Exposição de Motivos da Revisão do Rol de Procedimentos da ANS Introdução

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1 Exposição de Motivos da Revisão do Rol de Procedimentos da ANS Introdução A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem, dentre suas atribuições estabelecidas pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde que constitui a referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. O Rol constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 02 de janeiro de O Rol de Procedimentos tem por objetivo garantir e tornar público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de todas as doenças que compõem a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS). O primeiro Rol de Procedimentos foi publicado anexo à Resolução do Conselho de Saúde Suplementar CONSU 10, de A Resolução CONSU 10 foi atualizada pela Resolução da Diretoria Colegiada RDC 41/2000 e, posteriormente, pela RDC 67/2001. Em 2004 a ANS estabeleceu o Rol de Procedimentos atualmente vigente, anexo à Resolução Normativa - RN 82. Apesar das várias resoluções que tinham como objetivo revisar o Rol de Procedimentos, uma revisão de conteúdo, de fato, só aconteceu na RDC 41/00, pois somente nesta Resolução ocorreram acréscimos e exclusões com relação 1

2 ao conteúdo original da CONSU 10. As outras Resoluções apenas discriminaram os procedimentos de alta complexidade e aqueles das segmentações ambulatorial e hospitalar. Na RN 82/2004 buscou-se compatibilizar da nomenclatura do Rol com a da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CBHPM editada pela Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM). Não houve, nas revisões anteriores, a análise de evidências científicas dos procedimentos incorporados. Após a publicação da RN 82/04, de imediato foi detectada a necessidade de se iniciar a sua revisão. Para tanto, foi formado um grupo técnico composto por profissionais da Gerência Geral Técnico Assistencial dos Produtos - GGTAP para realizar a atual revisão do Rol. Este grupo tem se reunido com alguns atores do setor de saúde suplementar para apresentar e discutir a proposta de revisão. A atual revisão tem se pautado em três aspectos: O aspecto legal: obrigatoriedade legal de revisão periódica; A cobrança e pressão social em relação à inclusão de novas tecnologias (Ministério Público, Procon, associações de portadores de doenças crônicas, sociedades médicas, prestadores de serviços e beneficiários); e A qualidade da assistência prestada. Este último ponto, a qualidade assistencial, foi pensado em duas dimensões: 1 o cuidado integral e multiprofissional e 2 - a análise das incorporações de novas tecnologias. Em função da atual revisão do Rol de Procedimentos, tem-se percebido a necessidade de estabelecimento de diretrizes para as revisões futuras, pois até o momento não havia sido estabelecido um conjunto de diretrizes que tenha perdurado em todas as revisões que já ocorreram desde a sua implementação. Algumas diretrizes a serem adotadas durante esta revisão foram definidas durante as reuniões com os diversos atores da saúde suplementar: Garantir o conjunto de ações de promoção e prevenção; 2

3 Garantir que os procedimentos sigam uma lógica de cobertura e não de pagamento; Incluir as ações dos diversos profissionais envolvidos no cuidado em saúde, constituindo um Rol de Ações em Saúde; Analisar as demandas encaminhadas por entidades, associações ou outras; Corrigir erros e distorções da RN 82/2004; Incluir procedimentos prioritários das Políticas do Ministério da Saúde, como Saúde da Mulher e planejamento familiar; Avaliar o impacto econômico financeiro das novas inclusões; Incluir novas tecnologias somente após devidamente avaliadas do ponto de vista técnico-científico, que se mostrarem efetivas e seguras. A revisão contou com a participação de diversos atores, internos e externos da Agência (demais Diretorias da ANS, representações das operadoras, de órgãos de defesa do consumidor, de profissionais da saúde e de prestadores). O Rol vigente possui 2928 procedimentos e a proposta do novo Rol, cerca de 2700 procedimentos. No entanto, é importante salientar que não houve redução de cobertura, mas somente uma alteração na lógica do Rol. Na nova proposta priorizou-se garantir uma lógica de cobertura, evitando-se critérios de organização ou de nomenclatura que privilegiassem a lógica de remuneração. Pela comparação do Rol vigente com a nova proposta, foram estabelecidas as propostas de exclusões, inclusões e incorporações tecnológicas, de acordo com alguns critérios pré-estabelecidos, abaixo descritos: Inclusões: Procedimentos não constantes da tabela atual do Rol da ANS da RN 82, que constituem tecnologias já bastante utilizadas pelo mercado brasileiro. Entre esses procedimentos constam prioridades da Agência, tais como procedimentos relacionados com as Políticas Públicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, como planejamento familiar (implante de DIU, vasectomia); Saúde da Mulher (como CAF); Adequações: Itens que necessitavam de ajuste na nomenclatura, mas cuja cobertura já estava assegurada em algum outro procedimento da 3

4 RN 82. Existem alguns procedimentos que foram omitidos da RN nº 82/2004 por erro de publicação e que apenas foram corrigidos (Ex: omissão, no Rol da RN 82, da hemodiálise crônica). Dentre as adequações constam procedimentos relacionados às diretrizes definidas pelo Ministério do Trabalho e Ministério da Saúde (tais como a RDC 153 e 154 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Quadro I da NR 07, Resoluções CONSU 11 e 13). Exclusões: incluem tecnologias obsoletas ou sem evidência científica, procedimentos sem cobertura na Saúde Suplementar, com definição ampla, ou mal definidos, e aqueles para cuja realização não há equipamento ou material com registro na ANVISA. Foram ainda excluídos procedimentos repetidos por erro de publicação. Para finalizar, as seguintes ações foram definidas como parte da atual revisão do Rol de Procedimentos da ANS: Modificação do anexo da RN 82, que estabelece o rol de Procedimentos atual. Modificação da denominação do Rol, que passa a se chamar Rol de Ações em Saúde da Segmentação Médico-Hospitalar. Publicação de uma nova Resolução Normativa, que substitui a Resolução RN 82, a Resolução CONSU 10, e dois artigos da Resolução CONSU 15, que fixam as diretrizes para a cobertura assistencial. Estas diretrizes encontravam-se desatualizadas e dissonantes em relação às prioridades da Atenção à Saúde da atual gestão. Assim, a nova Resolução Normativa constituirá um conjunto de diretrizes e determinações para cobertura assistencial, formando um escopo regulatório para a Atenção à Saúde no setor Suplementar. No Anexo I constam os procedimentos obrigatoriamente cobertos na Saúde Suplementar e, no Anexo II, Diretrizes de Utilização para alguns procedimentos constantes do Anexo I. 4

5 As Diretrizes de Utilização constituem delimitações de indicações clínicas para procedimentos que sejam passíveis de usos abusivos e inadequados, se incorporados à tabela de forma ampla. Isto poderia inviabilizar a sua incorporação, prejudicando a cobertura para as indicações realmente pertinentes. 5