Cartilha de especialidade. Como resolver isto no intercâmbio. Dr. Marlus Volney de Morais

Transcrição

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2 Cartilha de especialidade Como resolver isto no intercâmbio Dr. Marlus Volney de Morais

3 Cartilha de especialidade Como resolver isto?

4 Cartilha de especialidade Como resolver isto? D I Á L O G O

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6 ... Mas, e NO INTERCAMBIO A PROPOSTA DAS ESPECIALIDADES 2. AS DORES DO AUDITOR FRENTE ÀS CARTILHAS 3. O QUE JÁ ESTÁ COMBINADO 4. O QUE FALTOU COMBINAR 5. SOLUÇÕES POSSÍVEIS E A IMPOSSÍVEL

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10 A origem - Comunicado 1. A CBHPM / AMB é documento de referencia para cobrança de HM na Saúde Suplementar ( ) V ( ) F NÓS TAMBÉM

11 A origem - Comunicado 2. O CFM, através da Resolução 1673/03 reconheceu a CBHPM como padrão ético de H.M. na Saúde Suplementar ( ) V ( ) F NÓS TAMBÉM RESOLUÇÃO CFM Nº 1.673/2003 Publicada no D.O.U. de 26 de agosto de 2003, Seção I, p. 59 A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos é adotada como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos médicos para o Sistema de Saúde Suplementar DF, em maio de 2003

12 A origem - Comunicado 3. O artigo 7.2 das Instruções Gerais determina que as interpretações referentes à aplicação desta classificação serão efetuadas com exclusividade pela AMB e suas Sociedades Brasileiras de Especialidades ( ) V ( ) F NÓS NÃO TEMOS NO RPMU

13 A origem - Comunicado 4. Entende-se perfeitamente então a necessidade das Sociedades de Especialidades realizarem de forma documental a interpretação da utilização da CBHPM, por especialidade médica ( ) V ( ) F DEPENDE / INTERPRETAÇÃO

14 A origem - Comunicado 5. Compreende-se portanto que responsabilidade pela interpretação da utilização dos códigos da CBHPM, relacionados aos procedimentos cirúrgicos envolvendo a Neurocirurgia e a cirurgia espinhal, compete às Sociedades Brasileiras de Neurocirurgia, de Ortopedia e de Coluna (SBN, SBOT e SBC) ( ) V ( ) F DEPENDE / INTERPRETAÇÃO

15 A origem - Comunicado 6. A AMB, a SBN, a SBOT e a SBC acatam fielmente as decisões e resoluções do CFM e, sendo assim, respeitam o Parecer Consulta CFM 12/2017 que ratifica a inadequação da cobrança de códigos redundantes (art. 4.5.) ( ) V ( ) F

16 PROCESSO-CONSULTA CFM nº 16/2016 PARECER CFM nº 12/2017 Brasília, DF, 27 de abril de 2017 EMENTA: Na utilização da CBHPM para efeitos de valoração ou cobrança de procedimentos cirúrgicos, as seguintes premissas devem ser seguidas: 1 Todo procedimento caracterizado como fase obrigatória do ato cirúrgico não deve ser computado; 2 Nas cirurgias compostas deve ser utilizado apenas o código mais abrangente e que corresponda a todos os procedimentos, não devendo ser feito decomposição em dois ou mais códigos.

17 Dr. Aldemir Martins (parecer 12/2017) As intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro fases básicas e fundamentais, também conhecidas como tempos cirúrgicos: Diérese É o rompimento da continuidade dos tecidos, ou planos anatômicos, para atingir uma região ou órgão. Divisão dos tecidos para acesso a região a ser operada. Sempre que um procedimento é caracterizado como fase obrigatória de uma cirurgia, o mesmo Hemostasia Conjunto de manobras manuais ou instrumentais para deter ou prevenir um sangramento ou impedir a circulação de sangue em determinado local em um período de tempo. não deve ser computado para efeito de Exérese - Tempo cirúrgico fundamental, onde efetivamente é realizada a intervenção no órgão ou tecido desejado, visando o diagnóstico, o controle ou a resolução da intercorrência, reconstituindo a área e procurando deixála da forma mais fisiológica possível. cobrança do procedimento realizado. Síntese É a união dos tecidos, consiste em aproximar ou coaptar as bordas das incisões realizadas, com a finalidade de estabelecer a contiguidade do processo de cicatrização. Sempre que um procedimento é caracterizado como fase obrigatória de uma cirurgia, o mesmo não deve ser computado para efeito de cobrança do procedimento realizado.

18 Dr. Aldemir Martins (parecer 12/2017) Exemplos de procedimentos compostos: Quando se realiza o procedimento: herniorrafia com ressecção intestinal (estrangulada), ele é o principal, e no mesmo já estão embutidos os códigos: herniorrafia inguinal unilateral e enterectomia segmentar. Ao se realizar a cirurgia fissurectomia com ou sem esfincterotomia, não deve ser cobrado o código esfincterotomia, que já faz parte do procedimento principal. O mesmo é entendido para o procedimento tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) (principal), o qual já comporta o código colpoplastia posterior com perineorrafia.

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20 HÉRNIA DISCAL LOMBAR, COM ESTENOSE CANAL LOMBAR, SEM INSTABILIDADE (sem artrodese, várias vias...)

21 A CBHPM (e a RPMU) precisa ajustes... Quanto é extensos?

22 Há definições... Mas permite composições...

23 OBSERVAÇÕES... Até 3 códigos... Nas cirurgias videoartroscópicas quando houver a necessidade de atuar em mais de uma estrutura articular, procedimentos intraarticulares poderão ser associados para conclusão do ato operatório até um limite de três por articulação. Estas associações estarão sujeitas as Instruções Gerais da CBHPM.

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25 AGENDA E APRESENTAÇÕES

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27 DIÁLOGO 1: AMB / CFM Propor alterações na apresentação da CBHPM que possibilitem redução de divergências de entendimento entre médicos assistentes e serviços de auditoria. Que a CBHPM acrescente a descrição e inclusão dos passos cirúrgicos e que sejam relacionados procedimentos que sejam excludentes quando realizados simultaneamente.

28 PORTES DOS PROCEDIMENTOS PRECISAM REVISÃO

29 DIÁLOGO 2: MÉDICOS E DIRETORIA distribuição percentual dos custos assistenciais Melhorar honorários 20% 23% HONORÁRIOS MEDICOS HOSPITAL (DIARIAS E TAXAS) 23% 22% MATERIAIS (INCLUI OPME) MEDICAMENTOS 12% SADT

30 DIÁLOGO 3: DIRETORIA E MÉDICOS Mudar o modelo de remuneração médica FFS - ITEM - SALARIO - TAREFA VALOR - BÔNUS -INDICADORES CUIDADO - EPISODIO COMPLETO MISTO (com benefícios)

31 ichom.org EPISÓDIOS DE CUIDADO INSUFICIENCIA RENAL

32 Comparativo Modelos Remuneram Gestão Ajuste Cultural Tendência Resultado Auditoria FFS Quantidade Complexa Fácil Volume /Desperdício 3 momentos Salário Tempo/ Tarefa Simples Fácil Zona de conforto Retrospectiva Capitação Bônus (benefícios) Volume de carteira Simples Moderado Gestão Recursos pelo prestador Auto regulada Qualidade Moderada Moderado Melhora Qualidade Analítica P4P Qualidade Complexa Difícil Melhora Qualidade Clínica Episódios (DRG) Orçamentos Hist/ Glob Assistência Diferenciada Volume de serviços Complexa Difícil Melhora Qualidade Clínica Moderada Fácil Gestão Recursos pelo prestador Clínica 32

33 DIÁLOGO 4: INTERCAMBIO COLEGIO NACIONAL DE AUDITORES Definir e aprovar critérios de Qualidade Assistencial (indicadores de resultado) em cada local que possam ser validados para cobrança no Intercâmbio

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36 Pensem sobre isso... Organização de saúde comprometida com a qualidade olha para seus processos, analisa seus resultados e não se satisfaz com o que já alcançou

37 Obrigado! Marlus Volney de Morais