Utilização da e-health em gestão do peso: programas em desenvolvimento na Universidade do Minho

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1 Nº34 Out-Dez 2014 Pág Cátia Silva, Eva Conceição, Ana Vaz, Paulo P. P. Machado Grupo de Estudos das Perturbações Alimentares Unidade de Investigação em Psicoterapia e Psicopatologia CIPsi, Escola de Psicologia, Universidade do Minho Utilização da e-health em gestão do peso: programas em desenvolvimento na Universidade do Minho Palavras-chave: Tecnologias; Mudança comportamental; Obesidade Infantil, Cirurgia bariátrica; Gestão do Peso; E-health; Monitorização Resumo A obesidade, definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como acumulação excessiva de gordura no corpo, está associada a um conjunto de problemas físicos e psicossociais que prejudicam a saúde do indivíduo. Com o aumento da prevalência, a obesidade tem sido identificada como um dos problemas de saúde pública mais graves do mundo. Neste sentido, há uma necessidade acrescida de criar programas inovadores capazes de intervir e diminuir a prevalência da obesidade em Portugal, assim como a necessidade de criar estratégias capazes de promover o desenvolvimento de comportamentos saudáveis, como por exemplo uma dieta saudável e um nível de atividade física adequado. O recurso às novas tecnologias tem vindo a ser testado em várias áreas, incluindo na área da promoção comportamentos de saúde e da modificação de comportamentos de risco, tendo já demonstrado resultados preliminares promissores em diversas populações. Este artigo apresenta os programas que estão neste momento a ser desenvolvidos pelo Grupo de Estudos de Perturbações Alimentares da Universidade do Minho (GEPA-UM). O primeiro desenvolvido para crianças e adolescentes e o segundo para pacientes pós-cirurgia bariátrica. Introdução A obesidade, considerada a epidemia do século XXI, tem vindo a aumentar a sua prevalência nos últimos anos. Este drástico aumento tem conduzido a uma preocupação da comunidade científica e médica 1, devido aos problemas físicos (e.g. diabetes), psicológicos (e.g. baixa autoestima) e sociais (e.g. isolamento social) associados, sendo ainda considerada um risco para a obesidade ao longo da vida adulta 2. A procura de estratégias eficazes de promoção de comportamentos de saúde e modificação de comportamentos de risco constitui um desafio tanto para clínicos como para investigadores. A utilização de novas tecnologias nos cuidados de saúde encontra-se em rápida expansão e tem vindo a mostrar bons resultados com diversas populações 3. No contexto das intervenções de saúde, as novas tecnologias têm o potencial de poderem complementar e, em alguns casos substituir, as abordagens tradicionais face-a-face, ao mesmo tempo que se apresentam como uma alternativa, eventualmente, mais racional em termos de custoeficácia 4. Por exemplo, a utilização da internet para programas de intervenção permite a sua disseminação em larga escala. São, portanto, reconhecidas várias vantagens à utilização de novas tecnologias em saúde, nomeadamente o seu baixo custo, serem uma forma de difusão de tratamento facilmente acessível, a possibilidade de chegarem a um maior número de pessoas ou, por exemplo, possibilitarem por vezes, o anonimato na sua utilização e na procura de ajuda. No entanto, existem também desvantagens na sua utilização, nomeadamente, dificuldade em garantir a privacidade na utilização da internet ou garantia de proteção de dados, diminuição do contacto com o terapeuta/clínico ou contribuir para um aumento da frustração, no caso de interven- 102

2 estes programas devem incluir estratégias que a literatura tem mostrado serem eficazes na perda e gestão do peso, como por exemplo a automonitorização, ao mesmo tempo que devem tomar partido das vantagens da internet, como o seu potencial de interatividade ções ineficazes, limitando nova procura de ajuda profissional. A gestão de peso e a monitorização do comportamento alimentar têm vindo a ser alvo de intervenções com base nas novas tecnologias. Se com paradas com a intervenção tradicional face-aface, estas podem ter enorme impacto clínico se conseguirem chegar a um maior número de sujeitos 5. no entanto, tal como referem Arem e irwin 5, apesar de as intervenções através da internet para a gestão de peso poderem ser eficazes e se apresentarem como uma estratégia lógica, esta forma de intervenção tem sido relativamente pouco utilizada e subavaliada em termos dos seus resultados. na revisão realizada pelos autores, estes referem a necessidade de mais estudos controlados e chamam a atenção para a grande variabilidade dos estudos no que se refere ao contacto com os participantes, tamanho da amostra ou tempo de seguimento, o que limita a validação da sua eficácia. Além disso, os estudos conduzidos para a gestão de peso, reportam muitas vezes, elevados valores de abandono do estudo ou pouca adesão terapêutica, o que tem implicações óbvias no potencial clínico destas intervenções 5, 6, na medida em que coloca em causa as referidas vantagens de maior acessibilidade destas intervenções. neve e colaboradores 6, numa revisão efetuada sobre as intervenções baseadas na internet para a perda e manutenção de peso, referem-se às diferenças nos componentes dos tratamentos testados como um aspeto a ter em linha de conta nas avaliações dos resultados nestas intervenções, uma vez que nos estudos realizados existe uma grande variabilidade nos componentes incluídos no programa de perda de peso, como por exemplo automonitorização, prescrição de plano alimentar, prescrição de atividade física, o que limita as considerações sobre a eficácia dos mesmos. nos vários estudos realizados para a gestão de peso através da internet, parece-nos importante refletir sobre quais devem ser os componentes de tratamento numa intervenção baseada na internet para a gestão de peso e comportamento alimentar. estes programas devem incluir estratégias que a literatura tem mostrado serem eficazes na perda e gestão do peso, como por exemplo a automonitorização, ao mesmo tempo que devem tomar partido das vantagens da internet, como o seu potencial de interatividade. neste sentido, parecenos importante a inclusão nestes programas de ferramentas de feedback sobre os comportamentos- -chave a modificar, sessões de chat com terapeuta/clínico, possibilidade de contacto regular com clínico via , entre outros. no entanto, muitos dos programas de gestão de peso não incluem ainda estas ferramentas 6. numa altura em que vários estudos estão a ser conduzidos com intervenções baseadas na tecnologia para a gestão de peso, é necessário que os mesmos consigam responder à questão da identificação dos indivíduos para quem estas intervenções são eficazes e qual deve ser o lugar das mesmas relativamente às várias opções terapêuticas. Ao mesmo tempo, nenhum estudo, até ao momento inclui uma análise de custo-eficácia destas intervenções, o que permitiria melhor enquadrar clinicamente, o papel destas intervenções como alternativa às intervenções face-a-face. A investigação tem sublinhado a necessidade de examinar quais os elementos específicos das intervenções baseadas na internet que podem ter um impacto positivo nos resultados terapêuticos, bem como quais os aspetos que aumentam a adesão e participação nestes programas 4. este conhecimento deverá assistir clínicos e investigadores no desenvolvimento de intervenções efetivas e que retenham um grande número de indivíduos e respondam às atuais necessidades de intervenção junto de populações com excesso de peso e obesidade. 103

3 Nº34 Out-Dez 2014 Pág nas próximas secções deste artigo daremos exemplo de formas de utilização da e-health em gestão do peso em programas que estão a ser testados na Universidade do Minho, no contexto das atividades do Grupo de estudos das Perturbações Alimentares e Obesidade (gepa.cipsi.uminho.pt). Utilização de novas tecnologias na promoção de comportamentos saudáveis em crianças e adolescentes em Portugal, a prevalência de excesso de peso e obesidade aumentou nas últimas décadas, sendo considerado um dos países europeus com maior prevalência de obesidade infantil. este facto reforça a necessidade de desenvolver programas de intervenção e prevenção eficazes no tratamento da obesidade infantil. Segundo a World Health Organization (WHO), uma dieta saudável e um nível de atividade física adequado devem ser os principais alvos de mudança para um estilo de vida saudável. O uso de mensagens de texto por telemóvel, para além de poder ser uma ferramenta promissora em termos de avaliação, pode ser utilizado para monitorizar e reforçar comportamentos Tem-se observado um interesse crescente na utilização de novas tecnologias para a promover a mudança comportamental e estilos de vida mais saudáveis. efetivamente, vários estudos referiram que esta pode ser uma ferramenta útil e inovadora na promoção de comportamentos de saudáveis. Por exemplo, o uso de mensagens de texto por telemóvel, para além de poder ser uma ferramenta promissora em termos de avaliação 7, pode ser utilizado para monitorar e reforçar comportamentos. Algumas vantagens apresentadas por esta tecnologia são a rápida e fácil acessibilidade e a capacidade de gerar feedback imediato 8. Bauer e colaboradores 9 desenvolveram um programa informático que usa Short Message Service (SMS) dos telemóveis como ferramenta de suporte e feedback específico para determinado comportamentos saudáveis associados a hábitos alimentares e atividade física. Shapiro e colaboradores 10 realizaram um estudo para testar a eficácia e a adesão ao programa de SMS, concluindo que este pode ser uma ferramenta útil de automonitorização para os comportamentos saudáveis em crianças dos 5 aos 13 anos de idade, na medida em que fornece feedback automático e imediato com base nos objetivos dos participantes e, ainda, aumenta também a adesão à própria técnica de automonitorização. O programa de software, desenvolvido por Bauer e colaboradores 8, foi recentemente adaptado em Portugal pelo Grupo de estudos das Perturbações alimentares da Universidade do Minho. inspirados no trabalho de Shapiro e colaboradores 10, o Grupo da Universidade do Minho desenvolveu o programa para monitorar três comportamentos saudáveis e para a gerar feedback automático acerca dos mesmos. O objetivo é incentivar os participantes e utilizadores do programa a realizar mudanças comportamentais ao nível da alimentação saudável (consumo de frutas e vegetais) e da atividade física (aumentar o número de passos e diminuir o tempo de ecrã). Para funcionar corretamente, os participantes são instruídos para enviar mensagens de texto (SMS) com os dados relativos a cada um dos comportamentos. estas mensagens serão recebidas por um modem, conectado a um servidor de web, que imediatamente e automaticamente grava e avalia as mensagens de acordo com um algoritmo. O algoritmo do programa é baseado nos seguintes critérios: 1) quantos objetivos comportamentais o participante atingiu e 2) se há melhoria ou deterioração do comportamento quando comparado com o dia anterior 10. Assim sendo, o programa avalia especificamente se o objetivo comportamental é alcançado pelo participante e se este resultado é melhor ou pior do que no dia anterior. de seguida, e tendo em consideração esta informação, é gerada uma mensagem de feedback de acordo com o resultado apresentado (por exemplo: «conseguiste! O teu esforço revê-se nos resultados. Bom trabalho»). Bauer et al. 8 e Shapiro et al. 10 descreveram o presente programa detalhadamente, referindo o desenvolvimento de 900 mensagens de feedback 104

4 foram desenvolvidas especificamente para este programa. O mesmo grupo de mensagens foi traduzido do inglês para português e adaptadas para o contexto português, substituindo as bebidas açucaradas ou refrigerantes pelo consumo de frutas e vegetais. O programa SMS foi utilizado em dois estudos diferentes apresentados de seguida. Genericamente, a ideia central foi a de implementar esta ferramenta em contextos diferentes: primeiro, em contexto escolar e, em seguida, em contexto hospitalar. O objetivo dos estudos é o de avaliar a eficácia desta ferramenta em ambos contextos. O estudo desenvolvido em contexto hospitalar com crianças e adolescentes com excesso de peso em tratamento ainda está em curso, sendo por isso apresentado de forma mais genérica. O primeiro estudo teve como objetivo implementar e avaliar a eficácia do programa SMS para promover o aumento do consumo frutas e legumes e a atividade física, e a diminuição o tempo de ecrã (TV e computador) em crianças com idade compreendidas entre os 8 e os 10 anos, em contexto escolar. cento e trinta e nove crianças portuguesas, agrupados por sala de aula, foram aleatoriamente distribuídos para a intervenção (de duas sessões psicoeducativas + 8 semanas de monitoramento mais feedback) ou para a condição controlo (duas sessões psicoeducativas). Os comportamentos-chave de cada um dos participantes foram avaliados no início, pósintervenção (após as 8 semanas) e follow-up (passado seis meses da última avaliação). Os resultados mostraram que o programa de feedback de monitorização aumentou significativamente o consumo de frutas e vegetais ao longo do tempo 11. contudo, há uma necessidade de investigar mais profundamente a utilização deste programa noutros contextos, uma vez que 39,6% das crianças desta amostra apresentavam sobrepeso ou obesidade. Assim, a adaptação deste programa e a sua potencialidade em outros contextos deverá ser explorada. O segundo estudo pretende implementar e testar a eficácia de um programa de monitorização e feedback automático que utiliza mensagens escritas (SMS) para avaliar, monitorar e promover comportamentos saudáveis em crianças e adolescentes com excesso de peso e obesidade que estão a iniciar o tratamento habitual do Hospital. especificamente, através deste programa, espera-se promover mudanças comportamentais ao nível da alimentação e da atividade física em crianças e adolescentes com excesso de peso e obesidade. Os participantes do estudo e os respetivos pais serão avaliados em três momentos: início do tratamento (primeira consulta), Pós-intervenção (na segunda consulta, passado 10 semanas) e Follow-up (terceira consulta, passado seis meses). na primeira consulta, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente por dois grupos: o grupo da condição experimental e o grupo da condição controlo. Após a primeira avaliação, os participantes do grupo de intervenção terão que enviar mensagens de texto diárias para o programa durante 10 semanas, monitorando e recebendo feedback diário sobre os comportamentos sugeridos (consumo de frutas e vegetais, número de passos e tempo de ecrã). no final das 10 semanas, o programa SMS termina e os participantes de ambos os grupos serão avaliados pela segunda vez, seguindo por fim o follow-up na terceira consulta. Atualmente, o estudo encontra- -se em fase de recolha de dados. Para este estudo, espera-se encontrar resultados estatisticamente significativos ao nível do aumento do consumo de frutas e vegetais e da atividade física (especifi - camente, do número de passos) e ao nível da di minuição do tempo de ecrã. espera-se, inclusivamente, que as mudanças comportamentais sejam estatisticamente mais significativas no grupo de intervenção do que no grupo de controlo. em relação à adesão, espera-se encontrar uma percentagem elevada de adesão ao programa SMS e satisfação em relação ao mesmo. Por fim, espera- -se encontrar mudanças interessantes ao longo do tempo em termos de variáveis físicas (por exemplo, uma diminuição do Índice de Massa corporal) e as variáveis psicológicas (por exemplo, alimentação menos disfuncional, melhor qualidade de vida, entre outros). 105

5 Nº34 Out-Dez 2014 Pág Novas tecnologias na cirurgia da obesidade: pertinência e objectivos de intervenção A variância dos resultados na perda de peso após cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade severa tem vindo a ser motivo de preocupação de profissionais da área. na verdade, a investigação mostra que há uma percentagem significativa de pacientes que apresentam um aumento de peso significativo apesar do sucesso inicial 12. diferentes comportamentos alimentares, como a compulsão alimentar e o petisco contínuo 13, 14 têm vindo a ser associados ao aumento de peso pós-cirúrgico Apesar de dados poucos consistentes no que respeita ao valor preditivo do comportamos alimentar antes da cirurgia 19, e dada a grande variabilidade de trajetórias individuais e a extrema alteração do comportamento alimentar com o procedimento cirúrgico 20, parece ser a emergência de comportamentos alimentares após a cirurgia que mais se relaciona com os resultados do tratamento 14, A evidência tem salientado a importância do foco no momento pós-cirúrgico para o acompanhamento e intervenção nestes pacientes Além disso, o aumento de peso parece verificar-se a longo prazo, em particular cerca de dois anos após a cirurgia, e depois de um período considerado de sucesso 24, 25. não obstante, o aparecimento de comportamentos de risco poderá preceder este retrocesso e o valor prospetivo para o aumento de peso de comportamentos alimentares de risco tem sido documentado 25, 13, 28. estes dados salientam a importância da monitorização contínua de comportamentos alimentares que coloquem os pacientes em risco, como forma de prevenção precoce de aumento de peso. deste modo, intervenções capazes de abordar estes comportamentos de forma sistemática e pouco invasiva deverão ser consideradas estratégias prioritárias no acompanhamento desta população 21, 20. Além disso, piores resultados têm vindo a ser associados também a piores níveis de adesão aos requisitos do tratamento e a menor participação de consultas médicas 29. neste sentido, as intervenções pós-cirúrgicas parecem contribuir significativamente para o aumento da adesão ao tratamento 19, 27, da motivação e confiança 32, e aumento da identificação de comportamentos alimentares disfuncionais 18. O problema na abordagem destes pacientes prende-se com a questão de como continuar a monitorizar e oferecer apoio, particularmente a longo prazo, num ambiente de recursos humanos limitados para lidar com uma população crescente 33. Assim, a gestão do peso nestes contextos requer uma estratégia com boa relação custo-eficácia e tempo-eficácia para todos os pacientes que se submetem a este tratamento. Uma das grandes dificuldades na abordagem destes pacientes é a acessibilidade a centros de tratamento especializados, particularmente em áreas rurais ou com menos infraestruturas médicas. desta forma, o desenvolvimento de estratégias alternativas para entrega de tratamento tem vindo a ganhar atenção 5, 34. O uso de programas com recurso às novas tecnologias oferece vantagens únicas: grande acessibilidade, portabilidade e disseminação, o acesso em zonas isoladas, e o facto de permitirem o acesso a informação quando necessária, aumentando assim o controlo da intervenção por parte dos participantes, são centrais para esta população. Além disto, os reduzidos custos associados para os serviços de saúde e a necessidade de poucos recursos humanos disponíveis para um grande número de participantes enfatiza a pertinência destas abordagens. em suma, numa perspetiva de abordagem por passos em que deverá ser entregue ao paciente o tipo de tratamento necessário em cada momento, acreditamos que estratégias mais simples baseadas na internet poderão servir como forma de monitorizar comportamentos de risco, incentivar e alertar para problemas emergentes, e identificar pacientes que necessitem de uma ajuda mais especializada. APOLO Um programa baseado na internet de acompanhamento pós-cirúrgico de pacientes bariátricos O APOLO surgiu da necessidade de criar uma ponte entre os serviços de saúde e o paciente para que haja um acompanhamento frequente direcionado às características da pessoa. desenhado para facilitar a identificação precoce de comportamentos de risco para pessoas submetidas a cirurgia bariátrica, o APOLO permite oferecer estratégias simples para a gestão de comportamentos desadaptativos direcionadas para o participante. Além disso, representa também uma estratégia de reforço de sucessos e de manutenção dos resultados. com o APOLO, pretendemos contribuir para a prevenção de aumento de peso e para a otimização dos resultados desta população, promovendo comportamentos adequados e a motivação para o tratamento e para a manutenção de estilos de vida saudáveis. O APOLO não pretende, contudo, oferecer acompanhamento psicoterapêutico, podendo, no entanto, funcionar como forma de 106

6 identificação de participantes que necessitem de reencaminhamento para ajuda especializada. O APOLO é constituído por três componentes: A) um componente de intervenção manualizada com cerca de 12 temas diferentes e que abordam tópicos relevantes ao longo do tempo pós-cirúrgico; B) um sistema de monitorização de comportamentoschave. de entre estes, particular atenção será dada à perda de controlo sobre a alimentação, ao petisco contínuo e ao exercício físico; c) Sessões de chat interativas com profissionais treinados que permitam o esclarecimento, a gestão de problemas comportamentais, a promoção de adesão ao tratamento e a ventilação de preocupações do participante. Apesar de ter sido desenvolvido para a população bariátrica, acreditamos que as ferramentas do APOLO podem facilmente ser ajustadas a tempos de intervenção e comportamentos chave para a gestão de peso de população com outras características. em resumo, e como esperamos ter demostrado ao longo do artigo, as novas tecnologias abrem interessantes perspetivas de intervenção na área da saúde e promoção de comportamentos saudáveis. O nosso grupo de investigação tem integrado estratégias de e-health na intervenção com pacientes com perturbações do comportamento alimentar e obesidade e esperamos deste modo poder contribuir para uma intervenção mais eficaz junto de populações necessitadas. Agradecimentos este trabalho foi parcialmente financiado pela Fundação para a ciência e Tecnologia, Portugal, através de bolsas de investigação atribuídas a eva conceição (SFRH/BPd/78896/2011) e a Paulo Machado (PTdc/PSi-PcL/099981/2008) e bolsas de pós-doutoramento a eva conceição, (SFRH/BPd/94490/ 2013) e Ana Rita Vaz ( SFRH / Bd / / 2011). O programa de SMS foi desenvolvido pelo Center for Psychotherapy Research, University Hospital Heidelberg (Alemanha). Agradecemos à dr. Stephanie Bauer e dr. Markus Moessner o apoio efetuado durante a implementação do programa, à Margarida Silva e diana costa pelo apoio com as sessões educacionais, e a Lutfi Arikan pela assistência técnica. Referências 1. Seidell J. The epidemiology Of Obesity: A Global Perspective. in d. crawford & R. W. Jeffery (eds). Obesity Prevention and Public Health. Oxford: University Press Pp Lobstein T, Baur LA, Jackson-Leach R.. The childhood Obesity epidemic. in e. Waters, B. Swinburn, J. Seidell & R. Uauy (eds), Preventing childhood Obesity: evidence policy and Pratice. Oxford: Wiley-Blackwell pp Krishna S, Boren SA., Balas ea.. Healthcare via cell phones: a systematic review. Telemedicine and e-health. 2009;15: Khokhar B, Jones J, Ronksley Pe., et al. effectiveness of mobile electronic devices in weight loss among overweight and obese populations: a systematic review and metaanalysis. BMc Obesity. 2014;1: Arem H, irwin M. A review of web-based weight loss interventions in adults. Obesity Reviews. 2011; 12: e236-e neve M., Morgan PJ., Jones PR., et al.. effectiveness of web-based interventions in achieving weight loss and weight loss maintenance in overweight and obese adults: a systematic review with meta-analysis..obesity Reviews. 2010, 11: carter M, Burley V, nykjaer c, et al. My Meal Mate : validation of the diet measures captured on a smartphone application to facilitate weight loss. Br J nutr. 2013;109: Bauer S, de niet J, Timman R., Kordy H. enhancement of care through self-monitoring and tailored feedback via text messaging and their use in the treatment of childhood overweight. Patient education and counseling. 2010;79: Bauer S, Percevic R, Okon e. et al. Use of text messaging in the aftercare of patients with bulimia nervosa. european eating disorders Review 2003: 11: Shapiro JR, Bauer S, Hamer RM., et al.. Use of text messaging for monitoring sugarsweetened beverages, physical activity & Screen time in children: a pilot study. Journal of nutrition education and Behavior. 2008: 40, Silva c, Fassnacht d, Ali K., et al. (in press). Promoting Health Behaviour in Portuguese children via Short Message Service (SMS): The efficacy of a Text-Messaging Program. Journal Of Health Psychology. 12. Hsu L, Benotti Pn, dwyerj, et al. nonsurgical Factors That influence the Outcome of Bariatric Surgery: A Review. Psychosomatic Medicine.2008: 60: conceição e, Mitchell J, engel S, et al.. What is grazing? Reviewing its definition, frequency, clinical characteristics and impact on bariatric surgery outcomes and proposing a standardized definition. Surgery for Obesity and Related diseasese. 2014; 10: Meany G, conceição e, Mitchell J.. Binge eating, binge eating disorder and loss of control eating: effects on weight outcomes after bariatric surgery. european eating disorders Review. 2014; Bocchieri e, Meana M.,Fisher BL. A Review of Psychosocial Outcomes of Surgery for Morbid Obesity. Journal of Psychosomatic Research. 2002; colles SL, dixon JB, O Brien Pe.. Grazing and loss of control related to eating: Two high-risk factors following bariatric surgery. Obesity. 2008; 16: Mitchell Je, Lancaster KL, Burgard MA., et al. Long-term Follow-up of Patients Status after Gastric Bypass. Obesity Surgery. 2001; 11: Saunders R. "Grazing : A High-Risk Behavior. Obesity Surgery. 2004; 14; van Hout GcM, Verschure SKM., van Heck GL.. Psychosocial Predictors of Success Following Bariatric Surgery. Obesity Surgery , Saunders R.. compulsive eating and Gastric Bypass Surgery: What does Hunger have to do with it? Obesity Surgery. 2001; 11: conceição e, Mitchell J, Vaz A, et al.. The presence of maladaptive eating behaviors after bariatric surgery: importance of picking or nibbling on weight regain. eating behaviors. 2014;15: Hsu LK.G, Betancourt S, Sullivan SP. eating disturbances Before and After Vertical Banded Gastroplasty: A Pilot Study. international Journal of eating disorders. 1996: 19: Pekkarinen T, Koskela K., Huikuri K, et al.. Long-Term Results of Gastroplasty for Morbid Obesity: Binge-eating as a Predictor of Poor Outcome. Obesity Surgery. 1994; 4: Hsu LKG., Sullivan SP, Benotti Pn.. eating disturbances and Outcome of Gastric Bypass Surgery: A Pilot Study. international Journal of eating disorders. 1997; 21: White MA., Kalarchian MA., Masheb RM. et al.. Loss of control over eating predicts outcomes in bariatric surgery patients: A prospective, 24-month follow-up study. Journal of clinical Psychiatry. 2010; 71: Livhits M, Mercado c, Yermilov i., et al.. is social support associated with greater weight loss after bariatric surgery?: A systematic review. Obesity Reviews. 2011: 12: Livhits M, Mercado c, Yermilova i.et al.. Patient behaviors associated with weight regain after laparoscopic gastric bypass. Obesity Research & clinical Practice. 2011;5: e258 e conceição e, Bastos A, Brandao i, et al. Loss of control eating and Weight outcomes after bariatric surgery: a study with a Portuguese sample. eat Weight disord. 2013: 19, Robinson AH, Adler S, Stevens HB., et al.. What variables are associated with successful weight loss outcomes for bariatric surgery after 1 year? Surg Obes Relat dis. 2014;10: Kaiser KA, Franks SF, Smith AB. Positive relationship between support group attendance and one-year postoperative weight loss in gastric banding patients. Surgery for Obesity and Related diseases. 2011; 7: Orth WS, Madan AK, Taddeucci RJ, et al.. Support Group Meeting Attendance is Associated with Better Weight Loss Obesity Surgery, 2008;18: Stewart Ke, Olbrisch Me, Bean MK. Back on Track: confronting Post-Surgical Weight Gain Bariatric nursing and Surgical Patient care. 2010; 5: Buchwald H, Oien dm. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide Obesity Surgery. 2009; 19: Myers Tc, Swan-Kremeier L, Wonderlich S, et al. The Use of Alternative delivery Systems and new Technologies in the Treatment of Patients with eating disorders. international Journal of eating disorders. 2004; 36: