88,0% 70,0% 60,0% 50,0% 60,1% 57,4% 72,9% 72,2% 71,1% 70,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ano Operadoras médico-hospitares Operadoras excl usivamente odontológi cas Total

22 Maior ênfase nos aspectos associados à satisfação do consumidor Dimensão Satisfação dos Beneficiários ano base 2011 Proporção de permanência de beneficiários Sanção pecuniária em primeira instância Índice de reclamações 4 indicadores + 1 bônus Pontuação bônus Ouvidoria Medem indiretamente a Satisfação Proporção de beneficiários com desistência no primeiro ano

23 Pesquisa de satisfação dos beneficiários Por que não avaliar diretamente a satisfação dos beneficiários com cada operadora por meio de uma Pesquisa?

24 Pesquisa de satisfação dos beneficiários Responsável Atividade Desenvolvimento do questionário Seleção amostral Auditoria dos dados Análise dos dados Divulgação dos resultados Operadoras Coleta dos dados

25 Pesquisa de satisfação dos beneficiários Operadoras Beneficiários Representatividade Grande e Médio Porte correspondem a, aproximadamente, 30% do total de operadoras e 90% do total de beneficiários. 30% 90% (Não gera prejuízos em relação à representatividade) Grande e Médio Porte

26 Pesquisa de satisfação dos beneficiários Beneficiários de operadoras: maior de 18 anos Estratificação por UF / Capital e Interior

27 Pesquisa de satisfação dos beneficiários Operadora adere à pesquisa Oper ador a rece be amo stra Oper ador a colet a os dado s ANS rece be os arqu ivos ANS faz audito ria dos dados ANS anali sa os dado s ANS divulg a os result ados da pesqu isa OPERADORA deverá enviar as gravações das entrevistas telefônicas solicitadas pela ANS, no prazo de 10 dias úteis; ANS realiza a Auditoria dos dados todas as operadoras foram auditadas. identificando inconsistências, encaminhará um relatório à operadora ampla defesa e contraditório. Divulgação dos resultados: julho de 2013

28 Agenda Regulatória 2013/2014

29 Obrigada! Andréa Carlesso Lozer 29

30 Indicadores da Dimensão Atenção à Saúde (IN 13) 1. INDICADORES DA DIMENSÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE PESO 1.1. TAXA DE CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA TAXA DE MAMOGRAFIA PROPORÇÃO DE PARTO CESÁREO NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAIS POR 2 BENEFICIÁRIO 1.5. TAXA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROPORÇÃO DE CONSULTA MÉDICA EM PRONTO SOCORRO ÍNDICE DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA POR 2 CONSULTA MÉDICA 1.8. TAXA DE INTERNAÇÃO POR FRATURA DE FÊMUR EM 0 IDOSOS 1.9. NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAIS 3 SELECIONADAS POR BENEFICIÁRIO COM 60 ANOS OU MAIS NÚMERO DE CONSULTAS ODONTOLÓGICAS INICIAIS POR 2 BENEFICIÁRIO TAXA DE APLICAÇÃO TÓPICA PROFISSIONAL DE FLUOR 1, TAXA DE SELANTE 1, TAXA DE RASPAGEM SUPRA GENGIVAL TAXA DE DENTES PERMANENTES COM TRATAMENTO 1 ENDODÔNTICO CONCLUÍDO TAXA DE EXODONTIA DE PERMANENTE PROPORÇÃO DE PRÓTESES ODNTOLÓGICAS UNITÁRIAS PROGRAMA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS Bônus 10% ou 15% sobre IDAS

31 Indicadores da Dimensão Econômico-Financeira 2. INDICADORES DA DIMENSÃO ECONÔMICO-FINANCEIRA PESO 2.1. SUFICIÊNCIA EM ATIVOS GARANTIDORES VINCULADOS LIQUIDEZ CORRENTE PATRIMÔNIO LÍQUIDO POR FATURAMENTO PRAZO MÉDIO DE PAGAMENTO DE EVENTOS ENQUADRAMENTO EM GARANTIAS FINANCEIRAS Não se aplica

32 Indicadores da Dimensão Estrutura e Operação 3. INDICADORES DA DIMENSÃO ESTRUTURA E OPERAÇÃO PESO 3.1. DISPERSÃO DE PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS BÁSICOS DE 2 SAÚDE 3.2. DISPERSÃO DA REDE ASSISTENCIAL MÉDICO HOSPITALAR DISPERSÃO DE SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2 VINTE E QUATRO HORAS 3.4. DISPERSÃO DA REDE ASSISTENCIAL ODONTOLÓGICA PERCENTUAL DE QUALIDADE CADASTRAL ÍNDICE DE REGULARIDADE DO ENVIO DOS SISTEMAS DE 3 INFORMAÇÃO

33 Indicadores da Dimensão Satisfação dos Beneficiários 4. INDICADORES DA DIMENSÃO SATISFAÇÃO DO PESO BENEFICIÁRIO 4.1. PROPORÇÃO DE PERMANÊNCIA DOS BENEFICIÁRIOS PROPORÇÃO DE BENEFICIÁRIOS COM DESISTÊNCIA NO 1 PRIMEIRO ANO 4.3. SANÇÃO PECUNIÁRIA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA ÍNDICE DE RECLAMAÇÕES PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS 3