Roteiro de Aulas Práticas - Fisiologia Humana

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1 Universidade de Pernambuco Campus Petrolina Cursos de Enfermagem e Fisioterapia Roteiro de Aulas Práticas - Fisiologia Humana Professor Ricardo Freitas Técnico. Lauro Gonzaga Petrolina-PE 2011

2 AULA 01 Mensuração científica da Frequência cardíaca (FC) Clinicamente, tem sido um hábito de muitos profissionais de saúde sentirem a onde de pulso de cada paciente (voluntário). Isto é feito para determinar a frequência cardíaca e diagnosticar possíveis alterações na homeostase. Muitas vezes, o contato psico-físico entre paciente e profissional proporciona maior conforto e confiança para ambos. A freqüência cardíaca é caracterizada pelo número de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja, o número de vezes que o coração bate por minuto. E se subdivide em freqüência cardíaca basal (número de vezes que o coração bate para manter o organismo com suas funções vitais num estado de vigília) e freqüência cardíaca de repouso. Técnica: Tomar a mão de um colega (paciente) com a palma voltada para cima palpe a artéria radial (Figura 1A) com os dedos indicador e médio, ou pode-se também palpar a artéria carótida (Figura1B), evitando pressionar ambos os locais com força. Conte o número de ondas de pulso, em 15 segundos, começando a contar com a primeira onda de pulso. Multiplique a contagem em 15 segundos por 4 (quatro). O resultado é o valor da freqüência cardíaca (número de sístoles por minuto/spm). Dispondo de tempo o melhor procedimento é fazer a contagem em 1 (um) minuto completo, quando se observa além da frequência cardíaca, o ritmo. Atualmente a difusão do sistema POLAR, e outros, vêm facilitando ainda mais o emprego desta opção de trabalho (Figura 2) (Marins e Giannichi, 2003). Figuras 1A e 1B (método palpatório) Figura 2 (frequêncímetro)

3 Mensuração científica da Pressão Arterial (PA) de repouso Recomendações da Associação Americana de Cardiologia (ACC) para mensuração da PA com esfigmomanometros. 1) O observador deve ser treinado e ter boa visão. 2) O voluntário deve estar confortavelmente posicionado, braços levemente flexionados e antebraço ao nível do coração. 3) O ambiente deve ser calmo e em temperatura agradável. 4) Deve-se evitar exposição a exercícios extenuantes, frio intenso ou refeições pesadas pelo menos 30 minutos antes da mensuração. Técnica: 1) O manguito desinsuflado deve ser aplicado com a margem inferior a 2.5 cm do espaço antecubital, com o centro na superfície medial do braço. 2) A avaliação palpatória preliminar da pressão arterial sistólica deve ser feita para se ter previamente uma estimativa da pressão máxima a ser insuflada no sistema. 3) O estetoscópio deve ser aplicado no espaço antecubital, sobre a artéria braquial previamente palpada. Deve ser aplicado firmemente, mas com pouca pressão. Muita pressão irá alterar a artéria e os sons serão auscultados abaixo da pressão diastólica. O estetoscópio não deverá tocar a roupa ou o manguito. 4) O estetoscópio deve ser posicionado, a pressão é elevada a aproximadamente 30 mmhg acima do ponto ao qual o pulso da artéria radial desaparece e então será liberada a uma razão de 2-3 mmhg por segundo. A deflação mais rápida ou mais lenta irá causar erros sistemáticos. 5) Quando a pressão cair, os sons de Korotkoff se tornam audíveis sobre a artéria abaixo do manguito e passam por 4 fases, até que a pressão cai e então os sons desaparecem: Fase 1: Período marcado pelo aparecimento do primeiro som, que é intermitente e claro, mas inicialmente abafado e gradualmente aumenta em intensidade. Fase 2: Período durante o qual um murmúrio é ouvido. Fase 3: Período de sons mais audíveis, aumentando a intensidade. Fase 4: Ponto marcado por um distinto som bolhoso e abrupto. Fase 5: Ponto em que os sons desaparecem. Quando todos os sons desaparecem, o manguito deve ser rapidamente desinsuflado. Deve-se esperar 1 ou 2 minutos para avaliar a pressão arterial (PA) novamente após liberar o sangue aprisionado nos vasos sanguíneos.

4 A pressão arterial sistólica (PAS) é o ponto no qual o primeiro som intermitente e claro aparece. Para se ter certeza de que o som não é externo, deve-se ouvir pelo menos 2 sons semelhantes e consecutivos antes da pressão cair. A pressão arterial diastólica (PAD) é o ponto no qual o último som foi ouvido. Ambos os sons diastólico e sistólico devem ser auscultados e aproximados para o ponto mais próximo possível de 2 mmhg na escala do manômetro (Hypertens, 1981, 3: 510 A 519 A). Protocolo de aula: O objetivo desta aula prática é capacitar o aluno a mensurar cientificamente a FC e a PA. Assim serão garantidos resultados fidedignos nas coletas de dados em aulas posteriores e em futura prática clínica. 1) Mensurar: FC (artéria radial e carótida) e a PA do colega, três vezes do lado direito e do lado esquerdo e observar a igualdade contra-lateral. Lembre-se do realizar um intervalo de 1 2 minutos entre cada mensuração. Anotar os valores na tabela abaixo e proceder com os cálculos. Calcular a média e desvio padrão dos resultados, segundo as fórmulas abaixo utilizando a calculadora científica ou software (Excel). Verificar se existe diferença significativa entre os lados direito e esquerdo. Calcular a Pressão arterial média (PAM). Calcular o débito cardíaco de repouso.

5 Avaliação da reprodutibilidade de medida da PA e FC Medição PA (mmhg) FC (spm) Direito Esquerdo Radial carótida PAS PAD PAS PAD Direito Esquerdo Média Desvio padrão Tabela de referência: Volume sistólico Indivíduo ml/sístole Repouso Homem não-treinado 70 Mulher não-treinada 60 Homem treinado 100 Mulher treinada 80 Fórmulas para o cálculo de: 1 PAM = PAD + (PAS PAD)/3 2 Média = soma de todos os valores/número de amostras 3 Desvio padrão =

6 AULA 02 O PULSO RADIAL Em certas circunstâncias, porém, a natureza do pulso também pode ser útil no diagnóstico das doenças circulatórias. Pulso fraco. Um pulso fraco na artéria radial indica geralmente (1) grande diminuição da pressão diferencial central, tal como ocorre quando o volume sistólico é baixo ou (2) maior "amortecimento" da onda de pulso causada por espasmos vasculares; estes ocorrem quando o sistema nervoso simpático fica excessivamente ativo após perda de sangue ou quando a pessoa apresenta calafrios. Pulso paradoxal. Ocasionalmente, o pulso torna-se forte, depois fraco, e em seguida, forte, isso ocorrendo em sincronia com as fases da respiração. Isso é causado pelo aumento e diminuição alternados do débito cardíaco a cada respiração. Durante a inspiração, todos os vasos sanguíneos dos pulmões aumentam de tamanho devido à maior pressão negativa do tórax. Por esta razão, o sangue acumula-se nos pulmões e o volume sistólico e a força do pulso diminuem. Durante a expiração, ocorrem os efeitos inversos. Esse é um fenômeno normal em todas as pessoas, mas torna-se extremamente diferente em algumas condições, tais como a respiração muito profunda ou no tamponamento cardíaco (compressão externa do coração por líquido no saco pericárdico ou por constrição do pericárdio). Déficit de pulso. O ritmo do coração é muito irregular na fibrilação atrial ou no caso de batimentos cardíacos prematuros- Nas arritmias, duas sístoles vêm freqüentemente tão próximas uma da outra que à segunda sístole não bombeia sangue algum ou bombeia pouco sangue, porque o ventrículo tem pouquíssimo tempo para encher-se entre as sístoles. Nessa circunstância, pode-se auscultar a segunda sístole cardíaca por meio de estetoscópio aplicado diretamente sobre o coração, mas não se pode sentir o pulso na artéria radial, um efeito denominado déficit de pulso. Quanto maior é o déficit de pulso a cada minuto, mais grave é a arritmia, em condições normais.

7 Comportamento da pressão arterial e frequência cardíaca frente a alterações posturais O observador precisa estar informado de que uma variabilidade considerável pode ocorrer na pressão arterial de momento a momento, com a respiração, a emoção, o exercício, a alimentação, o fumo, o álcool, temperatura e as alterações posturais. Além da idade, da raça e da variação circadiana. A pressão arterial é usualmente menor durante o sono. Com a perturbação homeostática causada pelas alterações posturais, o corpo humano permanece continuamente se ajustando, nas mais sutis integrações, no sentido de manutenção contínua da harmonia dos diversos órgãos e sistemas. A FC e PA refletem a magnitude do trabalho cardíaco frente ao estresse hemodinâmico, influenciado pelo volume de sangue circulante, pela resistência ao fluxo sanguíneo e descarga adrenérgica. Mudanças na postura corporal acarretam ações da força gravitacional nas artérias, refletindose prontamente no trabalho executado pela bomba cardíaca. Nem sempre é possível modificar estes fatores, mas eles podem ser minimizados levando-os em consideração antes de uma tomada de decisão em relação à relevância de uma elevação particular da pressão arterial. Faremos a avaliação do comportamento destas variáveis frente ao efeito da gravidade. Conforme o protocolo de recomendações da ACC da aula anterior, faça a medição da PA e FC do seu colega/voluntário nas posturas sugeridas. Certifique-se de um repouso de 5 minutos antes da medida, pois assim você estará permitindo uma ótima estabilização hemodinâmica na nova postura. Protocolo da aula O objetivo desta aula prática é capacitar o aluno a verificar o comportamento da pressão arterial e frequência cardíaca frente a alterações posturais. Observação: O braço deve estar na mesma linha horizontal do coração, marcada pelo nível médio esternal. Com os braços abaixo do nível do coração pode haver uma superestimação das pressões sistólica e diastólica, e com o braço acima do coração pode haver uma subestimação. A magnitude deste erro pode ser de 10mmHg para a sistólica e a diastólica. Mesmo em posição supina, um erro de 5mmHg para a diastólica pode ocorrer se o braço não for colocado no mesmo nível do coração. Este fator é dos mais importantes como causa de erro na medida da pressão arterial.

8 1) Procurar verificar as seguintes características do pulso radial: Ritmicidade ( ) rítmico ( ) arrítmico Pulso ( ) forte ( ) fraco 2) Faça a mensuração dos parâmetros (PA, PAM, FC e DC) da mesma forma, em todas as posturas de repouso a) Decúbito dorsal b) Sentado em posição confortável c) De pé 3) Dê justificativas fisiológicas para as respostas observadas frente as alterações posturais. Se houve alterações, que fatores estariam favorecendo as mesmas? 4) Qual a FC máxima esperado para seu colega/voluntário? Calcule a porcentagem do valor máximo atingido? 5) Observe a figura 1 e responda: Se a velocidade do registro do ECG é de 25 mm/s, qual é a frequência cardíaca da pessoa? (1 quadradinho = 1 mm). 6) Mantenha seu braço caído junto ao corpo sem movê-lo por alguns minutos e observe e explique o que ocorre com as veias do seu dorso da mão. 7) Elaborar um questionário contendo: tipo de biotipo de seu colega/voluntário, assim como seus hábitos sociais (vícios, níveis de sedentarismo, atividade física, nível de estresse, etc.)

9 AULA 03 1) Massa Corporal: é a quantidade de matéria que constitui um corpo. Para mensurar a massa corporal, o voluntário deve posicionar-se em pé, com o olhar num ponto fixo à sua frente, de costas para a balança, com afastamento lateral dos pés, estando à plataforma entre os mesmos, ou seja, no centro da plataforma e usando o mínimo de roupa possível (Figura 1) (Fernandes Filho, 2003). Observações: Verificar o nivelamento do solo; Aferir a balança, utilizando a ajustagem da tara; Recomenda-se que seja calibrada a cada 10 pesagens; Encontrar-se o mais próximo possível da nudez total. Figura 1. 2) Estatura: O avaliado deve estar na posição ortostática, procurando por em contato com o instrumento de medida as superfícies posteriores do calcanhar, cintura pélvica, cintura escapular e região occipital. Medida em apnéia inspiratória, minimizando possíveis variações. A cabeça deve estar orientada no plano de Frankfurt. Exigindo-se que o avaliado esteja descalço (Figura 2). Figura 2.

10 3) Circunferências Objetivos e cuidados: Quantificar as circunferências dos segmentos corporais; Observar crescimento ou redução; Analisar o risco de doenças coronarianas; Estimar a composição corporal; Medir sempre num ponto fixo, pois a variação aponta erros; Medir sempre sobre a pele nua; Nunca utilizar fita elástica ou de baixa maleabilidade; Não esquecer o dedo entre a fita e a pele; Não dar pressão excessiva nem deixar a fita frouxa; Realizar três medidas e calcular a média; Não medir o avaliado após qualquer tipo de atividade física. Cintura: Parte mais estreita do tronco, nível da cintura "natural" entre a caixa torácica e crista ilíaca. O avaliador deve aplicar a fita ao redor da cintura do avaliado, ao nível da porção mais estreita do tronco (Figura 3). Quadril: Extensão posterior máxima dos glúteos. O avaliador deve aplicar a fita ao redor das nádegas do voluntário (Figura 4). Figura 3. Figura 4. A relação cintura-quadril é utilizada como indicador de deposição de gordura na região abdominal. Vantagens: Baixo custo para avaliações individuais e de grupos populacionais; Alta associação entre o acúmulo de gordura na região central do corpo e doenças crônicodegenerativas; Alto poder de predição das doenças metabólicas crônicas. Desvantagem: As medidas incluem também outros tecidos como músculos, ossos e órgãos, não sendo um indicativo direto da quantidade de gordura. (BRAY & GRAY, 1988; HEYWARD & STOLARCZYK, 1996)

11 Protocolo de aula: 1) Escolher um voluntário, calcular o índice de massa corporal (IMC) e verificar sua condição atual (Tabela 1): Tabela 1. Fonte: National Health and Nutrition Examination Survey 2) Calcular o % de gordura através do IMC utilizando a fórmula abaixo: % gord = 1,20 x (IMC) + (0,23 x Idade) (10,8 x gênero) 5,4 Gênero = 0 para mulheres e 1 para homens (Adams, 1998, p. 263) 3) Calcular a relação cintura/ quadril e verificar sua condição atual (Tabela 2A e 2B): 4) Calcular o risco de doença cardíaca coronariana (DCC), conforme o questionário (Tabela 3).

12 NORMAS PARA DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA CORPORAL Tabela 2: (A- índices relacionados ao gênero masculino e B - índices relacionados ao gênero feminino) Fonte: BRAY & GRAY, 1988; HEYWARD & STOLARCZYK, 1996.

13 Tabela 3: Inventário da American Heart Association para avaliar o risco de doença coronariana. 5) Calcular os seguintes parâmetros dos seus familiares (pai, mãe, tios, tias e primos): FC, FCmáx, PA, massa corporal, estatura, IMC, %G, biótipo, RCQ e o risco cardiovascular. Calcular a média e desvio padrão dos resultados.

14 AULA 04 MEDIDAS DA FORÇA MUSCULAR TESTE ABDOMINAL Objetivo: Medir indiretamente a eficiência da força da musculatura abdominal através do desempenho em flexionar e estender o quadril. Idade: dos 10 anos até a idade universitária. Sexo satisfatório para ambos os sexos. Material: avaliadores, cronômetros com precisão de segundo, colchonetes e material para anotação. Procedimento: O avaliado se coloca em decúbito dorsal com o quadril e joelhos flexionados (90 ), plantas dos pés no solo. Os antebraços são cruzados sobre a face anterior do tórax, com a palma das mãos voltadas para o mesmo, sobre o corpo do peitoral ou da mama e com o terceiro dedo da mão em direção ao acrômio. Os braços devem permanecer em contato com o tórax durante toda a execução dos movimentos. Os pés são seguros pelo avaliador para mantêlos em contato com a área de teste (solo). Permite-se uma distância tal entre os pés em que os mesmos se alinhem dentro da distância do diâmetro bitrocanteriano (30 cm). O avaliado, por contração da musculatura abdominal curva-se à posição sentada, pelo menos até o nível em que ocorra o contato da face posterior dos antebraços com as coxas, retornando à posição inicial (deitado em decúbito dorsal) até que toque o solo pelo menos a metade inferior das escápulas. Cada toque do tronco (face posterior dos antebraços) nos joelhos e cada toque no solo com a face inferior das escápulas constitui um flexão completa. O teste é iniciado com três comandos: "Atenção ou Pronto!!! Já ou Vai!!! e é terminado com a palavra "Pare!!!" O número de movimentos executados corretamente em 60 segundos será o resultado. O cronômetro é acionado no "Já!!!" e é travado no "Pare!!!" Figura 1: Técnica de execução do Teste de abdominal.

15 Resultado: registra-se o número máximo de repetições corretas em um minuto. Após o resultado comparar com os valores normativos da média populacional conforme idade e gênero. (Quadro 1). Possíveis erros de aplicação: a) não serão computadas as seguintes tentativas quando as mãos, ou a mão do testando perderem o contato com o(s) omhros(s); quando o cotovelo(s) perderem o contato com o tronco. Precauções: Para maior conforto do avaliado o teste deve ser aplicado sobre uma área confortável (colchonete). Verificar se o movimento foi completado corretamente. Quadro 1: Quadro comparativo da avaliação da resistência muscular localizada do Teste de Abdominal.

16 MEDIDAS DA FORÇA MUSCULAR TESTE DE LEXÃO DE BRAÇOS Objetivo: Medir indiretamente a eficiência da força da musculatura peitoral maior através do desempenho em aduzir e abduzir horizontalmente o ombro. Material: avaliadores, cronômetros com precisão de segundo, colchonetes e material para anotação. Procedimento: o avaliado deve se posicionar em decúbito ventral, com as mãos apoiadas no solo, com uma distância de 10 a 20 cm a partir da linha dos ombros, com os dedos voltados para frente. O posicionamento das mãos sobre o solo não deve ser acima da linha dos ombros e, na posição inicial do movimento, o rosto deve permitir um alinhamento adequado entre o tronco e as pernas (Figura 1a e 1b). A aplicação do teste para o gênero feminino é modificada apenas pelo apoio dos joelhos sobre o solo. Os demais procedimentos são realizados para ambos os gêneros. É recomendado que o avaliado execute algumas vezes o movimento para melhor aprendizagem do teste, porém essas realizações prévias podem causar desgaste muscular, podendo interferir nos resultados ou prejudicar uma futura comparação entre os dados obtidos. Figura 1: a- posição inicial e b posição final. Resultado: registra-se o número máximo de repetições corretas em um minuto. Os valores normativos do teste de flexão de braços. Após o resultado comparar com os valores normativos da média populacional conforme idade e gênero. (Tabela 1). Indicação: pode ser aplicado em diversos desportos, como esgrima, basquetebol, handebol, voleibol, karatê, judô, jiu--jitsu, luta olímpica, ginástica olímpica, ginástica rítmica, entre outros, em que a força dinâmica de membros superiores seja de grande importância.

17 Possíveis erros de aplicação: O teste deve ser interrompido se o avaliado realizar uma execução incorreta ou não completar o movimento de flexão e extensão de cotovelos. Cabe ressaltar que a carga levantada é relativa à massa corporal do indivíduo. Sendo assim, a gordura corporal e o comprimento do tronco e dos membros podem influenciar nos resultados. Por exigir força e resistência dos membros superiores, o teste exige uma habilidade mínima para que seja realizado. Tabela 1 - Valores normativos do teste de flexão de braços em pessoas saudáveis Fonte: Pollock ML, Wilmore JH. Exercícios na saúde e na doença: avaliação e prescrição para prevenção e reabilitação. Rio de Janeiro: Medsi; 1993.

18 MEDIDAS DA FLEXIBILIDADE SENTAR ALCANÇAR (BANCO DE WELLS) Objetivo: Medir indiretamente e avaliar a flexibilidade dos músculos posteriores dos membros inferiores da articulação coxo-femural. Material: Flexômetro (caixa de madeira), colchonete e folha de protocolo. Procedimento: O avaliado deverá ficar sentado no colchão com os pés totalmente apoiados na parte lateral da caixa que fica embaixo da caixa. Os braços estarão estendidos à frente com uma mão colocada sobre a outra (palmas das mãos para baixo). Posição do avaliador: Próximo ao avaliado e observando se o avaliado está com os joelhos estendidos. O avaliado deverá flexionar o tronco sobre o quadril, empurrando o taco de madeira sobre a caixa que possui uma fita métrica milimetrada (Figura 3). Figura 3 Execução do Teste de Banco de Wells. Resultado: Será realizado três vezes este procedimento, considerando-se a maior distância atingida. Possíveis erros de aplicação: Ficar atento para que os joelhos não fiquem fletidos e que os pés fiquem tocando na parte lateral da caixa durante todo o teste.

19 Quadro 2: Quadro comparativo da avaliação da flexibilidade através do Teste de Banco de Wells Protocolo de aula: O objetivo desta aula prática é capacitar o aluno a mensurar cientificamente a Resistência Muscular Localizada (RML) e a Flexibilidade. Assim serão garantidos resultados fidedignos nas coletas de dados em aulas posteriores e em futura prática clínica. 1) Primeiramente dividir em grupo de 4 alunos e mensurar: A flexibilidade dos músculos posteriores dos membros inferiores da articulação coxofemural, através do teste de Banco de Wells. Resistência Muscular Localizada da musculatura anterior do tronco, através dos testes de Flexão Abdominal e Flexão de Braços. Lembre-se de realizar um intervalo de 5 minutos entre os testes. Anotar os valores na tabela abaixo e proceder com os cálculos de média e desvio padrão. Comparar e classificar os resultados individuais e do grupo com os valores normativos por idade e gênero. Avaliação dos Testes Motores Funcionais Avaliado 1 Avaliado 2 Avaliado 3 Avaliado 4 Média Desvio padrão Banco de Wells RML Abdominal RML Flexão de Braços