VII CONGRESSO NACIONAL E XIII SIMPÓSIO DE AUDITORIA E GESTÃO EM SAÚDE

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1 VII CONGRESSO NACIONAL E XIII SIMPÓSIO DE AUDITORIA E GESTÃO EM SAÚDE Rumos da Saúde Suplementar José Carlos Abrahão Diretor de Gestão Porto Alegre, 09 de outubro de

2 Contexto Histórico Fundação da 1ª Santa Casa no Brasil em Santos - SP Devido à crise do setor saúde, causada pela epidemia da gripe espanhola, foi criado o DNS - Departamento Nacional de Saúde, que visava a preencher as funções de uma organização sanitária nacional. Lei Elói Chaves Criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões que mais tarde foram transformadas nos IAP s das várias classes profissionais O sistema se generalizou os Institutos foram obrigados a fornecer assistência hospitalar, contratar serviços e construir hospitais A maioria dos hospitais eram comunitários, as santas casas eram sustentadas por doações e legados, em geral testamentários, feitos por pessoas abastadas ou entidades ligadas a grupo de várias nacionalidades: portugueses, italianos, alemães, japoneses etc. 2

3 Contexto Histórico Evolução Tecnológica Depois da Segunda Guerra Mundial os hospitais e demais serviços de saúde adquiriram uma maior complexidade em virtude da necessidade de atualização tecnológica constante e uma gestão profissionalizada. Criação do Ministério da Saúde, focado nos postos de saúde e campanhas de saúde pública. Em 1967, o Decreto n.º 200 atribui ao MS a formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde. Surgiu uma nova proposta os empregadores assumiram a assistência a seus empregados e respectivas famílias. (Medicina de Grupo) Após a crise do capitalismo mundial e com o fim do milagre econômico, começou a surgir o movimento da reforma sanitária brasileira, em conseqüência da grande exclusão social observada. SUSEP cria o seguro assistência à saúde sem limite financeiro adstrito à uma rede referenciada. 3

4 Contexto Histórico VIII Conferência Nacional de Saúde, cujo principal projeto foi o da reforma sanitária. No ano seguinte, surge o SUDS. Constituição Federal Lei Lei Lei INAMPS passa a integrar MS Lei Lei dos Planos de saúde Lei Criação da ANS 4

5 Marco da Criação Autogestão Medicinas de Grupos Cooperativas Médicas Seguradoras Filantrópicas 5

6 Regulamentação dos Planos Privados de Saúde Dez 1988 Mai 1996 Out 1997 Preocupação da sociedade com a falta de regras 6

7 Lei nº 9.656, de 1998 Regulamentação de produtos (planos): Ampliação e padronização de coberturas Regras para portadores de doença ou lesão anterior à aquisição do plano, tempo máximo de carência, atendimento de urgência e emergência Proibição de rescisão unilateral Controle de reajustes para planos individuais Regulamentação econômico-financeira: Parâmetros para a sustentabilidade econômica das operadoras reservas técnicas e provisões financeiras Transparência (publicação dos Demonstrativos Contábeis) Regras de entrada e saída Exigência de capitalização Possibilidade de intervenção

8 Mudanças estruturais do setor Operadoras Antes da Lei Livre atuação Legislação do tipo societária Controle deficiente Depois da Lei Atuação controlada Autorização de funcionamento Regras de operação sujeitas à intervenção e liquidação Exigência de garantias financeiras Profissionalização da Gestão Assistência à Saúde Livre atuação Livre definição da cobertura assistencial Seleção de risco Exclusão de usuários Livre definição de carências Livre definição de reajustes Modelo centrado na doença Ausência de informações Contratos pouco claros para o consumidor Atuação controlada Qualificação da atenção integral à saúde Proibição da seleção de risco Proibição da rescisão unilateral dos contratos Definição e limitação das carências Reajustes controlados Sem limites de internação Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e prevenção de doenças Sistemas de informações como insumos estratégicos Regras claras para contrato

9 Agência Nacional de Saúde Suplementar Agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil. Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país Marco Legal Lei 9.656, de 03 de junho de Lei 9.961, de 28 de janeiro de

10 Dimensões da atuação da ANS Regulação Econômica Regulação Assistencial Fiscalização Setorial Indução da Qualidade 10

11 Beneficiários Dimensão do Setor (Brasil, junho/2014) 50,9 milhões em planos de assistência médica - 80% coletivos e 20% individuais Taxa de cobertura: 26,3% 21 milhões em exc. odontológicos - 81% coletivos e 19% individuais Taxa de cobertura: 10,8% Operadoras 1.437: 941 médico-hospitalares; 384 exc. odontológicas ; 112 administradoras benef. Receita, despesa e sinistralidade em 2013 Médico-hospitalares Receita: R$ 108,2 bilhões Despesa assistencial: 90,6 bilhões Despesa Administrativa: 14,0 bilhões Sinistralidade: 83,7% Receita Média Mensal R$ 168,99 Exclusivamente odontológicas Receita: R$ 2,4 bilhões Despesa assistencial: 1,1 bilhão Despesa Administrativa: 671,6 milhões Sinistralidade: 45,6% Receita Média Mensal R$ Atendimento Assistencial em ,2 milhões de consultas médicas 8,0 milhões de internações 709,2 milhões de exames complementares 51,8 milhões de terapias Consulta médica por beneficiário: 5,5 Gasto Médio por Consulta: R$ 57,72 Taxa de utilização de internações: 13,3 11

12 Taxa de cobertura por planos de assistência médica por município e região do país (Junho/2014) Norte 11,8% Brasil: 26,3% Nordeste 12,7% Centro-Oeste 20,7% Sudeste 39,4% Fontes: SIB/ANS/MS - 06/2014 e População - IBGE/DATASUS/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/2014 Sul 25,4% 12

13 Beneficiários de planos privados de assistência à saúde (Dezembro/2000-Junho/2014) Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2014 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/

14 Beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de contratação do plano (Junho/2000-Junho/2014) Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2014 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/2014 Em Junho/2013 Coletivo não identificado: Contratação não informada:

15 Pirâmide etária da população (2012) e dos beneficiários de planos de assistência médica, por sexo (Junho/2014) População brasileira Beneficiários de planos assistência médica Fonte: SIB/ANS/MS - 03/

16 Estabelecimentos de saúde por atendimento a planos privados de saúde, segundo tipo (Junho/2014) Tipo de estabelecimento Total Atendem a planos privados Absoluto Relativo Absoluto Relativo Clinica ou ambulatório especializado , ,3 Consultório isolado , ,8 Hospital especializado , ,6 Hospital geral , ,1 Policlínica , ,3 Pronto socorro especializado , ,3 Pronto socorro geral , ,1 Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia , ,8 Tipo de atendimento SUS Particular Plano de saúde público Plano de saúde privado Ambulatorial Para internação Serviços de apoio à diagnose e terapia Urgência Nota: A soma das parcelas não corresponde ao total de estabelecimentos uma vez que um mesmo estabelecimento pode atender a mais de uma forma de financiamento e constar em duas ou mais colunas. Localização Total SUS Não-SUS Absoluto Relativo Absoluto Relativo Brasil , ,0 Capitais , ,2 Interior , ,4 Leitos por habitantes 2,4 1,7-0,7 - Fonte: CNES/MS - 06/2014 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/2014 Nota: Os dados referentes a leitos complementares foram retirados da consulta referente a leitos de Internação. 16

17 Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Dezembro/1999-Junho/2014) Fontes: SIB/ANS/MS - 06/2014 e CADOP/ANS/MS - 06/2014 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/

18 Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica entre as operadoras (Junho/2014) 18

19 Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de contratação, entre as operadoras (Junho/2014) Individual Coletivo Curva A: 141 operadoras (20,9% do total) detêm 80,0% dos beneficiários. Curva B: 241 operadoras (35,7% do total) detêm 90,0% dos beneficiários. Curva C: 674 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários. Curva A: 131 operadoras (14,6% do total) detêm 80,0% dos beneficiários. Curva B: 251 operadoras (28,% do total) detêm 90,0% dos beneficiários. Curva C: 896 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários. Fontes: SIB/ANS/MS - 06/2014 e CADOP/ANS/MS - 06/2014 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/

20 Receita, despesa e sinistralidade, segundo modalidade (Brasil, 2013) Modalidade da operadora Total R$ Despesa assistencial R$ Despesa administrativa R$ Sinistralidade % Total ,9 Operadoras médico-hospitalares ,7 Autogestão (1) ,6 Cooperativa médica ,5 Medicina de grupo ,3 Filantropia ,3 Seguradora especializada em saúde ,6 Operadoras exclusivamente odontológicas ,6 Cooperativa odontológica ,8 Odontologia de grupo ,3 Fontes: DIOPS/ANS/MS - 07/05/2014 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2014 (1) Não inclui sinistralidade de Autogestões por RH (Recursos Humanos), não obrigadas a enviar informações financeiras. 20

21 Direções Fiscais 10/09/2014 Em curso Encerradas Instauradas Em curso Autogestão Encerradas Filantrópica Instauradas Cooperativa Odontológica Odontologia de Grupo Em curso Cooperativa Médica Encerradas Medicina de Grupo Instauradas Em curso Obs: o nº de DF instauradas e encerradas não contempla as renovações dos regimes especiais Em curso Instauradas Encerradas Em curso Instauradas Encerradas Em curso Instauradas Encerradas Em curso 31/12/ /12/ /12/ /09/2014 Medicina de Grupo Cooperativa Médica Odontologia de Grupo Cooperativa Odontológica Filantrópica Autogestão Administradora de Benefícios Sem Registro TOTAL

22 Liquidações Extrajudiciais 10/09/ Em curso Encerradas Decretadas Em curso Encerradas Decretadas Em curso Encerradas Decretadas Em curso Autogestão Filantrópica Cooperativa Odontológica Odontologia de Grupo Cooperativa Médica Medicina de Grupo Obs: o nº de Liquidações encerradas refere-se ao total de falências ou insolvência civil decretadas pelo Poder Judiciário e ao simples encerramento face a liquidação dos débitos Em curso Decretadas Encerradas Em curso Decretadas Encerradas Em curso Decretadas Encerradas Em curso Medicina de Grupo Cooperativa Médica Odontologia de Grupo Cooperativa Odontológica Filantrópica Autogestão Administradora de Benefícios Sem Registro TOTAL

23 Avanços Regulatórios

24 Evolução da Regulação MAIOR ÊNFASE NA REGULAÇÃO ECONÔMICA ENTRADA E SAÍDA ORDENADA DO MERCADO FOCOS NAS MULTAS MULTA + MEDIAÇÃO DE CONFLITOS Início ANS Entender o setor Câmaras Técnicas (RDC 39 e77) RES.CONSU Regras Básicas: Registro Provisório Regras de regulação para garantias financeiras; transferência de controle societário ; alienação compulsória de carteira e liquidação extrajudicial das operadoras. Declaração de Saúde Contratualização (RN 42, 54, 71) Programa Parceiros da Cidadania Regras para aplicação de penalidades (RN 24) Reajuste por faixa etária 1º MARCO Autorização de Funcionamento Registro definitivo (RN 85 e RN 100) TISS Programa de Qualificação Incentivo à promoção e prevenção Reparação Voluntária e Eficaz Garantias financeiras Cooperação técnica com órgãos de defesa do consumidor NURAF s com poder de decisão 2º MARCO Piloto NIP Portabilidade de carências Diretrizes clínicas na saúde suplementar NIP Contratualização ajuste nos contratos para utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas. Auditoria dos dados assistenciais por auditor independente registrado na CVM 24

25 Evolução da Regulação MAIOR ÊNFASE NA REGULAÇÃO ECONÔMICA ENTRADA E SAÍDA ORDENADA DO MERCADO MULTA + MEDIAÇÃO DE CONFLITOS MAIOR ÊNFASE NA REGULAÇÃO ASSISTENCIAL REFINAMENTO DA REGULAÇÃO ECONÔMICA APERFEIÇOAMENTO DAS REGRAS = RECLAMAÇÕES COMO INSUMO REGULATÓRIO PARA MEDIDAS CAUTELARES º MARCO Agenda Regulatória Prazos Máximos de Atendimento Direção Técnica e Plano de Recuperação Assistencial Novas Regras Contábeis Novas Regras de Garantias Financeiras Incentivos à implantação de Programas de Envelhecimento Ativo Ampliação da Portabilidade de carências Qualificação dos Prestadores Acreditação das Operadoras Conformidade Regulatória Início Suspensão Comercialização de Planos Aumento expressivo no ressarcimento ao SUS Negativa de cobertura por escrito Ouvidorias Divulgação da Qualificação dos Prestadores Ampliação da NIP Nº do Cartão Nacional de Saúde para beneficiários Agrupamento de contratos coletivos para fins de cálculo e aplicação de reajuste Aumento expressivo no ressarcimento ao SUS 2ª Agenda Regulatória Próximos Passos 25

26 Desafios para o setor de Saúde Suplementar Planos privados de saúde cobrem 25,9% da população do Brasil Uma em cada quatro pessoas no país tem plano privado de saúde 26

27 Desafios para o setor de Saúde Suplementar Novo perfil socioeconômico da população Transição demográfica, epidemiológica e tecnológica de rápida evolução 27

28 Agenda Regulatória 2013/ Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial 2. Sustentabilidade do Setor 3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores 4. Incentivo à Concorrência 5. Garantia de Acesso à Informação 6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS 7. Governança Regulatória 28

29 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Com destaque: Acompanhamento da Dispersão de Rede e Garantia de Acesso. 29

30 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Com destaque: Qualificar a entrada do beneficiário no plano: implementar nova política de tratamento para o ato de contratação, quando da pré-existência de doença ou lesão. 30

31 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Com destaque: Estudar e incentivar a adoção, pelas operadoras de planos de saúde, de modelo assistencial centrado no Plano de Cuidado. Estudar alternativas para permitir/estimular o incentivo financeiro nas ações de promoção e prevenção. 31

32 Sustentabilidade Com destaque: Princípios de Governança Corporativa Rede prestadora de serviços ampliada (financiamento) Aprimoramento mecanismos de transferência e compartilhamento de riscos e de rede Aperfeiçoamento da incorporação tecnológica principalmente custo e efetividade Mapeamento da cadeia produtiva (OPMEs) e alternativas regulatórias 32

33 Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Com destaque: Avaliar e divulgar novas sistemáticas de remuneração de hospitais e serviços de saúde que atuam na Saúde Suplementar; Desenvolver metodologia de hierarquização de procedimentos; Aperfeiçoar as regras para o relacionamento entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços e profissionais de saúde. 33

34 Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Lei n.º , 24 de junho de 2014 altera a Lei nº 9.656, de 1998 para tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços 34

35 Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Câmara Técnica para regular a relação prestadores e operadoras Readequação do relacionamento comercial Objeto Prazos e condições Definição de periodicidade de reajustes 35

36 Garantia de Acesso à Informação Com destaque: Munir o beneficiário com informações sobre saúde e direitos assistenciais, com ênfase na utilização das diretrizes clínicas. Disponibilizar as informações de contratos e documentos correlatos relativos aos beneficiários.

37 Garantia de Acesso à Informação Com destaque: Racionalizar os indicadores de qualidade, tornando-os mais objetivos para os consumidores. Estabelecer bases da política de relacionamento entre operadoras e beneficiários.

38 Garantia de Acesso à Informação Com destaque: Perseverar na consolidação e compilação dos atos normativos ANS. Sistematizar e publicizar os critérios de acompanhamento da regulação do setor.

39 Governança Regulatória Com destaque: Implantar análise de impacto regulatório; Implantar a gestão de riscos, de processos e projetos; Implantar a política de gestão do conhecimento; Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna gerando valor e confiança na instituição.

40 Governança Regulatória Com destaque: Promover a gestão socioambiental sustentável, criando estratégias de construção de uma nova cultura institucional para inserção de critérios socioambientais na administração 40

41 Integração da Saúde Suplementar com o SUS Cartão Nacional de Saúde Registro Eletrônico em Saúde RES Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde SUS 41

42 Perspectivas para o setor de Saúde Suplementar Resolutividade e Equilíbrio do Setor Saúde 42

43 Perspectivas na formulação de políticas regulatórias Clareza e a objetividade dos Marcos Regulatórios Participação qualificada nas Consultas Públicas e Resoluções da ANS

44 Perspectivas para o setor de Saúde Suplementar Custo setorial e imprevisibilidade reduzidos 44

45 Perspectivas para o setor de Saúde Suplementar Judicialização minimizada 45

46 Desafios para a Saúde Suplementar Ampliação dos processos de Qualificação e Acreditação Novas fontes de financiamento para a atenção ao idoso 46

47 Perspectivas para o setor de Saúde Suplementar Estabilidade regulatória - segurança ao consumidor e ao mercado Sustentabilidade do setor 47

48 Perspectivas para o setor de Saúde Suplementar Diálogo amplo, construtivo e ético entre os agentes do setor

49 Obrigado! Disque ANS ansreguladora