WorkShop Anestesia Intravenosa. Dr. Daniel Volquind TSA/SBA

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Sebastião Câmara
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2 Remifentanil

3 Qualidade componente analgésico INDUÇÃO MANUTENÇÃO DESPERTAR -Fácil -Rápida -Suave -Estabilidade hemodinâmica -Previsível -Estabilidade hemodinâmica -Rapidez nas alterações anestésicas -Previsível -Suave -Seguro

4 Farmacologia Farmacocinética Farmacodinâmica

5 Farmacologia Absorção Farmacocinética: Distribuição Metabolismo Excreção

6 Farmacologia Absorção Farmacocinética: Distribuição Metabolismo Excreção

7 O remifentanil diferencia-se dos outros opiódes devido a qual característica: a) grande potência analgésica b) metabolismo c) depuração plasmática lenta d) cardiotoxicidade e) efeito cumulativo elevado RESPOSTA: LETRA B

8 É um opióide μ-agonista seletivo do grupo das fenilpiperidinas; Mesmo grupo do fentanil, alfentanil e sufentanil; Possui farmacodinâmica similar, mas características farmacocinéticas distintas;

9 Cloridrato de Remifentanil

10 Metabolismo H 3 C C O N N O C O CH 3 O Ligação metil-ester C O CH 3 (Suscetível ao metabolismo por esterases não específicas nos tecidos e no sangue) 98% PRINCIPAL 2% H 3 C H 3 C C O C O N N N NH O C O CH 3 O C Ácido remifentanil 1:4600 Nor-remifentanil G CH3 G O C O CH 3

11 Farmacocinética Após a administração, o início de ação curto (1-2 min) semelhante ao alfentanil; Não libera histamina;

12 Farmacocinética Apresenta extenso metabolismo extrahepático, diferente de outros opióides que dependem da redistribuição tecidual para o término do efeito e do metabolismo hepático para eliminação; Glass, PSA. Anesth Analg, Volume 89(4S) Supplement.October 1999

13 Farmacocinética É o opióide de ação mais rápida disponível na prática clínica;

14 Farmacocinética Context-Sensitive Half-Time ( Meia vida relacionada ao contexto) Tempo que uma droga leva para reduzir em 50% sua concentração no sítio efetor que vinha sendo mantida, a partir do momento que sua infusão é interrompida. HUGHES et al. Anesthesiology 76:334, 1992.

15 Context Sensitive Half Time Tempo de meia-vida sensível ao contexto [min] Fentanil Tiopental Midazolam Alfentanil Sufentanil Propofol Remifentanil Duração da infusão [h] HUGHES et al. Anesthesiology 76:334, 1992.

16 Farmacocinética Remifentanil Fentanil Sufentanil

17 Farmacocinética Remifentanil 3 min Independente do tempo de infusão.

18 Farmacocinética Alfentanil Fentanil Sufentanil Remifentanil Solubilidade lipídica Ligação às proteínas plasmáticas [%] 92,1 84,4 92,5 70 Tempo de reação [min] 1-1, ,5 Volume de distribuição [l l kg -1 ] Tempo de meia-vida de distribuição [min] Tempo de meia-vida de eliminação [min] Depuração [ml l min -1 l kg -1 ] 0, ,9 0,2-0,4 0,4-3 1,7 1,4 0,9-2, , WESTMORELAND et al. Anesthesiology, 79: , 1993.

19 Preparo para Infusão Apresentação da droga: Pó liofilizado em frasco ampola de 1mg, 2mg e 5 mg; Pode ser reconstituído com SF 0,9%, SG5%, SGF, SF 0,45%, água para injeção; Diluição preferencialmente em SF 0,9% - estabilidade por 24 horas;

20 Diluições Bomba de Infusão Padrão SF0,9 % 220ml + remifentanil 4mg peso do paciente (ml/h) = 0,3μg/Kg/min

21 Diluições Bomba de Seringa SF 0,9% 20 ml + remifentanil 1 mg 10% do peso = 0,1μg/Kg/min

22 TCI versus Infusão Manual Maior controle e precisão anestésica. Facilidade de uso e maior previsibilidade do efeito anestésico.

23 Modelo Tricompartimental

24 TIVA/TCI

25 Farmacocinética Efeitos Adversos Cp 95 Intervalo Terapêutico µg/ml Cp 50 Doses Subterapêuticas Tempo (h) TIVA / TCI

26 Farmacocinética Efeitos Adversos Cp 95 Intervalo Terapêutico µg/ml Cp 50 Doses Subterapêuticas Tempo (h) Bolus intermitentes

27 Vantagens Previsibilidade; Segurança; a; Analgesia - Sedação Anestesia;

28 Cuidados Rigidez muscular; Depressão ventilatória; Bradicardia;

29 Uso Clínico: Obesidade Mórbida (40% pop. > 20 anos acima do peso ideal): - indução rápida; - estabilidade hemodinâmica; - manutenção do plano anestésico; - recuperação rápida e segura - ausência de efeitos residuais de fármacos.

30 Uso Clínico: Obesidade Mórbida: Deve ser utilizado o peso ideal para cálculo da dose do remifentanil devido a ser um opióide com volume de distribuição bastante restrito.

31 No paciente com obesidade mórbida o cálculo da dose de remifentanil deve ser baseado no: a) peso seco b) volume de distribuição na gordura c) peso corporal real d) índice de massa corporal e) peso ideal RESPOSTA: LETRA E

32 Uso Clínico: Neurocirurgia: - estabilidade hemodinâmica; - despertar rápido e seguro; - procedimentos com o paciente acordado; - diminuição da estada no CTI;

33 Uso Clínico: Cirurgia Ambulatorial: - boa estabilidade hemodinâmica; - rápido despertar; - extubação precoce; - rápida recuperação; - diminuição de N/V; - curta permanência na SRPA;

34 Uso Clínico: IOT sem BNM: - distrofias musculares; - doenças neuromusculares; - monitorização neurofisiológica; - não há necessidade de BNM na cirurgia;

35 Uso Clínico: Terapia Intensiva: -sedação; - analgesia; - programação de extubação precoce;

36 Uso Clínico: Pediatria: - depuração aumentada entre 2-6 meses de idade; - acima de 2 anos as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas são idênticas ao adulto; -ED 50 é o dobro do adulto;

37 Uso Clínico: Idosos: - alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas; -V 1 diminui 20%; - depuração plasmática diminu 30% -ED 50 diminuida; - diminuir a dose em 1/2 ou 1/3;

38 Uso proibido: - admistrações espinhais e epidurais (glicina); - hipersensibilidade aos análogos do fentanil;

39 Analgesia de Transição O rápido término de ação torna necessária a instituição de analgesia antes de interromper a infusão da droga;

40 Término da Infusão FIM DA INFUSÃO DO REMIFENTANIL REMIFENTANIL ANALGESIA FENTANIL ALFENTANIL MIN ANTES DO FIM DA CIRURGIA TEMPO Calderon et al, Anesth & Analg 2001;92:715-9

41 Hiperalgesia Tolerância Aguda Dose

42 Complicação relacionada ao uso do remifentanil não associada à analgesia preemptiva: a) náuseas b) alodínea c) dor aguda pós-operatória de difícil controle d) hipoestesia e ) hiperestesia RESPOSTA: LETRA C

43 Estabilidade hemodinâmica Independência do metabolismo hepático e renal Efeitos previsíveis Sem acúmulo Início e término rápidos Fácil ajuste posológico

44 REMIFENTANIL ANALGESIA SEDAÇÂO CONFORTO ANESTESIOLOGIA ESTABILIDADE HEMODINÂMICA REVERSÃO PREVISÍVEL VEL ADEQUAÇÃO VENTILATÓRIA

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