PREVENÇÃO DE DST/AIDS APÓS VIOLÊNCIA SEXUAL AVALIAÇÃO DOS CASOS NOTIFICADOS À SES/RS.

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1 PREVENÇÃO DE DST/AIDS APÓS VIOLÊNCIA SEXUAL AVALIAÇÃO DOS CASOS NOTIFICADOS À SES/RS. Introdução e método: A violência física em especial a violência sexual é, sem dúvida, um problema de saúde pública. Além da situação de agressão em si, as conseqüências podem resultar em gestação e/ou DST incluindo a infecção por HIV e hepatites. Com essa premissa, a Seção de Controle de DST/Aids da Secretaria de Saúde do RGS (SC DST/Aids SES/RS) fornece os medicamentos para prevenção de transmissão de DST e HIV aos hospitais e instituições, cadastradas, que ofereçam atendimento a vítimas de violência sexual. Por ocasião do atendimento, deve ser preenchida uma ficha de notificação para ser registrada e analisada usando o programa epiinfo Os dados aqui apresentados se referem aos casos atendidos e notificados nos anos de 2004 até Resultados e discussão: Na tabela 1 podemos observar a distribuição dos casos por ano de notificação. Os resultados mostram uma regularidade no número de casos nos três primeiros anos de registro no ano de 2004, por ser o primeiro ano de organização do sistema, é provável que tenha subnotificação dos casos. No ano de 2007, entretanto, o número de casos notificados foi bastante menor que nos anos anteriores. Porém, na nossa avaliação, esse fato não se deve nem à subnotificação nem à diminuição de ocorrência de casos nossa hipótese é de que as vítimas não estão chegando aos serviços de saúde para serem atendidas. A tabela 2 mostra a análise da totalidade dos casos segundo algumas variáveis estudadas. Dos 1114 casos registrados, 1019 (91.5%) eram do sexo feminino e 730 (65.5%) foram reportados como indivíduos de raça/cor branca.

2 A média de idade foi 22 com desvio padrão de 17 anos, mediana=18 e moda=15, 58.6% (n=652) por cento dos casos tinham menos de 20 anos sendo que 20% (n=223) tinham até 12 anos de idade. Mais de um terço (36.1%) dos agressores eram pessoas conhecidas, sendo que 11.6% (n=129) eram parentes próximos. Vinte e sete vítimas (2.4%) foram abusadas por vários agressores ao mesmo tempo. O tipo de agressão mais freqüente foi relação sexual vaginal, mas em 28.4% dos casos a vítima sofreu mais de um tipo de abuso e 114 mulheres (10.2% da amostra) sofreram abuso sexual oral, vaginal e anal. Todas as vítimas receberam medicação para prevenir HIV e hepatites. Chama a atenção o fato de que o agressor havia usado álcool em 26.8% dos casos (n=299) e em 21.6% (n=241) o agressor estava drogado no momento da agressão. Entretanto, em quase 50% dos casos a vítima não sabia informar esse dado o que nos leva a crer que essa proporção pode ser bem mais elevada do que a relatada. Todas as variáveis foram analisadas em série histórica para verificar alterações de tendências por ano, mas não houve diferença em relação às proporções calculadas para o total de casos acumulados nos quatro anos. Na tabela 3 estão analisados os casos notificados segundo o município de residência. Verificamos que quase metade das vítimas residia em Porto Alegre ( % do total dos casos) e 31.7% (n=353) na região metropolitana. Entretanto, sabemos que existem outros municípios de grande porte, como por exemplo, Pelotas e Rio Grande, em que os atendimentos ainda não estão sendo notificados na sua totalidade pois temos outra fonte de informação que é o boletim da distribuição e uso dos medicamentos para profilaxia e acidentes e casos de violência. Além disso, imaginamos que em alguns municípios de pequeno porte os casos não são notificados porque sequer chegam a ser atendidos ou por medo da quebra do sigilo das informações. Considerações finais: Chama a atenção nos dados aqui analisados: (1) quase metade das vítimas conhecia os agressores; e (2) em praticamente ¼ dos casos houve envolvimento

3 de drogas e/ou álcool usado pelo agressor, pela vítima ou por ambos. Importante também comentar que é sabido que boa parte das ocorrências não são registradas e sequer chegam a um serviço de atendimento especializado. Avaliase, diante desses resultados, a necessidade de planejar estratégias que possam prevenir não só a gestação e DSTs nas vítimas de violência, mas, a própria situação de abuso através de programas de acompanhamento das famílias e focando, em especial o uso de drogas e álcool. Chama também à atenção a diminuição no número de casos notificados em É necessário que se verifique se isto significa uma real melhora no problema ou se essas vítimas não estão sendo adequadamente atendidas e encaminhadas para as diversas medidas de profilaxia disponíveis no estado. Nota especial: O Plano Estadual de Enfrentamento à Feminização da Aids e outras DST, lançado em março de 2008 está contemplando entre as suas propostas essa especial situação de vulnerabilidade das mulheres gaúchas e tem como meta a formação de uma rede de assistência e vigilância envolvendo várias instituições e instâncias governamentais e não governamentais para enfrentar esse(s) grave(s) problema(s) de saúde pública. Tabela 1 Nº de casos de violência sexual atendidos para prevenção de DST/HIV/Aids notificados à SC DST/Aids SES/RS, série histórica de 2004 até Ano N de casos Proporção (%) Total Fonte: SC DST/Aids SES/RS

4 Tabela 2 Distribuição dos casos de violência sexual atendidos para prevenção de DST/HIV/Aids notificados à SC DST/Aids SES/RS segundo algumas variáveis estudadas, atendidos na SES/RS, Variável N de casos Proporção (%) Sexo Masculino Feminino Faixa-etária <10 anos anos anos anos anos > 50 anos Ignorada Raça/cor do agredido Branco Negro Misto Ignorado Agressor Desconhecido Conhecido s/ parentesco Parente (direto ou indireto) Múltiplos Ignorado Tipo de agressão Sexo oral Sexo vaginal Sexo anal Dois tipos Três tipos Outro tipo Ignorado Uso de álcool Sim Não Não sabe ou não respondeu Uso de drogas Sim Não Não sabe ou não respondeu Fonte: SC DST/Aids SES/RS

5 Tabela 3 Distribuição dos casos de violência sexual atendidos para prevenção de DST/HIV/Aids notificados à SC DST/Aids SES/RS segundo o município de residência, Município (ordem alfabética) N de casos Proporção (%) Alvorada Cachoeirinha Canoas Caxias Eldorado do Sul Esteio Gravataí Guaíba Montenegro Novo Hamburgo Passo Fundo Porto Alegre São Leopoldo Sapucaia Viamão Outros Ignorado Fonte: SC DST/Aids SES/RS Dados publicados no site no link AIDS no RS.

6 AVALIAÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA INFECÇÃO POR HIV Considerações iniciais: As informações sobre os casos de transmissão vertical do HIV são originárias do Banco de Dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação Compulsória (SINAN). Esse sistema sofreu várias alterações no ano de 2007 passou a ser SINANNet e a ficha de investigação teve algumas variáveis modificadas. Em função disso, algumas tabelas não puderam ser feitas e outras não contém alguns dados no ano de Nesse momento de transição da vigilância epidemiológica da transmissão vertical do HIV estamos mostrando as análises possíveis para que tenhamos as informações mínimas para a definição das estratégias de enfrentamento desses problemas de saúde pública. Análises e comentários: Com o aumento do número de mulheres entre os casos de infecção por HIV/AIDS, a partir da década de 90, e com as possibilidades reais de diminuir o risco de transmissão vertical do vírus, tornou-se necessário monitorar e intervir de forma mais eficiente, tanto na prevenção primária quanto secundária, para evitar a contaminação dos bebês. A evolução tecnológica vem facilitando o diagnóstico e o tratamento precoces e, conseqüentemente, a possibilidade de intervir, através de campanhas de estimulo da testagem do HIV nos períodos pré e peri-natal, evitando exposições de risco e aconselhando exposições de proteção. A vigilância epidemiológica das gestantes HIV+ e crianças expostas representa uma ferramenta imprescindível no monitoramento dessa situação de exposição. Desde 1997, a notificação desses casos é compulsória e os dados passaram a serem organizados no Banco de Dados do SINAN.

7 Até 2006, à partir das notificações de gestantes HIV+, deveria(m) ser feita(s) a(s) investigação(ões) e acompanhamento(s) necessário(s) para conhecer o segmento, até o encerramento do caso - considerado como tal, após o diagnóstico (final) confirmado em, no máximo 18 meses após o parto. Infelizmente, esses dados eram bastante precários mesmo com todos os esforços para conhecer o resultado ao final do acompanhamento das crianças expostas, desconhecíamos o desfecho final em cerca de 50% delas. Diante disso, a possibilidade de fazer análises e inferências sobre esses dados tornou-se bastante difícil. Em função disso, o Programa Nacional de DST/Aids decidiu retirar da ficha os dados referentes à criança exposta. Com isso, perdemos a possibilidade de avaliar não só alguns indicadores epidemiológicos como, também, os indicadores operacionais sobre o segmento do caso. No ano de 2007, então, temos avaliação epidemiológica somente das gestantes com infecção por HIV. A intenção do Ministério da Saúde é de criar, talvez ainda em 2008, uma ficha de notificação para crianças que tenham sido diagnosticadas como HIV+ nesse caso poderemos ter uma noção (mesmo que estimada) da taxa de transmissão vertical. Os dados específicos sobre exposição à transmissão vertical da infecção começaram a serem sistematizados a partir de Desde então, até 2007, foram notificados a SES/RS 8301 casos de gestantes HIV+ e, conseqüentemente, de crianças expostas à transmissão vertical. Os dados organizados na tabela abaixo mostram a distribuição proporcional dos casos segundo a situação de encerramento do caso, por ano de notificação (até 2006).

8 Casos de gestantes HIV+ e crianças expostas distribuição dos casos notificados por ano e segundo o encerramento do caso, SES/RS, 1997/2007. Enc. do caso Ano de notificaç ão Infectado Não Infectado Indetermi nado Perda Óbito Andamento Total 1997 Zero - Zero - Zero Zero - Zero Zero - Zero - Zero Zero - Zero Zero Zero Zero - Zero Zero Zero Zero Zero Zero Fonte: SINAN/RS Observa-se no quadro acima, que a maioria das crianças expostas ficava com o desfecho desconhecido (muitos dos casos em andamento, não eram encerrados desde o ano 2000). Isso impede, praticamente por completo, a análise desses dados. Podemos apenas comentar sobre a incidência de casos por ano que tem sido em torno de 1350 gestantes, em média, notificadas à Seção de Controle de DST/Aids da Secretaria de Saúde do Estado SC DST/Aids SES/RS. Nos últimos três anos observamos uma tendência de crescimento no número de casos no ano de 2007 recebemos 1540 notificações isso, entretanto, pode ser devido a uma melhora do atendimento no pré-natal (captação das pacientes) ou na vigilância epidemiológica (notificação dos casos). É necessário avaliar melhor para poder afirmar que há um crescimento real, mesmo assim é uma situação preocupante em função do grande número de casos. É importante lembrar que quase 90% dos casos de AIDS em crianças, notificados nos últimos doze anos, foram devidos à transmissão vertical. ou seja,

9 um bom acompanhamento das gestantes em geral, e das infectadas em especial, poderiam diminuir significativamente o número de crianças com HIV/Aids. Considerações finais: Importante ressaltar a necessidade de coletar mais, e melhores, dados para dar confiabilidade às análises e, principalmente, poder definir estratégias de prevenção adequadas. Importante reafirmar a necessidade de fazer o pré-natal, e o uso profilático dos ARV, no momento, e pelo tempo, adequado - tanto na gestante HIV+ quanto na criança exposta. A transmissão vertical de HIV/Aids, assim como a transmissão por sangue e hemoderivados, é bastante vulnerável a estratégias de prevenção primária e secundária através de intervenções de ingerência (quase exclusiva) dos profissionais e serviços de saúde. Dados publicados no site no link AIDS no RS.

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