13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO. A visão do cidadão/consumidor

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1 13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO A visão do cidadão/consumidor Juliana Ferreira Advogada do Idec

2 Sobre o Idec O Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, é uma organização não-governamental brasileira que atua para representar a voz do consumidor e defender os seus direitos. Criado em 1987, desde sua fundação o Idec não aceita recursos de governos e empresas. Seu trabalho é mantido principalmente através da contribuição de associados que garantem a independência da organização e o compromisso com os interesses coletivos.

3 Sobre o Idec

4 Como o Idec Trabalha?

5 Temas Prioritários

6 Atuação em Saúde Planos de saúde Outros serviços de saúde (hospitais, clínicas, etc) Medicamentos Outros produtos de saúde (testes de gravidez, termômetros, etc) SUS

7 Publicações em Saúde disponíveis gratuitamente -

8 Redes sociais Acompanhe o Idec nas redes sociais!

9 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO - Acesso: possibilidade de alcançar algo - Regulação: ordenação para assegurar o funcionamento adequado de um mercado A regulação do setor de saúde deveria facilitar o acesso dos cidadãos/consumidores a este direito, mas nem sempre é o que acontece.

10 Direito à Saúde O que diz a Constituição Federal? Art A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação. Art São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

11 Direito à Saúde O que diz a Constituição Federal? Art As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. Art A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

12 SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO Direito à Saúde sistema público sistema privado SUS planos de saúde

13 SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO PLANOS DE SAÚDE Só tem direito quem adere ao plano Só tem direito quem pode pagar A finalidade é o lucro Quem paga mais, recebe mais e melhores serviços Idosos pagam mais caro SUS Todos têm direito, desde o nascimento Os serviços são gratuitos A finalidade é a promoção e a recuperação da saúde Não há discriminação. Todos têm direito a todos os serviços O serviço é gratuito para todos

14 SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO PLANOS DE SAÚDE Doentes sofrem restrições e precisam pagar mais caro para ter atendimento Há carências de até 2 anos Só realiza atendimento médico-hospitalar Há planos que não cobrem internação e parto Há planos que não cobrem exames e procedimentos complexos SUS Não há discriminação Não existem carências Dá atendimento integral Dá atendimento integral Dá atendimento integral

15 SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO Em geral, os planos não cobrem doenças profissionais e acidentes de trabalho Não têm compromisso com a prevenção de doenças Aposentados, exfuncionários, exsindicalizados e exassociados perdem direitos do plano coletivo com o tempo Medicamentos são fornecidos somente durante a internação Não há restrições Atua na prevenção de doenças e promove campanhas educativas em saúde Pode ser utilizado independentemente da situação ou vínculo empregatício Medicamentos são fornecidos sempre que necessário

16 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO SUS SISTEMA: formado por várias instituições dos três níveis de governo (União, Estados e Municípios) e pelo setor privado (contratos e convênios), para a realização de serviços e ações, como se fosse um mesmo corpo. ÚNICO: mesma filosofia de atuação em todo o território nacional e é organizado de forma a obedecer à mesma lógica. UNIVERSAL: deve atender a todos, sem distinção, de acordo com suas necessidades; e sem cobrar nada, sem levar em conta o poder aquisitivo ou se a pessoa contribui ou não com a Previdência Social.

17 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO SUS INTEGRAL: a saúde da pessoa não pode ser dividida, e deve ser tratada como um todo. As ações de saúde devem estar voltadas ao mesmo tempo para o indivíduo e para a comunidade, para a prevenção e para o tratamento, sempre respeitando a dignidade humana. DESCENTRALIZADO: todas as ações e serviços voltados para a população de um município devem ser municipais; as que atendem a vários municípios devem ser estaduais; e aquelas que são dirigidas a todo o território nacional devem ser federais. O SUS tem um gestor único em cada esfera de governo.

18 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO SUS Órgãos reguladores: gestores federal (Ministério da Saúde), estaduais e municipais (Secretarias de Saúde) Regulação X orçamento insuficiente Problemas de acesso: - realização de consultas, exames e cirurgias - vagas de internação - fornecimento de medicamento - precariedade dos serviços de reabilitação, odontológicos e de saúde mental

19 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Planos de Saúde Usuários: - 46,6 milhões de usuários em planos de assistência médica - 15,3 milhões de usuários em planos de assistência exclusivamente odontológicos Total: 61,9 milhões usuários Concentração de mercado: - 11 operadoras possuem 31% dos beneficiários - diminuição de operadoras 2000: operadoras 2011: operadoras

20 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Planos de Saúde Divisão do mercado por tipo de contrato: planos individuais 20,5% planos coletivos 76,7% (2,8% não informado) Divisão do mercado por data de contratação: planos novos 83% planos antigos 17%

21 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO O QUE É PLANO DE SAÚDE? Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde): - prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais - por prazo indeterminado - finalidade: garantir a assistência à saúde - forma: acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada - independentemente da forma da pessoa jurídica que presta este serviço (empresas, associações, seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou autogestões)

22 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO - Órgãos de regulação: ANS Contextualização do setor - O setor de planos de saúde é o mais reclamado no Idec há 11 anos! - Principais problemas reclamados: - reajustes abusivos - negativas de cobertura (cirurgias, exames, insumos etc.) - quebras de operadoras - outros problemas

23 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: negativas de coberturas DA ATUAÇÃO DA ANS: - Interpretação equivocada da Lei nº 9.656/98 - Rol de coberturas obrigatórias - Omissão regulatória dos contratos antigos

24 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: reajustes abusivos DA ATUAÇÃO DA ANS: - Falta de regulação dos reajustes de contratos coletivos - Fórmula de reajuste de contratos individuais - Regulamentação do reajuste por faixa etária - Admissão de reajuste por sinistralidade - Omissão regulatória dos contratos antigos

25 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: Diminuição da oferta de planos individuais DA ATUAÇÃO DA ANS: desregulamentação de contratos coletivos

26 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: quebras de operadoras DA ATUAÇÃO DA ANS: - Ineficiência na atuação / incapacidade de resgatar operadoras em crise - Ausência de revisão/auditoria da atuação e das regras

27 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: interferências das operadoras nas atividades dos profissionais de saúde DA ATUAÇÃO DA ANS: Omissão em regular de forma eficiente a relação entre operadoras e prestadores

28 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: descredenciamentos DA ATUAÇÃO DA ANS: Falta de regras para descredenciamento de prestadores

29 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: Demora no atendimento DA ATUAÇÃO DA ANS: - Falta de regras (ainda não editada) - Ausência de avaliação de qualidade/suficiência de rede credenciada

30 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: Respeito aos direitos do consumidor DA ATUAÇÃO DA ANS: Não incorporação do CDC na sua regulação A ANS é um órgão regulador e sua fiscalização não tem como único fim a defesa do consumidor. Este é apenas um dos elementos que levamos em consideração na análise processual. O funcionamento do mercado e o respeito às leis setoriais são outros aspectos por nós analisados e que terminam, por vezes, a afastar a própria aplicação da Lei 8078/90 (Código de Proteção e Defesa do Consumidor). (Resposta da ANS ao Idec)

31 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO Problema: DO SETOR: participação dos consumidores/cidadãos na regulação DA ATUAÇÃO DA ANS: - Tem abertura, mas anda falta vontade de ouvir e acolher os pleitos - Ferramenta ineficiente das consultas públicas

32 SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO CONCLUSÃO: Os problemas de acesso à saúde, tanto no setor público como no setor privado, que afligem o cidadão/consumidor são decorrentes e/ou agravados pelas falhas na atuação regulatória.

33 Muito Obrigada! Juliana Ferreira Contato: