VCMH - Variação dos Custos Médicos e Hospitalares

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2 VCMH - Variação dos Custos Médicos e Hospitalares

3 VCMH Conforme definição dada pelo IESS, O VCMH é um índice, que representa o percentual de variação das despesas médico-hospitalares per capita.

4 Para se medir o custo médico-hospitalar num período, divide-se despesas assistenciais pelo total de expostos de um plano de saúde. Normalmente, o custo médico-hospitalar é calculado para o período de um ano, pois as despesas assistenciais têm sazonalidade anual.

5 VCMH vs. Inflação Geral VCMH vs. Inflação Geral Inflação é a variação de apenas preços de uma cesta de bens e serviços num período. A variação do custo médico-hospitalar, por outro lado, capta não apenas a variação de preço (de consultas, exames, etc.), mas também a variação de frequência de utilização (de consultas, exames, etc.)

6 O gráfico abaixo demonstra essa diferença a VCMH/IESS superou a inflação geral medida pelo IPCA do IBGE, em todos os anos. No entanto, nos últimos anos essa diferença tem sido cada vez maior. Em dezembro de 2016, a variação em 12 meses da inflação (IPCA/IBGE) foi de 6,3% e a VCMH/IESS atingiu 20,4%

7 VCMH por Grupo de Procedimentos VCMH por Grupo de Procedimentos A variação de custos médico-hospitalares é composta principalmente pela variação dos custos de item internações, que possui o maior peso no índice, pois elas compõem 61% dos custos.

8 Vetores de aumento da VCMH Vetores de aumento da VCMH 1. Judicialização 2. Modelo de remuneração 3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente 4. Incorporação de tecnologias em saúde 5. Assimetria nos preços dos insumos 6. Envelhecimento da população 7. Modelo assistencial da saúde suplementar 8. Fraudes e desperdícios 9. Regulação

9 1. 1. Judicialização Por meio das decisões judiciais, cláusulas previstas em contrato são anuladas e/ou modificadas e novas interpretações são dadas ao contrato; e isso, algumas vezes, em absoluta desconsideração à Lei 9656/98 que regulamenta os planos de saúde, das resoluções da ANS, ou mesmo do Código de defesa do consumidor. Assim são comuns decisões determinando cobertura: de medicamentos sem registro na ANVISA; de tratamentos experimentais; de procedimentos ainda não incluídos no Rol da ANS (no caso de contratos novos); e de procedimentos expressamente excluídos de contratos ou não previstos quando da assinatura de contratos (no caso de contratos antigos).

10 2. Modelo de remuneração 2. Modelo de remuneração Atualmente, no Brasil utilizamos basicamente o modelo de pagamento fee-forservice (FFS), onde o prestador possui uma conta aberta e sua remuneração está diretamente vinculada ao volume e intensidade dos serviços médicos prestados. Pode estimular a realização de procedimentos, exames, internações e reinternações, quer sejam para contribuir ou não para melhores resultados para os pacientes. De certa forma este modelo de pagamento acaba recompensando erros, complicações e resultados ruins por gerarem uma maior demanda de serviços faturáveis. Como alternativa a este modelo existe o pagamento em grupos relacionados por diagnóstico, desta maneira criando um preço fixo para tratamento de cada patologia, evitando ao máximo gastos desnecessários.

11 3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de 3. Ausência serviço de de saúde transparência sobre qualidade por parte e segurança dos prestadores paciente de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente Um fator que contribui para o crescimento dos custos em saúde é a falta de mensuração da qualidade dos serviços de saúde, fazendo com que não seja possível diferenciar prestadores eficientes dos ineficientes. Assegurar a qualidade e a segurança do paciente tem resultados positivos para o sistema de saúde como um todo. Uma boa assistência prestada promove, por exemplo, a proteção do paciente, permitindo acesso aos recursos e métodos apropriados, com menores chances de se produzir complicações evitáveis.

12 4. Incorporação de tecnologias em saúde 4. Incorporação de tecnologias em saúde A incorporação de novas tecnologias é positiva, pois possibilita que a sociedade se beneficie dos avanços na medicina. Porém, a escolha de quais novas tecnologias devem ser incorporadas em sistemas de saúde públicos ou em sistemas suplementares deve ser feita com critérios técnicos de custo-efetividade. Caso isso não seja feito, corre-se o risco de se introduzir novos tratamentos, equipamentos, materiais e medicamentos que trazem pouco benefício para o paciente e ao mesmo tempo sejam demasiadamente onerosos ao sistema.

13 5. 5. Assimetria nos nos preços dos dos insumos Em uma pesquisa do IESS, notou-se que embora a quantidade de pacientes diminua, as despesas relacionadas a internações para essa população sofreram um aumento significativo ao longo dos anos, correspondente ao dobro da inflação no mesmo período. Os maiores responsáveis por esse aumento foram os materiais e medicamentos utilizados.

14 6. 6. Envelhecimento da da população Em 2050, estima-se que o percentual de pessoas acima de 60 anos corresponderá a cerca de 30% da população do país (IBGE, 2013). A saúde suplementar, que já possui uma estrutura etária mais envelhecida do que a população, será mais afetada por essa transição demográfica.

15 7. 7. Modelo assistencial da da saúde saúde suplementar No modelo atual o atendimento é feito em consultórios de especialistas e hospitais, onde o beneficiário tem a livre escolha de profissionais, movido por sintomas ou a presença de alguma doença. Além do possível erro da decisão do beneficiário em escolher seu especialista, cada prestador se torna responsável por parte do tratamento, assim não há um encarregado competente em articular e cuidar do tratamento como um todo deste beneficiário. Isso implica em cada vez mais especialistas envolvidos no tratamento da doença, aumentando significativamente a demanda por mais serviços.

16 8. Fraudes e desperdícios 8. Fraudes e desperdícios Um estudo da Funenseg estimou que de 10% a 15% dos reembolsos pedidos pelos segurados são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Com base nesse estudo, o Estudo Especial do IESS calculou que aproximadamente R$ 25,5 bilhões (19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país) foram consumidos por desperdícios e fraudes em 2016.

17 9. Regulação 9. Regulação A ANS regulamentou diversas segmentações de cobertura de planos de saúde, e para cada uma dela há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos divulgado pela ANS, editado e revisado a cada 2 anos. Atualmente o Rol contempla procedimentos, e muitos deles confrontam a definição de saúde suplementar, que deveria servir para suplementar serviços de saúde pública.

18 A elevação dos custos médico-hospitalares ocorre no mundo todo, porém há diversas características particulares do mercado brasileiro que impossibilitam sua comparação. Para maior controle dessa variação é indispensável a atenção quanto a judicialização para que seja mais técnica-científica no julgamento de diferentes casos, além de transferir parte da responsabilidade sobre a saúde do beneficiários para os demais players do setor, inclusive no uso consciente por parte do próprio paciente.

19 Reajuste de Contratos

20 Reajuste de Contratos Reajuste é a consequência de uma nova avaliação de risco. Ou seja, a avaliação de risco para um novo período de vigência do contrato estudado para Precificação. É o preço resultante de uma nova avaliação de risco comparado ao preço ou avaliação de risco anterior.

21 Quando reajustamos, estamos avaliando o futuro e devemos tomar decisões de preço olhando para frente.

22 Eventualmente...

23 Afinal... A vida só pode ser compreendida, olhando-se para trás; mas só pode ser vivida, olhando-se para frente Soren Kierkegaard

24 Reajuste de Contratos Quando falamos em reajuste o conceito a ser considerado é o da precificação. Como os contratos são anuais, findo o período, deve ser reavaliado o risco com a experiência recente acumulada. Portanto, o reajuste é consequência de uma nova avaliação de risco (novo preço) comparado ao preço praticado no período anterior.

25 Reajuste de Contratos Necessitamos de uma experiência passada (dados) e informações sobre o risco futuro a ser assumido para uma nova precificação. A experiência observada (passada) de frequências dos procedimentos adicionada à oscilação de risco constituem o novo preço. A comparação com o preço atual praticado define o Reajuste Técnico necessário. Além do reajuste técnico devem ser consideradas questões específicas que envolvem o risco avaliado, no futuro.

26 Reajuste de Contratos REAJUSTE TÉCNICO Sinistralidade pela Competência Atuarial Sinistralidade Meta Eventualmente pode-se substituir pela Sinistralidade por Competência Contábil, desde que adicionado o valor ou estimativa de PEONA às despesas assistenciais. PEONA quando tratar-se da primeira renovação.

27 Reajuste de Contratos REAJUSTE FINANCEIRO Usualmente, adota-se o reajuste financeiro como a aplicação de um índice macro econômico (IPC, IPC-A, IGPM, etc.). Este procedimento não está errado, mas pode estar incompleto ou insuficiente. Para validar a suficiência da aplicação do índice econômico, deve-se avaliar se a oscilação do mesmo é igual ou maior às oscilações dos insumos assistenciais e administrativos.

28 Reajuste de Contratos REAJUSTE FINANCEIRO Valor dos insumos Assistenciais: Atualização de valores dos contratos de prestação de serviço (Hospitais, Clínicas, Laboratórios. Honorários médicos: Valor de consulta, valor de CH (se utilizada a AMB92) alteração de versão ou de deflator da CBHPM.

29 Reajuste de Contratos REAJUSTE FINANCEIRO Inclui-se nesta avaliação as despesas ocorridas em Recursos Próprios; Projeção da evolução dos Custos Administrativos: Folha de Pagamento, Alugueis, fornecedores, etc.

30 Reajuste de Contratos Índice de Reajuste (IRJ) Variação da Sinistralidade Irj = RT + RF Reajuste Financeiro: Índice de Inflação /Insumos Irj = { Pr 1 + RT 1 + RF 1}*100 O critério competência da sinistralidade adotada para o reajuste Técnico assim como os critério para o Reajuste Financeiro, devem estar previstos contratualmente ou efetivamente aditivados.

31 Mutualismo Fundamentos do Pré Pagamento

32 Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento Por quê uma empresa decide contratar um Plano de Saúde?

33 Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento A empresa não pretende assumir o total dos riscos de assistência médica de seus colaboradores e dependentes.

34 IMPACTO NAS EMPRESAS , , , , , , ,00 0,00 Eventos de Saúde

35 Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento Desta forma, mitiga o risco ao transferi-lo para uma operadora de Saúde.

36 Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento Impactos nas Empresas A empresa adere, na forma de um contrato de plano de Saúde, a uma experiência equilibrada já existente, que é a carteira da Operadora de Saúde!

37 Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento O que é uma experiência equilibrada existente? É uma alta concentração de pessoas sujeitas aos mesmos riscos se cotizando a fim de se precaverem dos mesmos.

38 Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento Experiência Equilibrada Diluição do Risco ,00 Risco aleatório ,00 Risco Normal 5.000,00

39 Mutualismo e Reajuste

40 Mutualismo e Reajuste Operadora

41 Mutualismo e Reajuste

42 Mutualismo e Reajuste Pré Pagamento é... APLICAÇÃO PRÁTICA DO MUTUALISMO

43 Mutualismo e Reajuste Pré Pagamento é... APLICAÇÃO PRÁTICA DO MUTUALISMO

44 Mutualismo e Reajuste Experiência Equilibrada Grupo Estudado para Precificação Preço Global e Referência para segmentação Preço da Operadora com o Risco Global diluído Preço para terceirização do risco das empresas

45 Mutualismo e Reajuste Se utilizamos o mutualismo quando precificamos o contrato, devemos fazer o mesmo quando o renovamos.

46 Mutualismo e Reajuste Assim sendo: Operadoras e Contratantes não devem celebrar contrato em pré-pagamento, utilizando o mutualismo e no momento da renovação avaliá-lo como Custo operacional.

47 Mutualismo e Reajuste ,00 Preço do Alto Risco Risco aleatório , ,00 Risco Normal Preço Global e Referência para segmentação

48 SEGMENTAR O CUSTO GLOBAL DA OPERADORA Preço Global Da Operadora Pr. Mut do Alto Risco Pr. Mut do Risco Normal

49 Mutualismo e Reajuste CONTRATO , , ,00 Exclui-se dos eventos a parte do alto custo da avaliação Eventos de Saúde Adiciona-se o PR Mut por Vida do contrato 0,

50 Mutualismo e Reajuste CONTRATO , , ,00 0,00 Eventos de Saúde Não teve eventos de Alto Custo

51 Mutualismo e Reajuste Terá a mesma avaliação, ou seja: Será precificado por sua utilização normal + Pr. Mut por vida. Mesmo conceito do pool de risco, mas para eventos de alto risco (auto resseguro).

52 Mutualismo e Reajuste Pr Mut = σ eac exp 12 Fat Mut = Pr Mut qtde usuários R Mut= fat mut FAA Pr Mut = Prêmio (preço) referente ao Mutualismo FAA = Faturamento do Contrato Anterior Fat Mut = Faturamento referente ao Mutualismo R Mut = Reajuste referente ao Mutualismo

53 Mutualismo e Reajuste Podemos calcular o limite de forma única ou segmentada: - Limite único - Limite por quantidade de vidas - Limite por contrato Limite por quantidade de vidas A pool de risco B 100 a 500 vidas C 501 a 1000 vidas D a 5000 vidas E acima de 5000 vidas Pr Mut = σ eac i iexp i, onde i=a,b,c,d,e 12 Fat Mut = Pr Mut qtde usuários R Mut= fat mut FAA

54 Avaliação e Aplicação de Reajuste Ao considerar o percentual de mutualismo (R Mut), a equação do Reajuste Técnico passa a ser: Irj = ( 1 + RT + R Mut 1 + RF 1)*100 ou Irj = ( 1 + RTm 1 + RF 1) 100 Sendo RTm =) 1 + RT + R Mut -1 Irj = Índice de reajuste RT = Reajuste Técnico RF = Reajuste Financeiro

55 Exemplo Suponhamos um contrato com 99% de sinistralidade: Sinistralidade meta = 75% Reajuste técnico = 33% Eventos de alto custo =acima de R$30 mil Quantidade de vidas = 1817 Faturamento= R$ Sinistralidade sem outliers: 80,3% Reajuste técnico = 7,1% Faturamento referente ao mutualismo = R$ 7.497,91 Reajuste referente ao mutualismo = 2,97% Reajuste técnico final = 10,04%

56 Mutualismo e Reajuste Índice de Reajuste para contratos com extremos: A exclusão de Outliers (eventos de Alto Custo) pode ser aplicada a toda carteira com um único grupo ou por grupos segmentados. Se adotado o Irj considerando exclusão de Outliers nos contratos, o percentual de mutualismo (mut), que comporá o Reajuste Técnico, deverá ser aplicado a todos os contratos do grupo, independentemente da sinistralidade observada. Os contratos devem ser aditivados para este fim.

57 Mutualismo e Reajuste RECOMENDAÇÕES - Alterar o instrumento jurídico para novas vendas. - Treinar a área de negócio com relação ao novo conceito de reajuste. - Alinhar o discurso da área de negócio para o momento da negociação com o cliente. - Aditivar os contratos antigos.

58 Dr. Paulo Webster Regulação, Monitoramento e Serviços Saulo Ribeiro Lacerda Atuarial saulo.lacerda@unimed.coop.br