Introdução. Seleção dos pacientes

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1 Facoemulsificação Jorge S Pereira*; Amarílis B F S Pereira** A facoemulsificação (FE), último avanço importante nas cirurgias da catarata, foi proposta por Kelmann em l967. Apesar disso, só começou a ser difundida a partir da década de 80 devido ao aparecimento das lentes intra-oculares dobráveis para humanos. Em oftalmologia veterinária, tem sido a técnica de escolha desde o início dos anos 80, principalmente devido a redução do tempo cirúrgico, da manipulação do interior do globo ocular (GO) e, conseqüentemente, das complicações relativas à cicatrização corneana, e devido à redução do período de recuperação do paciente. Introdução Em 1967, Charles Kelman introduziu um novo conceito de cirurgia para extração de catarata utilizando apenas uma pequena incisão e um mecanismo de irrigação-aspiração, denominado técnica de FE. A história da catarata teve um grande avanço também com o desenvolvimento de novas drogas antiinflamatórias não hormonais (AINH) de ação efetiva sobre o olho, assim como drogas e técnicas anestésicas em medicina veterinária que permitem melhor triagem dos pacientes a serem submetidos à cirurgia. Este avanço deve-se também, e principalmente, ao surgimento e aprimoramento da FE. O facoemulsificador consiste num equipamento capaz de transformar a energia elétrica em energia mecânica através de um transdutor piezoelétrico. O equipamento compreende uma caneta que executa a cirurgia, o corpo do aparelho, no qual se encontram os parâmetros físicos programáveis da máquina, e o pedal, que transfere à caneta as informações de funções, requeridas pelo cirurgião (Fig I). Os impulsos elétricos produzidos pelo corpo do aparelho são levados até a caneta piezoelétrica por meio de um cabo de conexão, no qual sofrem a transformação em energia mecânica, ou ultra-sônica. As ondas são transmitidas a uma agulha oca de titânio que passa a oscilar anteroposteriormente, numa distância de 100 a 120 µ. Dentre principais vantagens da FE, podemos citar a incisão pequena, suficiente para receber a ponteira da caneta de faco, envolta em uma luva de silicone, a pressão intra-ocular constante durante quase todo o ato cirúrgico, a menor manipulação das estruturas internas do globo ocular e o tempo cirúrgico que são mínimos e inferiores, comparados à extração extra capsular tradicional da catarata (EECC). Seleção dos pacientes O temperamento do paciente tem importante valor na seleção, uma vez que pacientes rebeldes, nos quais será difícil proceder a conduta pósoperatória, devem ser considerados inaptos, ao menos temporariamente, para cirurgia. Estes pacientes podem receber treinamento com placebos, quando podem ser presenteados após cada gota do placebo aplicada.

2 Uma vez condicionados e aceitando devidamente a medicação, são então reavaliados para a possível indicação à cirurgia. Uma rigorosa medicação pós-operatória é quase tão importante quanto a própria cirurgia. Selecionados primeiramente pelo temperamento, os animais devem ser submetidos a um exame físico e oftalmológico completo, exames complementares como ultra-sonografia (US) ocular bilateral, A/B Scan 10Mhz, eletroretinograma (ERG) e check-up cardiológico para avaliação de risco cirúrgico, quando se julgar necessário. O exame oftalmológico deve ser feito com o auxilio da biomicroscopia com lâmpada de fenda, tonometria, teste lagrimal de Schirmer e exame de fundo de olho, quando possível. A idade do animal, o estágio de amadurecimento da catarata, assim como a sua etiologia são importantes, na medida em que podem determinar diferentes procedimentos pré ou trans-operatórios ou ainda diferenças nos parâmetros de FE a serem utilizados. Algumas patologias oculares podem ser consideradas como contra-indicação, absoluta ou relativa, ao ato cirúrgico. Estas patologias compreendem principalmente: uveíte, glaucoma, luxação ou subluxação de cristalino, ceratite, ceratoconjuntivite seca (CCS) e doenças retinianas, principalmente atrofia retiniana progressiva (ARP) em fase avançada e descolamentos de retina. A US ocular é de extrema importância. Através dela podem ser evidenciados achados impossíveis de serem vistos ao exame clínico oftalmológico, tais como pregas vítreas, descolamentos e hemorragias vítreas, descolamentos totais ou parciais retinianos, tumores intra-oculares, escavamento de papila óptica, aumento do cone do nervo óptico (NO), aumento do espaço entre coróide e retina, que denuncia inflamações posteriores, entre outros. O reflexo pupilar à luz não significa por si só que a retina está apta para a função visual, portanto, após relato detalhado da evolução da catarata somado ao exame clínico oftalmológico, pode ser necessária uma eletroretinografia (ERG), para avaliar a resposta elétrica dos fotorreceptores cones e bastonetes. Toda esta rotina complementar é de extrema importância principalmente quando, por meio da oftalmoscopia, não é possível avaliar as condições do segmento posterior do globo ocular. Rotina pré-operatória A rotina pré-operatória é variável, desde antibioticoterapia e corticoterapia sistêmicas associadas a soluções oftálmicas midriáticas e antiinflamatórias, por diversos dias antes da cirurgia, até rotinas mais simples, que consistem em associação de drogas oftálmicas midriáticas com antiinflamatório não hormonal(ainh), nos dois dias que precedem a cirurgia. A resposta inflamatória secundária a um trauma intra-ocular, principalmente na espécie canina, é muito severa, devendo ser prevenida mesmo antes da cirurgia. Além do efeito antiinflamatório dos AINH, os mesmos também atuam na

3 manutenção da midríase, imprescindível para a FE. Procedimento cirúrgico A cirurgia é sempre realizada com o animal sob anestesia geral, com drogas compatíveis com o ato. Em nossa rotina temos utilizado como medicação pré-anestésica (MPA) uma solução de Propofol a 1% injetável seguida de entubação endotraqueal e anestesia pulmonar com Oxigênio, Isoflorano e Óxido nitroso. O local da incisão, assim como o tipo da mesma, pode variar. As incisões temporais têm sido preferidas. Com relação ao tipo, podem ser tuneilizada escleral, límbica, em córnea clara tuneilizada ou não. A incisão tuneilizada em córnea clara é a mais utilizada. Acesso criado à câmara anterior, o próximo passo é a capsulotomia que pode ser realizada com ou sem a presença de substância viscoelástica, neste caso, utilizando-se a caneta de irrigação. O tipo de capsulotomia preconizado é o contínuo, capsulorrexis circular contínua (CCC), com pinça ou com agulha (FIG II). Alguns cirurgiões optam pela capsulotomia em tampa de garrafa, realizada com agulha. Corantes como sangue autólogo, fluoresceína e verde de indocianina têm sido preconizados para faciliatar o contraste da cápsula com o córtex anterior nas cataratas brancas. O mais utilizado é o azul de tripano a 1%, testado inclusive em olhos de caninos mostrando ser um método de segurança e eficácia comprovadas. A hidrodissecção constitui um importante passo, já que, quando bem executada, vai determinar uma aspiração satisfatória de material cortical. A facofragmentação e a facoemulsificação propriamente ditas também podem ser executadas com ou sem a presença de visco, utilizando-se uma ou duas mãos, com o auxilio de uma alça, através de uma incisão de serviço, que facilita a rotação do núcleo (FIG III). Deve ser um passo executado sempre dentro da bolsa capsular. Durante a nucleofratura são utilizados elevado poder de ultra-som e baixo vácuo. Para a emulsificação dos quadrantes, são modificados os parâmetros da máquina e passa a ser utilizada baixa potência de ultra-som com alto poder de aspiração. Dessa maneira, economiza-se potência e tempo de ultra-som dentro do globo ocular, sabidamente lesivos ao endotélio corneano. A tendência atual é de se aspirar o conteúdo cristaliniano evitando-se tanto quanto possível a função ulta-som, fornecida através do pedal, quando acionando a terceira posição. Para a limpeza dos restos corticais, utiliza-se a função irrigação / aspiração (I/A) com a caneta correspondente (FIG IV). Quando se opta pelo implante da lente intra-ocular (LIO), é necessário ampliar a incisão e fazer uso do visco para criação de um "tobogã viscoso" evitando, assim, maiores traumas a estruturas internas no momento do implante. O visco, então, é aspirado e é possível proceder ao fechamento do globo ocular, seja através de sutura ou de outro meio de escolha do cirurgião, seja com derivados

4 embucrilatos ou mesmo produzindo-se um edema no estroma corneano na região da incisão. Finalizada a cirurgia são feitas aplicações subconjuntivais de um antibiótico de amplo espectro e de um composto esteroidal de depósito. O animal recebe alta imediatamente depois de recuperado da anestesia. Rotina pós-operatória A rotina pós-operatória, da mesma forma que a rotina pré-operatória, também é proposta de diversas maneiras por diferentes autores. A rotina pós-operatória imediata consiste em manutenção da midríase por 15 dias, associação de drogas antiinflamatórias não hormonais com hormonais e soluções oftálmicas antibióticas. O uso do colar elizabetano é imprescindível para evitar a auto-mutilação e deve ser mantido por 15 dias. O pós-operatório mediato consiste no uso de droga antiinflamatória hormonal de baixa concentração pelo período de seis meses. O acompanhamento médico consiste de uma revisão aos sete dias, 15 dias e seis meses após a cirurgia. Discussão e Conclusão A cirurgia de catarata tem sofrido modificações ao longo dos últimos anos no que diz respeito à técnica cirúrgica, a farmacologia ocular e o uso ou não da LIO. O avanço da cirurgia de catarata deu um espaço de destaque para a FE, sendo esta de muita importância em oftalmologia veterinária. O fundamental para a cirurgia de catarata é utilizar o mínimo de manipulação, tempo cirúrgico reduzido, incisões pequenas e, principalmente, a experiência do cirurgião para se obter sucesso. É importante que se esteja familiarizado com as mais variadas técnicas de FE, além de, é claro, ter conhecimento do equipamento com o qual se está trabalhando. Com relação à tradicional EECC, a vantagem de se utilizar a técnica de FE em oftalmologia veterinária é que esta permite a extração da catarata com PIO constante, não há colapso de globo ocular, ou seja, a câmara anterior permanece plena durante o procedimento. A incisão é pequena, 3,2mm, são menores o tempo cirúrgico e a manipulação intra-ocular. Os riscos de miose intra-operatória são reduzidos, bem como o astigmatismo e as complicações pós-operatórias. Embora o tempo de ultra-som elevado, no interior do globo ocular, possa resultar em uveíte severa e destruição do endotélio corneano, a maior desvantagem da FE é o alto custo do equipamento. Nossa rotina consiste em um acompanhamento pósoperatório de 12 anos com visitas anuais onde se observam em 74% dos casos córneas claras, transparentes (FIG V), demostrando que, se houve perda endotelial, a mesma foi desprezível. As complicações pós-cirúrgicas são mais freqüentes quando é utilizada a técnica de EECC, incluindo uveítes, hifema, glaucoma, opacidades de cápsula, perda de endotélio corneano, edema de córnea e descolamentos de retina. Embora o uso da LIO também possa trazer complicações tais como glaucoma, uveíte, sinéquia posterior, luxação da lente implantada e edema corneano, ainda

5 que tenha sido utilizada a técnica de FE, os benefícios relacionados ao restabelecimento da função visual são incontestáveis. No caso de opacificações de cápsula posterior é preconizada a capsulotomia com o uso de Neodymium: YAG Laser com grande sucesso. Os resultados de olhos submetidos a FE tem sido relatados demonstrando 95% de sucesso nas duas - quatro semanas após a cirurgia, 86% após dois anos da cirurgia e 71% após quatro anos da cirurgia. Em contrapartida, os resultados com a EECC tem sido relatados como de 63% a 90% de sucesso. Davidson et al em 1990 constataram sucesso de 75% a 83% em quatro a seis semanas de pós-cirúrgico com EECC. Tais resultados são incompatíveis com a nossa experiência no passado, quando utilizávamos a EECC. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Davidson MG, Nasisse MP, Rusnak IM, Corbett WT, English RV. Success rates of unilateral vs. Bilateral cataract extraction in dogs. Veterinary Surgery 1990; 19: ; 2. Dziezyc J. Cataract surgery. Small Animal Practice 1990; 20: ; 3. Miller TR, Whitley RD, Meek LA, Garcia GA, Wilson MC, Rawls Jr BH. Phacofragmentation and aspiration for cataract extraction in dogs: 56 cases ( ). JAVMA 1987; 190: ; 4. Nasisse MP, Davidson MG, English RV, Roberts SM, Newman HC. Neodymium: YAG Laser treatment of lens extraction-induced pupillary opacification in dogs. JAAHA 1990; 26: ; 5. Wilkie DA. Must you do fhacoemulsification to be a successful cataract surgeon? Vet Comp Ophtalmology 1995; 5: ; 6. Nelms SR, Davidson MG, Nassisse MP, Glover TL. Comparison of corneal and scleral surgical approaches for cataract extraction by phacoemulsification and intraocular lens implanation in normal dogs. Vet Comp Ophthalmology 1994; 4: 53-60; 7. Pereira JS, Pereira AB, Martins ALB. Facoemulsificação: estudo retrospectivo de 70 casos. Anais do XVIII Congresso Brasileiro da Anclivepa, 1996; 8. Gelatt KN. Extracapsular vs. Phacoemulsificatoin cataract extractions in dogs. Ophthalmology proceedings of ISVO / SLOVE and WSAVA / AVEACA Congresses. Buenos Aires, 1998; 9. Pereira JS. Phacoemulsification; procedures and results. Ophthalmology proceedings of ISVO / SOLOVE and WSAVA / AVEACA Congresses. Buenos Aires, 1998; 10. Glover TD, Constantinescu GM. Surgery for cataracts. Vet Clin North Am Small Animal Pract 1997; 27 (5) : ; 11. Gilger BC. Phacoemulsification. Technology and fundamentals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997; 27 (5) : ; 12. Gelatt KN. The canine lens. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. Philadelphia: Lea X Febiger, 1991: ; 13. Peiffer, Jr RL. The lens. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1993; * Médico veterinário, MsC Diretor do Centro de Estudos, Pesquisa e Oftalmologia Veterinária (CEPOV). Diplomado pelo Colégio Brasileiro de Oftalmologistas Veterinários (CBOV) e pelo Colégio Latino-americano de Oftalmologistas Veterinários (CLOVE). ** Médica veterinária Cepov

6 FIG II Capsilorexis Circular Contínua com agulha e com uso de Azul de Tripano FIG I Equipamento Legacy FIG III Escultura nuclear em 4 quadrantes FIG IV Aspiração de restos corticais FIG V Aspecto clínico de canino operado em OE há 6 anos

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