FBAH - 38º Congresso Brasileiro de Administração Hospitalar e Gestão em Saúde e VIII Congresso Latino Americano de Administradores Hospitalares

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1 FBAH - 38º Congresso Brasileiro de Administração Hospitalar e Gestão em Saúde e VIII Congresso Latino Americano de Administradores Hospitalares Painel: "Como Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde podem Construir uma Agenda Positiva Visando a Sustentabilidade da Saúde Suplementar num Ambiente Econômico Desfavorável?" - Operadoras 20/05/2015

2 4º no Ranking nacional Medicina de Grupo 1º Empresa A º Empresa B º Empresa C 4º São Francisco 5º Empresa D *São Francisco Saúde, São Francisco Odontologia e SFC ANS 09/2014 e grupo SF Dez/14

3 Principais cidades nos estados de atuação

4 Fonte: ANS Set/14

5 Cenário dos planos de saúde Saúde em destaque 2014 principais números do setor 50,8 milhões Beneficiários de planos médicos cobertos* 21,6 milhões Beneficiários de planos odontológicos* R$ 107 bilhões R$ 37 bilhões Despesas médicas e odontológicas para internação pagas pelas operadoras (valor estimado)* 1,1 bilhão De procedimentos pagos pelas operadoras ** milhões de consultas e 667 milhões de exames 5,3 consultas e 13,4 exames em média por beneficiário de planos médicos** R$ 127 bilhões Receita de contraprestações de planos de saúde (valor estimado)* * informação referente a 2014 ** informação referente a 2013

6 Cenário dos planos de saúde Setor de saúde foi o segundo que mais gerou empregos em 2014 Apesar do cenário adverso, os investimentos realizados, tanto por operadoras de planos de saúde quanto prestadores de serviços de saúde, credenciam a geração de empregos pelo setor. Em 2014, o setor de saúde gerou novos postos de trabalho, se confirmando como o 2º maior gerador de empregos em todo o país. Saldo de empregos 3 setores que mais criaram e demitiram em Foram gerados 153 mil novos postos de trabalho em 2014 em todo país Comércio Saúde Serv. segurança e apoio a edíficios Automobilístico Ind. têxtil e calçados Construção civil

7 Cenário dos planos de saúde Número de beneficiários de planos médico-hospitalares 2005 a 2014 Em milhões de beneficiários 5,1% 5,6% 5,5% 2,6% 5,5% 2,7% 3,8% 3,4% 2,5% 35,4 37,2 39,3 41,5 42,6 44,9 46,1 47,9 49,5 50, * estimado Fonte: Elaborado pela Abramge com base em informações da ANS. 26,2% da população brasileira coberta 45,4% da população das capitais coberta 20,2% da população do interior coberta

8 Cenário dos planos de saúde Beneficiários de planos de saúde por modalidade da Operadora 19,5 milhões (38,3%) Cooperativas médicas (Unimed) 50,8 milhões Beneficiários de planos médicos cobertos 17,0 milhões (33,5%) Medicinas de Grupo 7,6 milhões (14,9%) Seguradoras 5,5 milhões (10,9%) Autogestões 1,2 milhões (2,4%) Filantropias Fonte: Fonte: Elaborado Elaborado pela Abramge pela Abramge com base a partir em informações de informações da ANS. da ANS.

9 Cenário dos planos de saúde Saúde Suplementar em 2014 Receita de contraprestações e despesas assistenciais 130 R$ bilhões 127, ,3 84,1% ,7 83,7% 107,0 82,4 84,9% 72,9 82,4% 90,7 64,5 78,8 59,5 81,2% 51,1 83,0% 67,9 80,4% 80,6% 53,5 59,1 47,8 41, * Receita de contraprestações Despesas assistenciais

10 Cenário dos planos de saúde 10

11 Cenário dos planos de saúde Atendimômetro 2013 total de atendimentos realizados em todo Brasil Ano Mês Dia Hora Minuto Consultas 383 milhões 32 milhões 1 milhão 44 mil 729 Exames e Terapias 718 milhões 60 milhões 1,9 milhão 82 mil 1,3 mil Internações 8 milhões 668 mil 22 mil Total + de 1,1 bilhão 92 milhões 3 milhões 127 mil 2,1 mil Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS. e Sindec Ministério da Justiça

12 Cenário dos planos de saúde Entre os mais de 450 mil leitos de internação do país: 64% estão em instituições privadas (57% destinados ao SUS). Entre os equipamentos de diagnóstico: mamógrafos em todo o país, sendo 87% desses pertencentes ao setor privado

13 Cenário dos planos de saúde Operadoras tem margem de 1,4% do faturamento Desempenho financeiro das operadoras de medicina de grupo jan a set 2014 R$ 26,9 bi R$ 21,6 bi R$ 4,7 bi 1,4% R$ 929 mi R$ 364 mi Receita Líquida Despesa Assistencial Desp. Admin. e Oper. Desp. de Comercialização Resultado Operacional Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.

14 Aumento dos custos médicos Desafios OPME OPME (Órteses, Próteses e Materais Especiais) Os gastos com OPME pagos pelas operadoras de planos de saúde alcançou cerca de R$ 8 bi em Ao lado e no próximo slide exemplo de fraude ocorrido no plano de saúde dos Correios e publicado pela imprensa. Fonte: Jornal Extra (19/08/2013).

15 Desafios OPME Preço Correto Preço cobrado Diferença Preço correto Preço cobrado Diferença PORCA PARA DTT R$ 577 R$ % BROCA CORTANTE R$ R$ % BLOQUEADORES R$ 632 R$ % CIMENTO ÓSSEO SPINE R$ R$ % HASTE R$ R$ % TX PLATE R$ R$ % CÂNULAS INJETORAS R$ R$ % ENXERTO ÓSSEO R$ R$ % Fonte: Jornal Extra (19/08/2013).

16 Prazos Máximos de Atendimento estabelecidos pela ANS são rigorosos quando comparados ao padrão internacional Cenário dos planos de saúde Planos de saúde (Brasil) Consultas Básicas 7 dias Especialistas 14 dias Experiência internacional Consultas (EUA) Prazo médio entre 15 e 27 dias Alta complexidade e internação eletiva Máximo de 21 dias Internação eletiva e cirurgias Pacientes que esperam mais de 3 meses Alemanha 19% Itália 36% Reino Unido 41,7% Portugal 58,1% Fonte: RN 259 da ANS e estudos internacionais.

17 Cenário dos planos de saúde Consolidação do mercado Quantidade de operadoras com beneficiários Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

18 Cenário dos planos de saúde Consolidação do setor Há uma tendência de consolidação do mercado de prestação de serviços de saúde, principalmente após a aprovação da Lei /2015 que autoriza capital estrangeiro. Segmento hospitalar Serviços de apoio a diagnose e terapia (SADT) R$ 21,8 bilhões (59%) R$ 15,2 bilhões (41%) Faturamento dos 55 hospitais membros em 2013 (com convênio) R$ 15,1 bilhões (80%) R$ 3,8 bilhões (20%) Demais Hospitais, que somam mais de instituições Dasa e Fleury Total de despesas de internação pagas por operadoras¹ R$ 37 bilhões Total de despesas com exames pagas por operadoras¹ R$ 18,9 bilhões ¹ Estimado com base em informações da ANS para o ano de Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS, ANAHP e relatórios financeiros das companhias.

19 Tendências: Gestão Integrada das Operadoras Verticalização Forte processo de verticalização em decorrência da preocupação das operadoras em controlar a cadeia de saúde, minimizar custos, aliada a atual necessidade de cumprir prazos de atendimento ao usuário, garantias financeiras, estabelecida pela ANS. Segundo a ANS, ao menos 40% dos planos de saúde tem rede própria de atendimento, formada por hospitais, ambulatórios e centro de exames laboratoriais.

20 Planos de saúde ocupam a 17º posição no ranking do Procon no Brasil (representando 1,1% do total de reclamações) Cenário dos planos de saúde Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do Sindec Ministério da Justiça

21 Cenário dos planos de saúde Em 2014 houve queda no número de atendimentos no Procon Total de reclamações relacionadas a planos de saúde Procon em todo o Brasil São 2,5 Reclamações para cada 100 mil atendimentos de saúde Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do Sindec Ministério da Justiça

22 Agenda Positiva para o desenvolvimento do setor

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24 ,7 anos -200 milhões -HAS (30,6 milhões) -100 milhões -Diabetes (6 milhões) -150 milhões -Obesos ,8 anos -600 milhões -HAS (17 milhões) -350 milhões -Diabetes (12 milhões) -700 milhões -Obesos ,8 anos -1,8 bilhões -HAS (30,6 milhões) -542,50 milhões -Diabetes (21,6 milhões) -900 milhões -Obesos

25 Cenário Envelhecimento da população e estatuto do idoso Mulheres Homens Idade % da população % da população % da população

26 Desafios Envelhecimento da população e planos individuais População beneficiária de planos individuais têm perfil etário mais envelhecido do que o previsto para a população brasileira para Percentual da população com idade superior a 60 anos: O que muda com o envelhecimento: Aumenta a frequência de utilização de recursos de saúde Aumenta a complexidade do tratamento Planos individuais em jun/2014 = 23,5% do total Pop. Brasileira em 2035 = 22,2% do total Aumenta a permanência média hospitalar Os tratamentos se tornam constantes (exemplo: homecare) Aumenta o consumo de medicamentos Por outro lado, a remuneração média cai Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

27 Desafios Envelhecimento da população e estatuto do idoso Tempo médio de permanência hospitalar por faixa etária ,3 vezes 9 13,1 14% dos brasileiros com 65 anos ou mais sofrem pelo menos 3 internações no decorrer de um ano ,9 2,8 2,4 3,5 5,7 Fonte: PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilio do IBGE) 0 < >90 Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Anahp. Faixa etária

28 Desafios Elevação dos custos assistenciais Elevação dos custos assistenciais Gasto médio por internação 2008 a Evolução real Evolução se o preço médio tivesse acompanhado o IPCA As internações já representam mais de 40% das despesas assistenciais das operadoras e há tendência de crescimento dessas despesas por conta da: OPME Incorporação de tecnologia Envelhecimento da população Concentração do mercado hospitalar Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

29 Promoção de Saúde Prevenção de Doenças Home Care Hospitais SCREENING PREVINA VIVER BEM CASE HOSPITAIS PLANEJAMENTO FAMILIAR GRUPO GESTANTES VIVA LEVE MONITORAMENTO INTERNAÇÃO DOMICILIAR

30 Modelos de remuneração 1. PagamentoporServiço FeeforService A conta aberta é o modelo de remuneração mais utilizado no Brasil. Pode gerar desperdícios e altas contas, que precisam ser revisadas. Não há incentivos para evitar excesso de consumo de materiais medicamentos. e 2. Pagamento por pacote Precificação dos serviços em função dos valores financeiros médios das contas Desconsidera a gravidade do diagnóstico (idade, presença de comorbidades e complicações Limitado a procedimentos frequentes e com baixa variabilidade de utilização de recursos.

31 Modelos de remuneração 3) DRG - Diagnosis Related Group Sistema de classificação de pacientes desenvolvido nos EUA,substituindo o modelo de pagamento por serviço, ou fee for service FFS Classifica e agrupa pacientes conforme diagnóstico, quadro clínico e consumo de bens e serviço. Considera a gravidade do diagnóstico, aumenta o escopo de procedimentos passíveis de serem incorporados nesse modelo Contribui para redução dos custos hospitalares Procedimento Gerenciado iniciativa ANS 4) Bundle Payment Prestadores são remunerados pelo tratamento do episódio de saúde, o que compreende os cuidados prestados 3 dias antes da internação e 30 dias após a alta hospitalar Reduz os custos de tratamento, diminuindo principalmente reinternações e incentivando melhorias na qualidade da assistência.

32 Desafios Modelo de remuneração hospitalar Utilização excessiva de materiais e serviços (desperdício) Breve comparação entre Modelos de remuneração Fee for service Pacotes Pagamento p/ Diagnóstico (DRG) Diária Global Incentivo à implementação de controles de custos Variável conforme gravidade do diagnóstico Simplicidade administrativa Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

33 Desafios Modelo de remuneração hospitalar Breve comparação entre Modelos de remuneração Fee for service Pacotes Pagamento p/ Diagnóstico (DRG) Diária Global Formato da cobrança Diária R$ Taxas R$ Luvas R$ Refeição R$ Parto cesáreo R$ Apendicectomia, sem complicação no diagnóstico principal, sem complicações e comorbidades Valor fixo R$ Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

34 Desafios Modelo de remuneração hospitalar DRG Diagnosis Related Group Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

35 Desafios Modelo de Melhoria Contínua da Qualidade Alternativa adesão voluntária: 200 entidades Custo é um dos motivos da falta de acreditação

36 MELHORIA CONTÍNUA Reunião Gerencial REUNIÃO SETORIAL (Gemba) Notificação de Ocorrência AUDITORIA INTERNA E EXTERNA INDICADOR NÃO Atingiu PADRÃO? SIM OU MANTER MELHORAR C D I M A Encontrar a Causa raiz Do problema Ver e agir? SIM Plano Ação Ação EFICIENTE NÃO NÃO SIM 5 PORQUÊS SUSTENTAR

37 Agenda propositiva para o setor - Foco em medicina preventiva - Parceria com foco na saúde do cliente Temas Setoriais: Ressarcimento ao SUS, Margem de Solvência, Carga Tributária Integração entre os elos da cadeia e aprimorar a gestão Reduzir a Judicialização OPME Qualificação dos Prestadores e Operadoras Modelo de remuneração hospitalar (DRG) - Acabar com as fraudes; - Tabelamento / transparência nas informações ao mercado. Certificação: ONA CQH - Conciliação - Investimentos na comunicação com clientes - Monitoramento por parte do judiciário

38 OBRIGADO Paulo Santini Gabriel Contato: