Técnica cirúrgica para facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO) dobrável em cães

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1 Técnica cirúrgica para facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO) dobrável em cães Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc Os animais selecionados para a cirurgia de catarata através da facoemulsificação devem passar por um minucioso exame clínico e oftálmico antes da realização do procedimento. Devem estar livres de dermatopatias, odontopatias, oftalmopatias secundárias (ex.: disfunção do filme lacrimal, uveítes, ceratites, etc) e qualquer outra patologia que possa potencialmente causar uma infecção intraocular. Os animais diabéticos devem estar em estado de normoglicemia e é importante destacar-se que tais animais são candidatos em potencial à cirurgia de catarata tendo em vista que tais cataratas são inicialmente bem moles e de fácil remoção através da faco. Quando a fundoscopia não pode ser realizada devido à opacidades severas da lente, a retina é avaliada através da eletroretinografia. Aproximadamente 10 dias antes de o procedimento ser realizado, os pacientes são tratados através de colírios com lágrimas artificiais e associações de antibiótico com corticóide na freqüência de 3 x ao dia. Após restrição alimentar de 12 horas, dilata-se a pupila dos pacientes através do emprego de tropicamida, atropina 1% e diclofenaco sódico intercalados a cada 20 minutos e iniciados 3 horas antes do procedimento. A anestesia consiste em indução com Ketamina e Diazepam e manutenção com Isoflurano. Os pacientes são posicionados em decúbito dorsal com o plano rostral paralelo ao teto. Com a utilização de Lidocaína a 2% sem vasoconstritor, realiza-se um bloqueio peribulbar (periconal) em 12, 3, 6 e 9 horas, administrando-se aproximadamente 0,5 ml em cada ponto para obtermos uma boa centralização do globo ocular. Nos pacientes aonde temos uma órbita ocular profunda, administra-se 2 a 3 ml de solução de Ringer com Lactato retrobulbar para obter-se uma melhor exposição do bulbo ocular e evitar-se a necessidade de uma cantotomia lateral. Com o auxílio de um anel de fixação ocular tipo Thornton para incisão clearcornea e utilizando-se um bisturi de safira de 3,2 mm realiza-se uma incisão corneana em 4 a 5 horas. Após, administra-se 0,5 ml de Azul de tripan na câmara anterior para coloração da cápsula anterior do cristalino, o que facilita a sua visualização e consequentemente a capsulorréxis (abertura da cápsula anterior). Passado 2 minutos de espera para fixação do corante, injeta-se 1ml a 1,5ml de viscoelástico dispersivo de metilcelulose a 2% na câmara anterior no sentido distal-proximal a incisão principal, de

2 modos que todo o azul de tripan seja removido e promova-se uma midríase mecânica e um bom recobrimento do endotélio visando sua proteção. A capsulorréxis é feita com auxílio de uma pinça de cápsula tipo Masket de forma simétrica e central. Após, realiza-se a hidrodissecção e hidrodelineação utilizando-se uma cânula de irrigação/aspiração e solução salina balanceada abaixo da cápsula anterior e no centro do núcleo lenticular. Realiza-se um sulco central no núcleo do cristalino utilizando-se uma ponteira de faco de 45 0 e logo depois de sulcado, o núcleo é fragmentado (fraturado) utilizando-se um préchopper de Akahoshi ou um manipulador de núcleo (chopper) quando utilizada a técnica de duas mãos. Com a utilização de uma ponteira de 30 0 tipo vórtex, realiza-se a emulsificação lenticular final. Nos núcleos mais moles pode-se utilizar apenas a ponteira de 30 o, dispensando às vezes a utilização do pré-choper. Depois de concluída esta etapa e removido todos os fragmentos remanescentes de córtex nuclear utilizando-se uma ponteira de irrigação e aspiração, o saco capsular está pronto para receber a lente acrílica dobrável de 40 D especialmente feita para animais. A LIO somente não é implantada nos casos aonde temos lesões capsulares radiais, instabilidades capsulares severas ou opacidades importantes na cápsula posterior. Para o implante da lente utiliza-se um visco elástico coesivo dentro do saco capsular para distende-lo e a lente depois de dobrada no cartucho é injetada no interior do Bag através de um injetor descartável e esta vai aos poucos se abrindo e por conter duas alças de formatos variados (tipo plate, quatro alças) torna-se auto-estática. Em cães de raça de pequeno porte uma lente de 12 mm de diâmetro total de alça a alça, nos de médio de 13 mm e nos de grande uma de 14 mm. Ao final do procedimento todo visco elástico remanescente é aspirado e deve-se realizar uma boa aspiração da cápsula anterior na região da capsulorréxis, visando evitar a proliferação celular nesta região, o que poderá originar opacidades futuras e contrações capsulares. A corneorrafia é realizada utilizando-se 3 pontos interrompidos simples com um fio de nylon 9-0 e procede-se com a aplicação de 0,3 ml de dipropionato e fosfato dissódico de betametasona via subconjuntival. No pós-operatório utiliza-se colar elisabetano durante 12 dias, lágrima artificial 4 x ao dia por 30 dias; cicloplegia através da atropina 0,5% ou tropicamida BID por 10 dias, colírio de gatifloxacino (Zymar ) TID durante 15 dias, colírio de prednisolona a 1% BID por 20 dias e colírio de cetorolaco de trometamina (Acular ) BID durante 25 dias. É importante que o corticóide tópico seja diminuído gradativamente durante mais 10 dias, para evitar-se o efeito rebote da retirada abrupta desta droga, o que pode originar uma congestão conjuntivo-escleral severa. Os pontos da corneorrafia são retirados após 30 dias do procedimento. Vídeos do procedimento disponíveis no site

3 Fig. 1: Catarata madura em um Poodle Toy de 9 anos de idade. Fig. 2: Paracentese (side port) com bisturi de safira de 1 mm. Fig. 3: Corante azul de Tripan na câmara anterior para corar a cápsula anterior lenticular e facilitar sua abertura. Fig. 4: Incisão principal com bisturi descartável de 3.2 mm.

4 Fig. 5: Injeção de viscoelástico dispersivo na câmara anterior para proteger endotélio e fazer uma midríase mecânica. Fig. 6: Abertura curvilínea da cápsula anterior (capsulorréxis) com um pinça tipo Masket. Fig. 7: Cânula de 27 G com BSS sendo aplicado abaixo da cápsula anterior soltando o núcleo (hidroprocedimento). Fig. 8: Emulsificação nuclear com uma ponteira de 30 0 tipo flared.

5 Fig. 9: Aspiração da região cortical lenticular. Fig. 10: Polimento capsular. Fig. 11: Lente intraocular acrílica dobrável de 41 Dioptrias e 12 mm de comprimento total. Fig. 12: Aspecto da LIO no suporte. Notar anéis na zona óptica.

6 Fig. 13: Viscoelástico sendo colocado no cartucho para dobrar a LIO. Fig.14: LIO sendo acondicionada no cartucho. Fig. 15: LIO sendo dobrada. Fig. 16: Protetor de silicone sendo colocado na ponta do injetor de titânio.

7 Fig. 17: Cartucho acondicionado no injetor. Fig. 18: Expansão do saco capsular com viscoelástico coesivo para implante da LIO. Fig. 19: LIO sendo implantada. Fig. 20: Aspiração do viscoelástico remanescente.

8 Fig. 21: Sutura de córnea com fio de nylon 9-0 padrão interrompido simples. Fig. 22: Aspecto final da corneorrafia. Fig. 23: Aplicação subconjuntival de 0,3 ml de betametasona. Fig. 24: Aspecto final do procedimento cirúrgico.