A Moderna Cirurgia de Catarata

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1 A Moderna Cirurgia de Catarata Catarata é o nome que se dá a qualquer opacidade do cristalino que atrapalhe a entrada de luz nos olhos, acarretando diminuição da visão. Se o olho fosse uma máquina fotográfica, o cristalino seria a lente interna que serve para focar a imagem... Para facilitar o entendimento dos tipos de catarata e os sinais que elas acarretam, podemos comparar o cristalino com um ovo. A catarata pode aparecer em qualquer uma das partes do cristalino: na cápsula (casca do ovo), no córtex (clara) ou núcleo (gema). Em seus estágios avançados a catarata provoca importante diminuição de visão, porém durante sua evolução cada uma dessas localizações leva a alguns sinais característicos. A opacificação do núcleo do cristalino resulta principalmente na diminuição da percepção do contraste das tonalidades, as cores ficam mais apagadas. Pode induzir, também, ao aumento do grau de miopia ou diminuição do grau de hipermetropia da pessoa, uma vez que o poder de refringência da lente do olho está aumentado, o que, pelo menos no início, pode coincidir com uma maior facilidade para a leitura de perto, até mesmo sem usar óculos. A opacificação da cápsula do cristalino está associada a uma visão embaçada, como se houvesse uma nuvem na frente do olho, os sintomas se manifestam principalmente com a claridade, quando a pupila (menina dos olhos) se fecha para proteger o olho da luz, determinando que os poucos raios luminosos que conseguem entrar no olho esbarrem na catarata. Neste caso, a pessoa terá maior dificuldade para enxergar em ambientes muito iluminados (luz solar ou artificial), ou ao cruzar veículos dirigindo à noite. A catarata também pode provocar visão dupla, que permanece mesmo fechando um dos olhos. A catarata localizada no núcleo e no córtex, em geral, evolui lentamente, ao passo que, a localizada na cápsula tem progressão mais rápida. Na maioria dos casos, a formação da catarata não é considerada uma forma de doença, mas sim, um processo de envelhecimento. Se as pessoas vivessem por mais de cem anos, provavelmente todos teriam catarata. A catarata geralmente acomete os dois olhos, porém de maneira desigual. Alguns componentes nutricionais, como vitaminas (C e E) e sais minerais, com ação antioxidante, podem estar relacionados com o retardo na evolução da catarata senil, quando ingeridos por longo período de tempo. Outra medida preventiva é o uso de óculos escuros para diminuir a exposição à radiação ultravioleta. O tratamento clínico, com colírios, para retardar o aparecimento da catarata não possui evidência científica que comprove sua eficácia. A catarata é considerada a principal causa de cegueira no mundo. Com o aumento da sobrevida da população idosa mundial, prevê-se que o problema atinja níveis mais críticos nos próximos anos. A cegueira por catarata incapacita o indivíduo, aumenta sua dependência, reduz a condição social e o aposenta precocemente da vida. Embora a catarata constitua problema ocular não evitável, a correção cirúrgica permite a recuperação da capacidade visual. A restauração da visão pela cirurgia produz benefícios econômicos e sociais para o indivíduo, sua família e para a comunidade. Nos Estados Unidos, para uma população de 240 milhões de habitantes, são realizadas 1 milhão e quatrocentas mil cirurgias de catarata por ano. No Brasil, para uma população de 170 milhões de habitantes, foram realizadas no ano 2000, cerca de 300 mil cirurgias de catarata, o que mostra que ainda hoje, muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas com a cirurgia não a fazem, por várias razões, tanto pessoais como por falta de acesso à cirurgia. Na indicação da cirurgia, três pontos devem ser levados em consideração: 1 - A opacidade do cristalino é responsável pela baixa da acuidade visual? 2 As condições clínicas e psicológicas do paciente permitem a cirurgia? 3 A pessoa melhorará sua qualidade de vida após a cirurgia? Ou seja, a indicação da cirurgia depende principalmente do paciente, que sente a

2 necessidade de melhorar a acuidade visual para desempenhar suas atividades da vida diária e/ou da vida profissional. Ao médico cabe, na maioria dos casos, apontar o problema (a opacidade do cristalino que justifique a baixa de visão), propor o tratamento (a cirurgia), explicar a técnica cirúrgica, os cuidados pré e pós-operatórios e os riscos do procedimento, deixando a decisão final de operar para o paciente e/ou sua família. A Evolução da Cirurgia de Catarata Até meados do século 20, a técnica cirúrgica mais utilizada para a catarata era a extração intra-capsular, com uma incisão ocular de 12 mm para a remoção do cristalino inteiro. Complicações eram freqüentes com essa técnica cirúrgica. O paciente precisava, ainda, permanecer pelo menos 1 semana internado, sem mexer a cabeça, para a recuperação e posteriormente usar óculos especiais para compensar a falta do cristalino (naquela época ainda não existia a lente intraocular). A partir de 1980, popularizou-se uma nova técnica cirúrgica, a extração extra-capsular, em que o núcleo, o córtex e parte da cápsula anterior são removidos, e dentro da cápsula remanescente é colocado um cristalino artificial (lente intra-ocular). A abertura do olho (incisão cirúrgica) é de aproximadamente 10 mm, sendo necessário vários pontos para fechá-la. Esta técnica tornou-se um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo, graças aos benefícios conferidos aos operados. Em meados da década de noventa, difundiu-se uma outra técnica cirúrgica, a facoemulsificação. Nesta técnica, o cristalino é fragmentado e aspirado dentro do olho, utilizandose um sofisticado aparelho (o facoemulsificador). A cirurgia da catarata é realizada através de uma incisão de menos de 3 mm e a lente intra-ocular é inserida dobrada, para abrir-se dentro do olho. A incisão cirúrgica é tão pequena, que o cirurgião têm a opção de não usar suturas, ou usar apenas um ponto para maior segurança. As vantagens da facoemulsificação, relacionadas principalmente com a pequena incisão cirúrgica, são as seguintes: cirurgia mais rápida, proporcionando maior conforto ao paciente; recuperação visual mais rápida devido ao menor astigmatismo induzido pela ferida incisional; inflamação pós-operatória menor, permitindo utilização de colírios por menos tempo; as pessoas podem, na maioria dos casos, voltar rapidamente às suas atividades profissionais; o número de retornos pós-operatórios é menor e a alta do paciente é concedida mais precocemente. Com o aperfeiçoamento dos aparelhos de facoemulsificação, e a facilitação do acesso à nova tecnologia, um maior número de cirurgiões passou a aderir a essa modalidade de tratamento, que é hoje a mais realizada em todo o mundo. Os progressos continuados na cirurgia da catarata aumentaram muito a confiança dos médicos e dos pacientes nesse tratamento, resultando em um grande aumento no número de pessoas operadas, devolvendo a visão e melhorando a qualidade de vida dessas pessoas. A cirurgia da catarata leva a uma grande melhora visual em mais de 95% das pessoas. Apesar dessa cirurgia ser cada vez mais segura, ainda podem ocorrer complicações, que vão de simples a muito graves. Por tudo isso, a cirurgia de catarata e seus resultados são considerados um dos maiores avanços da medicina do século XX. Aspectos Clínicos e Sócio-econômicos Relacionados à Cirurgia de Catarata Nos últimos anos, praticamente em todos os países desenvolvidos, tem ocorrido rápida mudança na técnica utilizada para a cirurgia de catarata, com aumento progressivo de cirurgias realizadas pela técnica de facoemulsificação. No Sistema Público de Saúde brasileiro, a técnica da extração extracapsular ainda é a técnica cirúrgica mais utilizada.

3 O emprego da técnica de facoemulsificação, no sistema público de saúde, acarreta aumento de custos, devido à tecnologia empregada e à utilização de insumos mais caros, levando à diminuição da realização de outros procedimentos. Porém, o órgão financiador de saúde pública no Brasil (SUS) iniciou em 2002 pagamento diferenciado para a cirurgia de catarata por facoemulsificação, realizada em hospitais de ensino. No entanto, existem dúvidas a respeito da exeqüibilidade econômica da realização desse procedimento mediante o pagamento estipulado e com relação à análise de custo-benefício para os pacientes, hospitais prestadores de serviço e o próprio SUS. Nenhum país do mundo dispõe de recursos suficientes para serem aplicados em todas as demandas da área de saúde. O modelo de saúde dos EUA, por exemplo, é caro até mesmo para a nação mais rica do mundo e, ainda, devido a restrições orçamentárias, exclui aproximadamente 35 milhões de pessoas, pertencentes aos extratos sociais mais baixos, do acesso aos cuidados oculares por meio de sofisticada tecnologia. Um dos princípios básicos de economia em saúde pública é o de adotar medidas racionalizadas, que propiciem redução de custos, sem que ocorram impactos negativos nos níveis de saúde. O objetivo dessas medidas é aumentar a eficiência dos serviços, sem que haja prejuízo na eficácia (alcance das metas planejadas) ou na efetividade (alcance coletivo das ações médicosanitárias). Assim, para a implantação de um novo procedimento, é necessário estudo de sua eficiência, eficácia e efetividade. A eficiência de um procedimento é medida pela reação na qualidade de vida do paciente e pelo impacto econômico no sistema de saúde, pois novos gastos pressupõem redução de recursos destinados a outras áreas. Os primeiros estudos nacionais sobre produtividade cirúrgica e exeqüibilidade econômica do emprego de novas técnicas para a cirurgia de catarata em hospitais de ensino foram realizados no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), avaliando-se a técnica da extração extracapsular (KARA-JOSÉ et al., 1994; ARIETA et al., 1999). Desde 2001, estão sendo realizados no Hospital das Clínicas da USP cirurgias de catarata por facoemulsificação. Diante da escassez de informações na literatura nacional, pertinentes às vantagens sócioeconômicas da cirurgia de catarata por facoemulsificação em relação àquelas por extração extracapsular (tecnologia apropriada para a cirurgia de catarata nos hospitais de ensino do Brasil para determinado momento), foi realizado no Hospital das Clínicas da USP estudo prospectivo e randomizado, comparando-se os aspectos clínicos e sócio-econômicos de ambas as técnicas. Para a realização desse estudo, foram selecionados 200 pacientes, alocados por meio de randomização, para comporem os grupos que seriam submetidos à cirurgia da catarata pela técnica da facoemulsificação e da extração extracapsular. A extensão média da incisão cirúrgica na extração extracapsular foi de 11,1 mm, requerendo, em média, 5,4 pontos de sutura, enquanto que na facoemulsificação, a extensão da incisão foi de, em média, 3,8 mm, não havendo necessidade de sutura. A maioria das cirurgias por facoemulsificação foi realizada com anestesia tópica (apenas colírio anestésico), enquanto que todos as cirurgias por extração extracapsular exigiram anestesia por bloqueio (injeção de anestésico peri-ocular). Nessa pesquisa, o tempo médio de permanência do paciente na sala cirúrgica foi de 26 (± 6) minutos no grupo da facoemulsificação e de 35 (± 10) minutos no grupo da extração extracapsular. Desta maneira, infere-se que as cirurgias do grupo da facoemulsificação foram, em média, aproximadamente 26% mais rápidas do que as do grupo da extração extracapsular, contribuindo para maior conforto do paciente e otimização do centro cirúrgico. O astigmatismo induzido pela cirurgia foi menor do que um grau na maioria dos indivíduos submetidos à facoemulsificação, enquanto que naqueles submetidos à extração extracapsular a maior parte da amostra apresentou valores maiores do que dois graus. No grupo da facoemulsificação o grau dos óculos estabilizou-se a partir dos dois primeiros dias após a cirurgia, enquanto que, no grupo da extração extracapsular, estabilizou-se a partir do segundo mês

4 de pós-operatório. Os dados do estudo sugerem que os óculos definitivos, quando necessários, possam ser prescritos na primeira semana após a cirurgia no grupo da facoemulsificação e apenas no segundo mês após a cirurgia no grupo da extração extracapsular, o que possibilita, aos indivíduos submetidos à facoemulsificação, o retorno mais rápido às suas atividades normais e menor dependência de correção óptica. Para a realidade brasileira, é necessária a aplicação mais racional e efetiva dos recursos disponíveis para dar cobertura médica a um número maior de pessoas e estimular médicos e administradores a melhorar o desempenho dos serviços assistenciais. A maior eficiência no uso da estrutura física e dos recursos humanos já existentes (capacidade instalada), com aumento do número de cirurgias, reduz o custo individual da cirurgia. No presente estudo, a avaliação econômica foi realizada, considerando-se a eficiência total da unidade cirúrgica, condizente com a realidade do HC-USP para este momento, em que condições gerenciais e ambientais estimulam a dedicação de médicos e pessoal auxiliar envolvidos, propiciando bom rendimento do serviço de Oftalmologia. Assim, foram realizadas no HC-USP, de janeiro a novembro de 2002, em média, 378 cirurgias de catarata por mês. Os gastos estimados com os insumos utilizados para as cirurgias (custos variáveis), em ambos os grupos, foram de R$ 468,63 no grupo da facoemulsificação e de R$ 259,96 no grupo da extração extracapsular, a diferença de R$ 208,67 reflete despesas com materiais mais dispendiosos, utilizados para as cirurgias no grupo da facoemulsificação. Os gastos com os insumos para a cirurgia aumentaram cerca de 80% quando a técnica de facoemulsificação foi utilizada. A possível diminuição das despesas com insumos e materiais descartáveis, quando comparadas com outros hospitais e clínicas, deve-se a medidas, como aquisição de materiais em concorrência pública em grandes quantidades e o uso máximo de insumos (colírios e substâncias anestésicas são utilizados em mais de um procedimento). Os gastos com a manutenção do centro cirúrgico (custos fixos) são semelhantes para ambos os grupos; porém, como as cirurgias do grupo da facoemulsificação requerem aparelhagem específica (facoemulsificador), o custo operacional da sala cirúrgica destinada à realização das cirurgias deste grupo foi acrescido do custo de depreciação do equipamento. Estimando-se que o período útil do centro cirúrgico do HC-USP para a realização das cirurgias é de 10 horas por dia, o tempo médio de permanência do paciente na sala cirúrgica é de aproximadamente 26 minutos no grupo da facoemulsificação e de aproximadamente 35 minutos no grupo da extração extracapsular e o tempo necessário para a limpeza da sala após cada procedimento é de aproximadamente 10 minutos, infere-se que, nas condições do estudo, possam ser realizadas 16 cirurgias do grupo da facoemulsificação e 13 cirurgias do grupo da extração extracapsular por dia. Estima-se que, no grupo da facoemulsificação, a eficiência do centro cirúrgico foi 23% maior que a do grupo da extração extracapsular. A otimização da unidade cirúrgica, no grupo da facoemulsificação diminui o custo fixo de cada procedimento, uma vez que a despesa operacional do centro cirúrgico é a mesma, independente do número de procedimentos realizados. Infere-se que, a partir destes dados, a economia com a otimização do centro cirúrgico, no grupo da facoemulsificação, não só compensou o capital investido com o equipamento adicional como também tornou o custo fixo de cada procedimento por facoemulsificação inferior ao por extração extracapsular. No tocante ao acompanhamento pós-operatório, estimou-se que a despesa do HC-USP com cada consulta de retorno foi de aproximadamente R$ 7,66. Considerando-se que o grupo da facoemulsificação necessitou, em média, de 3 retornos pós-operatórios e o grupo da extração extracapsular, em média, de 5,17 retornos, infere-se que as despesas hospitalares com o acompanhamento pós-operatório sejam, em média, R$ 16,40 (42%), menores no grupo da facoemulsificação. Estima-se que as despesas associadas à cirurgia e ao período pós-operatório no grupo da facoemulsificação, após 3 meses da cirurgia, no HC-USP em 2002, foram, em média, de R$ 528,06, enquanto que no grupo da extração extracapsular, foram de R$ 338,99. Os gastos totais no grupo da

5 facoemulsificação foram, em média, R$ 189,07 (56%), maiores do que no grupo da extração extracapsular. O reembolso do SUS para a cirurgia da catarata por facoemulsificaçãol é de R$ 643,00 e o por extração extracapsular é de R$ 422,00. A diferença de reembolso entre ambos os procedimentos é de R$ 221,00. Assim sendo, estima-se que, para as condições do HC-USP, em 2002, a realização da cirurgia por facoemulsificação, em larga escala, é economicamente vantajosa, uma vez que a diferença entre a receita e a despesa com cada procedimento é, em média, de R$ 114,94 na facoemulsificação e de R$ 83,01 na extração extracapsular. No momento atual, em que o SUS passa a financiar a realização da cirurgia de catarata por facoemulsificação, torna-se imperativo avaliar as vantagens clínicas e a exeqüibilidade econômica desse procedimento. O presente estudo ressalta as vantagens clínicas e a exeqüibilidade da cirurgia por facoemulsificação no HC-USP, em Os aspectos econômicos são importante instrumento para nortear as decisões políticas. Porém, a saúde do idoso, também, deve ser considerada um bem econômico e ser valorizada pela sociedade. Economia em saúde não se faz gastando menos, mas gastando-se melhor, isto é, obtendo-se os maiores benefícios sociais aos menores custos incorridos em sua consecução. A utilização da moderna tecnologia para a cirurgia da catarata em países em desenvolvimento deve resolver mais problemas do que criá-los. Este é o primeiro estudo que avalia aspectos econômicos e a exeqüibilidade da realização da cirurgia de catarata por facoemulsificação no Sistema Público de Saúde de país em desenvolvimento, sendo tema da Tese de Doutorado do Dr Newton Kara José Junior, pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em NEWTON KARA JOSÉ JUNIOR Equipe de coordenação do setor de catarata do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP