MICROINCISÃO (CO-MICS E BIMANUAL)

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Miguel Bennert Benevides
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1 MICROINCISÃO (CO-MICS E BIMANUAL) Não há uma modificação importante relativamente à técnica de facoemulsificação standard. Só difere o tamanho da incisão entre 1,8 e 2,0 mm. Os padrões de irrigação/aspiração não são modificados. Não há curva de aprendizagem relativamente à técnica standard. OBJECTIVOS ACTUAIS NA CIRURGIA DO CRISTALINO Recuperação precoce Acto cirúrgico breve e indolor Correcção do defeito refractivo prévio EXPECTATIVAS Uma das piores complicações é criar uma falsa expectativa. O motivo pelo qual o doente quer ser operado é recuperar a acuidade visual perdida, consequência da opacificação do cristalino. É necessário fazer uma selecção do paciente candidato à facoemulsificação. A cirurgia do cristalino é cada vez mais uma cirurgia refractiva. Advertir sempre da possibilidade de complicações. Nas cataratas em doentes com patologia macular, advertir de uma recuperação visual apenas parcial (igualmente em míopes). VANTAGENS DA MICROINCISÃO Diminuição dos riscos inflamatórios e infecciosos Estabilidade da câmara anterior sem turbulência. Sem modificação dos parâmetros relativamente á cirurgia convencional. Redução e optimização da energia libertada, tal como da quantidade de líquido consumido. Recuperação pós-operatória mais rápida. Sem curva de aprendizagem relativamente à facoemulsificação coaxial clássica. Incisão estanque no final da cirurgia REDUÇÃO DO TRAUMA CIRÚRGICO Obtenção de um equilíbrio fluídico (permitindo obter uma estabilidade da câmara anterior). Optimização e redução da energia libertada Limitação do efeito térmico sobre a incisão. O 1º passo é o cálculo da LIO. A facoemulsificação, independentemente do sistema de energia que utiliza, requer um equilíbrio entre a parte fluídica e o sistema de bombeamento. Indispensável manter a câmara anterior, através da irrigação pelo sistema fluídico e o sistema de aspiração. 1) DINÂMICA DOS FLUIDOS: FACOEMULSIFICADOR FACODINÂMICA Altura do frasco de soro de irrigação (para manter uma pressão intraocular estável) Velocidade do fluxo de aspiração (consiste no volume de líquido extraído do globo ocular em ml/min)

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2 Vácuo (mede-se em mmhg e ajuda a aderir os fragmentos nucleares permitindo a sua manipulação). Surge (onda de energia criada após a quebra da oclusão, podendo causar o colapso da câmara anterior) 1) FLUXO Consiste no volume de líquido que atravessa uma parte determinada. É um elemento fundamental na situação de não oclusão. Deve equilibrar-se a velocidade de fluxo de irrigação e aspiração. 2) SISTEMA DE VÁCUO Permite fixar o material na ponta de faco e posteriormente permitir a aspiração. Induzimos uma diminuição da pressão abaixo da pressão atmosférica (medese em mmhg). 3) ASPIRAÇÃO Consiste na retirada de fluido ou material durante a fase de irrigação/aspiração da facoemulsificação. SISTEMAS DE BOMBEAMENTO SISTEMAS DIRECTOS Bombas peristálticas de fluxo (empurram o líquido e os fragmentos do cristalino para a ponta do facoemulsificador). SISTEMAS INDIRECTOS Bombas de efeito Venturi (gera um vácuo pela criação de uma pressão negativa). PEÇA DE MÃO Contém diversos cristais piezoeléctricos, permitindo os movimentos longitudinais, com frequências ultrasónicas. Engloba diversos fenómenos (efeito martelo pneumático, efeito cavitação (cria borbulhas, libertando energia e emulsificando os fragmentos do cristalino) e ondas de choque acústicas. COLAPSO DA CÂMARA ANTERIOR DIMINUIÇÃO DA IRIRGAÇÃO o Irrigação fechada o Frasco de soro vazia o Frasco de soro em posição baixa o Oclusão dos tubos de irrigação o Incisão estática o Excesso de viscoelástico AUMENTO DAS PERDAS PELA INCISÃO o Incisão grande o Aumento da pressão vítrea o Aumento da pressão coroideia AUMENTO DA ASPIRAÇÃO o Fluxos de aspiração altos o Des-oclusão brusca da ponta de faco 2) PROFILAXIA ANTIINFECCIOSA

É um elemento fundamental na situação de não oclusão. Deve equilibrar-se a velocidade de fluxo de irrigação e aspiração.

3 A endoftalmite é a complicação mais grave que pode ocorrer após uma facoemulsificação. O melhor tratamento começa com uma profilaxia adequada. Descartar patologias prévias o Blefarite o Dacriocistite o Alterações da estática palpebral Higiene pré-operatória AB pré-operatória (Floxedol ou Vigamox 24 horas antes da cirurgia) Povidona iodada na conjuntiva e pálpebra. AB intracamerular 3) MANOBRAS DE SEGURANÇA DURANTE A FACOEMULSIFICAÇÃO Ajustar o pedal, o microscópio e a cadeira antes de iniciar a cirurgia. POSIÇÕES DO PEDAL: o Posição 0 infusão fechada e bomba de aspiração parada. o Posição 1 infusão aberta e bomba de aspiração parada. o Posição 2 infusão aberta e bomba de aspiração a funcionar. A câmara está estabilizada. o Posição 3 posição 2 + ultra-sons. Ajeitar a cabeça do doente. Metilcelulose sobre a córnea antes de colocar o campo operatório. 4) TÉCNICA CIRÚRGICA Co-MICS: Entrada side-port, de 0.6 a 0.8 mm, às 9 horas, com uma faca calibrada (de modo a preencher a câmara anterior com substância viscoelástico). Incisão corneana Incisão de 1.8 a 2 mm, corneana temporal superior ou um túnel escleral. É auto-estanque, não necessitando de sutura pós operatória. É directa e em 3 tempos:

na conjuntiva e pálpebra. AB intracamerular 3) MANOBRAS DE SEGURANÇA DURANTE A FACOEMULSIFICAÇÃO Ajustar o pedal, o microscópio e a cadeira antes de iniciar a cirurgia.

4 o Pré-incisão o Passagem estromal, mais ou menos tunelizada segundo a profundidade da câmara anterior. o Abertura descemética. Capsulorexis circular contínua (diâmetro de 5,5 mm), com cistótomo ou pinça de capsulorexis. Realiza-se uma ruptura capsular com um vector de força tangencial,na direcção da rasgadura. o 2 tempos: Incisão desde o centro para a periferia, radiária, com uma agulha recurvada de um cistótomo. Aplica-se depois uma força centrípeta que estira e rompe a cápsula. COLORAÇÃO CAPSULAR Violeta de genciana (Marcos e Robles, 1996)

Realiza-se uma ruptura capsular com um vector de força tangencial,na direcção da rasgadura.

5 Azul de metileno ( Asis e Soler, 1997) Azul tripan (Melles, 1998) Verde de indocianina (Horiguchi, 1998) Hidrodissecção Colocação de BSS, mediante uma cânula de ponta romba de calibre 26, para separar o córtex da cápsula, de modo a permitir girar o núcleo de forma fácil e segura. Hidrodelaminação - para separar o núcleo do epinúcleo. Rotação do núcleo delaminado. Emulsificação do núcleo Na técnica divide na conquer, a mais adequada para quem se incia na cirurgia da catarata, é esculpido um sulco profundo no núcleo. Após uma rotação do núcleo a 90º é esculpido um novo sulco. O núcleo é dividido em 4 fragmentos. Na técnica faco-chop, o núcleo é dividido em 2 heminúcleos usando um chopping horizontal (colocação de um chopper horizontal de ponta romba) e um chopping vertical (chopper de ponta afiada). Depois dividem-se me pequenos fragmentos, emulsificação e aspiração.

Emulsificação do núcleo Na técnica divide na conquer, a mais adequada para quem se incia na cirurgia da catarata, é esculpido um sulco profundo no núcleo.

6 Remoção de fragmentos do núcleo emulsificação e aspiração dos fragmentos do núcleo.

7 Aspiração de córtex através de uma cânula de irrigação-aspiração coaxial. Mediante vácuo deslocam-se os fragmentos corticais para o centro e aspiramse.

8 Inserção de LIO - Após se encher o saco capsular com viscoelásticoinsere-se a LIO. Centra-se mediante uma rotação. LENTES ACRÍLICAS o Encurtamento do tempo cirúrgico o Menor astigmatismo o Maior facilidade de aspiração de massas e viscoelásticos o Protecção do fototraumatismo macular. o Menor contaminação da LIO. o Menor opacificação da cápsula posterior: Menor % devido à sua hidrofilia Menor grau de migração fibroblástica na cápsula anterior Maior resistência ao Yag-laser. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DAS LENTES ACRÍLICAS o Alta biocompatibilidade o Excelente centramento Finalização Aspira-se o viscoelástico. Injecta-se BSS intraestroma para selar as incisões.

9 Administração intracamerular de antibiótico. Iniciar tratamento pós-operatório com AB e anti-inflamatórios tópicos após a cirurgia. 5) TRUQUES RUPTURA DA CÁPSULA POSTERIOR Não retirar logo a ponta de faco (vai conduzir o vítreo para a incisão cirúrgica) Não continuar a aspirar. Manter a infusão (baixar o nível do frasco de soro) Utilizar um viscoelástico dispersivo (colocando-o por baixo da ponta de faco). LIMITAÇÕES DA FACOEMULSIFICAÇÃO Alto custo do aparelho de facoemulsificação Treino cirúrgico com curva de aprendizagem Complicações das cataratas duras Alterações do endotélio corneano VISCOELÁSTICOS São biopolímeros cujos componentes principais são os glicosaminoglicanos e o hidroxipropilmetilcelulose.

Manter a infusão (baixar o nível do frasco de soro) Utilizar um viscoelástico dispersivo (colocando-o por baixo da ponta de faco).

10 2 tipos: COESIVOS (alto peso molecular, aumentam a PIO se não se retirarem) e DISPERSIVOS (baixo peso molecular, protegem o endotélio, não aumentam a PIO e são mais difíceis de retirar). INDICAÇÕES CLÍNICAS: Viscoelástico coesivo em caso de capsulorexis que se rasga para a periferia e em pupilas mióticas, de modo a induzir uma midríase). Viscoelástico dispersivo em caso de pequenas rupturas da cápsula posterior.

INDICAÇÕES CLÍNICAS: Viscoelástico coesivo em caso de capsulorexis que se rasga para a periferia e em

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