XIII CONGRESSO NACIONAL DAS OPERADORAS FILANTRÓPICAS DE PLANOS DE SAÚDE

Transcrição

1 XIII CONGRESSO NACIONAL DAS OPERADORAS FILANTRÓPICAS DE PLANOS DE SAÚDE NÃO CONTROLAMOS O VENTO, MAS PODEMOS AJUSTAR AS VELAS A boa gestão é aquela que se adapta ao mercado e às regulamentações legais

2 A RELAÇÃO PÚBLICO PRIVADO E A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE A PARTIR DO RESSARCIMENTO DAS OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE AO SUS

3 COMPONENTE HISTÓRICO Sistema de saúde brasileiro é constituído por dois subsistemas: Público, o Sistema Único de Saúde (SUS) Privado, o Sistema Supletivo de Assistência Médica (SSAM) ou para alguns autores Assistência Suplementar da Saúde

4 Sistema público de saúde, universal, integral e gratuito no Brasil - construído com o processo de redemocratização do país, antes ainda de sua criação pela Constituição, em Essa construção foi marcada por um importante evento, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, precedido por inúmeras conferências prévias estaduais e municipais, e pela participação expressiva da sociedade.

5 A Constituição Federal estabeleceu a saúde como direito social e dever do Estado, estabeleceu prioridade das atividades preventivas sem prejuízo das atividades de assistência, a participação da sociedade, o financiamento público das três esferas de governo e a participação da iniciativa privada e filantrópica de maneira complementar.

6 A regulação do SUS se completa em 1990: Com a publicação da Lei nº 8080 Com a publicação da Lei nº 8142 O financiamento do SUS conta com recursos das três esferas de governo, supondo assim a solidariedade dos entes federados.

7 Mix púbico-privado: Discussão estava mais centrada no público e na perspectiva de reforçar as responsabilidades do Estado com a saúde. Década de o movimento em defesa do SUS centrado fundamentalmente no papel estatal ou público, sem priorizar a relação com o privado. A regulação do setor privado não foi o foco da discussão.

8 O setor suplementar da saúde no Brasil tem a sua origem nos anos de Criação das caixas de assistência e congêneres nas empresas estatais. Presença dos grandes sistemas de previdência fechada destinados ao funcionalismo público e que proviam serviços de saúde.

9 A primeira empresa privada que visava lucro surgiu no começo da década de 1960, em São Paulo. O estado até hoje concentra o maior número delas. Nesta mesma época foram criadas as empresas de medicinas de grupo, seguidas pelas cooperativas médicas Unimed (1967) e pelas seguradoras especializadas em saúde, regulamentadas em 1977.

10 Marco legal da Regulação - Lei 9656/98 Criação da ANS Lei 9961/2000

11 As dimensões da regulação exercidas pela ANS - cujo objetivo é o agrupamento das ações estratégicas de implantação dessa regulação: Cobertura assistencial e condições de acesso. Condições de ingresso, operação e saída do setor. Regulação do preço. Fiscalização e efetividade da regulação. Comunicação e informação das instâncias de participação. Ressarcimento ao SUS.

12 Ressarcimento ao SUS - previsto no artigo 32 da Lei 9656/98. Estabelece que as operadoras devam, como obrigação legal, restituir ao SUS as despesas geradas pelos atendimentos prestados aos seus beneficiários de planos privados quando estes são atendidos em hospitais públicos e/ou conveniados ao SUS, e cujo procedimento tenha cobertura prévia nos contratos firmados entre as partes

13 Aplicado sobre os valores SUS o Índice de Valoração do Ressarcimento de 1,5, um fator de correção. Sendo assim, deve-se ressarcir aos cofres públicos o valor do procedimento utilizado praticado pela Tabela SUS acrescido de uma vez e meia o seu valor.

14 Este processo é feito sem qualquer envolvimento (direto ou indireto) do beneficiário de plano privado que foi atendido pelo SUS.

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16 Contratos posteriores à Lei 9656/98 - as exclusões ao Ressarcimento estão limitadas ao período de carência, à cobertura parcial temporária, à área de abrangência do contrato e à segmentação do plano (ambulatorial ou hospitalar). Contratos anteriores à Lei que ainda estão em vigor - as exclusões ao Ressarcimento abrangem as próprias exclusões de cobertura já estabelecidas no instrumento contratual firmado entre as partes.

17 Sob a ótica das operadoras Instituto se sobrepõe à Constituição Federal - saúde é dever do Estado, um direito universal e igualitário a todos, não havendo renuncia desse direito por parte do cidadão que contrata um plano de saúde privado e que por ser cidadão, é custeador da saúde pública.

18 Sob a ótica das operadoras Valores cobrados por alguns procedimentos podem ser superiores em relação aos praticados em sua tabela e em relação à Tabela SUS, sugerindo que o Estado se enriquece ilicitamente por cobrar valores maiores que os seus gastos, e por se favorecer através das decisões no processo administrativo do Ressarcimento.

19 Sob a ótica da ANS Instituto não compromete o atendimento universal estabelecido pela Constituição Federal, e em nada altera a relação entre o cidadão e o Estado. Trata-se tão somente de uma nova relação obrigacional entre o Estado e as operadoras de planos de assistência à saúde.

20 Sob a ótica da ANS O mecanismo se destina à recomposição do erário, com caráter indenizatório, decorrente do enriquecimento sem causa pelas operadoras, uma que vez que estas recebem de seus beneficiários a correspondente contraprestação no custeio dos procedimentos médico-ambulatoriais e hospitalares realizados, o que na prática acaba sendo suportado pelo Estado.

21 As questões jurídicas que envolvem o Ressarcimento ao SUS Cenário de conflito e turbulência causados pelo referido instituto. O artigo 32 da Lei 9656/98 sempre foi alvo de críticas e insurgências, e várias ações tramitaram no judiciário, questionando a legalidade e constitucionalidade deste.

22 Questionamentos e as críticas que recaem sobre o Instituto: Ressarcimento evitaria o enriquecimento sem causa por parte das operadoras de planos de saúde. Inconstitucionalidade do artigo 32 da Lei 9656/98, no que tange o princípio da universalidade do Sistema Único de Saúde. Ressarcimento como um tributo, e dessa forma só poderia ser instituído por Lei Complementar, e não por uma Lei Ordinária como a Lei 9656/98. Por se tratar de uma obrigação civil, o Ressarcimento ao SUS teria como fundamento a responsabilidade civil.

23 Ação Direta de Inconstitucionalidade ADIN, tombada sob o nº /DF 10 de dezembro de 1998 a CNS Confederação Nacional de Saúde - recorreu ao Supremo Tribunal Federal. 21 de agosto de Os ministros do STF reconheceram como inconstitucional a retroatividade sobre os contratos celebrados antes do início da vigência da Lei 9656/98, assim representada pelos artigos 35-E. Em que pese o artigo 32, não houve qualquer referência à alegada inconstitucionalidade, o que foi possível interpretar que é reconhecidamente constitucional.

24 Ação Direta de Inconstitucionalidade ADIN, tombada sob o nº /DF 07 de fevereiro de 2018 STF validou o instituto do Ressarcimento ao SUS.

25 OS RESULTADOS da ABFSC Defesa criteriosa de todos os batimentos recebidos e coleta do maior número de documentos possíveis Cerca de 60% - de índice de deferimento das impugnações Impacto de 1,5% na sinistralidade correspondente ao Ressarcimento Quitação de todo o passivo com o parcelamento dos boletos recebidos Nenhum boleto inscrito em dívida ativa

26 OS RESULTADOS na ABFSC Provisão Contábil: Total de : 3,754 mil Garantia Financeira: 3,754 mil Cálculo feito em cima do índice de deferimento da operadora Histórico de Cobrança versus ABI

27 OBRIGADA! Andrea de Luna Freire Carvalho