UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU AVM FACULDADE INTEGRADA

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU AVM FACULDADE INTEGRADA DOR NEONATAL: PERCEPÇÃO E AVALIAÇÃO DO GRADUADO EM ENFERMAGEM Por: Anna Elizabeth Frigeri Garcia Orientador Profª. Mônica Mello Rio de Janeiro 2012

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU AVM FACULDADE INTEGRADA DOR NEONATAL: PERCEPÇÃO E AVALIAÇÃO DO GRADUADO EM ENFERMAGEM Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Docência do Ensino Superior. Por: Anna Elizabeth Frigeri Garcia

3 3 AGRADECIMENTOS "A vocês, que abriram mão de momentos de convívio, que sofreram a minha ausência, quando o dever e os estudos me chamaram. A vocês que agora vêem com alívio este fim de etapa e, que por mais que não queiram demonstrar, estão mais felizes que eu. Meu abraço de carinho, reconhecimento e gratidão pelo sacrifício. "

4 4 DEDICATÓRIA Dedico aos meus familiares, amigos e queridos alunos que, com muita paciência souberam relevar meus momentos de irritabilidade, falta de tempo, ausência em eventos importantes. "Quando sonhamos sozinhos, tudo não passa de um sonho. Mas quando sonhamos junto com alguém, é a realidade que começa a se concretizar." D. Helder Câmara

5 5 EPÍGRAFE "Educar e educar-se, na prática da liberdade, é tarefa daqueles que pouco sabem - por isto sabem que sabem algo e podem assim chegar a saber mais - em diálogo com aqueles que, quase sempre, pensam que nada sabem, para que estes, transformando seu pensar que nada sabem em saber que pouco sabem, possam igualmente saber mais." Paulo Freire

6 6 RESUMO Este trabalho tem como objetivo identificar através de uma literatura específica sobre o tema, como é realizada a aplicação das escalas de dor, sua avaliação e interpretação e, quais tratamentos disponíveis para o público abordado, no caso os neonatos. O interesse pela temática ocorreu pelo questionamento de como saber se realmente é dor o que o neonato está sentindo, uma vez que só há comunicação não-verbal. Trata-se de uma revisão de literatura, que se propõe a fazer uma análise das bibliografias já publicadas sobre o tema, promovendo desta forma uma atualização de conhecimentos. Para isso, foram utilizadas bibliografias específicas da temática dor, específicas de neonatologia, de enfermagem de um modo geral e de pedagogia e didática de ensino. Dessa forma, este estudo pretende contribuir com a equipe de enfermagem, para uma atuação mais precisa na assistência prestada ao neonato com manifestações álgicas, uma vez que a dor é um sinal subjetivo acrescido da impossibilidade de verbalizar do neonato.

7 7 METODOLOGIA Trata-se de uma revisão de literatura, que se propõe a fazer uma análise das bibliografias já publicadas sobre o tema, promovendo desta forma uma atualização de conhecimentos. Para isso, foram utilizadas bibliografias específicas da temática dor, específicas de neonatologia, enfermagem de um modo geral, de pedagogia e didática de ensino. Em um primeiro momento, ocorreu a seleção bibliográfica dos setores supracitados. Em seguida a abordagem, a leitura e o garimpo das principais nuances que embasam este trabalho. Para que tal estudo pudesse ser contemplado com saberes aprofundados em cada setor, leva-se em consideração a contribuição de autores renomados nas diversas áreas do conhecimento entre eles: Cambier, Guyton, Sofaer, Gaíva, Freire entre outros de suma importância para o desenvolvimento deste trabalho.

8 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 09 CAPÍTULO I - PERCEPÇÃO DA DOR NEONATAL 13 CAPÍTULO II - DA ACALIAÇÃO E SEUS INDICADORES 19 CAPÍTULO III PAPEL DO GRADUADO EM ENFERMAGEM E SUA CONTRIBUIÇÃO DO ENSINO SUPERIOR 44 CONCLUSÃO 48 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 50 BIBLIOGRAFIA CITADA 53 ANEXOS 55 ÍNDICE 61

9 9 INTRODUÇÃO A dor e o medo são provavelmente os mais primitivos sofrimentos do homem, diante dos quais, ao contrário do que ocorria com o frio e a fome, onde ele ficava totalmente impotente. Ao considerarmos que ao contrário da visão, por exemplo, a dor não possui um órgão individualizado de percepção, nem é restrito a uma parte específica do corpo, mas abrange-o na sua totalidade. A partir da metade do século XIX, a dor começou a ser investigada por fisiologistas e discutida em laboratórios e, os resultados obtidos nesse campo levantaram uma celeuma (discussão) entre filósofos e psicólogos de um lado e fisiólogos de outro lado, onde cada grupo queria ter a razão de pensar que poderia dar uma explicação completa e definitiva sobre o fenômeno. Com a investigação da dor, investiga-se também as técnicas e drogas que podem ser utilizadas na tentativa de eliminá-la ou apenas aliviá-la. Muitos dos acometimentos do corpo, senão a maioria, causam dor. A capacidade de diagnosticar doenças diferentes, depende em grande parte, do conhecimento sobre as diferentes qualidades e tipos da dor apresentada. Considerando a dor, principalmente como um mecanismo de proteção do corpo que exerce uma desagradável experiência sensório-emocional resultante de um dano real ou potencial a qualquer tecido, o indivíduo acometido por ela (dor), tenta removê-la seja de forma farmacológica ou não farmacológica de acordo com sua intensidade e localização.

10 10 Com a atuação multiprofissional, onde a contribuição de neurofisiologistas (estudando o sistema nervoso), de farmacologistas ( desenvolvendo drogas mais eficazes), de psicólogos (esclarecendo o comportamento humano perante a dor) e, os enfermeiros ( no auxílio junto ao médico e ao psicólogo na decisão da melhor terapia ocupacional e melhor terapêutica para promover o alívio e o controle da dor, empregando o tratamento, a assistência de enfermagem e avaliando os resultados obtidos junto ao cliente), obtendo-se com esta união um grande avanço no assistir o cliente com queixas álgicas uma vez que o indivíduo deve ser avaliado de forma holística. A percepção da dor é uma qualidade inerente à vida, no entanto, a capacidade para a percepção de uma condição dolorosa não depende de uma experiência anterior, pois a dor é uma sensação primária própria, assim como o tato, o olfato, a visão e a audição, essenciais para o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo. No que diz respeito ao recém-nascido (RN), a dor não foi motivo de preocupação de clínicos e investigadores durante muito tempo, pois existia a crença de que o neonato era incapaz de sentir dor. Atualmente, no entanto, pesquisas têm documentado que o neonato possui todos os componentes funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção e transmissão do estímulo doloroso. Até a década dos anos 80, acreditava-se que os recém-nascidos (Rns) não sentiam dor, devido a imaturidade de seu sistema nervoso. Porém, embora relativamente imaturo a atividade cortical demonstra influência do comportamento dos mesmos, através de ações como: acompanhamento de objetos com os olhos, choro quando sente dor, volta-se na direção de sons, demonstra vivacidade e atividade e fica calmo quando confortável.

11 11 O sentido tátil dos Rns é muito bem desenvolvido ao nascimento, proporcionando respostas a estímulos de contato em especial o choro quando submetido à dor, pressão, frio, calor, entre outros relacionados ao desconforto. Esse conceito de dor, desconsidera a dor e o desconforto de pacientes que ainda não possuem condições verbais de expor o que sentem, como por exemplo, os recém-nascidos (RNs). Porém, já se tem conhecimento que, além de serem sensíveis a dor, os RNs podem sofrer conseqüências orgânicas e emocionais e comprometer o seu crescimento e o seu desenvolvimento. Nas últimas décadas, houve muitos avanços no cuidado ao RN, porém a avaliação e o manejo da dor ainda não têm merecido a devida atenção nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs). A avaliação da dor é uma das muitas responsabilidades do enfermeiro, exigindo dele um efetivo raciocínio crítico, pois como a dor é subjetiva e individual, é um evento de difícil avaliação e quantificação, mesmo quando expressada verbalmente. Essa subjetividade da experiência dolorosa não deve predominar quando se trata de avaliar a dor. Para que o enfermeiro possa atuar de forma mais precisa na assistência de enfermagem ao cliente com dor, ele deve possuir conhecimentos de fisiologia, anatomia, bioquímica e farmacologia direcionados à dor, onde por meio destes conhecimentos básicos, o enfermeiro poderá avaliar o quadro álgico e escolher com os outros membros da equipe multiprofissional o melhor emprego e assistência que será prestada pela equipe de enfermagem, onde a mesma poderá futuramente avaliar os resultados obtidos.

12 12 A maior dificuldade na avaliação da dor no recém-nascido é a ausência de comunicação verbal, tornando subjetiva a mensuração da dor nesses pacientes. As alterações de parâmetros fisiológicos como freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), saturação de oxigênio da hemoglobina (Sat Hb), pressão transcutânea de oxigênio e de dióxido de carbono, pressão arterial e intracraniana e hormônios de estresse não são específicas para a dor, podendo ocorrer em resposta a estímulos nociceptivos ou desagradáveis, mas não dolorosos. Tem como objetivo identificar através de uma literatura específica sobre o tema, como é realizada a aplicação das escalas comportamentais, sua avaliação e interpretação e, quais tratamentos disponíveis para o público abordado, no caso os neonatos. O interesse pela temática ocorreu pelo questionamento de como saber se realmente é dor o que o neonato está sentindo, uma vez que só há comunicação não-verbal. Trata-se de uma revisão de literatura, que se propõe a fazer uma análise das bibliografias já publicadas sobre o tema, promovendo desta forma uma atualização do conhecimento. Para isso, foram utilizadas bibliografias específicas da temática dor, específicas de neonatologia e de enfermagem de um modo geral. Dessa forma, este estudo pretende contribuir com a equipe de enfermagem, para uma atuação mais precisa na assistência ao neonato com manifestações álgicas.

13 13 CAPÍTULO I PERCEPÇÃO DA DOR NEONATAL Todo ser humano, alguma vez na vida deverá passar pela experiência de sentir dor. Ela apresenta inúmeras suposições: existe a pessoa que a considera como sendo uma dádiva de Deus que é outorgada ao ser humano, que, quando experimenta, sente-se feliz: existe outra classe de pessoas que quando sente uma dor forte pensa Porque tenho que sofrer!?. Tal pessoa sente uma angústia, um ressentimento intenso contra todos aqueles que têm algum tipo de relacionamento com ele e, existem ainda aquelas que, quando têm uma doença crônica, fazem um reajuste de suas vidas e aceitam impassíveis a situação. A dor, embora seja um elemento de destruição espiritual e de degradação física, é útil porque serve de alarme quantitativo para avisar que estão acontecendo determinadas alterações no organismo do paciente. Existem pessoas que, por determinada condição ou por lesões dos centros nervosos, não possuem estímulos nervosos; mas mesmo assim, o organismo cria um sistema de alarme próprio para avisar o paciente de que está ocorrendo um iminente dano tissular. Como sabemos, a dor é sem dúvida, o mais comum sintoma que aparece na nossa prática hospitalar. Mediante esta constatação, abordaremos alguns dos aspectos que mais podem vir a interessar na interpretação clínica da dor, enquanto sintoma patológico importante, que são: Definição e conceituação de dor Classificação das dores

14 DEFINIÇÃO E CONCEITUAÇÃO DE DOR A dor é, principalmente, um mecanismo de proteção do corpo; ocorre sempre que qualquer tecido esteja sendo lesado, e faz com que o indivíduo reaja, para remover o estímulo doloroso. ( GUYTON, 2002, p.516) Sobre a definição de dor, CAMBIER (1999) afirma que: A dor é definida como uma sensação desagradável e uma experiência emocional relacionada a um dano tecidual presente ou potencial ou descrito em semelhantes termos. A dor, experiência subjetiva, é antes demais nada um evento neuropsicológico multidimensional. (p.17) Experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo, externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas.(menezes, 1999, p.02.). Para SOFAER(1994, p.20), dor é um fenômeno complexo, um sinal de ameaça de lesão tecidual, uma reação integrada de defesa e uma experiência particular de lesão. Como a dor é um sintoma de alarme que ocorre com o organismo, que desta forma tenta avisar que o seu funcionamento está comprometido, para que o organismo tenha este aviso, ele necessita de um sistema sensorial, que fará com que ocorra uma sensação desagradável no local em que esteja

15 15 ocorrendo uma possível lesão. Desta forma a dor mostra-se como um verdadeiro alarme que o organismo produz, demonstrando que devemos parar e reagir de forma a atenuar ou até mesmo cessar a sua fonte, tratando a sua origem de forma mais eficaz. Com a subjetividade que é dada pelo aspecto emocional, desvincula-se a dor de uma lesão obrigatória de tecidos do organismo, ou seja, sempre existirá dor quando houver a queixa da mesma, havendo ou não um estímulo nociceptivo reconhecido. Esse conceito desconsidera a dor e o desconforto de pacientes que ainda não possuem condições verbais de expor o que sentem, como por exemplo, os recém-nascidos (RNs). Porém, já se tem conhecimento que, além de serem sensíveis a dor, os RNs podem sofrer conseqüências orgânicas e emocionais e comprometer o seu crescimento e o seu desenvolvimento. Nas últimas décadas, houve muitos avanços no cuidado ao RN, porém a avaliação e o manejo da dor ainda não têm merecido a devida atenção nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs) CLASSIFICAÇÃO DAS DORES A dor é um fenômeno altamente mutável, que pode se apresentar em várias formas e características, como exemplo disso temos a dor constrictiva que caracteriza o infarto agudo do miocárdio, que é descrita também de forma irradiativa seguindo para o braço esquerdo e pescoço. As dores dependendo da patologia podem se apresentar de forma contínua, intermitente, superficial, profunda, pulsátil, penetrante, ardente, constrictivo ou irradiado.

16 16 O paciente, em sua experiência com a dor, passa por três períodos: a antecipação, a sensação e as conseqüências da dor, sendo que qualquer uma dessas fases, o paciente apresenta um comportamento diferente, desde simples até complexo. Existem reações fisiológicas, expressões vocais e alterações da face, sendo que esses comportamentos modificam-se de pessoa para pessoa, podendo inclusive variar num mesmo indivíduo, de um momento para o outro. (GUELER,1991) A dor é classificada com base na origem e na sua causa, além disto, também pode ser classificada em termos de qualidade, gravidade, duração e etiologia, onde GUYTON (2002) refere que: A dor é classificada em dois tipos principais: a dor rápida e a dor lenta. A dor rápida é sentida dentro de cerca de 0,1 segundo depois do estímulo doloroso ser aplicado, enquanto a dor lenta começa apenas após 1 segundo ou mais, e, então, aumenta lentamente, durante muitos segundos e, às vezes, minutos. A dor rápida também é descrita por muitos nomes alternativos, como dor súbita, dor em picada, dor aguda e dor elétrica. A dor lenta também é chamada por múltiplos nomes adicionais, como dor lenta em queimação, dor surda, dor pulsante, dor nauseante e dor crônica. (p.516)

17 DOR AGUDA Usualmente de início súbito e quase sempre associada a uma lesão específica, a dor aguda indica que ocorreu um comprometimento ou lesão específica, a dor aguda indica que ocorreu comprometimento ou lesão. A dor é significante, pelo fato de que ela chama atenção para a sua existência e ensina a pessoa a evitar situações dolorosas potencialmente similares. Quando não existe mais lesão e não há doença sistêmica, a dor aguda usualmente diminui em conjunto com a cura, geralmente em menos de seis meses e usualmente em menos de um mês. Para fins de definição, a dor aguda pode ser descrita como aquela que dura de segundos a seis meses. As lesões ou doenças que provocam dor aguda podem curar de forma espontânea ou exigir tratamento. Por exemplo, um ferimento puntiforme no dedo cura em pouco tempo, com a dor diminuindo rapidamente. Em uma condição mais grave, como uma fratura, o tratamento é necessário e a dor diminui com o tempo, à medida que a fratura é consolidada. (BRUNNER, 2002) DOR CRÔNICA A dor crônica é a dor constante ou intermitente que persiste certo período de tempo. Ela dura além do tempo de cura previsto e, com freqüência, não pode ser atribuída a uma lesão ou causa específica. Ela pode não apresentar um início bem definido, sendo, em geral, difícil de tratar porque sua origem ou causa pode ser desconhecida. Embora a dor aguda possa constituir um sinal útil de que algo está errado, a dor crônica usualmente se torna um problema por si própria.

18 18 A dor crônica pode ser definida como a dor que dura por seis meses ou mais, embora seis meses consista em um período arbitrário para diferenciar entre a dor aguda e a dor crônica. Um episódio de dor pode assumir as características de dor crônica antes de que tenham transcorrido seis meses, ou alguns tipos de dor permanecem como de natureza principalmente aguda por mais de seis meses. Contudo, depois de seis meses, a maioria das experiências dolorosas é acompanhada por problemas relacionados à própria dor. A dor crônica não possui finalidade útil. Quando persiste, pode transformar-se em um distúrbio importante. Embora não se saiba o motivo pelo qual algumas pessoas desenvolvem dor crônica após uma lesão, alguns especialistas suspeitam que as terminações nervosas que normalmente não transmitem a dor desenvolvem a capacidade de evocar sensações dolorosas, ou as terminações nervosas que normalmente transmitem apenas estímulos nocivos (dolorosos) passam a transmitir estímulos previamente não-nocivos (não-dolorosos) como estímulos dolorosos. (BRUNNER, 2002) Os métodos mais utilizados para medir a percepção dolorosa são os de estimulação da pele com uma agulha aplicando pressões medidas, pressionar um objeto sólido de encontro a um osso profuso com força medida, ou aquecer a pele com quantidades de medidas-calor.

19 19 CAPÍTULO II DA AVALIAÇÃO E SEUS INDICADORES Ao avaliar um paciente com dor, a enfermeira revê a descrição da dor pelo paciente e os outros fatores que podem influenciar a dor (experiência prévia, ansiedade, idade, etc.), bem como a resposta da pessoa às estratégias de alívio da dor. A documentação do nível de dor, conforme quantificado em uma escala de dor, faz parte do registro médico do paciente, assim como um registro de alívio da dor obtido a partir das intervenções. (BRUNNER, 2002) AVALIAÇÃO DA DOR O processo de avaliação da dor requer esforço ativo por parte da enfermeira, devendo começar com o reconhecimento de que a dor é uma experiência subjetiva. A fim de fornecer o alívio para um paciente, a enfermeira deve ser capaz de identificar indícios de dor e avaliar a extensão do sofrimento. A tarefa não é fácil e mesmo enfermeiras bastante experientes podem subestimar a gravidade da dor de um paciente (SOFAER, 1994). Sendo a forma mais simples de avaliação da dor, por meio qualitativo, perguntando ao paciente se a dor está ausente ou presente, ou por meio da quantificação da dor que é mais difícil. (MENEZES, 1999) Uma razão para a dificuldade é que pacientes e enfermeiras possuem valores e convicções distintos sobre como se pode esperar a reação de alguém e relatar a dor. Por exemplo, uma enfermeira pode esperar que um paciente demonstre sinais objetivos de dor. Estes podem incluir pressão arterial,

20 20 freqüências cardíacas e respiratória aumentadas e transpiração. Ela pode esperar que um paciente comunique verbalmente a sua dor, ou que um paciente evidencie sinais de dor através de comportamento não-verbal, como agitação ou tremor. (SOFAER, 1994) Podemos indagar ao paciente a qualidade da sua dor ( exemplo, em agulhadas ou em queimação) ou quanto à sua intensidade (leve, moderada ou intensa). No entanto não é fácil quantificar a intensidade da dor. Usamos para isso escalas, conseguindo desta forma uma quantificação mais objetiva. (MENEZES, 1999) "Para que um instrumento de avaliação da dor seja útil, ele deve ser de fácil compreensão e uso, exigir pouco esforço por parte do paciente, ser facilmente escalonado e sensível a pequenas alterações na intensidade da dor". (BRUNNER, 2002, p.173) Um argumento que foi oferecido pelas enfermeiras contra a avaliação individualizada da dor é que a equipe médica freqüentemente prescreve analgesia a cada quatro horas ( o que pode ser verdadeiro, mesmo quando a duração da ação de um analgésico seja inferior a quatro horas). Isto não significa que a enfermeira deva interpretar que o tempo de administração coincida, necessariamente, com os horários rotineiros de medicação. O ponto principal da avaliação da dor é que ela revelará se a estrutura de prescrição, dentro da qual uma droga é administrada, é apropriada ou não para um determinado paciente. Quando negativo, a equipe médica pode ser solicitada e questionada sobre o desejo de alterar a prescrição, quer para aumentar ou diminuir a dose, para aumentar ou reduzir a freqüência de administração, ou para prescrever um analgésico alternativo com intensidade e duração de ação diferentes.

21 21 Devido à natureza individual da dor e à variação em sua expressão, as enfermeiras devem estar preparadas para aceitar uma parte da responsabilidade de identificar quando um paciente está com dor. De modo a ser eficaz em sua intervenção, a enfermeira deve não apenas ser observadora, mas ser capaz de examinar os fatores que influenciam a resposta do paciente à dor e minimizar seus próprios preconceitos quanto à intensidade da dor a ser tolerada. Também existe a necessidade de descobrir como o paciente geralmente lida com a dor, além de relacionar sua assistência na avaliação da dor e na descoberta dos meios para aliviá-la. Acima de tudo, uma enfermeira sempre deve estar disposta a escutar com empatia um paciente, aceitando que somente o paciente pode realmente saber o que o incomoda, quando e quanto incomoda. A dor é avaliada com o paciente e não no paciente. Este é um ponto muito importante porque a própria estimativa do paciente sobre a dor deve ser utilizada como base para o tratamento. A enfermeira não deverá permitir que suas próprias experiências dolorosas ou suas observações em outras situações influenciem a avaliação. (SOFAER, 1994) Os neonatos estão na fase pré-verbal e que não podem descrever a dor em palavras. A avaliação da dor é necessariamente indireta. Sendo assim, a dor nesses pacientes deve ser inferida a partir das alterações de parâmetros comportamentais e fisiológicos. Indicadores comportamentais de dor incluem: choro, mímica facial e atividade motora. O choro é considerado uma forma primária de comunicação dos neonatos, porém, ele é pouco específico. O choro pode ser desencadeado por outros estímulos não-dolorosos, tais como fome ou desconforto. De maneira geral, o choro do neonato apresenta uma fase expiratória definida, em seguida uma breve inspiração, um período de descanso e, novamente, uma fase expiratória. Quando ocorre um estímulo álgico, esse padrão é alterado sutilmente, ou seja, a fase expiratória fica um

22 22 pouco mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão melódico, e a duração do choro aumenta. (SILVA, 2006). A mímica facial é um sinal sensível, específico e útil para recém-nascido a termo e pré-termo, podendo ser considerada o padrão-ouro das alterações comportamentais nos neonatos. Ocorrem movimentos faciais significativamente maiores quando os lactentes têm o calcanhar submetido a uma espetada do que quando é submetido à uma fricção. Devido à impossibilidade de qualquer tipo de verbalização, a principal forma de expressar a dor em RN passa a ser por atitudes comportamentais.(guinsburg,1999) Dessa forma, fica subentendido que a avaliação da dor em Recém-Nascido Pré-Termo (RNPT) fundamenta-se na avaliação das respostas destes à dor. Essas respostas podem ser analisadas a partir de alterações das medidas fisiológicas e comportamentais observadas antes, durante e depois de um estímulo potencialmente doloroso.(kopelman, 2004) Entretanto, avaliar tais alterações é, por vezes, difícil, pois os indicadores observáveis da dor podem ser mínimos ou ausentes, o que exige dos profissionais adequar a forma, a linguagem e o conteúdo da prática de avaliação da dor no sentido de atender a realidade dos usuários e principalmente dos grupos especiais. Assim, foram desenvolvidas escalas multidimensionais, que tentam analisar respostas comportamentais associadas a algumas respostas fisiológicas à dor. Dentre as várias escalas de dor descritas, as mais estudadas são o Sistema de Codificação da Atividade Facial (SCAFN), a Escala de Avaliação de Dor (NIPS) e o Perfil de Dor do Prematuro (PIPP). A avaliação comportamental da dor baseia-se na alteração de determinadas expressões comportamentais após um estímulo doloroso, parecendo ser mais sensível e

23 23 específico na detecção da dor quando comparada às medidas fisiológicas. Dentre os comportamentos que podem indicar dor no RN estão o choro, a expressão facial e a agitação. Entre as reações fisiológicas, destacam-se o aumento da freqüência cardíaca, respiratória e da pressão arterial, a diminuição da saturação de oxigênio, a apnéia, a cianose, os tremores e a sudorese. (GUINSBURG,1999) Entre as respostas comportamentais à dor as mais estudadas são a resposta motora, a mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília. (REICHERT, 2000) Vários indicadores podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do estímulo doloroso e, quando analisados em conjunto, permitem a discriminação entre a dor e estímulos não-dolorosos. Ainda que seja desejável uma padronização objetiva para a medição da intensidade da dor, tal medida não existe INDICADORES FISIOLÓGICOS A dor ativa mecanismos compensatórios do sistema nervoso autônomo produzindo respostas que incluem alterações das freqüências cardíaca e respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, vasoconstricção periférica, sudorese, dilatação de pupilas e aumento da liberação de catecolaminas e hormônios adrenocorticosteróides. Porém, a variação desses parâmetros pode não estar relacionada especificamente com um estímulo doloroso, mas com eventos diversos, como fome, choro, algum tipo de desconforto, ansiedade ou alterações causadas pela própria doença de base (choque, doenças pulmonares, etc.). Devido aos mecanismos de acomodação e adaptação que

24 24 ocorrem com as respostas fisiológicas, essas variações têm sido mais úteis no exame de experiências dolorosas associadas apenas a procedimentos de curta duração INDICADORES COMPORTAMENTAIS Outro método para avaliar e medir a dor em crianças baseia-se na observação de seus comportamentos (expressão facial, postura, vocalização ou verbalização). Várias escalas foram desenvolvidas para medir os comportamentos na dor ou no desconforto em crianças. O desconforto referese às respostas emocionais negativas desencadeadas pelas experiências sensoriais da dor. Assim, um desafio para o uso dos métodos comportamentais é diferenciar o desconforto e a agitação de outras causas que não sejam dor. A confiabilidade do avaliador também é importante nas escalas de observação, já que dois observadores podem ver e interpretar de maneira diferente o comportamento. A confiabilidade entre os avaliadores aumenta quando os comportamentos são contados em um tipo de lista de verificação (presentes ou ausentes) e quando se usa reduzido número de comportamentos bem-definidos. Os recém-nascidos são crianças que estão na fase pré-verbal e que podem descrever a dor em palavras. A avaliação da dor é necessariamente indireta. Sendo assim, nesses pacientes ela deve ser inferida a partir das alterações de parâmetros comportamentais e fisiológicos. Conforme mencionado, os indicadores comportamentais de dor incluem choro, mímica facial e atividade motora. O choro é considerado uma forma primária de comunicação dos recém-nascidos e a sua presença diante do estresse

25 25 mobiliza o adulto, seja ele a mãe ou o profissional de saúde envolvido no seu cuidado. Alguns resultados parecem indicar que há um choro específico para dor, porém a validade da existência desse choro da dor tem sido questionada. O choro, como medida de dor, parece ser um instrumento útil, sobretudo quando está associado a outras medidas de avaliação de dor. A mímica facial é um sinal sensível, específico e útil em recém-nascidos de termo e prematuros na avaliação da dor, além de ser método não-invasivo. (GUINSBURG, 1999) Ocorrem movimentos faciais muito mais expressivos quando os lactentes são submetidos a uma espetada no calcanhar do que quando são submetidos à fricção do mesmo. Em relação à punção do calcanhar, observouse que as reações de contração das sobrancelhas, aperto dos olhos, aprofundamento da prega nasolabial e abertura dos lábios estiveram presentes em 99% das vezes e que as reações de língua esticada e tremor no queixo ocorreram em 70% dos lactentes logo após o estímulo. O estado comportamental do paciente nos momentos que antecedem o estímulo doloroso afeta a intensidade da resposta. Recém-nascidos em sono profundo demonstram menos dor quando são analisadas as alterações de mímica facial em relação àqueles que estão em estado de alerta. O meio ambiente também interfere na intensidade da resposta ao estímulo doloroso. Por isso, o ambiente deve ser tranqüilo, sem muitos ruídos, com baixa luminosidade promovendo o máximo de conforto possível.

26 MENSURAÇÃO DA DOR Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que usualmente mensuram peso corporal, a altura, a pressão sangüínea e o pulso. Em outras palavras, não existe um instrumento padrão que permita observar o cliente e mensurar de forma objetiva, a experiência que este indivíduo está sentindo internamente, de forma complexa e pessoal. É extremamente importante que no ambiente hospitalar, seja realizada a mensuração da dor, pois, sem que haja medidas para basear o tratamento fica impossível manipular o problema, SOUSA (2004) sobre este assunto cita que: Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido. Com uma mensuração da dor apropriada tornase possível determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clínico e permite escolher qual é o melhor e mais seguro dentre os diferentes tipos. Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a natureza, as origens e os correlatos clínicos da dor, em função das características emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do cliente". (p.76) Algumas vezes, apenas as medidas grosseiras, tais como dor presente ou dor ausente, são necessárias para as intervenções clínicas, mas para

27 27 entendermos completamente o fenômeno e avaliar a eficácia destas intervenções, necessitamos de medidas mais sofisticadas, tanto da intensidade quanto das respostas afetivas associadas à dor. A quantificação da dor tem sido conduzida em laboratório, baseando-se em 4 (quatro) tipos de procedimentos, que são: a) Métodos psicofísicos; b) Escalas de categoria; c) Procedimentos de estimação de magnitude; d) Mensuração do desempenho motor em tarefas de laboratório. Em adição a essas metodologias, alguns pesquisadores têm avaliado correlatos fisiológicos ou expressões faciais de dor, mas estas técnicas não têm sido usadas isoladamente como indicadores de dor. (SOUSA, 2004) A criação de escalas para avaliação da dor surgiu como tentativa de analisar de forma mais objetiva essas respostas à dor para se intervir de maneira adequada. Geralmente as escalas avaliam medidas fisiológicas e comportamentais isoladas ou associadas. A escala NIPS (ANEXO A) avalia RNs a termo e prematuros, permitindo diferenciar estímulos dolorosos de não dolorosos. No presente estudo, decidimos utilizá-la pela sua facilidade de execução e de treinamento da equipe e por estar sendo muito empregada atualmente em pesquisas, o que propicia uma melhor comparação dos nossos resultados com os da literatura. Essa escala multidimensional parece ser um instrumento específico e válido para

28 28 avaliação da dor em RNs em diversas publicações na literatura. A escala NIPS avalia a expressão facial como um todo, outros parâmetros comportamentais e um fisiológico, isto é, ela leva em consideração que a melhor maneira de avaliar a dor é a que consiste de dimensões múltiplas. Uma questão importante a ser considerada é até que ponto a escala NIPS consegue diferenciar desconforto de dor. De acordo com outras pesquisas, tanto a escala NIPS quanto a NFCS (ANEXO B) são válidas para diferenciar RNs submetidos a procedimentos dolorosos dos desagradáveis, porém não dolorosos. Escala de observação comportamental é o método mais utilizado na avaliação e no diagnóstico da dor. Parâmetros fisiológicos podem ser úteis durante a avaliação, porém devemos lembrar que eles não são específicos. Por exemplo, a taquicardia pode ser o resultado de hipovolemia e não de dor. Quando os sinais clínicos não estão claros a terapêutica não deve ser introduzida. Porém para que seja atingido o objetivo, que são a analgesia e a sedação adequadas, é necessário que seja uma escala de fácil aplicação e que seja de conhecimento de toda a equipe multiprofissional e, que possa ser aplicada sempre que necessária. Deve ser aplicada a escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) a todo Rn internado na UTI neonatal. Pontuações superiores a três (NIPS >3) devem alertar para a necessidade de introdução ou adequação da dose de analgésicos. Existem outras escalas para o período neonatal, como a escala NFCS (Neonatal Facial Coding System) e a escala de Necker-Enfant Malades (pode ser utilizada até 6 meses).

29 29 As escalas mais usadas nessa faixa etária considerando as particularidades acima citadas são: o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (Neonatal Facial Coding System NFCS) e a Escala de Dor no Recém-Nascido e no Lactente (Neonatal Infant Pain Scale NIPS). Outras escalas têm aplicado as ferramentas de medida incluindo parâmetros comportamentais para avaliar a dor em situações específicas, como no pósoperatório, como é o caso do Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória do Recém-Nascido (CRIES) (ANEXO C). A Escala de Sedação COMFORT (ANEXO D) tem sido empregada em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica para avaliar o grau de sedação. A Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature Infant Pain Profile PIPP) (ANEXO E) é a mais indicada para prematuros por levar em consideração as alterações próprias desse grupo de pacientes (prematuridade), tendo sido também validada sua aplicabilidade em situações de pós-operatório. Essas escalas, de maneira geral, estão sendo avaliadas quanto à sua utilidade clinica, sobretudo levando-se em conta o uso em recém-nascidos prematuros e gravemente enfermos. (SILVA, 2006) 2.3 TRATAMENTO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO O alívio da dor e da ansiedade freqüentemente é negligenciado enquanto os esforços são dirigidos para as terapias para salvar a vida. A analgesia excessiva produz depressão respiratória, hipotensão e hipomotilidade, além de mascarar a presença de possíveis doenças intercorrentes. Infelizmente, as preocupações com os efeitos colaterais advindos do fármaco escolhido, freqüentemente resultam em analgesias e até mesmo sedações insuficientes dos clientes. A escolha de um analgésico, sedativo ou droga paralisantes, da sua dosagem e da via de administração deve ser baseada nas propriedades da

30 30 droga e das necessidades individuais do paciente. Os erros mais comuns na seleção de um analgésico/sedativo são as doses insuficientes administradas com pouca freqüência e a utilização de drogas de ação curta quando se deseja uma sedação prolongada. (MARINI, 1999) Para o mesmo autor, como o uso de agentes de ação curta oferece a vantagem teórica de titulação do efeito da droga, a reversão rápida raramente é necessária. Além disso, a sedação insuficiente é comum com as drogas de ação curta e infusões prolongadas dessas drogas freqüentemente provocam acúmulo da droga e efeitos prolongados. Finalmente, o uso de drogas de ação curta para a sedação prolongada é comumente muito caro (algumas vezes chegando a milhares de dólares por dia) TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO Nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTI neonatal) os Rns prematuros convivem com inúmeras terapias agressivas estressantes e dolorosas, advindas dos avanços tecnológicos da assistência. Estes procedimentos estressantes e dolorosos, em sua maioria produzem desorganização fisiológica e comportamental nos neonatos, refletindo-se como característica negativa nos cuidados aos mesmos (GAIVA, 2002). Tal fato torna necessário recorrer ao uso de medidas ambientais não farmacológicas para prevenir, reduzir ou eliminar o desconforto produzido por estímulos indesejáveis. Estas técnicas não invasivas para o controle da dor compreendem um conjunto de medidas de ordem educacional, física, emocional e comportamental, sendo na sua maioria de baixo custo, fácil aplicação e com riscos de complicações pequenas (PIMENTA, 2000).

31 31 Dentre as ações empregadas encontra-se o agrupamento de cuidados para evitar manipulação excessiva e com isso agitação e desorganização dos Rns. A redução do excesso de luminosidade também é implementada como tentativa de auxiliar o sono e repouso dos bebês e assim tranqüilizá-los. A acomodação dos bebês em posições diferentes, o uso de coxins e a utilização de ninhos confeccionados com cueiros para evitar o deslizamento no leito das incubadoras, traduzem os esforços da equipe em alcançar o conforto e organização comportamental dos recém-nascidos que estão sob seus cuidados. Outra estratégia também utilizada é a estimulação visual através de móbiles ou brinquedos, que segundo GAÍVA (2001), podem ativar os controles dos mecanismos nociceptivos possibilitando a prevenção e redução da dor. A administração de glicose oral também é freqüentemente utilizada antes de procedimentos dolorosos para evitar desorganização fisiológica Sucção Não-Nutritiva Pode ser utilizada em pequenos procedimentos. Embora haja controvérsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais devido a sua associação a um possível desestímulo ao aleitamento materno, a sucção não-nutritiva, em pacientes prematuros e muito manipulados, parece ser de grande utilidade na organização neurológica e emocional do recém-nascido após o estímulo agressor, diminuindo as repercussões fisiológicas e comportamentais.(machado, 2006) Assim, acredita-se que o seu uso deva ser estimulado de maneira seletiva em populações específicas de recémnascidos. Constitui-se em medida coadjuvante para o tratamento da dor do

32 32 recém-nascido, parecendo não apresentar propriedades analgésicas intrínsecas Solução Glicosada Nos últimos anos, vem-se discutindo a utilização da água com açúcar como analgésico. Demonstrou-se, em modelos animais, que o efeito analgésico da glicose pode ser revertido com antagonistas de opióides, o que sugere um mecanismo de ação envolvendo a liberação de endorfinas. Poucos trabalhos consideram efeitos adversos e ressaltam que esses são mínimos, como a diminuição temporária de saturação da hemoglobina pelo oxigênio. Não existe um consenso sobre a dose adequada de glicose a ser usada (0,012 a 0,12 g) e doses repetidas parecem ser mais eficazes que uma dose única. Além disso, parece haver sinergismo entre o uso de chupetas (sucção nãonutritiva) com a glicose. Assim, é possível recomendar o emprego clínico de soluções glicosadas por via oral, cerca de um a dois minutos antes de pequenos procedimentos, como punções capilares, venosas ou arteriais.

33 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Analgésicos Não-Opióides Antiinflamatórios não-hormonais são os principais medicamentos do grupo. Esses fármacos agem inibindo a cicloxigenase, diminuindo a síntese de prostaglandinas e, conseqüentemente, o processo inflamatório. São indicados para dor leve ou como adjuvante no tratamento da dor moderada e intensa ou quando a dor está associada a algum processo inflamatório Paracetamol O paracetamol é um medicamento seguro para uso no período neonatal. O início da ação analgésica é lento, cerca de uma hora, sendo pouco efetivo em processos dolorosos intensos. A dose preconizada em neonatologia é de 10 a 15 mg.kg-1 em recém-nascidos de termo e 10 mg.kg-1 em prematuros; com intervalo de seis horas não devendo exceder cinco doses do fármaco ao dia. (GUINSBURG, 1999) Deve ser administrado por via oral uma vez que o paracetamol venoso não está disponível no Brasil. Ele está indicado no tratamento de dor com intensidade leve e moderada, é útil como coadjuvante na analgesia pós-operatória de recém-nascidos, pois não interfere na agregação plaquetária nem induz irritação gástrica. Apresenta baixa hepatotoxicidade em recém-nascidos, uma vez que as vias enzimáticas hepáticas responsáveis pela produção do metabólito tóxico estão imaturas. O fármaco está contra-indicado em recém-nascidos portadores de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase.

34 Dipirona Em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que respaldem seu uso, o fármaco não é recomendado nessa faixa etária. (GUINSBURG, 1999) Porém, a grande experiência com seu uso no Brasil demonstra a segurança e eficácia analgésica e antitérmica, inclusive no período neonatal, sem incidência aumentada de efeitos colaterais comprovados. A dose é de 10 a 15 mg.kg-1 a cada seis horas, podendo ser administrada por via oral ou venosa. (MACHADO, 2006) Indometacina Seu uso está indicado em recém-nascidos para tratamento da persistência do canal arterial, não havendo estudos que justifiquem seu emprego como analgésico no período neonatal Analgésicos Opióides Constituem a mais importante arma para o tratamento da dor em recémnascidos gravemente enfermos. Os analgésicos opióides ligam-se aos três maiores grupos de receptores de membrana na medula espinal e no córtex: µ, κ e δ. O estímulo aos receptores inibe a transmissão do estímulo nociceptivo aos centros superiores de processamento. Os opióides inibem a aferência da dor na medula espinal e ativam as vias descendentes inibitórias. Devido à ação em outros receptores opióides, podem causar depressão respiratória, sedação, íleo, retenção urinária, náusea, vômitos e dependência física.

35 35 A via oral é de mais fácil administração e proporciona níveis séricos constantes, mas não é apropriada para pacientes gravemente enfermos ou após grandes procedimentos cirúrgicos. Nesse caso, a via venosa deve ser usada ponderando-se o uso em infusão contínua a fim de se evitar flutuações nos níveis séricos do fármaco. Deve-se evitar a aplicação intramuscular porque ela causa dor, mas esses agentes podem ainda ser usados pelas vias transdérmica, transmucosa, retal, subcutânea, intratecal e peridural. (GUINSBURG, 1999) Morfina É o padrão dentre os agonistas do receptor µ, sendo potente analgésico e sedativo, além de apresentar baixo custo. O início de ação varia de três a cinco minutos com T ½ Ke0 (meia vida de equilíbrio entre o plasma e o local de ação cérebro) de 30 minutos. Estudos de farmacocinética após doses em bolus mostraram que em recém-nascidos prematuros, menores e maiores de 30 semanas de gestação, observa-se meia-vida de eliminação maior e depuração diminuída nos pacientes mais prematuros, apesar de variações individuais importantes terem sido notadas nos dois grupos. Avaliando-se a meia-vida de eliminação, a depuração e o metabolismo da morfina em recém-nascidos de 24 a 40 semanas, de idade gestacional do primeiro ao sexagésimo dia de vida, notou-se um espectro amplo de variação nos parâmetros farmacocinéticos, e a meia-vida tende a diminuir e a depuração a aumentar com o aumento da idade gestacional. Todos os recém-nascidos excretaram mais de 20% da morfina de forma não-metabolizada e um terço deles não metabolizou a morfina em seus metabólitos primários.

36 36 Considerando-se o uso da morfina em infusão contínua em recémnascidos, os estudos de farmacocinética mostraram também aumento do clearance e da meia-vida de eliminação se comparados com os pacientes adultos. O aumento do clearance da morfina nos primeiros seis meses de vida se deve mais à elevação do poder de glicuronidação do que às mudanças na ligação a proteínas ou à percentagem de sulfatação. Assim, a concentração plasmática da morfina mostrou-se duas a três vezes maior em recém-nascidos de termo e quatro vezes maior no prematuro do que em crianças maiores. Além disso, o nível plasmático do fármaco tende a aumentar mesmo depois que ele tenha sido descontinuado devido à recirculação entero-hepática. Poucos investigadores têm tentado caracterizar a concentração mínima de morfina necessária para analgesia em recém-nascidos. Além dos efeitos colaterais comuns a todos os opióides (depressão respiratória, náuseas, vômitos e retenção urinária), a morfina desencadeia liberação de histamina, podendo provocar broncoespasmo em recém-nascidos portadores de doença pulmonar crônica. A liberação de histamina e a inibição do tônus adrenérgico podem levar à hipotensão arterial, sobretudo em recémnascidos hipovolêmicos. A tolerância e a síndrome de abstinência podem ser observadas dependendo do tempo de utilização e da estratégia empregada para a suspensão do fármaco. As doses recomendadas para o período neonatal são: administração intermitente de 0,05 a 0,20 mg.kg-1 por dose até a cada quatro horas por via venosa; administração contínua para recém-nascidos de termo de 5 a 20 µg.kg-1.h-1 e para recém-nascidos prematuros de 2 a 10 µg.kg-1.h-1. (GUINSBURG, 1999)

37 Fentanil É muito usado em neonatologia devido à sua capacidade de prover rápida analgesia com estabilidade hemodinâmica. Apresenta início de ação mais rápido e duração mais curta (menos de duas horas) comparando-se com a morfina, sendo seu T ½ Ke0 de 6,4 minutos e meia-vida contexto-sensitiva após quatro horas de infusão de 260 minutos. Redistribui-se dos receptores opióides para outros tecidos, como músculos, estômago e gordura. Assim, aumentos transitórios da concentração plasmática em virtude da redistribuição do fármaco a partir desses tecidos podem ocorrer. Apresenta alto metabolismo hepático e o clearance é primariamente dependente do fluxo hepático. A farmacocinética pode estar alterada na presença de aumento da pressão intraabdominal, pois nessas situações observa-se diminuição do fluxo hepático e do débito cardíaco, permitindo o acúmulo do fentanil em locais de má perfusão e recirculação posteriormente. Doses altas (acima de 5 µg.kg-1), quando injetadas rapidamente, podem levar à rigidez muscular, em especial da caixa torácica, dificultando a ventilação e induzindo laringoespasmo em recémnascidos. As doses recomendadas para o período neonatal são: administração intermitente de 1 a 4 µg.kg-1 por dose, a cada 2 a 4 horas, por via venosa; administração contínua em recém-nascidos de termo de 0,5 a 3 µg.kg-1.h-1 por via venosa e para recém-nascidos prematuros de 0,5 a 2 µg.kg-1.h-1 por via venosa. A desvantagem da infusão contínua é o aparecimento rápido do efeito de tolerância, sendo necessárias doses crescentes do fármaco para se obter o efeito analgésico desejado. (MACHADO, 2006)

38 Sufentanil Opióide sintético, agonista potente do receptor µ apresentando meiavida curta. Sua meia-vida contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de 30 min, apresentando meia-vida de eliminação de 2,2 a 4,6 horas e equilíbrio entre o plasma e o encéfalo de 6,2 minutos. Como o sufentanil é altamente ligado à glicoproteína ácida alfa-1, a ligação protéica do fármaco é dependente dos níveis séricos dessa proteína. Como a concentração plasmática dessa proteína é diminuída em recém-nascidos, o fármaco na forma livre é muito maior nesses pacientes do que em crianças maiores. Os estudos de farmacocinética do sufentanil mostram resultados semelhantes aos do fentanil, como clearance diminuído e meia-vida de eliminação aumentada nos recémnascidos prematuros, comparados com os recém-nascidos de termo e crianças maiores. A dose é de 0,5 a 1,5 µg.kg-1 por dose. A injeção rápida pode levar a rigidez torácica, vômitos e convulsões Alfentanil Opióide sintético derivado do fentanil apresentando um quarto de sua potência. O início de ação após infusão venosa é imediato e o pico do efeito acontece em um minuto com um T ½ Ke0 de 0,9 a 1,4 minuto. A meia-vida contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de 60 minutos e a duração de ação é de cerca de um terço da do fentanil. De maneira geral, o clearance do alfentanil está diminuído nos recém-nascidos e sua meia-vida é prolongada. O volume de distribuição pode estar aumentado por causa da maior percentagem de água corporal e/ou pela diminuição da ligação às proteínas.

39 Remifentanil Opióide sintético, agonista dos receptores µ, possuindo a mesma potência do fentanil. Apresenta todas as características farmacodinâmicas de sua classe (analgesia, estabilidade hemodinâmica, depressão respiratória e rigidez muscular), porém apresenta perfil farmacocinético único devido à estrutura éster que o torna suscetível ao rápido metabolismo por esterases plasmáticas e teciduais não-específicas e que redunda em sua ação ultracurta. A meia-vida contexto-sensitiva após quatro horas de infusão é de apenas quatro minutos, fazendo com que o término da ação independa do tempo de infusão. Assim, a recuperação dos efeitos do remifentanil ocorre rapidamente (dentro de cinco a dez minutos) e um nível fixo de concentração é atingido após cinco a dez minutos de uma mudança na velocidade de infusão. Durante a meia-vida de distribuição (0,9 minuto) e eliminação (6,3 minutos) é estimado que 99,8% do remifentanil seja eliminado. Portanto, ao contrário de outros análogos do fentanil a duração de ação do remifentanil não aumenta com a administração prolongada. Além disso, a farmacocinética não se altera na presença de insuficiência hepática ou renal desde que o metabolismo pelas esterases não-específicas esteja preservado. Os efeitos farmacodinâmicos seguem de perto as concentrações sangüíneas, permitindo correlação direta entre dose, níveis sangüíneos e a resposta. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas (hipotensão arterial e bradicardia); respiratórias (depressão respiratória); rigidez muscular relacionada com a dose e a velocidade de infusão de um bolus. Por outro lado, não se observa liberação de histamina em doses convencionais.