Seminário de atualização das Ouvidorias da UNIMED

Transcrição

1 Seminário de atualização das Ouvidorias da UNIMED Luiz Gustavo Meira Homrich Ouvidor São Paulo, 18 de março de 2016.

2 Roteiro Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar; Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS; Expectativas da ANS sobre as Ouvidorias das operadoras de planos de saúde.

3 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país Marco Legal Lei 9.656, de 03 de junho de 1998 Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000

4 Dimensões da atuação

5 Dimensão do Setor Suplementar (Brasil, Dezembro/2015) Beneficiários: 49,7 milhões em planos de assistência médica (80% coletivos, 20% individuais) Taxa de cobertura: 25,6% 21,9 milhões em planos exc. odontológicos (82% coletivos, 18% individuais) Taxa de cobertura: 11,3% Operadoras: (860 médico-hospitalares; 366 odontológicas e 114 administradoras de benefícios). Com beneficiários: operadoras Planos registrados: mil de assistência médica e exclusivamente odontológicos Receita, despesa e sinistralidade (2015 até o 3º trimestre) Médico-hospitalares Exclusivamente odontológico Receita: R$ 103,9 bilhões Receita: R$ 2 bilhões Despesa assistencial: R$ 88,8 bilhões Despesa Assistencial: R$ 916 milhões Sinistralidade: 85,4% Sinistralidade: 46,1%

6 Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Estados e por Municípios (Brasil, 2015)

7 Canais de relacionamento com o consumidor As demandas de informação cadastradas por meio da Central de Atendimento representaram 99,56% do total registrado na Agência. DISQUE ANS: Em 2015, o Disque ANS recebeu mil ligações. A capacidade de atendimento receptivo do Disque ANS é de 150 ligações simultâneas. CENTRAL DE ATENDIMENTO: Pelo Formulário Eletrônico no portal, a ANS recebeu, em 2015, mil demandas considerando todos os perfis de atendimento (consumidores, operadoras e prestadores). NÚCLEOS: Os 12 núcleos presenciais da ANS registraram cerca de 7,1 mil atendimentos.

8 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar RN nº 323, de Implantação obrigatória de Ouvidorias pelas operadoras Objetivo: Proporcionar aos consumidores um canal de atendimento com escuta qualificada, diferenciada dos SAC. Cobertura: 93% de todas as operadoras possuem Ouvidorias 99 % do total de beneficiários do país

9 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Cadastro das Unidades de Ouvidoria O setor de saúde suplementar conta hoje com um total de operadoras ativas e beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Desse total contamos com unidades de Ouvidoria cadastradas em cumprimento ao disposto na RN n 323/2013, abrangendo um total de dos beneficiários (93% e 99%, respectivamente). 9

10 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Iniciativa Premiada Premiada no 2º Concurso de Boas Práticas da CGU Menção Honrosa Prêmio de Ouvidorias Brasil , da Associação Brasileira das Relações Empresa-Cliente e revista Consumidor Moderno, com o apoio da Associação

11 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar REA- Análise das demandas recebidas pelas Ouvidorias REA recebidos = TDO = (total manifestações) X (total beneficiários) REA aptos para análise = 804 (64,8%) Total de manifestações recebidas nas Ouvidorias = de um total de beneficiários TDO (Taxa de Demandas de Ouvidoria) = 11,7 demandas para cada grupo de beneficiários. 11

12 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar REA- Análise das demandas recebidas pelas Ouvidorias Segundo o Caderno de Informação da Saúde Suplementar de março de 2015, a ANS recepcionou demandas de um total de consumidores em Se calcularmos uma Taxa de Demandas para a ANS (TD) semelhante ao TDO então TD = 4,6. Comparativamente, as unidades de Ouvidorias receberam aproximadamente 2,5 demandas para cada grupo de beneficiários a mais que os canais de atendimento da ANS. 12

13 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar REA- Tempo Médio de Resposta Conclusiva da Ouvidoria (TMRO) Prazo da RN 323 em até 7 dias úteis (admitida pactuação não superior a 30 dias úteis). TMRO das Ouvidorias - 89,3% das demandas são concluídas dentro do prazo de até 7 dias úteis. 13

14 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores Passados mais de dois anos de vigência da RN 323, a Ouvidoria da ANS realizou pesquisa para conhecer o perfil dos Ouvidores das operadoras de planos de saúde. O questionário da Pesquisa Perfil dos Ouvidores foi enviado a todos os endereços eletrônicos dos Ouvidores cadastrados no sistema, no período de 6 de novembro a 10 de dezembro de

15 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores Das Ouvidorias de operadoras cadastradas, 637 responderam à pesquisa - participação de 52,1% dos Ouvidores. 15

16 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores Adesão à pesquisa segundo Modalidade da Operadora 16

17 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA-UNIMED Adesão à pesquisa segundo porte da Operadora Sistema UNIMED Porte N Adesão à pesquisa % Adesão Pequeno ,9 Médio ,3 Grande ,0 Total ,3 17

18 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Perfil sociodemográfico Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA-UNIMED 18

19 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA-UNIMED Perfil sociodemográfico 19

20 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA-UNIMED Perfil sociodemográfico 20

21 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA-UNIMED Experiência prévia em Ouvidoria 21

22 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA-UNIMED Treinamento e/ou curso de certificação em Ouvidoria 22

23 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA UNIMED Daqueles que responderam Não ter experiência prévia (N = 57), apenas 10 (17,5%) Ouvidores responderam ter recebido algum tipo de treinamento. 23

24 Situação e avanços das Ouvidorias no Setor de Saúde Suplementar Pesquisa Perfil dos Ouvidores SISTEMA UNIMED 24

25 Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS A RN 395 estabelece regras a serem observadas pelas operadoras no atendimento às solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial. Publicada no dia 15 de janeiro de Entra em vigor 120 dias após a publicação. (Maio de 2016). 25

26 Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS Protocolo de atendimento XXXXXXAAAAMMDDNNNNNN XXXXXX = Registro ANS da Operadora AAAA = Ano MM = Mês DD = Dia NNNNNN = sequencial que identifique a ordem de entrada da reclamação na operadora 26

27 Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS Protocolo de atendimento RN 323 x RN 395 Desde que haja protocolo específico do atendimento realizado na Ouvidoria, não há qualquer impedimento de seguir o padrão estabelecido na RN 395 ou manter o protocolo já instituído anteriormente. 27

28 Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS Prazo de Guarda RN As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 (noventa) dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro. (Decreto nº 6.523/2008). Art. 15 3º É obrigatória a manutenção da gravação das chamadas efetuadas para o SAC, pelo prazo mínimo de noventa dias, durante o qual o consumidor poderá requerer acesso ao seu conteúdo. A RN 323 não estabeleceu tabela de temporalidade ou prazo de guarda das manifestações recebidas pela Ouvidoria. 28

29 Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS Reanálise As Ouvidorias passaram a ser o canal institucional para reanálise do atendimento às solicitações de cunho assistencial, sendo ampliada as competências originalmente definidas pela RN nº 323/2013 que estabeleceu que essa unidade organizacional tem a atribuição de assegurar a estrita observância das normas relativas aos direitos dos beneficiários. 29

30 Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS Prazo A possibilidade de pedido de reanálise, por ser uma faculdade do beneficiário e uma oportunidade de a operadora rever a conduta, em solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários em qualquer modalidade de contratação, passa a não ser abarcada pelo prazo estabelecido no art. 3º, inciso VI, da RN nº 323/13. Assim, os prazos da RN nº 259 devem ser observados pela operadora no atendimento às solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, ainda que seja procedida a reanálise pela Ouvidoria. 30

31 Aspectos fundamentais das novas legislações da ANS O bem jurídico tutelado nas demandas assistenciais é perecível. A demora em responder tais solicitações pode ocasionar prejuízo irreversível aos beneficiários. O reexame é uma oportunidade de revisão de atos, ações e condutas da operadora sem que haja intervenção da ANS na solução do problema do beneficiário. 31

32 Expectativas da ANS sobre as Ouvidorias dos Planos de Saúde Governança Corporativa Governança corporativa é o sistema pelo qual as empresas e demais organizações são dirigidas, monitoradas e incentivadas, envolvendo os relacionamentos entre sócios, conselho de administração, diretoria, órgãos de fiscalização e controle e demais partes interessadas. Ouvidoria como um dos pilares As boas práticas de governança corporativa convertem princípios básicos em recomendações objetivas, alinhando interesses com a finalidade de preservar e otimizar o valor econômico de longo prazo 32 da

33 Expectativas da ANS sobre as Ouvidorias dos Planos de Saúde Inserir a Ouvidoria no Sistema de Governança Corporativa Fonte: IBGC 33

34 Expectativas da ANS sobre as Ouvidorias dos Planos de Saúde Aumento da Resolutividade dentro do âmbito da Operadora Buscar a resolução do problema sem que o consumidor recorra ao órgão regulador ou Judiciário. 34

35 Expectativas da ANS sobre as Ouvidorias dos Planos de Saúde Identificar tendências com recomendações para alta direção Identificar padrões nas demandas recebidas com o objetivo de sinalizar a alta direção sobre o fato e promover recomendações em busca de soluções efetivas. 35

36 Expectativas da ANS sobre as Ouvidorias dos Planos de Saúde Aprimoramento na qualidade do serviço prestado Identificar, a partir das demandas, pontos a serem aprimorados na gestão e contribuir para a melhoria dos procedimentos e processos de trabalho da Operadora, eis que a Ouvidoria está ligada ao tripé gestão, controle e participação. 36

37 Papel da ANS Regulação Mediação Fiscalização Fomento Qualidade Sustentabilidade Accountability Garantia do equilíbrio do setor 37

38 Obrigado! Disque ANS: