Unimed Guarulhos Avaliação de Contrato Coletivo Pool de Risco RN 309/12

Transcrição

1 Unimed Guarulhos 0

2 GUA v2 Belo Horizonte, 11 de abril de Objetivo Unimed Guarulhos Avaliação de Contrato Coletivo Pool de Risco RN 309/12 Esse estudo dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde, para fins de cálculo e aplicação de reajuste conforme determina a RN 309/12 e tem como objetivo apresentar o índice de reajuste necessário para o equilíbrio dos contratos que se enquadram no Pool de Risco. 2. Fundamento teórico Ressaltamos que o preço do plano de saúde é definido em razão da expectativa de utilização dos serviços e do valor destes previstos nas tabelas de remuneração negociadas entre a Operadora e seus prestadores. Além disso, são embutidos carregamentos para que seja possível, além de pagar os atendimentos à saúde destes beneficiários, cobrir as despesas administrativas (como manutenção de estrutura, pagamento de pessoal, fornecedores, entre outros), as despesas comerciais e financeiras, os tributos, entre outras. Anualmente as Operadoras renegociam com os prestadores os valores a serem pagos pelos serviços, além de reajustarem a remuneração dos funcionários, entre outros aumentos de despesas em razão da inflação. Por isso existe a previsão contratual de reajuste financeiro anual das mensalidades. Além disso, também está previsto na regulamentação da AN a aplicação do reajuste técnico quando as despesas assistenciais ultrapassam um limite em relação às receitas (sinistralidade) não gerando margem para que a Operadora arque com as demais despesas indiretas geradas pelo contrato. Portanto a regulamentação da AN prevê que Operadora pode aplicar o reajuste financeiro com base no índice previsto no contrato (para cobrir a inflação) e o reajuste técnico (quando a utilização for superior à meta prevista em contrato). 1

3 A Agência Nacional de aúde uplementar publicou no DOU de 24 de outubro de 2012 a Resolução Normativa n.º 309, que dispõe sobre o agrupamento de contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos empresariais e por adesão, firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para fins de cálculo e aplicação de reajuste. Os contratos coletivos que possuem menos de 30 (trinta) beneficiários, ou a quantidade de beneficiários estabelecida pela operadora deverão ser agrupados para fins de cálculo e aplicação de reajuste anual. A quantidade de beneficiários em um contrato deverá ser apurada anualmente no mês de seu aniversário. 3. Dados Para análise do desempenho dos contratos que fazem parte do Pool de Risco, consideraram-se os dados disponibilizados pela Operadora referentes a receitas, despesas assistenciais, coparticipações e número de beneficiários no período de jan/15 a dez/15 de todos os contratos que se enquadram no Pool de Risco. 4. Análise da carteira A seguir apresentamos a evolução do número de beneficiários vinculado ao contrato no período de análise: Evolução de Beneficiários jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15 jun/15 jul/15 ago/15 set/15 out/15 nov/15 dez/15 Beneficiários Observamos um aumento de 72% no número de beneficiários no último mês de análise em relação ao primeiro, sendo que a média em todo o período foi de beneficiários. 2

4 Distribuição de Beneficiários por Faixa Etária 59 ou + 54 a a a a a a a a 23 0 a 18 11% 5% 6% 8% 9% 11% 9% 6% 7% 27% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Entre os beneficiários vinculados aos contratos no mês mais recente analisado, verificamos uma concentração de 27% na faixa etária de 0 a 18 anos enquanto no ACP este percentual é de aproximadamente 24,9%. 5. Desempenho Econômico-Financeiro Para efeito das análises apresentadas neste relatório, foram considerados os seguintes conceitos: Receita mensalidades ou contraprestações para o plano de saúde, emitidas pela Operadora; Despesa Assistencial despesa despendida com atendimento aos beneficiários do contrato para prestação de serviços de saúde cobertos pelo plano; Coparticipação - é a participação financeira dos beneficiários na despesa assistencial, condicionada à realização de procedimento; inistralidade - representa o percentual da despesa assistencial em relação à receita de plano. A referência de sinistralidade do mercado é de 75%. O que representa uma margem de contribuição de 25% para que a Operadora cubra as despesas administrativas, os impostos, despesas comerciais e obtenha o lucro esperado. O índice de sinistralidade é calculado pela seguinte equação: DA C R 3

5 Em que: DA = Despesas Assistenciais; C = Recuperação de co-participação, quando houver; R = Receita; = Corresponde à sinistralidade calculada. No gráfico abaixo apresentamos a evolução das receitas, despesas e sinistralidade do contrato: Evolução Financeira % % % 89% 83% % 64% 66% 71% 61% 56% % jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15 jun/15 jul/15 ago/15 set/15 out/15 nov/15 dez/15 Receita Despesa Assistencial Líquida Índice de Utilização 89% 44% 121% 64% 61% 83% 95% 147% 73% 66% 71% 56% Meta inistralidade 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Observou-se que a sinistralidade do Pool de Risco manteve-se superior à meta nos meses de jan/15, mar/15, jun/15, jul/15 e ago/15 no período analisado, apresentando, ainda, variabilidade expressiva em torno da sinistralidade média. 6. Reajuste A avaliação de reajuste fundamenta-se no equilíbrio da relação contratual, através da fórmula: R ( 1 R Técnico ) (1 R ) 1 Financeiro Em que: RFinanceiro - Deve refletir a recomposição do valor da moeda (inflação) para o período. Pode ser utilizado índice contratual ou índice indicado pela AN Agência Nacional de aúde, conforme acordo entre as partes. O reajuste financeiro deverá sempre ser aplicado de acordo com o estabelecido no contrato. 4

6 RTécnico Deve refletir a recomposição econômico-financeira do contrato, apurada pela sinistralidade acumulada no período. Cálculo do Reajuste Técnico Mínimo: R TécnicoMínimo m 1 Ao reajuste técnico mínimo agregamos uma margem de segurança calculada a partir da variabilidade da sinistralidade no período de análise, para obtenção do reajuste técnico ideal. Cálculo do Reajuste Técnico Ideal: R Técnico Ideal z m n 1 Em que: = inistralidade do período; z ~ N(0;1) para um determinado nível de confiança ; = desvio padrão da inistralidade média no período de análise; n = número de meses do período de análise; m = Meta de inistralidade (índice contratual ou parâmetro de mercado); Com base nos dados analisados, obtivemos os seguintes resultados: Parâmetros Reajuste Mínimo Reajuste Ideal 79,86% σ 0,2910 n 12 zу 1, ,38% 30,46% m 75% Impacto novo Rol 9,30% Com reajuste financeiro 10,54% 28,64% 44,21% Conforme informação disponibilizada pela operadora, o índice de reajuste financeiro do Pool de risco é o IGP-M, acumulado nos últimos 12 meses (jan/15 a dez/15), no valor de 10,54%. 5

7 Para alcance do equilíbrio do contrato analisado, recomendamos tecnicamente a aplicação do Reajuste Ideal acrescido do Reajuste Financeiro, totalizando 44,21%. Entretanto é necessário que a Operadora verifique se a cláusula de reajuste vigente nos contratos permite a aplicação do reajuste ideal. 7. Considerações Gerais Importante informar que, com a publicação da RN 387/15, houve uma ampliação do rol de procedimentos médicos que deverão ser cobertos pelas operadoras, a partir de 1º de Janeiro 2016, o que pode gerar um aumento de despesas assistenciais nos próximos meses. Por esse motivo consideramos neste estudo um acréscimo de 9,30% na expectativa de despesas para o próximo período de vigência, que representa o impacto estimado pela ampliação da cobertura, de acordo com estudo realizado pela trategy. Nos termos da regulamentação vigente RN n º 195/09 e alterações posteriores, cuja entrada em vigor se deu em 03/11/2009, nenhum contrato coletivo poderá ser reajustado em periodicidade inferior a 12 (doze) meses. O reajuste deverá ser aplicado na data da renovação dos respectivos contratos, que deverá estar compreendida entre maio deste ano e abril do ano subsequente. Deverá ser aplicado o percentual de reajuste calculado para todos os contratos que fizeram parte do agrupamento do Pool de Risco em análise, não podendo haver nenhum tipo de desconto ou agravo sobre este percentual independente da quantidade de beneficiários que constar no contrato na data de sua renovação. Conforme determina o Art. 8 da RN 309/12 A operadora deverá divulgar até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e manter em seu endereço eletrônico na internet, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, bem como identificar os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no sistema RPC, e seus respectivos planos, com número de registro na AN. Para a aplicação do percentual de reajuste calculado, não será necessária a autorização prévia da AN, porém, poderão ser solicitados, a qualquer tempo, a metodologia e os dados utilizados pela operadora no cálculo do reajuste do agrupamento para a verificação do percentual aplicado, sendo este parecer o documento a ser apresentado. 6

8 Aos contratos não agregados ao agrupamento, deve-se aplicar o reajuste de acordo com a cláusula de reajuste vigente, nos termos do contrato. Os cálculos efetuados pela trategy Consultoria foram realizados após a análise das informações fornecidas pela operadora, de modo que qualquer alteração em tais informações pode ensejar o recálculo dos índices e a revisão deste parecer. alientamos que nossas estimativas baseiam-se em estatísticas, de modo que não prevêem situações sujeitas à vontade ou decisão dos beneficiários, o que pode gerar resultados diferentes dos apresentados neste parecer. Atenciosamente, Guilherme da Cruz Alves Italoema Destro anglard Depto. Técnico/Atuário MIBA Depto. Técnico /Atuária MIBA trategy Consultoria e Assessoria Atuarial 7