SERVIÇO O DE ATENDIMENTO A ACIDENTES COM MATERIAL GICO: Experiência do Instituto de Infectologia Emílio Ribas

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1 SERVIÇO O DE ATENDIMENTO A ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO GICO: Experiência do Instituto de Infectologia Emílio Ribas Dr. Francisco Ivanildo de Oliveira Junior

2 O Instituto de Infectologia Emílio Ribas N o de leitos N o de funcionários N o de treinandos/ano N o internações N o internações com AIDS

3 Atendimento a acidentes com material biológico Programa de notificação, seguimento e profilaxia de acidentes ocupacionais com exposição a sangue e fluidos corporais, para profissionais da saúde desde A partir de outubro de 1999: atendimento de profissionais de outras instituições.

4 Atendimento a acidentes com material biológico 1º 1º Período Só Só IIER Ficha de de notificação resumida Sorologias Hepatite B e HIV HIV Hepatite C: C: a partir de de 1993 Seguimento dos PS por meses 2º 2º Período A partir de de 1999 IIER e outras instituições Ficha de de notificação padronizada e completa Sorologias Hepatite B, B, hepatite C e HIV HIV Seguimento dos PS por 6 meses 1 ano, ano, se se fonte HIV HIV e HCV positivos

5 Ambulatório de acidentes Acidente Profissional Pronto-Socorro Tomada supervisionada Sorologias da fonte Ambulatório CCIH Reavaliar indicação PPE Sorologias e exames codificados Vacinação (HBV, dt, MMR) HBIg Orientação clínica e psicológica Termo de Responsabilidade Seguimento clínico nico-laboratorial (6 sem - 3 meses - 6 meses) Convocação de faltosos de risco

6 - Aconteceu um acidente! - E agora, o que fazer?

7 O que fazer em caso de exposição a fluido biológico? - Interromper atividade - Lavar a pele imediatamente com água e sabão - Se houve respingo no olho ou na boca, lavar com água ou SF - Procurar imediatamente o Pronto-Socorro

8 Quando pesquisar a sorologia do paciente fonte? Apenas pacientes com comportamento de risco? Idosos? Crianças? RN? SEMPRE!

9 O que pesquisar no paciente-fonte? SEMPRE: HIV: risco 0,3% HCV: risco 1,8% HBV: risco 6 a 30%

10 Quando fazer o teste rápido? r Sempre que disponível. Somente no paciente-fonte. NUNCA no funcionário acidentado.

11 Como fazer o seguimento? Período: poucos dias (fonte negativa) a 6 meses (até um ano) Início ARV: o mais precoce possível até 2 horas? até 72 horas?

12 Ambulatório - Primeiro dia útil após o acidente. - Coleta de sangue para sorologias do profissional: Anti-HIV, anti-hcv, HBsAg, anti- HBs, anti-hbc Chagas, HTLV-1/2 - Outros exames: Hemograma, bioquímica - Reavaliação da indicação de antiretrovirais. - Encaminhamento para vacinas (Hepatite B, dt adulto, MMR) e HBIg

13 Recomendações pós-acidente p com material biológico: O acompanhamento será realizado após 6 semanas, 3 meses e 6 meses do acidente. Se foi prescrita medicação, siga as recomendações do médico que o atendeu e em caso de dúvida ou algum efeito colateral ligue para a CCIH. Não abandone o tratamento sem que alguém da equipe seja consultado. Não doe sangue durante o acompanhamento. Use preservativos e não compartilhe agulhas. Não engravide neste período. Em caso de dúvida entre em contato com a CCIH. Horário da CCIH: 2 a a 6 a feira das 8:00 às 17hs Telefone: Fora deste período, o Pronto Socorro do IIER irá orientá-lo.

14 Acompanhamento Ambulatorial - Tempo de seguimento: 6 a 12 meses - Retornos: 15 dias, 6 semanas, 12 semanas, 6 meses e 12 meses. - Investigação de sinais e sintomas sugestivos de síndrome retroviral aguda. - Manejo da toxicidade dos medicamentos. - Acompanhamento sorológico.

15 Como fazer o seguimento? Consultas: Considerar resultados da fonte Data 0 HIV, HBV, HCV Data 6 semanas HIV Data 3 meses HIV, HCV Data 6 meses HIV, HCV (HBV)

16 Acidentes Ocupacionais com Exposição a Fluidos Biológicos Atendimento desde 1985 > 5000 acidentes atendidos Sem soroconversão documentada ao HIV; 03 soroconversões ao HBV; 03 soroconversões ao HCV; 1 óbito durante acompanhamento - suicídio

17 Acidentes Ocupacionais no IIER ( ) 1990) Profissionais sem acidente Profissionais com acidente Profissionais testados Resultados positivos (%) 6 (1,5%) 0 Total (0,9%) Cavalcante et al. Aids Care, 1991;3:

18 Acidentes Ocupacionais no IIER Profissionais Auxiliares de enfermagem Médicos e Residentes Laboratoristas Enfermeiros Trabalhadores da limpeza Outros Total Número de acidentados % 42,2% 35,6% 5,9% 5,2% 4,4% 6,7% 100% (Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

19 Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes percutâneos Tempo de trabalho < 1 ano Fonte HIV + 03 doses de vacina HBV Acompanhamento por 1 ano 66% 46,2% 72% 64% 30% (Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

20 Atendimento de profissionais de outras instituições no IIER 203 exposições ocupacionais outubro-1999 a agosto de Entre 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta. Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo de vacina contra hepatite B (3 doses). (Abboud et al., VII Cong Bras Cont Infec Epid Hosp,, 2000 )

21 Instituição de origem 52% 1% 1% 27% 19% Estadual (55) Municipal (38) Desconhecido (03) Privado (105) Federal (02) Tipo de Acidente 92% 6% 1%1% Percutânea (184) M ucosa (13) Pele não-íntegra (3) Pele íntegra (2) (Abboud et al., VII Cong Bras Cont Infec Epid Hosp,, 2000 )

22 Categoria Profissional 8% 4% 4% 4% 4% 44% 8% 9% 15% Aux. Enfermagem (86) Limpeza (30) Médicos (18) Dentistas (17) Estudantes (17) Enfermeiras (9) Residentes (8) Laboratório(9) Outros (08) (Abboud et al., VII Cong Bras Cont Infec Epid Hosp,, 2000 )

23 Tempo entre acidente e início da PPE 14% 25% 8% < 1% < 2h (53) 27% 26% 2-6h (52) 6-12h (17) 12-24h (28) > 24h (51) Desconhecido(01) Foi indicada profilaxia pós-exposição ao HIV para 176 profissionais (86,7%). 139 profissionais (80%) utilizaram AZT + 3TC. 32 (18,2%) receberam AZT + 3TC + Indinavir. (Abboud et al., VII Cong Bras Cont Infec Epid Hosp,, 2000 )

24 33% 12% Adesão à PPE ao HIV 27% 28% ARV por 28 dias (51) ARV < 28dias (48) Não avaliável (59) Desconhecido(22) Motivos para interrupção do ARV 17% 26% 57% Fonte HIV- (26) Efeitos colaterais (12) Outra (07) (Abboud et al., VII Cong Bras Cont Infec Epid Hosp,, 2000 )

25 Abandono do Acompanhamento (76 casos 37,4%) 8% 16% 36% 15 dias (27) 6 semanas (12) 3 meses (06) primeira consulta (31) (Abboud et al., VII Cong Bras Cont Infec Epid Hosp,, 2000 )

26 Conclusões A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial de ARV até 2h após a exposição. Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança. As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários.

27 Acidentes Ocupacionais out/1999 dez/2000 4,10% 5,10% Distribuição por categoria profissional (n = 394) 17,20% 42,40% 5,80% 12,70% Auxiliar de enfermagem Auxiliar de limpeza Laboratório Outros 12,70% Médico Dentista Enfermeira Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002

28 Acidentes Ocupacionais out/1999 dez/2000 Distribuição quanto à origem dos profissionais 13,70% IIER 86,30% Outros serviços Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002

29 Acidentes Ocupacionais out/1999 dez/2000 Tempo até o primeiro atendimento 29,80% 70,20% Atendimento até 2 horas Atendimento após 2 horas Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002

30 Acidentes Ocupacionais out/1999 dez/2000 A fonte era conhecida em 283 casos (72%) Sorologias das fontes conhecidas HCV + 3,80% HBsAg + 3,10% HIV + 23,20% Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002

31 Vacinação contra Hepatite B entre PAS 27,70% Não vacinados Vacinados 72,30% 1,40% 13,20% 1 dose 2 doses 3 ou + doses Desconhecido 53,40% 32% Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002

32 Profilaxia pós exposição com ARV: indicada em 83,5 %. 186 (77,5%) referiram algum efeito colateral após uso de ARV. 144 (61,7%) interromperam o uso do ARV 61 (41,2%) Fonte HIV-negativa 33 (22,3%) Efeitos colaterais Seguimento de 6 meses completado em 208 casos (52,9%). Taxa de abandono 47,1%. Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002

33 Avaliação de efeitos colaterais pelos ARV e interrupção da PPE IIER (out/99 a abr/03) 189 acidentes Fonte HIV+ 71,4% - Indicação de ARV PAS (77,8%) (68%) - efeitos colaterais. - Sem diferença na freqüência de efeito colateral e esquema ARV utilizado. - Tempo de uso de ARV: 108 PAS tiveram o período de uso conhecido 57 (52,7%) completaram 28 dias - A presença de efeitos colaterais foi causa de interrupção precoce de ARV em 19,5% dos PAS. Feijó et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

34 Abandono de Seguimento situação GRÁFICO I - Distribuição dos Pacientes Atendidos - IIER abandono final convocados abandono inicial pacientes atendidos ,3% 56,5% número de pacientes Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002

35 Abandono de Seguimento GRÁFICO II - Desfecho dos Pacientes Convocados por 3 Métodos % pacient es 10 0 % 80% 60% 40% 20% telefone carta ambos 0% recuperados Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002

36 Descrição da situação dos PAS atendidos no ambulatório de acidentes,ne-ccih. IIER, Situação do PAS Total de atendidos: IIER + externos IIER Abandonaram o seguimento PAS convocados Completaram acompanhamento após convocação Profissionais da área da saúde N (%) (15%) 102 (54%) 68 (67%) 49 (72%) Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

37 Fatores associados ao abandono do seguimento em PAS atendidos no ambulatório de acidentes. IIER, Fatores Associados com abandono Categoria médica (inclui residente) Paciente-fonte conhecido Acidente com exposição de mucosa Exposição percutânea Presença de efeitos colaterais OR (IC 95%) - p 5,16 (2,11 13,0), P < 0,01 5,95 (178 21,95), p <0,01 2,25 (1,0 5,2), P=0,04 0,38 (0,18 0,80), P<0,01 0,41 (0,41 0,90), P=0,02 Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

38 Sorologia Anti-HIV do Paciente-Fonte Anti-HIV 1º período 2º período n % n % Positivo , ,4 Negativo 68 7, ,5 Não realizado/ , ,0 Sem informação Total , ,0 Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

39 Sorologia Anti-HCV do Paciente-Fonte Anti-HCV 1º Período 2º Período n % n % Positivo 17 1,8 36 3,5 Negativo 56 6, ,9 Não realizado/ , ,5 Sem informação Total , ,0 Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

40 Sorologia HBsAg do Paciente-Fonte HBsAg 1º Período 2º Período n % n % Positivo 14 1,5 23 2,2 Negativo 70 7, ,0 Não realizado/ sem informação , ,7 Total , ,0 Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

41 Vacinação do PS para hepatite B antes do acidente Vacina prévia de HBV 1º período 2º período n % n % Sim , ,0 Não , ,0 Sem Informação ,7 10,0 1,0 Total , ,0 Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

42 Conduta Pós-acidente P Ocupacional Conduta pós- 1º período 2º período acidente n % n % Vacina para HBV , ,6 HBIg 47 5, ,5 ARV , ,8 Vacina SCR ND ND ,0 Vacina dt ND ND ,3 Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

43 Conclusão dos Casos em Profissionais Acidentados Tipos de Alta 1º período 2º período n % n % Abandono , ,6 Com soroconversão 0 0,0 2 0,2 HIV 0 0,0 0 0,0 HBV 0 0,0 1 0,1 HCV 0 0,0 1 0,1 Sem soroconversão , ,9 Fonte negativa 8 0, ,5 Transferência 6 0,6 36 3,5 Óbito 1 0,1 1 0,1 Alta indevida 41 4,4 11 1,0 Total , ,0 Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

44 PROBLEMAS SUBNOTIFICAÇÃO - Entre médicos residentes (1993 a 1998) 58 a 37% (Oenning et al, VI Cong. Brasileiro de Controle de Infecção Hospitalar, 1998) - Questionário anônimo, respondido por 47,3% dos profissionais (jan a out/99) 25,6% (Brito et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

45 PROBLEMAS FALTA DE ORIENTAÇÃO CLARA PARA O PROFISSIONAL ACIDENTADO - O que fazer após o acidente? - Quem procurar? - Maioria dos serviços não dispõe de programa para atendimento de acidentes ocupacionais.

46 PROBLEMAS RETARDO NA NOTIFICAÇÃO DO ACIDENTE - Profissionais de outros serviços que procuraram o PS-IIER Tempo até atendimento: 1 h até 7 dias. Média: 30 horas; Mediana 6 h 30 min - Profissionais do IIER no mesmo período 15 min até 22 horas Média: 5 horas; Mediana 40 min.

47 PROBLEMAS EFEITOS COLATERAIS DAS DROGAS - 68 a 77% - Apresentaram efeitos colaterais - 17 a 26% - abandonaram a profilaxia pós-exposição devido aos efeitos colaterais

48 DÚVIDAS Quais e quantas drogas usar? Esquema com mais drogas é melhor? - Para tratamento de pacientes infectados sim! Este princípio é aplicável à profilaxia? - Não existem dados - Considerar risco de toxicidade x risco de transmissão O benefício de completar o esquema com 2 drogas excede o risco de não aderência associado à adição de um terceiro ARV Basset et al. Clin Infect Dis 2004;39:

49 Toxicidade e aderência Menor tolerância aos ARV entre profissionais que recebem PPE que nos pacientes HIV +. NaSH (National Surveillance System for Health Care Workers) : efeitos colaterais - 46,9% interrupção pelos EC 24% Italian Registry of Antiretroviral PEP: Maior risco de abandono em esquemas que incluem IP numa análise multivariada. MMWR 2005;54 (RR-9)

50 PROBLEMAS ABANDONO DO SEGUIMENTO SOROLÓGICO 41-56% - DESAFIO: Identificar o perfil de alto risco de abandono.

51 PROBLEMAS CUSTOS Avaliação do custo (em dólares) de um programa de seguimento pósexposição (Ribeirão Preto 98 PAS) - Testes laboratoriais: 97,191 - Medicamentos: 8,927 - Equipe de saúde: 30,766 TOTAL: 138,484 Custo por acidente: US$ 1,413 (Canini et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

52 DESAFIO PREVENIR A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES: - Analisar os acidentes e determinar riscos; - Estabelecer prioridades e estratégias através da análise das ocorrências e de outras intervenções bem sucedidas; - Assegurar treinamento adequado dos profissionais no uso e descarte de instrumentos perfurocortantes; - Modificar práticas que representam risco de exposição a material biológico; - Avaliar a eficácia dos esforços de prevenção e devolver a informação.

53 DESAFIOS COMO SUPERAR ESSES PROBLEMAS E DIFICULDADES? - Orientar adequadamente os profissionais de saúde: os expostos e os responsáveis pelo atendimento. - Facilitar o atendimento aos profissionais expostos a material biológico: - descentralização - Garantir a realização dos testes sorológicos do paciente-fonte.

54 OBRIGADO

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