PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA AULA 42 - MÓDULO: SAÚDE SUPLEMENTAR AULA 01 - INTRODUÇÃO À SAÚDE SUPLEMENTAR

Transcrição

1 AULA 42 - MÓDULO: SAÚDE SUPLEMENTAR AULA 01 - INTRODUÇÃO À SAÚDE SUPLEMENTAR

2 Para proteger o consumidor em relação ao plano de saúde, o Estado criou a Agência Nacional de Saúde por intermédio da Lei n /2000, ratificando a proposição de que a saúde é tutelada pelo Estado. Existe também a Lei n , de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

3 1. Conceito de contrato O contrato é o instrumento que concretiza uma relação jurídica de natureza obrigacional, normatizando direitos e deveres para os contratantes.

4 CARACTERÍSITCAS DO CONTRATO Plurilateralidade: dá-se a plurilateralidade, quando o beneficiário pertence a planos coletivos, entretanto, se o beneficiário contratar individualmente o plano de saúde, a característica do contrato passa a ser bilateral.

5 Trato sucessivo e prazo indeterminado: os efeitos contratuais prolongam-se no tempo, e a rescisão contratual opera-se por vontade das partes. Contudo, em se tratando de contrato de plano de saúde, a rescisão por parte da operadora somente será legal se houver expressa autorização da ANS, nas hipóteses de inadimplemento superior a 60 dias.

6 Onerosidade: trata-se de um contrato que envolve necessariamente pagamento sucessivo e mensal do beneficiário. Ressalte-se que o inadimplemento por si só não permite que a operadora do plano de saúde suspenda ou interrompa o atendimento, muito menos a rescisão unilateral sem expressa autorização da ANS, precedido do devido processo administrativo.

7 Comutatividade: refere-se à troca de obrigações. Nesse caso, obrigações mútuas para os contratantes. Para o beneficiário, o pagamento das mensalidades; para o plano de saúde, a disponibilização de atendimento em rede de serviços médicos.

8 Adesão: não há espaço para modificar as cláusulas contratuais. O beneficiário assina o contrato já elaborado pela operadora do plano de saúde.

9 Aleatoriedade: contrato aleatório é aquele que repousa sobre um acontecimento incerto. Nesse caso, a operadora do plano de saúde assume o risco financeiro de arcar com o ônus dos gastos médicos, tratamentos médicos, exames laboratoriais etc.

10 1. Conceito de contrato de plano de saúde O contrato de plano de saúde é um contrato celebrado entre beneficiário e plano de saúde. Aquele paga as mensalidades, e este disponibiliza o atendimento em rede hospitalar.

11 A experiência indica que as operadoras de plano de saúde: Negam cobertura de internação e exames laboratoriais. Restrição no período de internação. Aumento desproporcional no valor da mensalidade do beneficiário, quando ele completa 59 anos de idade.

12 A experiência indica que as operadoras de plano de saúde: Negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que a natureza do medicamento é experimental ou não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

13 1. Conceito de plano privado de assistência à saúde Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. (Art. 1º, inc. I)

14 2. Conceito de operadora de plano de saúde Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato, de que trata o inciso I deste artigo. (Art. 1º, inc. II)

15 3. Conceito de carteira Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em que qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos. (Art. 1º, inc. III)

16 A Lei n /98 inclui as cooperativas que operam os produtos de que tratam o inciso I, 1º do artigo 1º da mencionada lei, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.

17 ADMINISTRADORAS São as empresas que administram planos ou serviços de assistência à saúde, sendo que, no caso de administração de planos, são financiadas por operadora, não assumem o risco decorrente da operação desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.

18 COOPERATIVAS MÉDICAS São as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n , de 16 de dezembro de 1971, que operam planos privados de assistência à saúde.

19 AUTOGESTÃO É o sistema fechado com público específico, vinculado a entidades, públicas ou privadas, podendo ter personalidade jurídica própria ou operar a assistência à saúde por meio de órgão interno daquelas. A autogestão em assistência à saúde é o sistema no qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, reduzindo os gastos decorrentes com a intermediação das empresas de plano de saúde do mercado.

20 MEDICINA EM GRUPO Operam na modalidade medicina de grupo as empresas que oferecem planos de saúde, abertamente, no mercado, prestando serviços médicos em unidades próprias, em que os profissionais de saúde são empregados da empresa de medicina em grupo, ou através de unidades credenciadas por esta.

21 Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta lei, exceto:

22 PLANO-REFERÊNCIA O plano-referência define a cobertura mínima exigida pelos contratos de planos de saúde.