Pagamentos Baseados em Valor

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1 Pagamentos Baseados em Valor Value-based Payments Por Dr. César Abicalaffe Médico com Mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York na Inglaterra, MBA em Estratégia e Gestão Empresarial pela UFPR; Foi consultor da ANS para o QUALISS e autor do modelo GPS.2iM Gestão da Performance em Saúde com mais de 60 programas implantados no País em hospitais, planos de saúde e SUS até a presente data. Discussões Conceituais [ Performance ] Performance = Qualidade O custo faz parte da qualidade medido dentro da dimensão EFICIÊNCIA [ Valor ] Relação entre resultados e custo dispendido para atingir estes resultados V (VALOR) = Q(QUALIDADE) C(CUSTO) FONTES: Abicalaffe, 2015; Porter,

2 Nível de Risco Financeiro O racional é o mesmo usar incentivos para melhorar a qualidade e a percepção de valor do paciente FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 Nível de Responsabilização e Integração do Prestador 2

3 Nível de Risco Financeiro Nível de Risco Financeiro FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 FFS tradicional. Nada relacionado à qualidade. Fee-for-Service Categoria I Nível de Responsabilização e Integração do Prestador FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 Modelos de P4P: FFS + Pelo menos uma parte do pagamento é associado a métricas de qualidade. FFS tradicional. D) FFS+ Nada Recompen-sas relacionado à qualidade. A) Infra B) Reports C) FFS + P4P e Punições Fee-for-Service Categoria I Categoria II Nível de Responsabilização e Integração do Prestador 3

4 Nível de Risco Financeiro Nível de Risco Financeiro FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 Modelos alternativos de pagamentos mas ainda construídos sob a base FFS. FFS tradicional. Modelos de P4P: FFS + Pelo menos uma parte do pagamento é associado a métricas de qualidade. D) FFS+ A) Compartilhamento da Economia B) + Compartilhamento do Risco Nada Recompen-sas relacionado à qualidade. A) Infra B) Reports C) FFS + P4P e Punições Fee-for-Service Categoria I Categoria II Categoria III Nível de Responsabilização e Integração do Prestador FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 Modelos de Pagamento Baseado em Valor B) Baseado em População Modelos alternativos de pagamentos mas ainda construídos sob a base FFS. A) BUNDLES (Episódios) FFS tradicional. Modelos de P4P: FFS + Pelo menos uma parte do pagamento é associado a métricas de qualidade. D) FFS+ A) Compartilhamento da Economia B) + Compartilhamento do Risco Nada Recompen-sas relacionado à qualidade. A) Infra B) Reports C) FFS + P4P e Punições Fee-for-Service Categoria I Categoria II Categoria III Categoria IV Nível de Responsabilização e Integração do Prestador 4

5 Nível de Risco Financeiro Análise Prática de alguns Modelos FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 Modelos de Pagamento Baseado em Valor B) Baseado em População Modelos alternativos de pagamentos mas ainda construídos sob a base FFS. A) BUNDLES (Episódios) FFS tradicional. Modelos de P4P: FFS + Pelo menos uma parte do pagamento é associado a métricas de qualidade. D) FFS+ A) Compartilhamento da Economia B) + Compartilhamento do Risco Nada Recompen-sas relacionado à qualidade. A) Infra B) Reports C) FFS + P4P e Punições Fee-for-Service Categoria I Categoria II Categoria III Categoria IV Nível de Responsabilização e Integração do Prestador 5

6 Conceitos PAGAMENTO BASEADO NA EPISÓDIOS POPULAÇÕES Performance-based payments Bundles payments Population based payment. Pagamento tradicional FFS tabelado ou salário, mas associa-se a ele incentivos pela melhoria de indicadores de qualidade.. Pagamento único ajustado pelo risco para uma determinada condição clínica. Cobre todo os serviços e infraestruturas necessárias para o tratamento de uma condição clínica em todo o ciclo de cuidado ou um tempo definido para condições crônicas. Pagamento por vida assistida, ajustado pelo risco, numa determinada área de abrangência associado a métricas de qualidade e custo Modelo de Pagamento PAGAMENTO BASEADO NA EPISÓDIOS POPULAÇÕES Performance-based payments Bundles payments Population based payment. Mantém-se o pagamento FFS associando incentivos pela qualidade. Modelo Prospectivo: o prestador recebe pagamento total adiantado. Modelo Retrospectivo: as contas são pagas FFS e o custo para os serviços dos bundles são conciliados com a meta total de custo. Capitation associado a métricas de valor em saúde 6

7 Aplicação Ideal PAGAMENTO BASEADO NA EPISÓDIOS POPULAÇÕES Performance-based payments Bundles payments Population based payment. Prestadores da rede credenciada. Profissionais do Corpo Clínico ou ambulatório. Equipes de Saúde. Ideal para tipos de doenças e procedimentos que tem baixa variabilidade, alta prevalência e alto custo (e.g. próteses quadril, joelho, diabetes, asma, etc.). Atenção primária. Algumas especialidades que gerenciem populações e sejam bem compartimentalizadas, como a pediatria, ortopedia, oftalmologia e cardiologia Pontos Positivos PAGAMENTOE BASEADO POR EPISÓDIOS POPULAÇOES Performance-based Payment Bundle Payments Population-based Payment. Facil implantar. Maior responsabilização. Responsabilidade custo e das escolhas. Maior aderência. Cuidados multidisciplinares. Redução do desperdício. Menor risco ao prestador. Cuidados mais coordenados. Economia fica com o prestador. Progressivo. Recompensa o bom resultado. Incentiva reduzir custos e melhorar. Incentiva eficiência desfechos. Competição por condição. Foco na área de excelência. Competição baseada em valor. Dados de vida real 7

8 Desafios PAGAMENTOE BASEADO POR EPISÓDIOS POPULAÇOES Performance-based Payment Bundle Payments Population-based Payment. Métricas relevantes, sólidas e viáveis. Métricas: interoperabilidade. Não há responsabilizaçao direta. Poucos dados assistenciais (rede). Prestador consciente de que é bom sobre o paciente. Risco de vincular HM à performance. Contratualização com vários atores. Risco de subtratamento e seleção de. Aplicação de incentivos em saúde. Risco diferença do bundle e o custo risco (impacto do incentivo) de todos os serviços incluidos. Ameaça a competição. Paradigma de transferir toda a assistência ao prestador Casos Práticos PAGAMENTO POR Já implantado em alguns hospitais, planos de saúde e SUS. Em implantação em diversos. 8

9 Programa de Valorização do Cooperado Valorização e não punição do cooperado. Transparência nas regras e na demonstração dos resultados para gerar confiabilidade. Indicadores ajustados por especialidade. Relatório individual comparativo. Valor substancial desejável. Aprovação em Assembleia após consulta ao CREMERS. + R$ 1,88 milhões de remuneração adicional por performance + 8,4% da produção médica veio de incentivos com base na performance Programa de Relacionamento Médico 9

10 Coloque um Título Rede Restrita com Modelo Híbrido de Remuneração (Salario + Produção + P4P) Redução média de 34% FONTE: IMPACTO, 2008 Caso Prático PAGAMENTO POR BUNDLES Em discussão em um grupo de UNIMEDs com foco em quadril e joelho. 10

11 Caso Prático PAGAMENTO BASEADO EM POPULAÇOES Em implantação para especialidades de Cardiologia e Ortopedia em uma Medicina de Grupo. Em discussão para a Oftalmologia. Desafio Comum: O que e como Medir? 11

12 FONTE: Modelo GPS.2iM Proposta de como chegar a um indicador composto INDICADOR A INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR C INDICADOR D EFICIÊNCIA QUALIDADE Dados openehr Analytics INDICADOR E EFETIVIDADE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE Consenti mento e auditoria INDICADOR G FONTE: Modelo GPS.2iM Resultado 12

13 Performance VS Valor Ajustes no MODELO GPS.2iM INDICADOR A INDICADOR A INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR C INDICADOR C EFICIÊNCIA EFICIÊNCIA INDICADOR D QUALIDADE INDICADOR D QUALIDADE CUSTO EFETIVIDADE CUSTO EFETIVIDADE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE CUSTO INDICADOR G INDICADOR G Algumas Conclusões Pagamento por Performance e Pagamento Baseado em Valor tem o mesmo racional: incentivos à melhorar a qualidade e a percepção de valor ao paciente com custos compatíveis. A tendência será transferir, cada vez mais, o risco ao prestador e ao paciente. Já tem modelos implantados e em implantação no Brasil. Se faz necessário avaliar os resultados e ajustar o que for necessário. O desafio comum aos modelos é a definição das métricas e como buscar os dados. Não existe um modelo ideal. Temos que pensar em modelos híbridos e associados. 13

14 O mais efetivo modo de lidar com a mudança é ajudar a criá-la. L. W. Lynett Obrigado! cesar.abicalaffe@2im.com.br