CONTRATO DE ADESÃO CONDIÇÕES

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1 I - QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA CONTRATO DE ADESÃO CONDIÇÕES INSTITUIÇÃO BENEFICENTE CORONEL MASSOT IBCM, operadora de plano privado de assistência à saúde, doravante denominada simplesmente CONTRATADA, inscrita no CNPJ n.º / , registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS sob o n.º , com sede na Rua Barão do Triunfo, nº 175, Bairro Menino Deus, Porto Alegre/RS. II - QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE O titular e seus dependentes, denominados simplesmente CONTRATANTES, incluídos no TERMO DE ADESÃO, que passa a ser parte integrante e complementar do presente contrato. III - CONTRATAÇÃO O tipo de contratação do Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado é Coletivo por Adesão. IV - SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL O tipo de segmentação assistencial do Plano Privado de Assistência à saúde ora contratado é Ambulatorial e Odontológico. V - CONDIÇÃO DE ADMISSÃO São os beneficiários do plano as pessoas identificadas expressamente no Termo de Adesão, sendo o titular o CONTRATANTE, e dependentes as demais pessoas designadas pelo mesmo. É considerado titular: a) Servidores Públicos Estaduais e Municipais do Estado do Rio Grande do Sul, segurados do IPE-Saúde; b) Viúvas (os) destes servidores, desde que segurados do IPE-Saúde; c) Facultativamente, empregados da IBCM independentemente do contrato de trabalho. São considerados dependentes: a) Cônjuge; b) Filhos (as), os (as) enteados (as) e os (as) tutelados (as), que ficam equiparados aos filhos; c) Companheiro (a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; d) Bisneto/Bisneta; e) Irmão/Irmã; f) Mãe/Pai; g) Neto/Neta; h) Sobrinho/Sobrinha; i) Tio/Tia; j) Cunhado/Cunhada; k) Sogro/Sogra; l) Genro/Nora; m) Padrasto/Madrasta. VI - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO A internação hospitalar não está entre os serviços cobertos pela CONTRATADA.

2 Serão cobertas as despesas efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência/emergência que demandem atenção continuada pelo período de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário titular, não cabendo ônus à operadora. VII - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO Nos termos de legislação vigente, os serviços contratados serão prestados na área de abrangência geográfica qualificada como grupo de municípios, compreendida pelos seguintes municípios: Porto Alegre, Viamão e Passo Fundo. VIII - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Os beneficiários regularmente inscritos no Plano de Saúde terão direito ao atendimento médico e odontológico em nível ambulatorial, a ser efetuado em rede própria ou através de encaminhamento à rede credenciada da CONTRATADA. O atendimento referido será efetuado de acordo com os procedimentos médicos e odontológicos referenciados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS no Rol de Procedimentos e suas atualizações. IX - EXCLUSÕES DE COBERTURA Não estão cobertos pelo plano ora contratado os procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS relacionados a segmentação assistencial deste plano, dentre eles: 1) tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 2) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 3) inseminação artificial; 4) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 5) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 6) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os elencados no Rol de Procedimentos vigente da ANS. 7) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 8) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 9) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 10) procedimentos cirúrgicos a nível hospitalar; 11) fisioterapias e/ou enfermagem em caráter domiciliar; 12) fornecimento de próteses, órteses, implantes e seus acessórios; 13) tratamento em clínica de emagrecimento, clínica de repouso, estâncias hidrominerais, clínica para acolhimento de idosos; 14) internações hospitalares; 15) consultas domiciliares; 16) remoções e transporte de beneficiários, exceto para os casos previstos em lei; 17) procedimentos clínicos, inclusive substituição de restaurações, ou cirúrgicos para fins estéticos; 18) procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior, ou fora da área geográfica de abrangência da contratada; 19) despesas médicas e odontológicas efetuadas antes do cumprimento das carências ou sem a autorização prévia, quando se fizer necessária; 20) renovação de restaurações sem indicação clínica, e fornecimento, aluguel e aquisição de equipamentos e aparelhos ortodônticos; 21) check-up médico, entendido como a realização de consultas médicas em diferentes especialidades e/ou de exames complementares, porém não vinculados à pesquisa de uma determinada queixa ou sinal

3 apresentado pelo beneficiário; 22) fornecimento de óculos, lentes de contato, aparelhos de surdez e assemelhados; 23) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; 24) quimioterapia intra-tecal ou as que demandem internação; 25) nutrição enteral ou parenteral; 26) embolizações e radiologia intervencionista; 27) procedimentos para fim de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, Centro de Estudos e Terapias Integradas - CETIN e similares; 28) disfunções de ATM (articulação temporo-mandibular); 29) os procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar. A exclusão dos procedimentos referenciados acima fica automaticamente suspensa desde que os mesmos passem a integrar o Rol de Procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. X - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei n.º 9.656/98. XI - PRAZOS DE CARÊNCIA Entende-se como carência, o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas contratadas, exceto quando atendimento de urgência e/ou emergência oferecido na Rede Credenciada, na Região de Abrangência Geográfica, nas primeiras 12 (horas) de atendimento. Rede Própria de Atendimento: a) carência de 30 (trinta) dias para consultas médicas, exames de diagnóstico clínico, exames de diagnóstico por imagem, terapias e fisioterapia; b) carência de 90 (noventa) dias para odontologia. Rede Credenciada de Atendimento: a) carência de 90 (noventa) dias para consultas médicas, exames de diagnóstico clínico, exames de diagnóstico por imagem, odontologia, terapias e fisioterapia. Em caso de inclusão de novo (as) dependente (s), este (as) deverá (ão) cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste contrato, exceto para os casos de inscrição de filho (s) natural (is) e/ou filho (s) adotivo (s) do titular, menor de 12 (doze) anos de idade, onde serão aproveitados os mesmos períodos de carência já cumpridos pelo titular. Para portabilidade de planos de saúde e migração cadastral, a carência não será observada. XII - MECANISMO DE REGULAÇÃO Autorização dos serviços utilizados pelos beneficiários do plano: Os serviços realizados na rede credenciada de atendimento da CONTRATADA deverão ser previamente autorizados pela operadora, sob pena de não cobertura dos mesmos.

4 Reembolsos de atendimentos: a) os casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela operadora, serão reembolsados conforme a tabela de preços de serviços praticados entre a operadora e sua rede credenciada, limitados às despesas efetuadas pelo beneficiário; b) os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde relacionados à segmentação deste plano não serão reembolsados, exceto quando a operadora deixar de prestar assistência por indisponibilidade ou inexistência de profissional em sua área de abrangência geográfica, onde serão reembolsados na medida de sua tabela de serviços praticados com a sua rede credenciada, limitados às despesas efetuadas pelo beneficiário; c) será reembolsado o transporte quando da inexistência ou indisponibilidade de profissional na área de abrangência geográfica. Uma vez não havendo previsão na tabela de preços de serviços comercializados o valor reembolsado será integral. A operadora deve comunicar: Ao contratante do plano, pessoa física ou jurídica, por qualquer meio que garanta a ciência do beneficiário, em especial por meio impresso, que as substituições havidas na rede assistencial da operadora ficarão disponíveis no Portal Corporativo e na Central de Atendimento da Operadora e os respectivos endereço eletrônico e telefone. XIII - PAGAMENTO DAS MENSALIDADES E TAXAS A forma de cobrança das mensalidades e taxas será através de: Consignação em Folha de Pagamento: a) mensalidades relativas à inscrição do titular e dependentes, de acordo com os valores vigentes e estabelecidos pela operadora; b) taxa pela não apresentação dos documentos necessários no momento do exame, de acordo com os valores estabelecidos pela operadora; c) taxas de emissão do cartão social solicitado pelo titular e/ou dependentes, de acordo com os valores vigentes e estabelecidos pela operadora; d) taxas de faltas à consultas e exames pré-agendados pelo titular e/ou dependentes na rede própria de atendimento, de acordo com os valores vigentes e estabelecidos pela operadora; e) mensalidades ou taxas em atraso, porventura identificadas. Débito em Conta Corrente em rede bancária credenciada à Operadora: a) mensalidade ou taxas porventura não consignadas em Folha de Pagamento, por falta de margem consignável ou qualquer outro motivo. Título de Cobrança Bancária: a) mensalidades ou taxas porventura não consignadas em Folha de Pagamento, por falta de margem consignável ou qualquer outro motivo. XIV - VIGÊNCIA CONTRATUAL O prazo de vigência do contrato é de 12 (doze) meses, contados a partir do aceite do contrato pela CONTRATADA. Renova-se automaticamente o contrato a partir do primeiro ano de vigência, passando a vigorar por prazo indeterminado, caso não haja manifestação expressa das Partes com a antecedência mínima de 30 (trinta) dias do término do prazo, não cabendo à Contratada o direito de cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. XV - DA RESCISÃO OU SUSPENSÃO O presente contrato poderá ser cancelado de pleno direito, quando for constatada fraude, tentativa de fraude,

5 dolo ou inobservância das obrigações convencionadas neste instrumento. A suspensão e/ou rescisão do contrato pelo atraso do pagamento das contribuições observará os prazos mínimos estabelecidos em Lei, facultado a operadora optar por prazo superior. Não caberá restituição das contribuições mensais anteriormente pagas, nem cancelamento das contribuições emitidas até a data da rescisão do contrato e consequente exclusão do quadro associativo. XVI - CRITÉRIOS DE REAJUSTE O reajuste será aplicado anualmente, a todos os beneficiários, independentemente da idade, no mês de aniversário do contrato, conforme índice adotado pela operadora, mediante estudo atuarial das receitas e despesas da entidade. Só assine este contrato após o devido entendimento e preenchimento. É a sua proteção. / / Local Data Assinatura do Contratante DECLARAÇÃO DO CONTRATANTE Declaro que: 1. Ao preencher o presente Termo de Adesão, tomei ciência da existência do Plano de Saúde; 2. Recebi com o mesmo o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, os quais foram integralmente lidos e aceitas plenamente suas cláusulas e condições, o que confirmo com minha assinatura abaixo; 3. As informações prestadas sobre minha saúde na Declaração de Saúde são verdadeiras e completas, inclusive as relacionadas à de meus Dependentes, e que não foram omitidas quaisquer circunstâncias que possam influir na aceitação do referido contrato, bem como, estou ciente de que a omissão ou preenchimento incorreto dos dados nesta declaração poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato; 4. Tenho ciência de que o início da vigência do Plano se dará após a assinatura do contrato e aceitação deste pela IBCM; 5. Tenho ciência dos prazos de carência, não tendo qualquer dúvida quanto à sua aplicação, cabendo exclusivamente a IBCM estabelecer qualquer redução naqueles prazos; 6. Me comprometo a pagar as contribuições mensais e taxas previstas do plano. Só assine esta declaração após o devido entendimento. É a sua proteção. / / Local Data Assinatura do Contratante